臨床科室學習細菌耐藥性監(jiān)測_【課件】

1、多重耐藥菌的預防與控制醫(yī)院感染管理科一、多重耐藥菌現(xiàn)狀三、多重耐藥菌的預防與控制措施二、多重耐藥菌的耐藥機制主講內容：耐藥菌問題日益嚴重“目前藥物失去作用的速度與科學家發(fā)現(xiàn)新藥物的速度差不多。” 摘自WHO報告抗微生物治療面臨的困境抗藥性問題始終存在細菌不斷獲得新的耐藥機制以往對付耐藥性的策略收效不顯70多年前青霉素的問世宣布了抗生素時代的開始。此后在各種抗生素的選擇壓力下，細菌形成了不同的耐藥機制，以逃避抗生素的攻擊。 鏈球菌 葡萄球菌 GNB（革蘭陰性桿菌） MRS，VRE，ESBL，AmpC，TB，念珠菌全球多重耐藥細菌的出現(xiàn)MRS 耐苯唑西林，對萬古霉素敏感性降低PRP 耐青霉素和多重

2、耐藥的肺炎鏈球菌VRE 耐萬古霉素的腸球菌ESBL 產(chǎn)生超廣譜-Lac酶的KPN和ECOType I 產(chǎn)生Type I （AmpC）酶的陰溝、產(chǎn) 氣腸桿菌和弗勞地枸櫞酸桿菌等Pseudo 多重耐藥的銅綠、嗜麥芽和不動桿菌2004年10月9日 抗菌藥物臨床應用指導原則細菌的主要耐藥機制外膜的通透性產(chǎn)生低親和力的受體產(chǎn)生鈍化酶或滅活酶主動外排系統(tǒng)新的耐藥細菌突變XX抗菌藥物耐藥性的出現(xiàn)敏感細菌耐藥細菌耐藥基因轉移耐藥菌株極少xx耐藥菌株為主抗生素暴露xxxxxxxxxx選擇抗菌藥物耐藥菌株經(jīng)驗治療 + 循證治療感染發(fā)生基礎 感染發(fā)生基礎 感染病情程度 感染病情程度疑診細菌感染 肯定細菌感染可能病原

3、菌 已知病原菌當前耐藥狀況 分離菌耐藥情況 臨床微生物室的一項重要任務是對所分離的病原菌進行抗菌藥物敏感試驗 (AST，簡稱藥敏試驗)?？咕幬锩舾性囼灆z驗報告 臨床治療結果 評述敏感 成功 正確的預測 耐藥 失敗 正確的預測敏感 失敗 錯誤的預測（假敏感）耐藥 成功 錯誤的預測（假耐藥） 臨床微生物學檢驗的全過程細菌耐藥監(jiān)測的方法常規(guī)藥敏試驗特殊耐藥機制的檢測耐藥流行病學分析AST 目的 檢出細菌對抗生素的耐藥性， 預測臨床治療結果 預測 不是指體外測得的數(shù)據(jù)， 強調對數(shù)據(jù)的解釋 臨床 不是指體外AST的結果， 強調病人用藥后的療效 治療結果 用成功或失敗衡量， 強調實驗室與臨床的統(tǒng)一體外R

4、體內R，對R的結果可以相信體外S體內S，對S的結果應持懷疑態(tài)度定義：AST 是一個檢測細菌耐藥性的 體外抑菌試驗（ART）如果沒有細菌耐藥性檢測治療過度：用藥不當，過度使用抗生素治療錯誤：用藥錯誤，危重患者喪失搶救時機增加不必要的副作用增加不必要的費用增加細菌的耐藥性降低醫(yī)療服務的質量基本術語敏感：表示檢測菌能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內達到濃度所抑制或殺滅。耐藥：表示檢測菌不能被測定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內達到的濃度所抑制。中介第一、對某藥中介的菌株，其MIC值接近于該藥的血液濃度或組織液濃度，與敏感的菌株相比，用該藥治療效果不好；第二、對于那些可以在某些部位濃集的藥物或者可以較大提高使用

5、劑量的藥物，中介意味著敏感；第三、中介作為一個緩沖域，用來防止由微小的試驗誤差可能造成較大的錯誤結果，此點對于那些毒性較大的藥物尤為重要。 MIC：最低抑菌濃度MBC：最小殺菌濃度MIC50：最低抑菌濃度百分之五十位數(shù)MIC90：最低抑菌濃度百分之九十位數(shù)多重耐藥菌：是指有多重耐藥性的病原菌。其定義為一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅霉素、B內酰胺類）或三類以上抗菌藥物同時耐藥，而不是同一類三種。泛耐菌株：對幾乎所有類抗菌藥物耐藥。比如泛耐不動桿菌，對氨基糖苷、青霉素、頭孢菌素、碳氫酶系 、四環(huán)素類、氟奎諾酮及磺胺類等耐藥。 耐萬古霉素的葡萄球菌；耐萬古霉素和耐高濃度氨基甙類的腸球菌；耐青霉

6、素的肺炎鏈球菌；耐頭孢曲松的淋病奈瑟菌；耐亞胺培南的腸桿菌；具ESBL的大腸埃希菌；克雷伯桿菌及腸桿菌屬中其他細菌。密切監(jiān)視藥敏統(tǒng)計并反饋的項目 1、各科室、各感染部位細菌的分布及排位。 2、下述耐藥菌分離率： (1)耐氧西林的的葡萄球菌(MRSA、MRSE)； (2)對萬古霉素敏感性降低的葡萄球菌； (3)耐青霉素的肺炎球菌(PRP)； (4)耐萬古霉素腸球菌(VRE)； (5)耐氨芐西林的嗜血流感桿菌；(6)產(chǎn)超廣譜酶的大腸和肺炎克雷伯菌；(7)高產(chǎn)Ampc型酶的陰溝桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、檸檬酸桿菌；(8)多重耐藥的銅綠假單胞菌、不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。3、真菌的分離率。4、各細菌對各類藥

7、物敏感或耐藥比例。5.耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)6.耐多種藥物的結核分枝桿菌(MDR-TB)7.念珠菌如MRSA對青霉素類敏感；耐慶大霉素的革蘭陽性球菌對其他氨基糖苷類敏感；腸桿菌科耐三代頭孢卻對氨基、羧基西林或一代頭孢菌素敏感此類結果必須找出原因。1.不可能的結果2.需要修正的結果葡萄球菌、嗜血桿菌或淋病奈瑟菌，如-內酰胺酶陽性時應報告對所有青霉素類耐藥。耐林可霉素的葡萄球菌即使出現(xiàn)對克林霉素敏感的結果也應報耐藥。耐慶大霉素的革蘭陽性球菌即使出現(xiàn)對阿米卡星、奈替米星敏感的結果，因只抑菌而不殺菌，也應報告耐藥。同樣，托布霉素/阿米卡星也有類似規(guī)律。3.提示性藥物 細菌對此種藥物耐藥可

8、提示對同類藥物均耐藥。葡萄球菌對苯唑西林耐藥，提示對所有-內酰胺類抗生素均耐藥，也會對氨基糖苷類耐藥。耐氨芐西林的腸球菌提示對所有青霉素類及亞胺培南耐藥。耐慶大霉素的革蘭陽性球菌對氨基糖苷類均耐藥。大腸埃希菌或克雷伯菌對頭孢泊肟、頭孢他啶或氨曲南耐藥提示會產(chǎn)生超廣譜-內酰胺酶（ESBL)。MRS的體外藥敏試驗可能出現(xiàn)對某種頭孢菌素類、碳青霉烯類或-內酰胺酶抑制類抗生素的敏感結果，但用藥無效。具有ESBL的大腸埃?；蚩死撞词乖囼炛袑δ撤N-內酰胺類敏感也在臨床無效，均應向臨床解釋。4.需向臨床醫(yī)師解釋的結果 耐藥性統(tǒng)計和分析 建立本院、本地區(qū)和本國的細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)絡控制細菌耐藥1、合

9、理使用抗菌藥物經(jīng)驗性治療與預防應用要選擇最適宜的抗菌藥物按最佳療程使用2、控制醫(yī)院感染控制細菌耐藥3、循環(huán)用藥4、干預策略5、降階梯治療6、短程治療預防細菌耐藥性的策略 預防感染有效地診斷和治療感染合理應用抗菌藥物切斷傳播途徑 預防抗菌藥物耐藥的12項措施：1.接種疫苗2.拔除導管3.針對性病原治療4.專家會診5.控制抗菌藥物應用6.應用當?shù)刭Y料7.治療感染，而非污染8.治療感染，而非寄殖 9.嚴格掌握萬古霉素應用指證10.及時停用抗菌藥物 11.隔離病原菌12. 阻斷傳播鏈有效地診斷和治療感染預防感染合理應用抗菌藥物預防傳播 二、多重耐藥菌預防控制方案 （各臨床科學習的重點內容）多重耐藥菌（

10、MDRO）已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。為加強MDRO的醫(yī)院感染管理，有效預防和控制MDRO在醫(yī)院內的傳播，保障患者安全，特制定本方案。一、加強管理有MDRO菌株流行趨勢時，感管科應組織調查，臨床科室、微生物實驗室協(xié)作，在全院公布感染發(fā)生情況，報告分管院領導、抗菌藥物使用指導小組，減少使用可促使這些特殊病原體選擇性生長的藥物，同時進行流行病學調查。如出現(xiàn)耐泰能等泛耐藥菌株，建議所發(fā)生的病區(qū)應檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案，必要時停用所有可促進這些特殊病原體選擇性生長的藥物而改用替代藥物。二、MDRO的監(jiān)測1、開展MDRO的目標性監(jiān)測：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸

11、球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細菌、泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）、泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA）等。2、早期檢出帶菌者、嚴密監(jiān)測高危人群：加強微生物室對MDRO的檢測，早期檢出MDRO感染患者和定植患者。根據(jù)監(jiān)測結果指導臨床對MDRO醫(yī)院感染的控制工作。加強對從其他醫(yī)院轉入者及易感者的檢查，尤其是對年老體弱、有嚴重基礎疾病的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療如氣管切開患者、住院時間長及近期使用廣譜、高檔抗菌藥物治療的患者等高危人群要嚴密監(jiān)測。三、診斷與報告診斷與報告：診斷主要依賴于病原微生物的診斷。臨床科室應及時送檢標本，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷MDRO感染患

12、者和定植患者。同時做好控制措施，以防擴散、流行。1、臨床微生物實驗室發(fā)現(xiàn)及時 報告感管科。2.各病區(qū)醫(yī)師或護士發(fā)現(xiàn)及時 報告感管科。3、感管科人員目標性監(jiān)測的及時發(fā)現(xiàn)與診斷。4、確診為醫(yī)院感染的必須在24小時內填卡上報感管科。四、預防和控制MDRO的傳播措施1、遵守無菌技術操作規(guī)程：在診療護理操作過程中必須嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是實施中心靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時，應當避免污染，減少感染的危險因素。2、加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理：收治MDRO感染患者和定植患者的病房，應當使用專用的物品進行清潔和消毒，對患者經(jīng)常接觸的物體表面、醫(yī)療設施表面，須由保潔員用含氯消毒

13、劑每天進行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。出現(xiàn)或者疑似有MDRO感染暴發(fā)時，應增加清潔和消毒頻次。3、加強抗菌藥物合理使用管理：嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則和衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知要求，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級使用管理制度和抗菌藥物臨床應用預警機制。合理使用的前提是要依據(jù)病原學藥敏結果，同時嚴格按照權限開處方，聯(lián)合用藥以及使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴格掌握用藥指征。避免由于抗菌藥物的濫用而導致耐藥菌的產(chǎn)生。4、嚴格遵循手衛(wèi)生規(guī)范：在直接接觸MDRO患者前后、實施診療護理操作前后、接觸患者體液或者分泌物后、摘掉手套后、接觸患者使用過

14、的物品后以及從患者的污染部位轉到清潔部位實施操作時，都應當實施手衛(wèi)生。手上有明顯污染時，應當洗手；無明顯污染時，可以使用速干手消毒劑進行手部消毒。5、嚴格實施消毒隔離措施 必須實施隔離措施，在床牌和病歷卡上貼接觸隔離標識。首選單間隔離（如VRE），也可同種病原同室隔離，不可與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置同一房間。按照WS/T 311-2009醫(yī)院隔離技術規(guī)范的要求，設置隔離病室時，應在門上粘貼隔離標識，MDRO感染為接觸隔離，應為藍色標識。隔離病室須限制、減少人員出入。進行床邊隔離時，接觸隔離標識可貼在床尾床號牌上。隔離病房確實不足時考慮床邊隔離，當感染較多時，

15、應保護性隔離未感染者。盡量限制、減少人員出入，如VRE應嚴格限制，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理，所有診療盡可能由他們完成，包括標本的采集。實施診療護理操作中，有可能接觸MDRO感染患者或者定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應戴手套，可能污染工作服時穿隔離衣。當可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時，應戴標準外科口罩和防護眼鏡。完成診療護理操作，離開房間前必須及時脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，如護理前后、脫去手套后及接觸病人前后必須洗手和或手消毒。對于非急診用儀器如血壓計、聽診器等不能共用。其他不能專用的物品如輪椅、擔架等，在每次使用后必須經(jīng)過清洗及消毒處理（1000 mg/L含氯消毒劑）。進行床旁診斷如拍片、心電圖的儀器必須在檢查完成后用1000 mg/L含氯消毒劑擦拭。離開隔離室進行診療時，應先通知該診療科室，以便及時作好感染控制措施。轉科時必須由工作人員陪同，