臨床藥師工作記錄表應(yīng)用

1、隨著醫(yī)院藥學(xué)工作模式和服務(wù)職能的改變，以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定中臨床藥師制度的提出，臨床藥師以促進(jìn)合理用藥為核心參與臨床工作，確保藥物使用的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，已成為醫(yī)院藥學(xué)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。但目前這項(xiàng)工作仍處于探索階段，臨床藥師具體的工作內(nèi)容和工作方式還沒有規(guī)范統(tǒng)一的模式。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床藥師在參與臨床查房的實(shí)踐中，根據(jù)實(shí)際情況建立起一套適合自己的文檔記錄方式，在實(shí)際應(yīng)用過程中，對臨床藥學(xué)工作有很大的促進(jìn)作用，現(xiàn)介紹如下。1各類文檔記錄1.1 查房日志查房日志是以隨筆的形式記錄查房過程中接觸到的臨床信息，以及需要解決的問題。一般采用活頁形式的記錄本，方便查房時(shí)以手持方

2、式正反面書寫，大小以能裝入白大衣口袋為宜，以便隨時(shí)進(jìn)行其他操作。查房日志一般以日期為順序，記錄各床號病人的基本情況，是查房工作的原始記錄。記錄內(nèi)容包括病人診療過程中的各個重要環(huán)節(jié)，如新收治的病人需記錄病人姓名、病歷號、診斷、擬實(shí)行的治療方案。原有病人需記錄在診療過程中病人癥狀的改變、當(dāng)前的檢驗(yàn)值（尤其是陽性值和有意義的陰性值）、用藥方案、可能的不良反應(yīng)等。另外，在查房日志中還可記錄臨床醫(yī)生對病人診斷、治療的各類分析，即臨床思維，以利于臨床藥師回去進(jìn)一步學(xué)習(xí)；還需記錄臨床醫(yī)生咨詢的問題、或需進(jìn)一步查詢資料來回答的問題、臨床藥師認(rèn)為可能存在用藥問題（如藥物相互作用、藥品不良反應(yīng)、不恰當(dāng)?shù)慕o藥方式等

3、）需進(jìn)一步與醫(yī)生溝通的問題，這些問題將在查房結(jié)束后通過繼續(xù)尋找證據(jù)或與醫(yī)生討論解決。查房日志是臨床藥師開展工作的基礎(chǔ)，有快捷、及時(shí)的特點(diǎn)，在查房日志的基礎(chǔ)上，可以建立其他標(biāo)準(zhǔn)化文檔。1.2 藥歷藥歷是以查房日志為基礎(chǔ)，針對某一個具體的病例，以治療時(shí)間為順序，以藥學(xué)服務(wù)為中心內(nèi)容而歸納整理的一份臨床藥學(xué)工作文件。它不是病歷的重復(fù)書寫，體現(xiàn)藥師工作特色是藥歷書寫的主線1，完整地寫出有質(zhì)量的藥歷有利于后期的學(xué)習(xí)和總結(jié)。本院以美國SOAP模式藥歷為參考，結(jié)合自身工作的特點(diǎn)，自擬了一份藥歷格式（見表1，因篇幅所限，主要將表頭內(nèi)容展示出來供讀者參考，并非完整表格，以下同），主要包括藥歷首頁、藥物治療日志和

4、治療藥物總結(jié)。其中藥歷首頁部分包括病人的體重、既往用藥史、診斷、治療原則等；藥物治療日志則以日期為順序，記錄病人每天的各類檢查結(jié)果（包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像檢查、體格檢查）以及用藥信息與治療結(jié)果，并對所用藥物的適應(yīng)證、用法用量、用藥療程等進(jìn)行評價(jià)，對可能存在的藥物不良反應(yīng)進(jìn)行分析，同時(shí)記錄臨床藥師進(jìn)行用藥干預(yù)的過程。表1藥歷姓名性別出生日期住院時(shí)間：年月日出院時(shí)間：年月日籍貫民族工作單位身高（cm）體重（kg）體重指數(shù)血型血壓（mmHg）不良嗜好既往病史：既往用藥史：家族史：過敏史（含藥物、食物及其他物品過敏史）：藥物不良反應(yīng)及處置史：主訴：現(xiàn)病史：入院診斷：出院診斷：臨床診斷要點(diǎn)：治療原則：主要

5、治療藥物：藥物治療日志：藥物治療總結(jié)：1.3 藥師咨詢記錄藥師咨詢記錄集中記錄查房過程中臨床醫(yī)生、護(hù)士或病人詢問藥師的問題，于某個具體病例，也可能與具體病例無關(guān)，是臨床醫(yī)生、護(hù)士或病人在日常工作或生活中曾關(guān)注過的對于這些問題，臨床藥師應(yīng)當(dāng)時(shí)或回去查閱資料后給予答復(fù)，并記錄所咨詢的問題、藥師解答具體內(nèi)答的反饋。通過藥師咨詢記錄，有助于了解某一人群（如醫(yī)生）或某一病區(qū)所關(guān)注的藥物問題，有助床服務(wù)的切入點(diǎn)，也可作為新的臨床藥師學(xué)習(xí)的資料。表2藥師咨詢記錄記錄人:咨詢時(shí)間：年_月_日編號咨詢?nèi)丝漆t(yī)生（）護(hù)士（）病人（）其他（）門診（）住院（）聯(lián)系電話：咨詢類別藥理作用（）藥動學(xué)（）藥物選用（）用法（）

6、用量（）相互作用（）配伍（）不良反應(yīng)（）給藥方法（）治療方案（）療程（）貯存（）服用注意事項(xiàng)（）聯(lián)合用藥（）藥品基本信息：名稱、價(jià)格、劑量規(guī)格、供應(yīng)情況（）咨詢問題1.4 治療方案優(yōu)化記錄治療方案優(yōu)化記錄集中記錄臨床藥師在查房過程中對臨床治療方案提出建議、包括病人姓名、病歷號、原方案治療目的、原治療方案、需優(yōu)化原因、建議治療方案、臨床反饋幾個是針對某一具體病例在特定治療階段，對于特定治療目的采取藥物治療時(shí)，臨床藥師認(rèn)為有可改善的議，并說明建議原因。填寫此表格必須記錄臨床反饋，如建議方案被臨床醫(yī)生采納，需記錄采納后治應(yīng)記錄醫(yī)生不采納的理由，以及病人采取原方案的治療結(jié)果。這是反映臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)干

7、預(yù)的重要床藥師的工作能力和臨床醫(yī)生對臨床藥師的信任度，可作為其他臨床藥師學(xué)習(xí)的資料以及藥劑科主任的依據(jù)。表3治療方案優(yōu)化記錄記錄人:記錄時(shí)間：年_月_日編號病人姓名病歷號原方案治療目的原治療方案需優(yōu)化原因建議治療方案臨床反饋1.5 病例討論記錄本院臨床藥師每12周組織一次病例討論，由各藥師輪流提供在臨床碰到擇已到治療終點(diǎn)的病例進(jìn)行回顧性分析，也可以選擇在治療過程中碰到疑難問題尚未解決的病例。經(jīng)得出結(jié)果，由病例提出者向臨床醫(yī)生反饋，并記錄反饋結(jié)果。所討論的病例都是臨床治療中出現(xiàn)難點(diǎn)論，有利于形成比較全面的藥物治療意見，也有利于臨床藥師之間的互相學(xué)習(xí)。病例討論記錄見表4。表4病例討論記錄記錄人:記

8、錄時(shí)間：年_月_日編號病人姓名病歷號病程介紹主要檢驗(yàn)數(shù)值藥物治療問題討論結(jié)果臨床反饋1.6 會診記錄臨床藥師受到臨床邀請參加藥物會診是臨床對藥師充分信任的體現(xiàn)，也是考驗(yàn)臨的重要形式，只有積累一定知識和經(jīng)驗(yàn)的高年資臨床藥師才能承擔(dān)此任務(wù)。會診時(shí)，藥師需要求醫(yī)生況和治療結(jié)果的信息。會診記錄采用的是臨床會診單，主要包括由醫(yī)生填寫的病人情況描述，以及藥在會診意見中，臨床藥師將根據(jù)病人情況，分析原因，提出藥物治療意見，包括所用藥物的名稱、劑建議事項(xiàng)。由于會診是目前體現(xiàn)臨床藥師工作能力的較高形式，故本院臨床藥師在會診時(shí)，會要求醫(yī)診單，一份錄入病史，一份由藥師帶回，作為臨床藥師工作的重要記錄和其他人學(xué)習(xí)的材

9、料。2各類記錄的作用以上各類記錄是臨床藥師在參與臨床查房、開展臨床藥學(xué)服務(wù)過程中記錄的關(guān)于發(fā)現(xiàn)、分析和解決藥物相關(guān)問題的藥學(xué)資料，是以藥物治療為中心的技術(shù)檔案，是臨床藥師為病人進(jìn)行個體化藥物治療的重要依據(jù)和進(jìn)行規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)的具體體現(xiàn)，是臨床藥師工作的必備文書資料2，其作用和意義可體現(xiàn)在以下幾方面。2.1有利于臨床藥師對自己的工作進(jìn)行分析和總結(jié)以上各類記錄形式各有特點(diǎn)。查房日志是臨床實(shí)踐的原始記錄，涉及內(nèi)容廣。藥歷是針對具體病例的完整記錄，有助于對某種疾病的診療過程形成系統(tǒng)的臨床思維。藥師咨詢記錄、優(yōu)化方案記錄、病例討論記錄和會診記錄都是藥師對病例的某個特定階段藥物治療所提供的服務(wù)，對這些工作及時(shí)進(jìn)行整理和歸納將有助于臨床藥師對自己的工作進(jìn)行分析總結(jié)，從實(shí)踐中提升服務(wù)技能，找到臨床藥學(xué)服務(wù)工作的切入點(diǎn)。2.2有利于臨床藥師之間經(jīng)驗(yàn)共享和相互學(xué)習(xí)臨床藥師的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在現(xiàn)階段是一種寶貴的資源，而一個臨床藥師所服務(wù)的病人和取得的經(jīng)驗(yàn)畢竟是有限的。把這些實(shí)際工作記錄下來，可供服務(wù)于其他病區(qū)的臨床藥師借鑒，也可作為新的臨床藥師或培訓(xùn)學(xué)員學(xué)習(xí)的資料。2.3有利于科主任對臨床藥師工作進(jìn)行考評臨床藥