《急診醫(yī)學復習》word版參考模板

1、急診醫(yī)學n 急診醫(yī)學 OR 急救醫(yī)學 急診醫(yī)學：側重對危急重癥的探討研究和救治措施 急救醫(yī)學：側重急救反應能力，包括急救人員，車輛，通訊（120）n 急診醫(yī)療服務體系（EMSS） 院前急救，醫(yī)院急診（最重要最復雜），危重病監(jiān)護n 患者病情輕重緩急分5類生命垂?；颊?刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇有致命危險危重者-510分鐘內接受病情評估和急救措施暫無生命危險急癥者-30分鐘內急診檢查及急診處理普通急診患者-30分鐘至1小時予急診處理非急診患者-可根據(jù)當時急診搶救情況,適當延時給予診治n CCU患者特點心肺復蘇后生命指征不穩(wěn)定，需要持續(xù)循環(huán)、呼吸支持病情垂危已不能搬動、轉運只需要短時間監(jiān)護救治即可

2、治愈，無需住院治療其他專科難以收住院（不愿收？無經濟利益？涉及糾紛？）n 我國急診醫(yī)學的發(fā)展階段-三個階段醫(yī)院分別成立急診科多采取分診和專科支援方式解決臨床急診的醫(yī)療問題急診學科概念逐漸形成，自主型急診發(fā)展模式形成解決大多數(shù)的急診內、外科問題；對急診危重癥、創(chuàng)傷的初期評估和處理，行危重癥監(jiān)護和器官功能支持急診醫(yī)學專業(yè)逐步形成，急診醫(yī)學教育列入本科教學課程，急診?？漆t(yī)師培訓基地成立，由?？苹嘏囵B(yǎng)急診醫(yī)師納入考核及準入制度，急診人員的?？苹鉀Q臨床急診問題 n 觀念：救人治病，重點在立即搶救生命，穩(wěn)定病情特點：綜合分析，側重功能，逆向思維，時限緊迫第二章心肺腦復蘇心肺復蘇和心肺腦復蘇的定義：心

3、電機械分離（看下）：心肌仍有電活動（低幅的心室復合波），但心臟無有效機械收縮。 心電圖上有間斷出現(xiàn)的寬而畸形、振幅較低的QRS波，頻率多為2030次/分。n 心臟驟停的原因心室顫動， 意外電擊傷 ，淹 溺，藥物過量 ， 窒息 ，嚴重過敏反應 ， 創(chuàng) 傷，中 風 n 心跳驟停臨床表現(xiàn) l 1、  意識忽然喪失（暈厥或抽搐）l 2 、大動脈搏動消失 l 3、呼吸停止l 4、瞳孔散大l 5、可伴有抽搐和大小便失禁，伴有口眼歪斜l 6、心電圖表現(xiàn)：室顫、室速、心室靜止、電-機械分離n 復蘇有效性監(jiān)測（ICU） 冠狀動脈灌注壓（主動脈舒張壓和右心舒張壓之差） 中心靜脈血氧飽和度 呼氣

4、末CO2分壓復蘇有效指征l 1、意識恢復l 2、自主呼吸恢復l 3、摸到大動脈搏動l 4、散大的瞳孔較前縮小l 5、皮膚粘膜由蒼白或青紫轉紅潤l 6、收縮壓大于60mmhg停止心肺腦復蘇的指征l 凡心肺復蘇已歷時半小時，而心或腦死亡的證據(jù)仍持續(xù)存在者；（1）瞳孔散大或固定；（2）對光反射消失；（3）呼吸仍未恢復；（4）深反射活動消失；（5）心電圖成直線。LEVELS OF EVIDENCE根據(jù)證據(jù)所進行的分級l Class I (Benefit>>>Risk) 操作/治療或診斷性檢查/評估必須實施/給予l Class Iia (Benefit>>Risk) 進行操

5、作/給予治療或實施診斷性檢查/評估是合理的l Class Iib (BenefitRisk) 操作/治療或診斷性檢查/評估可以考慮l Class III (Risk Benefit) 操作/治療或診斷性檢查/評估不應實施/給予,該措施無益/還可能有害l Class Indeterminate 不確定級別-研究剛起步屬于繼續(xù)研究的領域進一步研究之前尚無推薦方案 (如無法推薦或反對其使用)n 胃膨脹可導致腹內壓增加、膈肌被往上推擠、限制肺的活動并減少呼吸系統(tǒng)的順應性。較小的潮氣量可減少吸氣壓力的峰值以及胃膨脹、返流和肺誤吸的危險n 每次吹氣前救援者行常規(guī)吸氣，通氣時給予約6-7ml/kg (500

6、-600ml)的潮氣量,使胸廓抬起即可，每次呼吸用時1秒，勿用力過猛和給過大的量(Class Iia)n 心臟電復律15 / 1515l 適應癥：1. 同步電復律（哪個時點？）急性快速性異位心律失?？焓衣史款澔蚍繐?、非同步電復律室撲、室顫、無脈室速心臟電復律l 禁忌證（除顫的禁忌癥？）洋地黃中毒室上性心律失常伴高度或完全AVB房顫無法耐受奎尼丁陣發(fā)性心動過速反復發(fā)作病竇綜合征伴快慢綜合征電擊能量 l 初次除顫與隨后使用的劑量：-成人：單相波360J，雙相波150-200J ，不明確為何類型的雙相波機器時用200J -兒童：單相和雙相波均為：初次2J/kg，隨后建議用2-4J/kg（與初次相同

7、或更高劑量），建議使用兒童電極片 腹部沖擊法(Heimlich法)名解問答 一手握拳握拳手拇指側朝向患者腹部，取臍與劍突連線中點。另一手抓住握拳手，使用快速向上的力量沖擊患者腹部。重復沖擊直至異物排出或患者轉為昏迷復蘇藥物的選擇1.血管加壓藥物腎上腺素使粗顫變?yōu)榧氼?血管加壓素2. 阿托品治療癥狀性心動過緩的首選藥物3. 抗心律失常藥胺碘酮 利多卡因 鎂劑中止尖端扭轉型心動過速4. 碳酸氫鈉第四章 多器官功能障礙綜合征一、全身炎癥反應綜合征n SIRS的發(fā)展階段1.局部反應期 2.全身炎癥反應始動期 3.嚴重全身反應期 4.過度免疫抑制期 5.免疫功能紊亂期n SIRS診斷SIRS不是一個單獨

8、的疾病，只是一種在原發(fā)病基礎上全身應激反應過度的臨床狀態(tài)。T 38 或 36 20 次/分或PaCO232mmHg H R 90次/分 WBC 12×109/L 4×109/L或 未成熟粒細胞 0.10 n 治療1. 去除誘因 2.病因治療 3.拮抗炎癥介質和免疫調理 4.對癥支持 5.中醫(yī)中藥二、多器官功能障礙綜合征n MODS需排除的情況 1.器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥：如肝腎綜合征，肝性腦病等2.多種病因作用分別所致多個器官功能障礙的簡單相加：如高血壓導致的心臟病 3.惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累 n 病因 嚴重感染 休克 心肺復蘇后

9、 嚴重創(chuàng)傷 大手術 嚴重燒（燙、凍）傷 擠壓綜合征 重癥胰腺炎 急性藥物或毒物中毒等 n 誘發(fā)MODS主要高危因素復蘇不充分或延遲復蘇 持續(xù)存在感染病灶 持續(xù)存在炎癥病灶 基礎臟器功能失常 年齡55歲 嗜酒，抽煙 大量反復輸血 創(chuàng)傷嚴重評分 25分 長期禁食 營養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷 外科手術意外事故 糖尿病 糖皮質激素過量 惡性腫瘤 長期使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血納 高乳酸血癥n 臨床表現(xiàn)（一） 臨床特征有一定的時間間隔 多是受損器官的遠隔器官 循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài) 持續(xù)性高代謝狀態(tài) 氧利用障礙,氧供需矛盾突出 (二)分類和分型分類：原發(fā)性：嚴重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接

10、作用的結果 繼發(fā)性：并非損傷的直接后果，而是機體異常反應的結果 分型單相速發(fā)型 ：感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時間內序貫發(fā)生多個器官功能障礙 雙相遲發(fā)型 ：在單相速發(fā)型基礎上，經一個短暫的病情恢復和相對穩(wěn)定期，短時間內再次序貫發(fā)生多個器官功能障礙 反復型 ：在雙相遲發(fā)型的基礎上，反復多次發(fā)生MODS MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)n 急診處理1、控制原發(fā)?。嚎垢腥?，防治休克2、器官功能支持:提高氧供,降低氧耗3 、易受損器官保護 腎臟：糾正低血容量和血管活性藥物，改善血供 胃腸道：粘膜保護劑，胃酸抑制劑；盡早恢復胃腸內營養(yǎng)；抗氧自由基治療；微生態(tài)制劑；中藥大黃 4 、代謝支持和調

11、理 5 、合理使用抗生素 切忌濫用抗生素，等細菌培養(yǎng)和藥敏試驗后，調節(jié)用藥。若無應用抗生素指征，應及時停用。6 、免疫調理 7 、連續(xù)性腎臟替代治療 8 、中醫(yī)藥治療 呼吸困難n 分類：l 肺源性呼吸困難：喉水腫，ARDS，支氣管哮喘，肺栓塞，COPDl 心源性呼吸困難：急性左心衰l 中毒性呼吸困難：一氧化碳、有機磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等l 神經精神性呼吸困難：嚴重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥l 其他原因引起的呼吸困難：血液和內分泌系統(tǒng)疾病-重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥n 呼吸困難類型及不同點肺源性呼吸困難機 制特 征常 見 疾 病吸氣性呼吸困難大氣道通暢受限（喉

12、、氣管）吸氣相喘鳴明顯，“三凹征”上呼吸道炎癥、水中、異物、腫物壓迫呼氣性呼吸困難段以下支氣管通暢受限呼氣明顯延長伴呼氣相喘鳴支氣管哮喘、COPD混合型呼吸困難上述機制上述兩種特征均有重癥肺炎、肺間質纖維化、大量胸腔積液、氣胸n 體位改變端坐呼吸：見于急性左心衰，重癥哮喘，COPD急性發(fā)作期平臥呼吸：見于COPD，肺間質纖維化，肺內動靜脈分流的患者端坐或前傾位：急性心包炎n 治療原則Ø 保持呼吸道通暢開放氣道清除氣道內分泌物及異物Ø 糾正缺氧依據(jù)可能病因選擇鼻導管給氧或面罩給氧，使PaO260mmHg，或SPO290%。Ø 病因治療依據(jù)可能病因選擇迅速改善癥狀，糾

13、正缺氧的治療措施。Ø 支持療法糾正和維持水電解質和酸堿平衡紊亂加強心腎等重要器官功能支持n 肺栓塞常見病因 1血栓（哪些部位易發(fā)？） 2其他栓子常見誘因 1血流淤滯：老年，肥胖，妊娠 2靜脈管壁損傷：手術，腫瘤，燒傷，糖尿病 3高凝狀態(tài)：避孕藥，腫瘤，嚴重溶貧，脾切除診斷：危險因素，臨床表現(xiàn)，血漿D-D<=500ug/L，肺動脈造影（金標準）急性呼吸窘迫綜合征診斷標準：¨ 急性起病¨ 氧和指數(shù)（PaO2/FiO2）200； 300（ALI）¨ 正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影¨ 肺動脈楔壓18mmHg或臨床可以除外心源性肺水腫n 心源性

14、肺水腫和ARDS鑒別要點心源性肺水腫 ARDS/ALI呼吸困難與體位有關咳粉紅色泡沫痰強心、利尿等治療效果較好肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫與體位關系不大血痰為非泡沫樣稀血水樣常規(guī)吸氧情況下，氧分壓仍進行性下降肺部啰音廣泛，常有高調爆裂音，PCWP正?；蚪档蚽 臨床表現(xiàn)l 起病急，傷后1248h內發(fā)病l 常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正l 急性期雙肺可聞及濕啰音l 早期以肺間質病變?yōu)橹鱨 無心功能不全證據(jù)n 治療：(一) 氧療：高濃度鼻導管或面罩給氧(二) 機械通氣支持（PEEP,NIV）(三) 合理的補液（<2000ml/d）(四) 糖皮質激素（短程足量）(五) 肺外器官功能支持和營養(yǎng)支持(六)

15、 病因治療第六章 急性中毒n 急性中毒診斷l(xiāng) 中毒病人應注意檢查l 神志狀態(tài)（清醒、矇眬、昏迷或譫妄）l 患者衣物有無藥（毒）漬、顏色和特殊氣味l 皮膚有無皮炎性損害、傷口及出血等，皮膚、口唇顏色有無改變（紫紺、櫻紅、蒼白或灰白色等）l 結膜有無充血，鞏膜有無黃染，視力有無減退或突然失明l 急性中毒診斷l(xiāng) 注意瞳孔大小，對光反應l 注意呼吸速率、節(jié)律，有無呼吸困難，肺部有無羅音，呼氣有無特殊氣味l 注意心率快慢，節(jié)律是否整齊，有無心律失常，以及血壓高低情況l 注意嘔吐物及排泄物（糞、尿）的顏色、氣味，腹部有無疼痛l 注意有無肌肉顫動及痙攣n 洗胃液選擇及注意事項15000高錳酸鉀鎮(zhèn)靜催眠藥、有

16、機磷殺蟲藥、氰化物等對硫磷中毒禁用2%碳酸氫鈉有機磷殺蟲藥、苯、汞等敵百蟲及強酸中毒禁用急性有機磷中毒n 發(fā)病機制：抑制膽堿酯酶，分為真性（乙酰膽堿酯酶）和假性（丁酰膽堿酯酶）。前者分布于灰質，后者分布于白質。神經末梢的乙酰膽堿酯酶被有機磷殺蟲劑抑制后恢復較快，而紅細胞的一般不能自行恢復。n 臨床表現(xiàn)1. 急性中毒表現(xiàn)v M樣癥狀l 副交感神經興奮所致l 平滑肌痙攣l 腺體分泌增加v 煙堿樣表現(xiàn)l N樣癥狀，先興奮后抑制l 全身橫紋肌纖維顫動，肌肉強直性痙攣，直至肌力減退和癱瘓v 中樞神經系統(tǒng)表現(xiàn)l 頭暈、頭痛，嚴重者有抽搐和昏迷l 樂果和馬拉硫磷口服中毒 “反跳”現(xiàn)象 2. 遲發(fā)性多發(fā)性神經

17、病3. 中間型綜合征4. 局部損害n 中毒程度分級氨基甲酸酯類、擬除蟲菊酯類、有機氮類殺蟲藥中毒n 發(fā)病機制l 氨基甲酸酯類殺蟲藥 ：毒理與有機磷殺蟲藥相似，可直接抑制乙酰膽堿酯酶。阿托品解救，忌用膽堿酯酶復活劑l 擬除蟲菊酯類殺蟲藥 “選擇性抑制神經細胞膜鈉離子通道“M”閘門的關閉，使除極化期延長，引起感覺神經反復放電，脊髓中間神經及周圍神經興奮性增強，導致肌肉持續(xù)收縮。控制抽搐：地西泮、苯妥英鈉l 有機氮類殺蟲藥（殺蟲脒） ：除有麻醉作用和心血管抑制作用外，其代謝產物的苯胺活性基團還可使正常血紅蛋白氧化為高鐵血紅蛋白，導致缺氧、發(fā)紺和出血性膀胱炎。小劑量亞甲藍解救。急性滅鼠劑中毒n 作用機

18、制l 抗凝血類滅鼠劑，如敵鼠鈉、溴鼠隆等l 中樞神經系統(tǒng)興奮性滅鼠劑，如毒鼠強、氟乙酰胺等l 其他，如無機化合物類（磷化鋅）等 n 發(fā)病機制l 溴鼠?。ù舐。?：干擾維生素K利用，抑制凝血因子及凝血酶原合成治療：清除毒物；特效措施：維生素K1 1020mg靜注，每34小時一次，24小時總量120mg，療程一周；輸新鮮全血l 毒鼠強（四亞甲基二砜四胺） ：拮抗-氨基丁酸（GABA）受體 ，導致中樞神經系統(tǒng)過度興奮 治療：清除毒物，病情危重時行血液凈化治療；保護心肌，禁用阿片類藥物；抗驚厥治療：選用地西泮、苯巴比妥鈉、-羥基丁酸鈉、二巰丙磺鈉等藥物l 氟乙酰胺（敵蚜胺）：抑制烏頭酸酶 ，三羧酸循環(huán)

19、受阻，興奮中樞 治療：清除毒物：石灰水洗胃；保護心肌，昏迷患者盡早行高壓氧治療 特效解毒藥：乙酰胺2.55.0g肌注，每天3次，療程57天l 磷化鋅 ：抑制細胞色素氧化酶，阻斷電子傳遞，抑制氧化磷酸化，造成組織缺氧 治療：清除毒物：硫酸銅洗胃；禁用牛奶、蛋清、油類或高脂食物；對癥治療百草枯中毒常以肺的損害為特點 n 分型輕型：攝入百草枯的量20mg/kg，無臨床癥狀或僅有口腔黏膜糜爛、潰瘍，可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉中到重型：攝入百草枯的量20mg/kg，部分患者可存活，但多數(shù)患者23周內死于肺功能衰竭暴發(fā)型：攝入百草枯量40mg/kg。14日內死于多器官衰竭n 急診處理1、百草枯無特效解毒劑，必須在中

20、毒早期控制病情發(fā)展，阻止肺纖維化的發(fā)生2、阻止毒物繼續(xù)吸收：去除衣物，肥皂水洗皮膚毛發(fā)，白陶土洗胃后口服吸附劑，硫酸鎂導瀉。3、加速毒物排泄 ：輸液，利尿劑，血液灌流或透析。4、防止肺纖維化 ：腎上腺皮質激素，環(huán)磷酰胺。5、對癥與支持療法 ：保護肝，胃，腎，心急性酒精中毒p 中毒機制n 抑制中樞神經系統(tǒng)功能p 小劑量可解除-氨基丁酸（GABA）對腦的抑制，產生興奮效應p 隨著劑量增加，可依次抑制小腦、網狀結構和延腦中樞，引起共濟失調、昏睡、昏迷及呼吸和循環(huán)衰竭n 干擾代謝p 乳酸增多、酮體蓄積，進而引起代謝性酸中毒p 還可使糖異生受阻，引起低血糖癥n 臨床表現(xiàn)p 興奮期：>500mg/L

21、, 欣快、興奮、多語、喜怒無常、粗魯無理，也可沉默、孤僻p 共濟失調期:>1500mg/L，肌肉運動不協(xié)調、行動笨拙、步態(tài)不穩(wěn)、言語不清、消化道癥狀、思睡p 昏迷期：>2500mg/L, 昏迷、體溫不升、血壓下降、呼吸減慢、嚴重者，心臟呼吸衰竭n 急診處理p 興奮躁動者適當約束，共濟失調者嚴格限制活動，以免摔傷或撞傷p 對煩躁不安或過度興奮者，可用小劑量地西泮，禁用嗎啡、氯丙嗪及巴比妥類鎮(zhèn)靜藥p 催吐、洗胃、導瀉對清除胃腸道內殘留乙醇可有一定作用p 應用葡萄糖溶液、維生素B1、維生素B6等，促進乙醇氧化為醋酸，達到解毒目的p 血乙醇濃度5000mg/L，伴有酸中毒或同時服用其他可疑

22、藥物者，應及早行血液透析或腹膜透析治療p 應用納洛酮0.40.8mg靜脈注射，對昏迷患者有促醒作用麻醉性鎮(zhèn)痛藥中毒p 藥理分類n 天然提?。簡岱取⒖纱?、罌粟堿n 人工合成：哌替啶、海洛因、芬太尼、布桂嗪p 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為n 麻醉興奮劑：可卡因與搖頭丸n 麻醉抑制劑：嗎啡n 臨床表現(xiàn)（一）嗎啡和海洛因過量輕度：頭痛、失眠、惡心、嘔吐重度：昏迷，瞳孔針尖樣縮小，呼吸抑制三聯(lián)征，光反射明顯減弱或消失，血壓下降、休克（二） 派替啶過量：瞳孔擴大，中樞興奮n 治療（一） 清除藥物：高錳酸鉀洗胃，甘露醇導瀉（二） 應用特效拮抗劑：納洛酮（三） 對癥支持治療1、呼吸：給氧、保持呼吸道通暢2、循環(huán)3、防

23、止腦水腫氣體中毒一、 氯氣中毒氯為黃綠色有強烈刺激性的氣體，遇水生成次氯酸和鹽酸，對黏膜有刺激和氧化作用，引起黏膜充血、水腫和壞死。較低濃度時作用于眼和上呼吸道，高濃度時作用于下呼吸道，極高濃度時刺激迷走神經，引起反射性呼吸、心臟停搏急診處理：1、立即脫離現(xiàn)場，將患者轉移至空氣新鮮處，注意保暖。眼和皮膚接觸液氯時，要立即用清水徹底清洗2、輕度中毒者至少要觀察12小時，并對癥處理。中、重度中毒者需臥床休息，吸氧，保持呼吸道通暢，解除支氣管痙攣?？捎蒙扯“反細忪F劑或氨茶堿0.25g、地塞米松5mg、慶大霉素8萬U加入生理鹽水2050ml中霧化吸入3、防治喉頭水腫、痙攣、窒息，必要時氣管切開4、合理

24、進行氧療，高壓氧治療有助于改善缺氧和減輕肺水腫5、早期、適量、短程應用腎上腺皮質激素，積極防治肺水腫和繼發(fā)感染二、一氧化碳中毒n 臨床特點：p 輕度中毒 血液中碳氧血紅蛋白濃度10%20%，病人感覺頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、惡心、嘔吐、心慌、全身乏力p 中度中毒 血液中碳氧血紅蛋白濃度30%40%，除上述癥狀外, 尚可出現(xiàn)多汗、煩躁、走路不穩(wěn)、皮膚蒼白、意識模糊，老是感覺睡不醒、困倦乏力p 重度中毒 血液中碳氧血紅蛋白濃度>50%，意外情況下，特別是在夜間睡眠中引起中毒。發(fā)現(xiàn)時多已神志不清，牙關緊閉，全身抽動，大小便失禁，面色口唇呈現(xiàn)櫻紅色，呼吸、脈搏增快，血壓上升，心律不齊，肺部有羅音，

25、體溫可能上升n 急診處理1、 撤離中毒環(huán)境2、 松開衣領保持呼吸道通暢；注意保暖，觀察意識和生命體征3、 氧療4、 機械通氣：氣管內插管5、 腦水腫治療：脫水治療：葡萄糖，甘露醇，呋塞米；糖皮質激素治療：地塞米松；抽搐治療：地西泮，苯妥英鈉毒蕈中毒 n 臨床表現(xiàn) 1.胃腸炎型：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，嚴重者出現(xiàn)休克、昏迷 2.溶血型：除有胃腸道癥狀外，可出現(xiàn)溶血性黃疸、貧血、血紅蛋白尿、肝脾腫大等 3.肝損害型：初有胃腸道癥狀，隨后出現(xiàn)肝大、黃疸、出血傾向和轉氨酶升高，嚴重者發(fā)生肝性腦病而死亡 4.神經精神型：除有胃腸道癥狀外，可出現(xiàn)多汗、流涎、瞳孔縮小等，嚴重者出現(xiàn)精神錯亂、幻覺、譫忘、昏

26、迷甚至呼吸抑制而死亡。  n 治療（一） 迅速排除毒物1、催吐、洗胃、導瀉2、利尿3、血液凈化（二）藥物治療（阿托品、激素、巰基解毒藥）（三）對癥治療河豚中毒n 治療p 緊急搶救生命，維持生命體征穩(wěn)定：插管，呼吸機輔助呼吸p 加強毒物排除：催吐，高錳酸鉀洗胃，利尿p 新斯的明，加強運動神經興奮性p 東莨菪堿p 糖皮質激素p 對癥治療第七章 環(huán)境和理化因素損傷一、淹溺n 臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn) 嚴重程度與淹溺持續(xù)時間有關，缺氧，意識不清，呼吸、心跳微弱或停止系統(tǒng)表現(xiàn) 神經系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)實驗室及特殊檢查 白細胞總數(shù)增加，中性粒細胞升高，尿蛋白陽性n 急救

27、處理（一）現(xiàn)場急救1. 淹溺復蘇 缺氧時間和程度是決定淹溺預后最重要的因素 最重要的緊急治療是通氣和供氧2. 倒水方法（二）急診處理1. 補充血容量，維持水、電解質和酸堿平衡淡水限制入水量，應用脫水劑海水血容量偏低，應及時補充液體，可用葡萄糖2. 防治腦缺氧損傷、控制抽搐3. 防治低體溫4. 對癥治療二、中暑n 臨床表現(xiàn)1、 先兆中暑2、 輕癥中暑：出現(xiàn)早期循環(huán)紊亂，面色潮紅或蒼白，脈搏細速等3、 重癥中暑（1）熱痙攣（2）熱衰竭（3）熱射病三、凍傷n 臨床特點按損傷范圍1.全身性凍傷2.局部性凍傷按損傷性質1.非凍結性凍傷 2.凍結性凍傷：局部凍傷；凍僵n 急救處理(一) 凍僵1.一般處置

28、有維持灌注心律患者，救助的重點是保溫和積極復溫?.2. 心肺復蘇 如心臟停搏，立即給予心肺復蘇，除顫?3. 綜合措施 支持治療(二) 局部凍傷I度 保持創(chuàng)面干燥度 復溫消毒，干紗布包扎或暴露療法度，度 暴露療法，保持創(chuàng)面清潔干燥，待壞死組織邊界清楚，予以切除(三) 非凍結性凍傷局部涂凍瘡膏，每日溫敷創(chuàng)面數(shù)次創(chuàng)面情況每日換藥，用無菌紗布包扎四、電擊傷n 臨床表現(xiàn)(一)全身表現(xiàn)1. 輕者可僅出現(xiàn)痛性肌肉收縮、驚恐、心悸等，重者可致意識喪失、休克、心跳呼吸驟停2. 重者有多重損傷的可能性，包括強制性肌肉損傷、內臟器官損傷和體內外燒傷（二）局部表現(xiàn)1. 嚴重燒傷常見于電流進出部位，皮膚入口灼傷比出口處

29、嚴重，燒傷部位組織焦化或炭化2. 創(chuàng)面的最突出特點為皮膚的創(chuàng)面很小，而皮膚n 急救處理（一） 現(xiàn)場急救1、脫離電源2、心肺復蘇（二） 急診治療1. 補 液2. 對癥治療3. 創(chuàng)傷和燒傷的處理 清除電擊創(chuàng)面壞死組織，防止感染和創(chuàng)面膿毒癥五、動物咬傷n 臨床特點1、傷口周圍組織水腫，皮下出血，血腫形成 2、全身癥狀一般較輕 3、狂犬病潛伏期數(shù)天至數(shù)年 n 急救處理（一）傷口處理立即用肥皂水或清水徹底沖洗傷口，15分鐘，院內用雙氧水傷口深而大者應放置引流條，以利于污染物及分泌物的排除傷及大動脈、氣管等重要部位或創(chuàng)傷過重時，須迅速予以生命支持措施，TAT的應用（二）狂犬病免疫處理狂犬病疫苗接種程序：一

30、般咬傷者于當天、3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1個劑量（兒童用量相同）注射部位：上臂三角肌肌內注射。嬰幼兒可在大腿前外側肌內注射。禁止臀部注射六、節(jié)肢動物螫傷（一）蜂 螫 傷蜂毒可致神經毒、溶血、出血、肝或腎損害等作用，也可引起過敏反應n 臨床特點1、蜂蜇傷常發(fā)生于暴露部位2、輕癥患者僅出現(xiàn)局部疼痛、灼熱、紅腫、瘙癢3、全身癥狀有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等n 急救處理1. 立即繃扎被刺肢體的近心端，每隔15分鐘放松1分鐘2. 盡可能確定被何種蜂類螫傷，對癥洗敷傷口3. 口服或局部應用蛇藥（二）蜘 蛛 螫 傷n 臨床特點1、傷后局部傷口常有2個小紅點2、疼痛、紅腫、水皰形成、瘀斑

31、3、組織壞死，形成潰瘍，易繼發(fā)感染4、全身中毒反應n 急救處理1、四肢傷口近心端繃扎2、局部應用或口服蛇藥3、污染嚴重予破傷風抗毒素4、全身對癥和綜合治療（三）蝎 子 螫 傷 n 臨床特點1、局部常迅速出現(xiàn)劇痛2、傷口可有紅腫、麻木、水皰3、嚴重時出現(xiàn)組織壞死n 急救處理1、四肢螫傷部近心端綁扎2、局部應用或口服蛇藥3、對癥和綜合治療：給氧，輸液，腎上腺皮質激素，阿托品等。（四）蜈蚣蜇傷n 臨床特點1、傷口為一對小出血點 2、局部紅腫、刺痛，嚴重者組織壞死 3、全身反應一般較輕微 n 急救處理1、四肢螫傷時可在傷口的近心端進行綁扎2、皮膚出現(xiàn)過敏反應，用腎上腺皮質激素軟膏類涂敷3、可口服局部或

32、局部應用口服蛇藥4、對全身癥狀，予以對癥和綜合治療第十二章 昏迷n 原因1、腦功能失調 2、全身性疾病及腦局灶病變 出血及壓迫；梗死；腫瘤；腦膿腫n 臨床表現(xiàn)嗜睡，昏睡，淺昏迷，深昏迷n 鑒別診斷1、木僵：常見于精神分裂癥患者2、閉鎖綜合征：有眼瞼活動，不能言語，四肢不能動，其思維表達方式為眼瞼和眼球的活動3、精神抑制狀態(tài)：常見于癔癥或受嚴重精神打擊，起病突然，對外界刺激無反應，神經系統(tǒng)檢查正常4、暈厥：是由于一過性腦缺血導致大腦抑制狀態(tài)，而出現(xiàn)突然、短暫、自限性的意識喪失和身體失控，其發(fā)生較快，隨即自行恢復n 急診處理急救處理并發(fā)癥治療病因治療其他治療第十八章 抽搐按發(fā)病原因可分：癲癇樣抽搐

33、，高熱性抽搐，低鈣性抽搐，其他不明原因抽搐，假性抽搐五類n 病因：l 顱腦疾病1、顱內占位病變：腫瘤，出血2、腦血管病：動脈瘤，血栓形成3、顱內感染l 全身性疾病1、感染：狂犬病，破傷風，菌痢，敗血癥2、中毒：尿毒癥，肝性腦病，酒精，有機磷，鼠藥等3、心血管疾病：高血壓腦病4、代謝障礙：低血糖，低鈣，低鎂5、風濕性疾?。杭t斑狼瘡6、其他：戒斷癥狀，溺水，觸電，妊高癥n 發(fā)病機制1、大腦皮質抑制功能減弱 小兒高熱抽搐：皮質功能發(fā)育未完全；神經髓鞘未完全形成；皮質抑制功能發(fā)育不全 2、外來刺激因素增強 大腦運動神經元異常放電，感染，腦出血，腦血栓形成 3、其他因素 低鈣血癥，中毒等n 臨床特點1、突然發(fā)作：典型發(fā)作無任何先兆2、持續(xù)短暫：持續(xù)時間<120s3、意識改變：除輕微部分性發(fā)作，均伴意識狀態(tài)改變4、無目的性活動：自主性、無方向性強直-陣攣性發(fā)作5、不能被喚醒：情緒刺激不能喚醒；兒童高熱，成人停藥戒斷不在此列6、抽搐發(fā)作后狀態(tài)：除部分/失神發(fā)作，幾乎均有急性意識狀態(tài)改變n 臨床表現(xiàn)1、強直-陣攣性抽搐1. 意識喪失，頭后仰，眼球上翻，四肢強直，持續(xù)10-20s2. 尖叫、呼吸暫停、面唇發(fā)紺、瞳孔散大、尿便失禁3. 發(fā)作后轉入昏迷狀態(tài)2、局限陣攣性抽搐1. 一般無意識障礙2. 局部陣攣性抽搐 口角/眼瞼/手指/足部多見3. 持續(xù)時間多短暫，也可達數(shù)小時，數(shù)