張博士醫(yī)考紅寶書——外科學(xué)復(fù)習(xí)指導(dǎo)41

1、張博士醫(yī)考紅寶書一一外科學(xué)復(fù)習(xí)指導(dǎo)41第四十一單元泌尿、男性生殖系統(tǒng)月中瘤泌尿男性生殖系統(tǒng)腫瘤在我國(guó)最常見(jiàn)的為膀胱癌,其次是腎癌,前列腺癌雖較少見(jiàn)但呈上升趨勢(shì).睪丸腫瘤較少見(jiàn).陰莖癌發(fā)病率明顯下降.第一節(jié)腎癌腎腫瘤多為惡性腫瘤,任何腎腫瘤在組織學(xué)檢查前都應(yīng)疑為惡性.臨床上較常見(jiàn)的腎腫瘤有源自腎實(shí)質(zhì)的腎癌、腎母細(xì)胞瘤以及腎孟腎盞發(fā)生的移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤.成人惡性腫瘤中腎腫瘤僅占2%左右,但在小兒惡性腫瘤中,腎母細(xì)胞瘤占20%以上,是小兒最常見(jiàn)的惡性腫瘤.一、病理腎癌是從腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生的實(shí)質(zhì)性惡性腫瘤,又稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌.多為單發(fā)性,外有假包膜,切面呈黃色,出血壞死可以形成囊性,可有鈣化.胞

2、漿含膽固醇,在切片染色過(guò)程中膽固醇被溶解,因此胞漿在鏡下呈透明狀稱透明細(xì)胞.此外還有顆粒細(xì)胞和梭形細(xì)胞.腫瘤穿透包膜后可經(jīng)血液和淋巴轉(zhuǎn)移,在腎靜脈及腔靜脈中形成癌栓,亦可轉(zhuǎn)移至肺、腦、骨、肝等.淋巴轉(zhuǎn)移最先到腎蒂淋巴結(jié).二、臨床表現(xiàn)腎癌高發(fā)年齡5060歲.男：女為2:1.病變初期可無(wú)任何病癥,僅經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn).常見(jiàn)病癥為血尿、腫塊和疼痛.腫瘤穿入腎盞腎盂會(huì)出現(xiàn)間歇性無(wú)痛性全程肉眼血尿.疼痛常為腰部隱痛或鈍痛.血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛.腎癌可有腎外表現(xiàn),如腎癌內(nèi)致熱源引淹低熱,腫瘤壓迫血管產(chǎn)生腎素引起高血壓,此外還有血沉加快、貧血、紅細(xì)胞增多癥等.局部患者以轉(zhuǎn)移病癥就醫(yī),如精索靜脈曲張、病理性骨

3、折、咯血、消瘦和貧血等.【真題庫(kù)】5.腎癌患者出現(xiàn)血尿時(shí)腫瘤已A.累及腎包膜B.轉(zhuǎn)移至膀胱C.累及腎周脂肪囊D.血行轉(zhuǎn)移E.侵及腎盂腎盞答案：EZL1成人腎腫瘤最常見(jiàn)的病癥是A,腰部包塊B.腹部包塊C.高血壓D.精索靜脈曲張E.間斷無(wú)痛性血尿答案：E解析：成人腎腫瘤絕大局部是腎癌,間歇無(wú)痛性肉眼血尿?yàn)槟I癌最常見(jiàn)病癥.ZL2腎腫瘤常見(jiàn)的三大病癥是A.疼痛、包塊、低熱B.血尿、疼痛、包塊C.血尿、包塊、高血壓D.消瘦、血尿、低熱E.血尿、疼痛、乏力答案：B解析：間歇無(wú)痛性肉眼血尿?yàn)槌Ｒ?jiàn)病癥,說(shuō)明腫瘤已侵入腎盞、腎盂.疼痛常為腰部鈍痛或隱痛,多由于腫瘤生長(zhǎng)牽張腎包膜或侵犯腰肌、鄰近臟器所致；血塊通過(guò)

4、輸尿管時(shí)可發(fā)生腎絞痛.腫瘤較大時(shí)在腹部或腰部易被觸及.故血尿、疼痛和腫塊是腎腫瘤常見(jiàn)的三大病癥.三、診斷腎癌病癥多變,容易誤診.典型三大病癥：血尿、疼痛和腫塊都出現(xiàn)時(shí)已是晚期.因此融出現(xiàn)用其他疾病不能解釋的全身病癥時(shí)應(yīng)考慮到腎癌的可能.(一)化驗(yàn)檢查除血尿外,尿細(xì)胞學(xué)檢查往往無(wú)腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn).(二)B超是重要的過(guò)篩及診斷手段.可顯示患腎低回聲實(shí)性腫塊.囊腔為無(wú)回聲,錯(cuò)構(gòu)瘤為強(qiáng)回聲.(三)X線檢查平片可見(jiàn)腎外形增大,不規(guī)那么,偶可見(jiàn)鈣化.靜脈尿路造影腫瘤較小時(shí)可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn).腫瘤擠壓腎盂腎盞時(shí)可見(jiàn)腎盂腎盞受壓、拉長(zhǎng)變形.病變嚴(yán)重時(shí)患腎可不顯影,那么需作逆行腎盂造影.CT是診斷腎癌的重要依據(jù),可早期發(fā)

5、現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤,且有助于鑒別其他腎實(shí)質(zhì)內(nèi)疾病如腎血管平滑肌瘤、脂肪瘤和腎囊腫,還可顯示腫瘤的大小、位置和浸潤(rùn)程度.在腫瘤較小或難以鑒別時(shí)可用血管造影或穿刺活檢進(jìn)行診斷.【真題庫(kù)】14.難以鑒別的腎癌和腎囊腫,最可靠的檢查方法是(2022,2022,2022)A.靜脈尿路造影B.逆行腎盂造影C.B超D.腎動(dòng)脈造影E.CT答案：D(2022,2022,2022)四、治療以根治性腎切除為主.范圍包括患腎、腎周筋膜、脂肪囊,同側(cè)腎上腺及腎門淋巴結(jié).癌栓進(jìn)入腔靜脈應(yīng)取出.孤立腎可行單純腫瘤切除術(shù).腎癌放療與化療效果欠佳,但必要時(shí)亦可聯(lián)合應(yīng)用.免疫治療有一定療效.腎癌已有轉(zhuǎn)移并非手術(shù)禁忌證.根治手術(shù)治療后

6、5年生存率：早期局限在腎內(nèi)腫瘤可達(dá)60%90%;未侵犯腎周筋膜者40%80%;腫瘤超出腎周筋膜者僅2%20%.腎癌偶可見(jiàn)到原發(fā)腫瘤切除后轉(zhuǎn)移灶自行消退；亦可能有10年以上遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)者.【真題庫(kù)】15.治療腎癌的主要方法是(2022)A.單純腎切除B.根治性腎切除C.腎局部切除D.放療E.化療答案：B(2022)解析：治療腎癌以根治性腎切除為主,范圍包括患腎、腎周筋膜、脂肪囊、同側(cè)腎上腺及腎門淋巴結(jié).腎癌放療與化療效果欠佳,但必要時(shí)也可聯(lián)合應(yīng)用.腎癌已有轉(zhuǎn)移并非手術(shù)禁忌證.第二節(jié)腎盂腫瘤一、病理腎盂腫瘤多為移行上皮細(xì)胞乳頭狀癌.可單發(fā)或多發(fā).腫瘤分化程度和浸潤(rùn)程度差別很大.由于腎盂壁肌層很薄,淋巴

7、豐富,易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移.腎孟腫瘤除移行上皮癌外,還有鱗狀細(xì)胞癌,腺癌,后兩種多由于結(jié)石及炎癥長(zhǎng)期刺激所致.二、臨床表現(xiàn)平均發(fā)病年齡55歲.男：女約2:1.早期臨床表現(xiàn)為間歇性無(wú)痛性全層肉眼血尿.血塊呈條狀,排出時(shí)可有腎絞痛.晚期可出現(xiàn)貧血消瘦等病癥.ZL7腎盂癌最常見(jiàn)病癥是A高血壓B腰部包塊C腎絞痛并有血尿D間歇無(wú)痛性血尿E精索靜脈曲張答案：D解析：腎盂癌早期即可出現(xiàn)間歇無(wú)痛性肉眼血尿,偶可出現(xiàn)條形樣血塊,少數(shù)為顯微鏡下血尿.三、診斷陽(yáng)性體征不明顯.尿細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞.B型超聲可在腎盂內(nèi)探及低回聲實(shí)性腫物.尿路造影可見(jiàn)充盈缺損,應(yīng)與尿酸結(jié)石及血塊鑒別.膀胱鏡檢查應(yīng)除外膀胱腫瘤,血尿時(shí)可見(jiàn)患

8、側(cè)輸尿管口噴血.逆行插管收集腎盂尿液行細(xì)胞學(xué)檢查,逆行腎盂造影可見(jiàn)充盈缺損.難以診斷時(shí)可用輸尿管鏡取活檢.CT檢查可協(xié)助診斷并確定浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移程度.四、治療手術(shù)切除腎及全長(zhǎng)輸尿管,包括輸尿管開(kāi)口部位的膀胱壁.孤立腎或表淺腎盂腫瘤可局部切除或電灼.化療及放療均不敏感.腫瘤手術(shù)后5年生存率為30%60%.由于病理差異極大,預(yù)后也很懸殊.隨診應(yīng)注意其余尿路上皮器官發(fā)生腫瘤的可能性.第三節(jié)腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤,是嬰幼兒最常見(jiàn)的腹部腫瘤.一、病理腫瘤由胚胎性腎組織發(fā)生,是上皮及間質(zhì)組成的惡性混合瘤,包括腺體、神經(jīng)、肌肉、軟骨、脂肪等.腫瘤增長(zhǎng)極快、柔軟；外表均勻呈灰黃色,但可有囊性

9、變和塊狀出血,腫瘤與正常組織無(wú)明顯界限.雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤約占5%o早期侵入腎周組織,但很少侵入腎盂腎盞.轉(zhuǎn)移途徑同腎癌.二、臨床表現(xiàn)多數(shù)在5歲以前發(fā)病,偶見(jiàn)成年人.男女、左右側(cè)發(fā)病數(shù)相近.早期無(wú)病癥.虛弱嬰幼兒腹部有巨大包塊是本病的特點(diǎn).腫塊增長(zhǎng)迅速,因很少侵入腎盂腎盞,故血尿不明顯.常見(jiàn)發(fā)熱及高血壓.血中腎素活性和紅細(xì)胞生成素高于正常.【真題庫(kù)】6.腎母細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)是A.血尿B.腹痛C.腹部包塊D.發(fā)熱E.貧血答案：C解析：腹部腫塊是腎母細(xì)胞瘤最常見(jiàn)也是最重要的病癥,絕大多數(shù)是在給小兒洗澡或更衣時(shí)被發(fā)現(xiàn).腫塊常位于上腹一側(cè)季肋部,外表光滑,中等硬度,無(wú)壓痛,有一定活動(dòng)度.少數(shù)腫瘤巨大,

10、超越腹中線那么較為固定.三、診斷嬰幼兒發(fā)現(xiàn)腹部進(jìn)行性增大的腫瘤,首先應(yīng)想到腎母細(xì)胞瘤可能性.B超、靜脈尿路造影、CT等表現(xiàn)類似腎癌.四、治療早期經(jīng)腹行腎切除術(shù).配合放療和化療可顯著提升5年生存率.巨大腫瘤可術(shù)前放療.2歲以內(nèi)局限性腫瘤可不做放療.綜合治療2年生存率可達(dá)60%94%.23年無(wú)復(fù)發(fā)應(yīng)認(rèn)為已治愈.雙側(cè)腎母細(xì)胞可配合上述輔助治療行雙側(cè)腫瘤切除術(shù).第四節(jié)膀胱腫瘤膀胱腫瘤是泌尿男性生殖系統(tǒng)較常見(jiàn)的腫瘤,絕大多數(shù)為惡性腫瘤.發(fā)生率占全身腫瘤的第8位.病因尚不清楚,可能與化工制劑、染料、橡膠制品、油漆、糖精、煙草的污染有關(guān).目前對(duì)癌基因、抗癌基因及遺傳免疫在發(fā)病中的作用研究更加重視.一、病理膀

11、胱癌的組織類型、細(xì)胞分化程度、浸潤(rùn)深度均與預(yù)后有關(guān).上皮性腫瘤占95%以上,其中90%為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤；鱗癌和腺癌各占2%3%,但惡性度較高,呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng).非上皮性腫瘤罕見(jiàn),由間質(zhì)組織發(fā)生,多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤,好發(fā)于嬰幼兒.按腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)、染色、核仁改變、分裂象等將腫瘤細(xì)胞分化程度分為三級(jí)：I級(jí)分化良,好,屬低度惡性；出級(jí)分化不良,屬高度惡性；n級(jí)分化居I、出之間,屬中度惡性.腫瘤浸潤(rùn)程度可分為：原位癌Tis;乳頭狀無(wú)浸潤(rùn)K;限于粘膜固有層以內(nèi)Ti；浸潤(rùn)淺肌層T2；浸潤(rùn)深肌層或已穿透膀胱壁T3；浸潤(rùn)前列腺或膀胱鄰近組織T4o腫瘤分布在膀胱側(cè)壁及后壁最多,其次為三角區(qū)和頂部,可為多

12、中央.腫瘤的擴(kuò)散主要向深度浸潤(rùn),直至膀胱外組織.淋巴轉(zhuǎn)移常見(jiàn),浸潤(rùn)淺肌層者約50%淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞,浸潤(rùn)深肌層者幾乎全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞,浸潤(rùn)至膀胱周圍組織時(shí),多數(shù)已有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.血行轉(zhuǎn)移多在晚期,主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處.【真題庫(kù)】16.膀胱癌最常見(jiàn)的組織類型是(2022,2022)A.非上皮性腫瘤B.鱗狀細(xì)胞癌C.腺癌D.絨毛膜上皮癌E.移行細(xì)胞癌答案：E(2022,2022)【真題庫(kù)】19.膀胱腫瘤在病理上最重要的是(2022,2022)A.組織類型B.分化程度C.病變部位D.浸潤(rùn)深度E.生長(zhǎng)方式答案：D(2022,2022)二、臨床表現(xiàn)膀胱腫瘤高發(fā)年齡5070歲,男： 女為4

13、:1.主要表現(xiàn)為問(wèn)歇性無(wú)痛性全程肉眼血尿.位于膀胱三角區(qū)腫瘤或浸潤(rùn)性腫瘤可有終末血尿、尿頻和尿痛.大量出血形成血塊或腫瘤壞死脫落堵塞膀胱出口可發(fā)生排尿困難和尿潴留.腫瘤晚期可觸及下腹部腫塊,并有雙腎積水、腎功能受損、貧血等表現(xiàn).腫瘤廣泛浸潤(rùn)時(shí)腰舐部疼痛、下肢水腫.ZL5膀胱腫瘤最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是A.尿頻、尿急、尿痛B.疼痛+血尿C.鏡下血尿D排尿困難E.全程肉眼血尿答案：E解析：膀胱腫瘤的主要表現(xiàn)為間歇性、無(wú)痛性、肉眼全程血尿.診斷主要依據(jù)膀胱鏡檢查及病理活檢證實(shí).三、診斷由于膀胱腫瘤最常見(jiàn),40歲以上男性出現(xiàn)無(wú)痛性肉眼血尿時(shí)應(yīng)考慮到膀胱腫瘤的可能性.伴有膀胱刺激病癥和尿痛應(yīng)與泌尿系炎癥或結(jié)核

14、進(jìn)行鑒別.尿脫落細(xì)胞可找到腫瘤綢胞.B超檢查可發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的膀胱腫瘤,如應(yīng)用經(jīng)尿道超聲掃描,能比擬準(zhǔn)確地了解羽瘤侵犯的范圍與分期.膀胱鏡檢查是診斷膀胱腫瘤的重要手段,能直接了解腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)疆估計(jì)浸潤(rùn)程度.可取活組織檢查明確診斷及腫瘤分化程度.【真題庫(kù)】4.確診膀胱腫瘤的主要依據(jù)是A.尿脫落細(xì)胞檢查B,B型超聲C.膀胱腫瘤特異抗原D.膀胱鏡E.尿路造影答案：D【真題庫(kù)】7.膀胱腫瘤T1期說(shuō)明腫瘤侵及A.粘膜外表B.粘膜固有層C.淺肌層D.深肌層E.外膜層答案：BX線檢查排泄性尿路造影觀察雙腎功能,上尿路有無(wú)腫瘤及梗阻性腎積水.腎積水或腎顯影不良常提示已侵犯輸尿管口.膀胱造影

15、時(shí)可見(jiàn)充填缺損,浸潤(rùn)膀胱壁僵硬不整潔.CTMRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)的深度及有無(wú)轉(zhuǎn)移.四、治療以手術(shù)治療為主.一手術(shù)治療的選擇體積較小或表淺的非浸潤(rùn)性腫瘤多采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)或激光切除術(shù).體積較大,浸潤(rùn)較深但較局限的腫瘤可采用膀胱局部切除術(shù)或全切術(shù).腫病大、多發(fā)、浸潤(rùn)較深的腫瘤應(yīng)采用膀胱全切術(shù).【真題庫(kù)】18.血尿病人,膀胱鏡檢見(jiàn)膀胱三角區(qū)有4cmx5cm大小腫瘤,無(wú)蒂,外表有壞死,活檢為T3期,最正確的治療方案應(yīng)為A.化療+放療B.腫瘤切除術(shù)C.膀胱局部切除術(shù)D.膀胱全切除E.骼內(nèi)動(dòng)脈栓塞答案：D解析：T3期膀胱癌,侵犯三角區(qū),宜行膀胱全切術(shù).ZL6女性,45歲,肉眼血尿,膀胱鏡檢見(jiàn)右側(cè)壁有

16、一15cmx1cm乳頭狀新生物,有蒂,病理檢查分期為T1期,首選治療方法是A膀胱全切除B.化療C.電切D放療E.膀胱局部切除答案：C解析：膀胱腫瘤基底窄,有蒂,T1期膀胱腫瘤應(yīng)電切.二膀胱內(nèi)灌注通常應(yīng)用卡介苗、絲裂霉素、阿霉素、羥基喜樹(shù)堿等藥物以預(yù)防或延緩膀胱腫瘤的復(fù)發(fā).三其他治療放療與化療不敏感,但晚期浸潤(rùn)較深腫瘤術(shù)前可選用骼內(nèi)動(dòng)脈化療或放療.術(shù)后可輔以放療.膀胱腫瘤復(fù)發(fā)率較高,可高達(dá)80%.表淺的分化較好的腫瘤保存膀胱術(shù)后5年生存率為80%,分化較差的僅為40%,浸潤(rùn)性腫瘤膀胱全切術(shù)后5年生存率16%48%.1213題共用題干56歲,男性患者,自述間歇、無(wú)痛性肉眼血尿5個(gè)月來(lái)門診就診.查體

17、：一般狀態(tài)好,輕度貧血貌,雙腎未觸及,膀胱區(qū)叩診清音.【真題庫(kù)】12.該病例臨床診斷首先考慮A.尿路感染B.前列腺增生癥C.泌尿系結(jié)核D.膀胱結(jié)石E.泌尿系腫瘤,以膀胱腫瘤可能性大答案：E解析：間歇、無(wú)痛性肉眼血尿?yàn)槊谀蛳的[瘤的常見(jiàn)病癥,而泌尿系腫瘤最常見(jiàn)為膀胱腫瘤.【真題庫(kù)】13.該病例首選的簡(jiǎn)便檢查方法是A. B型超聲B. CTC. MRID.腹部平片E.腎圖答案：A第五節(jié)前列腺癌前列腺癌在歐美發(fā)病率極高,占男性癌癥死亡原因的第二位,僅次于肺癌,但在我國(guó)比擬少見(jiàn),近年發(fā)病率迅速增加.前列腺癌的病因不清,98%為腺癌,60%70%發(fā)生在前列腺外周帶,10%20%發(fā)生在移行帶,5%l0%發(fā)生在

18、中央帶.多數(shù)為激素依賴型.前列腺癌可分為四期：I期為前列腺增生手術(shù)標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn)的小病灶,多數(shù)分化良好.n期為局限在前列腺包膜內(nèi)的前列腺癌.出期為前列腺癌已穿破包膜,可侵犯周圍脂肪、精囊、膀胱頸及尿道.W期有轉(zhuǎn)移,局部淋巴或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶.一、臨床表現(xiàn)多數(shù)無(wú)明顯病癥,常在直腸指診、 超聲波檢查或前列腺增生的標(biāo)本中偶然發(fā)現(xiàn).癌腫較大時(shí)出現(xiàn)排尿困難、尿潴留和血尿等類似前列腺增生病癥.轉(zhuǎn)移后可出現(xiàn)疼痛,病理性骨折等病癥.二、診斷直腸指診,經(jīng)直腸B超,血清前列腺特異性抗原PSA測(cè)定及穿刺活組織檢查進(jìn)行診斷.直腸指診可發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié),堅(jiān)硬.超聲可發(fā)現(xiàn)前列腺內(nèi)低回聲病灶及其范圍.CT、MRI和放射性核素骨掃描對(duì)于評(píng)估前列腺癌浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移程度有重要參考價(jià)值.三、治療前列腺增生手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)：I期癌一般病灶小、細(xì)胞分化好可不作任何處理,應(yīng)密切觀察.腫瘤局限在前列腺包膜內(nèi)n期者應(yīng)行根治性前列腺切除術(shù).第m、W期癌以內(nèi)分泌治療為主,如切除雙側(cè)睪丸外科去勢(shì),或注射促黃體釋放激素沖動(dòng)劑LHRH-HA,如抑那通等以到達(dá)藥物去勢(shì)作用.必要時(shí)配合雄激素拮抗劑如緩?fù)肆鰂lutamide治療.腫