鄭州肝硬化治療最新進(jìn)展

1、2015 鄭州肝硬化治療最近進(jìn)展鄭州肝硬化治療最近進(jìn)展鄭州友好肝病醫(yī)院鄭州友好肝病醫(yī)院l緒言緒言l肝硬化的病因?qū)W肝硬化的病因?qū)Wl肝硬化的自然史肝硬化的自然史l肝硬化及其并發(fā)癥的治療肝硬化及其并發(fā)癥的治療肝硬化由于各種原因作用于肝臟，引起彌漫性肝細(xì)胞變性壞死，網(wǎng)狀支架塌陷，結(jié)締組織增生、降解失衡，形成纖維間隔，最終導(dǎo)致原有肝小葉結(jié)構(gòu)破壞、形成假小葉。緒 言正常肝臟正常肝臟肝硬化肝硬化PTCVFibrosisRegenerating Nodule緒 言緒言臨床上主要臨床上主要表現(xiàn)為肝功表現(xiàn)為肝功能損害和門能損害和門脈高壓癥及脈高壓癥及其所導(dǎo)致的其所導(dǎo)致的門腔靜脈門腔靜脈分流。分流。 肝硬化的病因?qū)W

2、肝硬化的病因?qū)Wl已確定的肝硬化病因已確定的肝硬化病因 l未證實(shí)的病因未證實(shí)的病因 l病因不明或暫時(shí)未能明確病因不明或暫時(shí)未能明確已確定的肝硬化病因l感染性因素感染性因素 病毒感染：病毒感染：乙型肝炎、丙型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎，丁型肝炎， 巨細(xì)胞病毒巨細(xì)胞病毒 血吸蟲病血吸蟲病 弓形體病弓形體病 棘球絳蟲病棘球絳蟲病 梅毒梅毒l酒精酒精 l自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎l代謝障礙與代謝性疾病、遺傳性疾病代謝障礙與代謝性疾病、遺傳性疾病病因?qū)Wl糖原累積病糖原累積病l膽道疾病膽道疾病l非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝l藥物和毒物藥物和毒物l靜脈流出道阻塞靜脈流出道阻塞l肉瘤樣病肉瘤樣病l空回

3、腸短路空回腸短路 病因?qū)W未證實(shí)的病因未證實(shí)的病因l真菌毒素真菌毒素l營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良l肥胖肥胖l糖尿病糖尿病l移植物抗宿主病移植物抗宿主病 病因?qū)W病因不明或暫時(shí)未能明確病因不明或暫時(shí)未能明確l主要為隱原性肝硬化和印度兒童肝硬化；主要為隱原性肝硬化和印度兒童肝硬化；l約占約占1010-25-25；l在我國(guó)，隱原性肝硬化主要由在我國(guó)，隱原性肝硬化主要由HBVHBV所導(dǎo)致的，所導(dǎo)致的，但由于免疫低下或病毒變異而使臨床常用的但由于免疫低下或病毒變異而使臨床常用的檢測(cè)指標(biāo)陰性，應(yīng)該進(jìn)行檢測(cè)指標(biāo)陰性，應(yīng)該進(jìn)行HBVDNAHBVDNA的檢測(cè)或者的檢測(cè)或者肝組織中肝組織中HBVHBV基因或特異性抗原的檢測(cè)；基

4、因或特異性抗原的檢測(cè)；l西方國(guó)家隱原性肝硬化常常由酒精所引起；西方國(guó)家隱原性肝硬化常常由酒精所引起；病因?qū)W肝硬化的自然史慢性乙型肝炎的自然病程慢性乙型肝炎的自然病程HBeAg陽(yáng)性的陽(yáng)性的 CHB肝硬化肝硬化失代償性肝病失代償性肝病死亡死亡肝細(xì)胞肝癌肝細(xì)胞肝癌 (HCC)HBeAg陰性的陰性的 CHBl肝硬化的發(fā)生肝硬化的發(fā)生l肝癌的發(fā)生肝癌的發(fā)生l肝硬化的預(yù)后肝硬化的預(yù)后自然史l慢性慢性HBVHBV感染進(jìn)展到肝硬化的情況因種族、血感染進(jìn)展到肝硬化的情況因種族、血清免疫學(xué)特征以及臨床表現(xiàn)不同而不同。清免疫學(xué)特征以及臨床表現(xiàn)不同而不同。l對(duì)未治療慢性乙型肝炎病人的長(zhǎng)期研究表明，對(duì)未治療慢性乙型肝炎

5、病人的長(zhǎng)期研究表明，肝硬化的發(fā)生率為肝硬化的發(fā)生率為2 25/1005/100人年。人年。l由慢性乙型肝炎進(jìn)展到肝硬化的由慢性乙型肝炎進(jìn)展到肝硬化的5 5年累計(jì)發(fā)生年累計(jì)發(fā)生率為率為8 82020間。間。lHBeAgHBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者的肝硬化發(fā)生率陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者的肝硬化發(fā)生率高于高于HBeAgHBeAg陰性的慢性乙型肝炎患者，發(fā)生率陰性的慢性乙型肝炎患者，發(fā)生率為為8 810/10010/100人年。人年。自然史肝硬化的發(fā)生肝硬化的發(fā)生l臨床發(fā)現(xiàn)肝硬化患者的平均年齡為臨床發(fā)現(xiàn)肝硬化患者的平均年齡為4141 5252歲。歲。l男性顯著高于女性，男女之比為男性顯著高于女性，男女之

6、比為2.22.2 1818。l代償性肝硬化進(jìn)展隱匿，大約僅有代償性肝硬化進(jìn)展隱匿，大約僅有2424的病的病人臨床表現(xiàn)顯著。人臨床表現(xiàn)顯著。自然史各種病因肝硬化病人的臨床表現(xiàn)和生活質(zhì)量各種病因肝硬化病人的臨床表現(xiàn)和生活質(zhì)量癥狀和生活質(zhì)量癥狀和生活質(zhì)量 發(fā)生頻率發(fā)生頻率乏力、工作效率減退乏力、工作效率減退 60 80 消化不良，腹脹消化不良，腹脹 50 70 脾臟腫大脾臟腫大 50 75 疲憊。睡眠障礙，激動(dòng)疲憊。睡眠障礙，激動(dòng) 50 性欲減退、喪失性欲減退、喪失 25 70 食欲減退，消瘦食欲減退，消瘦 30 40 出血傾向出血傾向 10 20 黃疸，瘙癢，腹水，水腫黃疸，瘙癢，腹水，水腫晚期表

7、現(xiàn)晚期表現(xiàn)自然史亞洲和歐洲的亞洲和歐洲的HBVHBV感染者肝硬化失代償發(fā)生感染者肝硬化失代償發(fā)生率率失代償發(fā)生率失代償發(fā)生率5年累計(jì)失代償發(fā)生率年累計(jì)失代償發(fā)生率亞洲亞洲4/100人年人年 20 歐洲歐洲3.3/100人年人年 16 自然史肝硬化肝硬化失代償初期階段失代償初期階段表現(xiàn)表現(xiàn) 自然史肝癌肝癌的的發(fā)生發(fā)生l宿主因素宿主因素 男性感染者發(fā)生率高于女性的男性感染者發(fā)生率高于女性的3 3到到6 6倍倍l病毒因素病毒因素l一些其它環(huán)境因素一些其它環(huán)境因素 酒精、合并酒精、合并HCVHCV或丁型肝炎病毒（或丁型肝炎病毒（HDVHDV）感染增）感染增加了肝癌發(fā)生的危險(xiǎn)性加了肝癌發(fā)生的危險(xiǎn)性 自然

8、史病毒復(fù)制狀態(tài)不同人群肝癌發(fā)生率自然史5 5年累計(jì)肝癌發(fā)生率年累計(jì)肝癌發(fā)生率 HBeAgHBeAg陽(yáng)性陽(yáng)性9 9HBeAgHBeAg陰性陰性/HBVDNA/HBVDNA陽(yáng)性陽(yáng)性1414HBeAgHBeAg陰性陰性/HBVDNA/HBVDNA陰性陰性8 8病毒因素病毒因素肝癌發(fā)生率肝癌發(fā)生率肝癌發(fā)生率肝癌發(fā)生率 慢性慢性HBsAgHBsAg攜帶者攜帶者0.1/1000.1/100人年人年無(wú)肝硬化、未經(jīng)治療無(wú)肝硬化、未經(jīng)治療的慢性乙型肝炎的慢性乙型肝炎1/1001/100人年人年亞洲代償性未治療亞洲代償性未治療乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 3 38/1008/100人年人年 自然史肝硬化肝硬化的預(yù)

9、后的預(yù)后自然史自然史肝硬化及其并發(fā)癥的治療l早期明確診斷有助于針對(duì)病因治療，加強(qiáng)支持治早期明確診斷有助于針對(duì)病因治療，加強(qiáng)支持治療和一般治療，阻斷肝纖維化的進(jìn)展，促進(jìn)病情療和一般治療，阻斷肝纖維化的進(jìn)展，促進(jìn)病情緩解，延長(zhǎng)代償期；緩解，延長(zhǎng)代償期；l失代償患者的治療主要是對(duì)癥治療，搶救并發(fā)癥；失代償患者的治療主要是對(duì)癥治療，搶救并發(fā)癥；l有門靜脈高壓癥和晚期患者慎重選擇適應(yīng)癥和時(shí)有門靜脈高壓癥和晚期患者慎重選擇適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療。機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療。l一般監(jiān)測(cè)和處理一般監(jiān)測(cè)和處理l抗病毒治療抗病毒治療l腹水腹水 l上消化道出血上消化道出血l繼發(fā)感染繼發(fā)感染 l肝性腦病肝性腦病 l肝腎綜合征肝

10、腎綜合征 l原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌 治療一般監(jiān)測(cè)和處理l避免肝功能的進(jìn)一步損傷避免肝功能的進(jìn)一步損傷 l疾病監(jiān)測(cè)疾病監(jiān)測(cè) 治療避免肝功能的進(jìn)一步損傷避免肝功能的進(jìn)一步損傷l禁酒禁酒l避免過(guò)度勞累避免過(guò)度勞累l避免潛在的肝毒性藥物避免潛在的肝毒性藥物l避免應(yīng)用阿司匹林和非類固醇抗炎藥避免應(yīng)用阿司匹林和非類固醇抗炎藥l避免重疊感染避免重疊感染l育齡期女性發(fā)生肝硬化應(yīng)避免妊娠育齡期女性發(fā)生肝硬化應(yīng)避免妊娠 治療疾病監(jiān)測(cè)疾病監(jiān)測(cè)每每3 36 6個(gè)月根據(jù)實(shí)驗(yàn)室和臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)疾病的嚴(yán)重。個(gè)月根據(jù)實(shí)驗(yàn)室和臨床指標(biāo)監(jiān)測(cè)疾病的嚴(yán)重。所有肝硬化患者都應(yīng)該每所有肝硬化患者都應(yīng)該每2 2年年1 1次采用內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)食道和胃

11、底靜脈曲張次采用內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)食道和胃底靜脈曲張 對(duì)于由對(duì)于由HBVHBV所導(dǎo)致的肝硬化，在抗病毒治療時(shí)應(yīng)每所導(dǎo)致的肝硬化，在抗病毒治療時(shí)應(yīng)每3-63-6個(gè)月監(jiān)測(cè)個(gè)月監(jiān)測(cè)HBV DNAHBV DNA和和HBeAgHBeAg；對(duì)于代償性的丙型肝炎肝硬化，應(yīng)用聚乙二醇干擾素治療前應(yīng)該檢測(cè)病毒的基因型，對(duì)于代償性的丙型肝炎肝硬化，應(yīng)用聚乙二醇干擾素治療前應(yīng)該檢測(cè)病毒的基因型，在治療期間，特別是最初在治療期間，特別是最初1212周監(jiān)測(cè)周監(jiān)測(cè)HCVRNAHCVRNA的水平和動(dòng)態(tài)變化。的水平和動(dòng)態(tài)變化。 對(duì)肝癌發(fā)生的監(jiān)測(cè)對(duì)肝癌發(fā)生的監(jiān)測(cè) 每每6 6個(gè)月檢測(cè)血清個(gè)月檢測(cè)血清AFPAFP水平和肝臟超聲。水平和肝臟超

12、聲。 治療抗病毒治療抗病毒治療 對(duì)于乙型肝炎和丙型肝炎肝硬化可以采用相應(yīng)的抗病毒對(duì)于乙型肝炎和丙型肝炎肝硬化可以采用相應(yīng)的抗病毒治療，有助于延長(zhǎng)代償期；發(fā)生失代償后，拉米夫定治治療，有助于延長(zhǎng)代償期；發(fā)生失代償后，拉米夫定治療失代償性乙型肝炎肝硬化可以顯著改善生活質(zhì)量。療失代償性乙型肝炎肝硬化可以顯著改善生活質(zhì)量。治療l干擾素干擾素 l拉米夫定拉米夫定 l阿德福韋阿德福韋 抗病毒治療抗病毒治療是關(guān)鍵！是關(guān)鍵！治療干擾素l在慢性乙型肝炎中，干擾素對(duì)于包括代償性肝硬化在內(nèi)在慢性乙型肝炎中，干擾素對(duì)于包括代償性肝硬化在內(nèi)的部分患者有效而且安全。的部分患者有效而且安全。 長(zhǎng)期隨訪研究表明干擾素持續(xù)反應(yīng)

13、者可以獲得顯著的組織學(xué)改善，降低失代償?shù)奈ｉL(zhǎng)期隨訪研究表明干擾素持續(xù)反應(yīng)者可以獲得顯著的組織學(xué)改善，降低失代償?shù)奈ｋU(xiǎn)性。險(xiǎn)性。 與未治療者或無(wú)反應(yīng)者相比，肝癌的發(fā)生率降低并且存活率增加。與未治療者或無(wú)反應(yīng)者相比，肝癌的發(fā)生率降低并且存活率增加。l總的反應(yīng)率仍較低，僅僅總的反應(yīng)率仍較低，僅僅20203030。l即使低劑量的干擾素也可能誘發(fā)肝硬化患者致命性的肝即使低劑量的干擾素也可能誘發(fā)肝硬化患者致命性的肝炎活動(dòng)和感染并發(fā)癥。炎活動(dòng)和感染并發(fā)癥。l干擾素在臨床明確肝硬化患者是禁忌使用的。干擾素在臨床明確肝硬化患者是禁忌使用的。 治療慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎IFNIFN治療的遠(yuǎn)期療效治療的遠(yuǎn)期療效I

14、FNIFN(n(n6767）安慰劑安慰劑（n=34)n=34)血清轉(zhuǎn)換血清轉(zhuǎn)換42422424發(fā)生發(fā)生HCCHCC1.51.51212存活率（存活率（ 1010年）年）98985757治療在慢性丙型肝炎中干擾素的療效在慢性丙型肝炎中干擾素的療效 聚乙二醇干擾素聚乙二醇干擾素-2a-2a對(duì)于丙型肝炎肝硬化不僅可以獲得對(duì)于丙型肝炎肝硬化不僅可以獲得較高的病毒和生物化學(xué)應(yīng)答，而且，可以獲得顯著的組較高的病毒和生物化學(xué)應(yīng)答，而且，可以獲得顯著的組織學(xué)改善?？棇W(xué)改善。 干擾素尤其是聚乙二醇干干擾素尤其是聚乙二醇干擾素對(duì)于代償性肝硬化的擾素對(duì)于代償性肝硬化的效果是確切的效果是確切的 治療拉米夫定拉米夫定l

15、拉米夫定可以有效抑制拉米夫定可以有效抑制HBVHBV復(fù)制，使復(fù)制，使9090的治療的治療者血清者血清HBV DNAHBV DNA水平降至雜交檢測(cè)水平以下。水平降至雜交檢測(cè)水平以下。l能獲得顯著的血清學(xué)反應(yīng)和組織學(xué)改善。能獲得顯著的血清學(xué)反應(yīng)和組織學(xué)改善。l除了發(fā)生耐藥性突變者，很少出現(xiàn)肝炎的波動(dòng)。除了發(fā)生耐藥性突變者，很少出現(xiàn)肝炎的波動(dòng)。 治療 與干擾素相比，拉米夫定更適合乙型肝炎肝硬化的治療 l可以顯著降低可以顯著降低Child-PughChild-Pugh評(píng)分評(píng)分l血血ALTALT水平和膽紅素水平水平和膽紅素水平l升高白蛋白水平升高白蛋白水平l顯著降低住院率和并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低住院率和

16、并發(fā)癥的發(fā)生率l有些等待肝移植的患者因?yàn)楦喂δ艿娘@著改善而有些等待肝移植的患者因?yàn)楦喂δ艿娘@著改善而退出肝移植的等待。退出肝移植的等待。l耐藥突變?yōu)槟退幫蛔優(yōu)? 72121l患者的存活率為患者的存活率為8383100100。 治療接受拉米夫定治療的乙型肝炎失代接受拉米夫定治療的乙型肝炎失代償性肝硬化患者償性肝硬化患者 治療前的血清膽紅素水平，血清肌酐水平以及高水平治療前的血清膽紅素水平，血清肌酐水平以及高水平HBVDNAHBVDNA 與拉米夫定治療與拉米夫定治療6 6個(gè)月內(nèi)的死亡率有關(guān)個(gè)月內(nèi)的死亡率有關(guān) 對(duì)于那些無(wú)法進(jìn)行肝移植的患者，還可以預(yù)測(cè)哪些患者可應(yīng)用拉米夫定，從而改善對(duì)于那些無(wú)法進(jìn)行肝

17、移植的患者，還可以預(yù)測(cè)哪些患者可應(yīng)用拉米夫定，從而改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，降低住院率。生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，降低住院率。治療 為有效抑制病毒復(fù)制，防止病毒反跳為有效抑制病毒復(fù)制，防止病毒反跳l大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一旦開始應(yīng)用，即使臨床出現(xiàn)顯著改善大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一旦開始應(yīng)用，即使臨床出現(xiàn)顯著改善或者進(jìn)行肝移植，拉米夫定也應(yīng)該繼續(xù)使用下去?；蛘哌M(jìn)行肝移植，拉米夫定也應(yīng)該繼續(xù)使用下去。l而對(duì)于等待肝移植的患者，除非已經(jīng)獲得持續(xù)的改善并而對(duì)于等待肝移植的患者，除非已經(jīng)獲得持續(xù)的改善并且制定了可行詳細(xì)的監(jiān)測(cè)方案，否則仍應(yīng)進(jìn)行肝移植。且制定了可行詳細(xì)的監(jiān)測(cè)方案，否則仍應(yīng)進(jìn)行肝移植。 治療失代償性肝硬化屬肝病晚

18、期，預(yù)后差失代償性肝硬化屬肝病晚期，預(yù)后差如果有活動(dòng)性病毒復(fù)制，伴有明顯肝細(xì)胞如果有活動(dòng)性病毒復(fù)制，伴有明顯肝細(xì)胞壞死和炎癥，應(yīng)用核苷類抗病毒藥抑制病壞死和炎癥，應(yīng)用核苷類抗病毒藥抑制病毒復(fù)制，是一種較為有效的治療措施毒復(fù)制，是一種較為有效的治療措施使用拉米夫定前應(yīng)告知患者該治療的長(zhǎng)期使用拉米夫定前應(yīng)告知患者該治療的長(zhǎng)期在治療過(guò)程中加強(qiáng)定期監(jiān)測(cè)在治療過(guò)程中加強(qiáng)定期監(jiān)測(cè)阿德福韋阿德福韋l拉米夫定抵抗和失代償性乙型肝炎肝硬化患者研拉米夫定抵抗和失代償性乙型肝炎肝硬化患者研究顯示究顯示 大多數(shù)患者的大多數(shù)患者的HBV DNAHBV DNA降低降低3-43-4個(gè)指數(shù)單位，肝功能穩(wěn)定個(gè)指數(shù)單位，肝功能穩(wěn)

19、定或顯著改善。或顯著改善。 但但2828的失代償性肝硬化患者在的失代償性肝硬化患者在4848周治療后出血清肌酐周治療后出血清肌酐水平上升至水平上升至0.50.5mg/dLmg/dL以上，以上， 因?yàn)槿狈?duì)照組，還不能明確肌酐水平的升高是與阿德因?yàn)槿狈?duì)照組，還不能明確肌酐水平的升高是與阿德福韋使用有關(guān)還是與肝臟本身的疾病有關(guān)。福韋使用有關(guān)還是與肝臟本身的疾病有關(guān)。l在該變化的機(jī)制明確之前，阿德福韋不適合作為在該變化的機(jī)制明確之前，阿德福韋不適合作為失代償性肝硬化的一線藥物。失代償性肝硬化的一線藥物。 治療腹水腹水治療腹水的形成及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與肝功腹水的形成及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與肝功能損害的程度密

20、切相關(guān)，所以，針對(duì)能損害的程度密切相關(guān)，所以，針對(duì)腹水的各種治療方法都應(yīng)該建立在改腹水的各種治療方法都應(yīng)該建立在改善肝功能的基礎(chǔ)上，特別是對(duì)肝炎肝善肝功能的基礎(chǔ)上，特別是對(duì)肝炎肝硬化患者。硬化患者。l腹水的分析腹水的分析 l對(duì)利尿劑敏感的腹水治療對(duì)利尿劑敏感的腹水治療 l頑固性腹水的治療頑固性腹水的治療 治療腹水的分析腹水的分析l應(yīng)常規(guī)檢查腹水的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類應(yīng)常規(guī)檢查腹水的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類 測(cè)定其總蛋白和白蛋白濃度，測(cè)定采集腹水同時(shí)的血清測(cè)定其總蛋白和白蛋白濃度，測(cè)定采集腹水同時(shí)的血清白蛋白水平。白蛋白水平。 因?yàn)楦顾卸嘈魏税准?xì)胞因?yàn)楦顾卸嘈魏税准?xì)胞250/250/mmmm3 3時(shí)，時(shí)

21、，8080細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，所以，對(duì)該部分患者應(yīng)進(jìn)行腹水培養(yǎng)。性，所以，對(duì)該部分患者應(yīng)進(jìn)行腹水培養(yǎng)。l計(jì)算血清計(jì)算血清- -腹水白蛋白梯度可以判斷門靜脈高壓腹水白蛋白梯度可以判斷門靜脈高壓的存在情況（準(zhǔn)確性的存在情況（準(zhǔn)確性9797） 當(dāng)血清白蛋白腹水白蛋白當(dāng)血清白蛋白腹水白蛋白1.11.1g/dLg/dL， 表示有門靜脈高壓存在。表示有門靜脈高壓存在。 結(jié)果結(jié)果1.11.1g/dLg/dL， 則門靜脈高壓可能不存在。則門靜脈高壓可能不存在。治療對(duì)利尿劑敏感的腹水治療對(duì)利尿劑敏感的腹水治療 非利尿劑治療非利尿劑治療 利尿劑治療利尿劑治療 大劑量穿刺放液大劑量穿刺放液 肝移植肝移植 治療非

22、利尿劑治療非利尿劑治療l患者并不需要嚴(yán)格的臥床休息和限制水的攝入。患者并不需要嚴(yán)格的臥床休息和限制水的攝入。l當(dāng)血清鈉低于當(dāng)血清鈉低于120120mmolmmol/L/L時(shí)表示腎臟游離水清除時(shí)表示腎臟游離水清除率降低，這時(shí)應(yīng)該將飲食中的鈉攝入量限制在率降低，這時(shí)應(yīng)該將飲食中的鈉攝入量限制在8888mmolmmol/ /日，并測(cè)量尿鈉排泄量，直至尿鈉排泄日，并測(cè)量尿鈉排泄量，直至尿鈉排泄量增加到量增加到7878mmolmmol/ /日以上（即應(yīng)該大于攝入的日以上（即應(yīng)該大于攝入的8888mmolmmol/ /日非尿喪失的日非尿喪失的1010mmolmmol/ /日）。日）。治療利尿劑治療利尿劑治

23、療治療螺內(nèi)脂螺內(nèi)脂200200mgmg或螺內(nèi)脂和速尿或螺內(nèi)脂和速尿5 5：2 2增加增加螺內(nèi)脂螺內(nèi)脂100100mgmg或螺內(nèi)脂或螺內(nèi)脂100mg+100mg+速尿速尿4040mgmg。反應(yīng)好反應(yīng)好調(diào)整劑量調(diào)整劑量反應(yīng)差反應(yīng)差增加劑量增加劑量反應(yīng)好反應(yīng)好調(diào)整劑量調(diào)整劑量反應(yīng)差反應(yīng)差頑固性腹水頑固性腹水l如果水儲(chǔ)留較輕，可能單用螺內(nèi)脂治療即可取得如果水儲(chǔ)留較輕，可能單用螺內(nèi)脂治療即可取得良良 好的效果，比單用速尿有效。好的效果，比單用速尿有效。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 可能并發(fā)高血鉀和男子乳腺發(fā)育可能并發(fā)高血鉀和男子乳腺發(fā)育 起效慢起效慢 有實(shí)質(zhì)性腎臟疾病時(shí)，對(duì)螺內(nèi)脂的耐受性可能減低。有實(shí)質(zhì)性腎臟疾病時(shí)，

24、對(duì)螺內(nèi)脂的耐受性可能減低。l患者有水腫時(shí)，對(duì)于每日體重的減輕沒有限制?；颊哂兴[時(shí)，對(duì)于每日體重的減輕沒有限制。l在水腫消退后，每日體重減輕的最大值應(yīng)在在水腫消退后，每日體重減輕的最大值應(yīng)在0.5kg0.5kg左左 右，以免有效血容量降低而引起腎臟灌注不足，右，以免有效血容量降低而引起腎臟灌注不足，引引 起氮脂血癥。起氮脂血癥。 治療頑固性腹水的治療頑固性腹水的治療治療治療性放腹水治療性放腹水4 46 6L L頑固性腹水頑固性腹水限鹽利尿劑限鹽利尿劑白蛋白靜滴（白蛋白靜滴（6 68 8g/L)g/L) 6 6L L 6 6L L腹膜腹膜- -靜脈靜脈分流術(shù)分流術(shù)肝移植術(shù)肝移植術(shù) 6 6L L經(jīng)

25、頸靜脈肝經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)內(nèi)門體分流術(shù) 補(bǔ)充白蛋白補(bǔ)充白蛋白(n = 52) 未補(bǔ)充白蛋白未補(bǔ)充白蛋白( n = 53) P 腎臟并發(fā)癥腎臟并發(fā)癥 06 0.05 低鈉血癥低鈉血癥 19 0.05 腦病腦病 63嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 44腹水完全消除腹水完全消除5048再住院再住院 2936補(bǔ)充白蛋白對(duì)腹腔穿刺放腹水后并發(fā)癥發(fā)生的影響補(bǔ)充白蛋白對(duì)腹腔穿刺放腹水后并發(fā)癥發(fā)生的影響治療一般治療一般治療l臥床休息，觀察皮膚溫度和神志，準(zhǔn)確記錄血壓、脈搏、臥床休息，觀察皮膚溫度和神志，準(zhǔn)確記錄血壓、脈搏、出血量、尿量出血量、尿量l大出血需要禁食至出血停止，少量出血可以進(jìn)食流食。大出血需要禁食至出血停止

26、，少量出血可以進(jìn)食流食。l大出血可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。大出血可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。 治療補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量l當(dāng)血紅蛋白低于當(dāng)血紅蛋白低于80g/L80g/L，收縮壓低于，收縮壓低于1212kPakPa時(shí)可以輸入新時(shí)可以輸入新鮮血，避免庫(kù)血誘發(fā)肝性腦病。鮮血，避免庫(kù)血誘發(fā)肝性腦病。l對(duì)于門靜脈高壓患者，為防止再出血，一般輸入出血量對(duì)于門靜脈高壓患者，為防止再出血，一般輸入出血量的的2/32/3或或3/43/4。 治療止血止血l胃內(nèi)降溫止血胃內(nèi)降溫止血 l抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌 l質(zhì)子泵阻斷劑質(zhì)子泵阻斷劑l生長(zhǎng)抑素或類似物生長(zhǎng)抑素或類似物l加壓素加壓素l內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡下止血l三腔管壓迫止血三腔管壓

27、迫止血l介入止血或外科治療介入止血或外科治療治療治療急性食管靜脈曲張出血的藥物治療急性食管靜脈曲張出血的藥物藥物藥物劑量和適用類型劑量和適用類型生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素250250ugug/h/h靜脈內(nèi)注射，最多靜脈內(nèi)注射，最多5 5天以上天以上奧曲肽奧曲肽5ug5ug/h/h靜脈內(nèi)注射，最多靜脈內(nèi)注射，最多5 5天天甘氨酸加壓素甘氨酸加壓素1 12mg2mg一次注射，然后每小時(shí)一次注射，然后每小時(shí)4 46 6次，次，4848小時(shí)以上，再用小時(shí)以上，再用10mg10mg硝酸甘油膏藥硝酸甘油膏藥(24h(24h后使用）后使用）血管加壓素血管加壓素硝酸鹽硝酸鹽20E 15min20E 15min以上，以上

28、，然后然后0.4E/min0.4E/min靜脈注射，直到出血停靜脈注射，直到出血停止，最多止，最多12h 10mg12h 10mg，24h24h后使用硝酸后使用硝酸甘油膏制劑甘油膏制劑治療再出血評(píng)估再出血評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)低 高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn) 病史病史 出血間隔時(shí)間長(zhǎng)出血間隔時(shí)間長(zhǎng)戒酒戒酒早期出血量少，耐受好早期出血量少，耐受好 出血間隔時(shí)間短出血間隔時(shí)間短嗜酒嗜酒首次大量出血且出血耐受性差首次大量出血且出血耐受性差（肝性腦病、腎功能不全、黃疸）（肝性腦病、腎功能不全、黃疸）肝功能肝功能 ChildA，B ChildC 靜脈曲張形態(tài)靜脈曲張形態(tài) 、度靜脈曲張度靜脈曲張僅食管靜脈曲張僅食管靜脈曲張無(wú)紅斑

29、無(wú)紅斑 、度靜脈曲張度靜脈曲張胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張有紅斑有紅斑 門脈高壓時(shí)靜脈曲張出血復(fù)發(fā)性出血的風(fēng)門脈高壓時(shí)靜脈曲張出血復(fù)發(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)和出血致死率的評(píng)估險(xiǎn)和出血致死率的評(píng)估治療觀察期限觀察期限 60 72 小時(shí)小時(shí) 病例數(shù)病例數(shù) 179 觀察期間出血觀察期間出血 47（27） 觀察期間死于出血觀察期間死于出血 27（57） 食管靜脈曲張出血的自然病程食管靜脈曲張出血的自然病程治療繼發(fā)感染繼發(fā)感染原因：原因： 免疫缺陷：免疫缺陷：RES急性期蛋白急性期蛋白粒細(xì)胞粒細(xì)胞滲透性增加滲透性增加腸粘膜和支氣管上皮腸粘膜和支氣管上皮 結(jié)果：結(jié)果： 47%的肝硬化病人在入院時(shí)已有感染（對(duì)的肝硬化病人

30、在入院時(shí)已有感染（對(duì)照組僅為照組僅為2 11） 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 泌尿道感染泌尿道感染 支氣管感染支氣管感染 治療自發(fā)性腹膜炎的病原菌自發(fā)性腹膜炎的病原菌l革蘭氏陰性細(xì)菌革蘭氏陰性細(xì)菌 大腸桿菌大腸桿菌 陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌 肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌l革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌 糞腸球菌糞腸球菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌治療自發(fā)性腹膜炎的治療自發(fā)性腹膜炎的治療多形核細(xì)胞數(shù)多形核細(xì)胞數(shù) 0.250.2510109 9/L/L 培養(yǎng)陽(yáng)性培養(yǎng)陽(yáng)性腹水中多形核白細(xì)胞數(shù)腹水中多形核白細(xì)胞數(shù) 0.250.2510109 9/L/L 5 57 7天后腹水穿刺檢查天后腹水穿刺檢查癥狀

31、癥狀SBFSBF治療治療不治療不治療腹水穿刺檢查腹水穿刺檢查 0.250.2510109 9/L/L 0.250.2510109 9/L/L 無(wú)癥狀無(wú)癥狀多形核細(xì)胞減少到多形核細(xì)胞減少到繼續(xù)治療至繼續(xù)治療至 0.250.2510109 9/L/L 治療有效治療有效改口服抗生素改口服抗生素治療繼發(fā)感染的治療繼發(fā)感染的治療l頭孢噻肟單獨(dú)用藥的臨床治愈率較高且二重感染頭孢噻肟單獨(dú)用藥的臨床治愈率較高且二重感染的發(fā)生率明顯降低，其它第三代頭孢菌素也可獲的發(fā)生率明顯降低，其它第三代頭孢菌素也可獲得類似療效。得類似療效。l內(nèi)酰胺酶抑制劑與青霉素或頭孢菌素合用可以內(nèi)酰胺酶抑制劑與青霉素或頭孢菌素合用可以增加

32、療效，如氨卞西林加舒巴坦或阿莫西林加克增加療效，如氨卞西林加舒巴坦或阿莫西林加克拉維酸可以獲得較好的臨床療效。拉維酸可以獲得較好的臨床療效。l喹諾酮類藥物抗菌譜廣，耐受性好，在治療喹諾酮類藥物抗菌譜廣，耐受性好，在治療SBPSBP中暢作為首選藥物。中暢作為首選藥物。 若患者對(duì)若患者對(duì)內(nèi)酰胺酶類過(guò)敏，可以考慮喹諾酮類靜脈用內(nèi)酰胺酶類過(guò)敏，可以考慮喹諾酮類靜脈用藥。藥。 但在原用喹諾酮類預(yù)防性用藥過(guò)程中發(fā)生但在原用喹諾酮類預(yù)防性用藥過(guò)程中發(fā)生SBPSBP者，主張使者，主張使用第三代頭孢菌素。用第三代頭孢菌素。治療除非發(fā)生敗血癥，一般不需要聯(lián)合用藥，初除非發(fā)生敗血癥，一般不需要聯(lián)合用藥，初期治療也不需要聯(lián)合抗厭氧菌藥物。期治療也不需要聯(lián)合抗厭氧菌藥物?？咕委煹寞煶桃话銥榭咕委煹寞煶桃话銥? 3周，最短周，最短1 1周。但有周。但有些治療指南認(rèn)為些治療指南認(rèn)為5 5天療程與天療程與1010天療程同樣有效。天療程同樣有效。 治療喹諾酮類藥物預(yù)防用藥的指征喹諾酮類藥物預(yù)防用藥的指征l失代償性肝硬化腹水患者曾有失代償性肝硬化腹水患者曾有SBPSBP史史l肝硬化腹水合并靜脈曲張出血者肝硬化腹水合并靜脈曲張出血者l肝硬化腹水總蛋白低于肝硬化腹水總蛋白低于1 1克克/ /dLdLl肝硬化腹水患者需要進(jìn)行口腔科操作肝硬化腹水患者