畢業(yè)考核復(fù)習(xí)資料病史采集

1、病史采集第一節(jié)問診內(nèi)容一、一般項(xiàng)目姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通信地址、電話號(hào)碼、工作單位、職 業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度。若病史陳述者不是本人，則應(yīng)注明與患 者的關(guān)系。二、主訴為患者本次就診感受最主要的痛苦（或者最明顯的癥狀或體征），也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。對(duì)當(dāng)前沒有癥狀表現(xiàn)， 診斷資料和入院目的又十分明確的患者，也可以疾病診斷或輔助檢查結(jié)果記錄。如患者主訴可以記錄為：“結(jié)腸癌術(shù)后2個(gè)月余，第2次化療”三、現(xiàn)病史指病人從發(fā)病開始（主訴中的主要癥狀）到就診時(shí)的全過程，包括：發(fā)生、發(fā)展、演 變和診治經(jīng)過。1、主要癥狀的起病情況與患病時(shí)間：起病時(shí)間

2、、地點(diǎn)、環(huán)境、起病緩急、起病到就診或入 院的時(shí)間；2、主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩急方法或加劇因素。如腹痛性質(zhì)、程度、部位、范圍、放射等；3、主要癥狀的 病因與誘因：發(fā)病的有關(guān)病因及其誘因；4、主要癥狀的病情發(fā)展與演變：患病過程中主要癥狀的變化或有無新癥狀出現(xiàn)；5、主要癥狀的伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上 （根據(jù)以上癥狀初步懷疑是哪種?。?，需要與本病鑒別的其它疾病的癥狀是否存在，與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀也應(yīng)詢問；6、主要癥狀的診治經(jīng)過：此次就診前曾在何時(shí)、何處做過哪些檢查，診斷何病，接受過何種治療，所用藥物名稱、劑量、用法及效果，有無不良反應(yīng)等。簡言之，在詢問診治

3、經(jīng)過時(shí)的順序是：就診時(shí)間-就診地點(diǎn)（如“當(dāng)?shù)蒯t(yī)院”）-輔助檢查名稱-診斷為?-用藥物 ？（或非藥物？）治療手段-主要癥狀演變情況（加重？減輕？又出現(xiàn)新的癥狀？）7、病程中的一般情況：起病后的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、體重、體力、大小便等情況。四、既往史：要特別關(guān)注與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況！1、過去健康狀況及患過的疾?。?、傳染病史及傳染病接觸史；3、外傷及手術(shù)史；4、預(yù)防接種史；5、過敏史。五、系統(tǒng)回顧：用以作為最后一遍搜集病史資料，避免遺漏內(nèi)容！實(shí)際應(yīng)用時(shí)，可在每個(gè)系統(tǒng)詢問2至4個(gè)癥狀，如果有陽性結(jié)果，再全面深入地詢問該系統(tǒng)的癥狀；如為陰性，可以過渡到 下一個(gè)系統(tǒng)的詢問。頭顱五官：有無視力

4、障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲嘶等；呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、發(fā)熱、盜汗、胸痛、與肺結(jié)核患者密切接觸史等；循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣促、咯血、發(fā)綃、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫、心臟病、風(fēng)濕熱病史等；消化系統(tǒng)：食欲減退、吞咽困難、腹脹、腹痛、腹瀉、曖氣、反酸、嘔血、黑便、便秘、黃染；泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋漓、血尿、尿量改變、尿的顏色改變（洗 肉水樣或醬油色）及清濁度、尿失禁、水腫、腰痛、腎毒性藥物應(yīng)用史、化學(xué)物質(zhì)或有毒物 質(zhì)接觸史、性病接觸史；造血系統(tǒng)：頭暈、眼花、乏力、皮膚粘膜蒼白（或紫瘢、瘀斑、血腫） 、黃染、反復(fù) 鼻出血

5、（牙齦出血）、骨骼痛、化學(xué)物質(zhì)（或有毒物質(zhì)或放射性物質(zhì)）接觸史等。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：畏寒怕冷、多汗怕熱、 、多飲、多尿、多食、乏力、視力障礙、顯著消瘦或肥胖、口干、閉經(jīng)、第二性征改變等；神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、記憶力或智能減退、失眠、抽搐、癱瘓、驚厥、語言障礙、意 識(shí)障礙、性格改變、精神狀態(tài)等。肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)腫、痛、關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肢體麻木、骨折、關(guān) 節(jié)脫位、痙攣萎縮，關(guān)節(jié)腫痛等； 六、個(gè)人史1、社會(huì)經(jīng)歷：包括出生地、居住地和居住時(shí)間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活及業(yè)余愛好； 旅游情況，有無疫水疫區(qū)接觸史2、生活習(xí)慣及嗜好：包括起居及衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣（多鹽多油）、煙酒嗜好程度及用量和年

6、限、其他異常嗜好和麻醉藥品、毒品等；3、職業(yè)和工作條件：包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、過去及目前的職業(yè)，對(duì)工業(yè)毒物、粉塵及 放射性物質(zhì)的接觸情況及時(shí)間；4、冶游史：有無不潔性交史、有無患過淋病性尿道炎、梅毒等。七、婚姻史包含是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系。八、月經(jīng)史包括月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、每次月經(jīng)量、色澤及其他形狀，有無痛經(jīng)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡。九、生育史包括妊娠分娩次數(shù)、流產(chǎn)（人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)）次數(shù)、有無早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、計(jì) 劃生育狀況。十、家族史包括父母、兄弟姐妹、子女的健康與疾病情況；已亡直系親屬的死因、年齡；有無家族 性遺傳病，如糖尿病及心

7、血管疾病等。第二節(jié)各科病史采集考核要點(diǎn)一、內(nèi)科病史采集考核要點(diǎn)：1、問診過程中：具體內(nèi)容同上所述。但在采集病史前要對(duì)患者做自我介紹；解釋目的，爭 取患者積極配合。采集病史結(jié)束后，向患者簡單交代注意事項(xiàng)及健康教育。2、初步診斷：根據(jù)詢問出來的現(xiàn)病史特點(diǎn)推出，不要憑第一印象；有些疾病可能被要求描 述特征性體征。3、進(jìn)一步診療計(jì)劃：基本常規(guī)檢查、特異性的生化和影像學(xué)檢查、確診方法、藥物治療原 則。二、外科病史采集考核要點(diǎn)：基本同“內(nèi)科”。注意在外科病史采集考核時(shí)，回答“進(jìn)一步診療計(jì)劃”這一考點(diǎn)時(shí)， 要包含病理確診方法、非手術(shù)治療措施、手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式等。三、婦科病史采集考核要點(diǎn)：婦科病

8、史采集，除與內(nèi)科病史相同處外，主要應(yīng)詢問有關(guān)婦科疾病的特殊病史。有以下注意點(diǎn)：1、既往史 既往身體健康情況，曾患何種疾病，特別是婦科疾病與診治情況，有無過 敏史。2、月經(jīng)史 初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期日數(shù)、月經(jīng)量及顏色、有無血塊與痛經(jīng)。常規(guī) 詢問末次月經(jīng)日期（為行經(jīng)的第1天）。如經(jīng)量異常，還應(yīng)問清前次月經(jīng)日期。絕經(jīng)年齡及絕經(jīng)后情況。3、婚姻史 初婚或再婚年齡，對(duì)方健康情況，是否近親婚配。4、生育史 胎次、產(chǎn)次、自然或人工流產(chǎn)次數(shù)與時(shí)間。每次妊娠與分娩的情況，嬰兒 出生狀況，末次分娩日期，現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。產(chǎn)后或流產(chǎn)后有無出血、感染或其他并發(fā)癥。采用何種避孕或絕育方法及時(shí)間。四、產(chǎn)科病史采集考核要點(diǎn)：采

9、集產(chǎn)科病史，除與內(nèi)科病史相同處外， 主要應(yīng)詢問有關(guān)產(chǎn)科疾病的特殊病史。有以下注意點(diǎn)：1、現(xiàn)病史：產(chǎn)科主要癥狀及問病史中應(yīng)注意之要點(diǎn)：常規(guī)詢問月經(jīng)史、尿妊反應(yīng)陽性時(shí)間、有無早孕反應(yīng)，以及早孕反應(yīng)的程度描述、 發(fā)熱、 致畸因素，胎動(dòng)時(shí)間，早孕期有無B超核實(shí)孕齡情況，以便核對(duì)孕周。產(chǎn)前保健開始時(shí)間，是否定期產(chǎn)科保健、血壓、糖篩、B超有無異常。如有異常，詢問診療經(jīng)過?；A(chǔ)血壓、孕期體重增加。特別注意以下癥狀：（1）腹痛：發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間、有無規(guī)律、疼痛的性質(zhì)、部位、伴隨癥 狀，有無誘因等。（2）陰道出血：發(fā)生時(shí)間、誘因、持續(xù)時(shí)間、出血量、顏色、有無排出物、伴隨癥狀。（3）陰道流水：誘因、持

10、續(xù)時(shí)間、性狀、顏色、有無異味、伴隨癥狀。（4）血壓升高：誘因、伴隨癥狀，診療經(jīng)過。（5）血糖升高：飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)、診療經(jīng)過。2、月經(jīng)婚育史：初潮年齡、周期、量、痛經(jīng)、末次月經(jīng)。結(jié)婚年齡、流產(chǎn)、早產(chǎn)、足 月產(chǎn)各幾次、末次分娩時(shí)間、分娩方式、有無難產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史、產(chǎn)后出血史、新生兒體 重、是否存活、有無畸形、避孕方法。丈夫健康情況、遺傳病等。3、個(gè)人史、家族史：重點(diǎn)是高血壓、糖尿病、雙胎、遺傳病等。五、兒科病史采集考核要點(diǎn)：1、一般項(xiàng)目：年齡對(duì)評(píng)估小兒發(fā)育、疾病診斷以及治療用藥量具有重要意義。初生兒 應(yīng)記錄分娩時(shí)刻，1個(gè)月內(nèi)寫天數(shù)，1歲內(nèi)寫幾月幾天，1歲以上寫幾歲幾月。如 2歲7個(gè) 月記為 歲。

11、2、主訴（代主訴）：病兒就醫(yī)最主要癥狀，體征及經(jīng)過時(shí)間。主訴多于一項(xiàng)者，則按先 發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。主訴不能超過20個(gè)字。3、現(xiàn)病史：主要包括病因（誘因），主要癥狀及伴隨癥狀出現(xiàn)時(shí)間與特點(diǎn)，入院前治療 情況和病后的一般情況等4、個(gè)人史（3歲以下應(yīng)該詳細(xì)詢問）：包括出生史：第 X孕、第X產(chǎn)，是否足月，產(chǎn) 程、難產(chǎn)、順產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)。在 XX醫(yī)院出生，生后一般情況（哭聲強(qiáng)弱、有無窒息、發(fā)綃、 驚厥、黃疽、出血等），出生體重，胎糞排出情況等；喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混 合喂養(yǎng)）。奶量，喂養(yǎng)次數(shù)，何時(shí)斷奶，添加輔食時(shí)間，種類、用量和方法。小兒吸收消化情況如 何，如為年長兒應(yīng)

12、詢問飲食習(xí)慣、食譜、食欲及大便情況。如為營養(yǎng)性疾病者應(yīng)更詳細(xì)詢問； 生長發(fā)育史：體重增長情況（頗速、尚可、不增、漸減）、何時(shí)能抬頭、獨(dú)坐、爬行、站立、舉步、出牙、說話等。在校讀書成績?nèi)绾危咳鐬樯L發(fā)育異常者應(yīng)更詳細(xì)詢問；預(yù)防接種史：何年何月接種過卡介苗、百日咳、白喉、破傷風(fēng)、麻疹、乙型肝炎、乙型腦炎疫苗，接種次 數(shù)？服食脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗型號(hào)及次數(shù)等。接種時(shí)是否出現(xiàn)反應(yīng)及最近一次的接種時(shí) 間。5、既往病史：平素身體是否健康，何時(shí)曾患過什么疾病， 有否與現(xiàn)病相同或類似癥狀？ 有否傳染病接觸史，接觸時(shí)間？曾否住院治療，住院地點(diǎn)，出入院時(shí)間及出院診斷？6、家族史：父母年齡、職業(yè)、健康情況、是否近親

13、結(jié)婚，母親生產(chǎn)史，有無流產(chǎn)及死胎，和孕期及分娩情況。 家人中有無結(jié)核或其他傳染病者。有無家族性遺傳性疾病、精神病和過敏性疾病史。同胞的健康情況（死亡者應(yīng)詢問死因及死亡時(shí)間）。家族經(jīng)濟(jì)及居住環(huán)境等。詢問病史時(shí)注意使用通俗的語言但記錄要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，注意不要誘導(dǎo)家長， 注意病史詢問的完整性和科學(xué)性。六、采集病史過程中注意融合人文意識(shí)。比如，來時(shí) say聲hi ,走時(shí)say聲bye;問診過 程中應(yīng)該意識(shí)到“模擬患者”是處于不舒適的狀態(tài)下，問診語言中要有關(guān)切的話語，等等。第三節(jié)病史采集思路舉例病史采集思路：1、找出主訴中的主要癥狀，思考該癥狀涉及的系統(tǒng)以及常見病、多發(fā)病。2、對(duì)主要癥狀的特征進(jìn)行詳細(xì)的詢

14、問（注意現(xiàn)病史七要素），初步得出可能的第一診斷印象。3、針對(duì)并發(fā)癥及鑒別診斷的詢問（絕大多數(shù)可能是陰性癥狀）。4、系統(tǒng)回顧：依據(jù)完整病歷中系統(tǒng)回顧的癥狀詢問，避免遺漏。舉例：題目為：簡要病史：患者，男，50歲，黑便3天。 思路如下：1、第一步：從題目中抽取主要癥狀：黑便。2、第二步：黑便最可能涉及的系統(tǒng)和疾?。禾崾究赡苁巧舷莱鲅?，消化系統(tǒng)的疾 病。病種包括上消化道出血的病因：肝硬化、消化性潰瘍、上消化道腫瘤、糜爛性胃炎等均可導(dǎo)致上消化道出血。依次進(jìn)行上述相關(guān)疾病的問診，先從問診方面收集資料，看是否符合相關(guān)疾病。3、第三步：判斷有無緊急癥狀：對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響；黑便時(shí)間、量、大便性狀、大便 顏

15、色、大便次數(shù)。4、第四步：消化系統(tǒng)疾病除了黑便，還需要詢問其他癥狀。如嘔血、腹痛、里急后重 等，出血的并發(fā)癥貧血等。5、第五步：其他相關(guān)病史的考慮：肝硬化，患者可能有乙肝病史、服藥史、酗酒史， 還可能會(huì)有肝功減退的癥狀：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、出血傾向、男性乳房發(fā)育等；門脈高壓 的癥狀體征：腹水、脾大等。消化性潰瘍，患者則可能有服用藥物或刺激性食物病史，如飲 酒史等；可能會(huì)有胃灼熱、反酸、惡心、嘔吐、規(guī)律性腹痛、周期性發(fā)作等表現(xiàn)；還會(huì)與飲食有關(guān)。上消化道腫瘤，則可能會(huì)有消瘦、乏力、貧血，以及腫瘤壓迫的相關(guān)癥狀：進(jìn)食困 難、咳嗽、氣短等。糜爛性胃炎也可能有服用藥物史或進(jìn)食刺激性食物病史，如飲酒等，也

16、 可能會(huì)有胃灼熱、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。6、第六步：再次核實(shí)患者提供的重要信息。7、第七步：問診結(jié)束，感謝病人的合作。簡單說明下一步對(duì)病人的要求，下一步的處 理計(jì)劃。8、最后，根據(jù)考試要求，還要回答考官關(guān)于診斷及下一步處理的提問。第四節(jié)各科常見病與多發(fā)病內(nèi)科：1.消化性潰瘍并消化道大出血2.肝硬化3.急性胰腺炎4.慢性腎衰5.尿路感染6.缺鐵性貧血7.白血病8.再生障礙性貧血 9.甲亢10.糖尿病11.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎12.系統(tǒng)性紅斑狼瘡13.血小 板減少性紫瘢14.高血壓（含心功能不全）15.肺結(jié)核16.COPD （含呼衰）17.支氣管哮喘18. 肺炎19.冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）20.腎小

17、球腎炎（急性）21.淋巴瘤22.潰瘍性結(jié)腸炎23.腎病綜合征24.原發(fā)性肝癌25.支氣管肺癌26.心臟瓣膜病（二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄、不全） 27.中毒（有機(jī)磷中毒） 外科：1.甲狀腺腫物2.闌尾炎（含急性腹膜炎） 3.膽石癥4.結(jié)腸癌5.腸梗阻6.肺癌7.腹外疝8. 腹部閉合性損傷12.肝癌13.急性腎盂腎炎（并結(jié)石） 14.泌尿系結(jié)核（腎結(jié)核）15.骨腫瘤合 并骨折16.消化性潰瘍并穿孔（胃癌） 17.前列腺增生（含急性尿潴留） 18.肺癌19.食管癌 20.顱腦外傷21.腰腿痛（腰椎間盤脫出癥） 22.直腸癌23.輸尿管結(jié)石24、急性膽囊炎 25 乳腺癌；26.腸梗阻27.膀胱癌28.急性

18、胰腺炎29胰腺癌30.骨關(guān)節(jié)結(jié)核31.骨髓炎32.腎膿腫 33.腎腫瘤 34.AOSC婦產(chǎn)科：1.子宮肌瘤2.妊高征3.異位妊娠（流產(chǎn)型或破裂型）合并休克4.宮頸癌兒科：1.支氣管肺炎（合并心衰）2.腹瀉（含脫水、電解質(zhì)紊亂）3.新生兒黃疸（溶血性黃疸、膽紅素腦?。?.營養(yǎng)性貧血5.風(fēng)濕熱6.腎病綜合征7.急性腎炎8.佝僂病第五節(jié)病史采集練習(xí)題附：病史采集評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（僅供參考）按廣州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)考核方案要求，病史采集11分鐘內(nèi)完成，總分值15分。具體計(jì)算為：第一部分+第二部分+第四部分=100分，第三部分問診技巧倒扣分，倒扣最多不超過10分。得出總分后，再由百分制折算為15分制。第一部

19、分：問診內(nèi)容（85分）1.現(xiàn)病史（70分）:1）主要癥狀的起病情況與患病時(shí)間（10分）2）主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀出現(xiàn)的部位（5分）、性質(zhì)（5分）、持續(xù)時(shí)間（5分）、程度（5分）、緩急方法（5分）或加劇因素（5分）。如腹痛性質(zhì)、程度、部位、范圍、放射等。3）主要癥狀的病因與誘因（5分）4）主要癥狀的病情發(fā)展與演變（5分）5）主要癥狀的伴隨癥狀（5分）6）主要癥狀的診治經(jīng)過（10分）7）病程中的一般情況（5分）2.相關(guān)病史（15分）1）既往史：要特別關(guān)注與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況！過去健康狀況及患過的疾??；傳染病史及傳染病接觸史；外傷及手術(shù)史；預(yù)防接種史；藥物、食物過敏史。（5分）2）個(gè)人史

20、：社會(huì)經(jīng)歷、生活習(xí)慣及嗜好、職業(yè)和工作條件、冶游史（5分）3）婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史（5分）第二部分：下一步診療計(jì)劃？ （ 10分）（其中，初步第一診斷 5分，檢查及治療 5分）第三部分：問診技巧（10分）：如果問診過程中，存在：條理性差，不能抓住重點(diǎn)；沒有圍繞病情詢問；問診語言不恰當(dāng)；暗示性問診。每項(xiàng)適當(dāng)扣2.5分。第四部分：自我介紹，詢問患者姓名、年齡等一般情況（5分）練習(xí)1:主訴：男，60歲，反復(fù)頭暈、頭痛 4年，加重3天。可能的診斷：高血壓評(píng)分要點(diǎn)：一、現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）主要癥狀及起病時(shí)間：反復(fù)頭暈、頭痛 4年，加重3天（2）有無又誘因：情緒激動(dòng)、精神緊張、

21、勞累時(shí)易發(fā)（3）頭暈、頭痛的性質(zhì)、特點(diǎn)、緩解方式（4）有無伴隨癥狀及有鑒別意義的陰性形癥狀：有無惡心、嘔吐、心悸、氣促、耳鳴、眼花、視物模糊等（5）精神、食欲、睡眠、大小便、體重變化情況2、診療經(jīng)過（1）是否到醫(yī)院看過？做過那些檢查？（2）治療情況如何？二、相關(guān)病史1、藥物過敏史2、與該病有關(guān)的其它病史：既往有無糖尿病、高脂血癥史練習(xí)2:主訴：男65歲，反復(fù)心前區(qū)疼痛 2年，再發(fā)10分鐘?？赡艿脑\斷：冠心病、心絞 迪評(píng)分要點(diǎn)：一、現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)主要癥狀及起病時(shí)間：反復(fù)心前區(qū)疼痛2年，再發(fā)10分鐘(2)有無又誘因：情緒激動(dòng)、精神緊張、勞累時(shí)易發(fā)(3)疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)

22、時(shí)間、緩解方式：胸部緊束、壓迫感，休息或含服硝酸甘油可緩解，疼痛持續(xù) 3-5分鐘(4)有無伴隨癥狀及有鑒別意義的陰性癥狀：疼痛有無放射、與呼吸有無關(guān)系、有無惡心、嘔吐、心悸、氣促、咳嗽、夜間陣發(fā)性呼吸困難等(5)精神、食欲、睡眠、大小便、體重變化情況2、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院看過？做過那些檢查？(2)治療情況如何？二、相關(guān)病史1、藥物過敏史2、與該病有關(guān)的其它病史：既往有無糖尿病、高血壓、高脂血癥史練習(xí)3:主訴：男，20歲，發(fā)作性咳嗽、咳痰、喘息 8年。可能的診斷：支氣管哮喘評(píng)分要點(diǎn)：一、現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)每次發(fā)作有無誘因：如油煙、油漆等刺激性氣味(2)咳嗽、咳痰、喘息

23、出現(xiàn)的時(shí)間、節(jié)律，如凌晨或夜間為甚(3)痰的性狀、顏色和量(4)是否有明顯的緩解期(5)是夠伴有心悸、胸悶、浮腫及夜間陣發(fā)性呼吸困難(6)飲食、睡眠、二便、體重變化情況2、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院看過？做過那些檢查？(2)治療情況如何？是否經(jīng)過規(guī)范治療二、相關(guān)病史1、食物藥物及其他過敏史2、與該病有關(guān)的其它病史：過敏性鼻炎3、家族史：有無支哮史練習(xí)4:主訴：男，65歲，反復(fù)咳嗽、咳痰 20年，氣促2年，加重1周?？赡艿脑\斷：慢 性支氣管炎、阻塞性肺氣腫評(píng)分要點(diǎn)：一、現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)有無誘因：如受涼、感冒、天氣變化等(2)咳嗽的性質(zhì)時(shí)間、節(jié)律，音色(3)痰的性狀、顏色和量

24、和氣味(4)咳嗽、咳痰每年累計(jì)的時(shí)間(5)氣促的程度及進(jìn)展經(jīng)過，是否與活動(dòng)后有關(guān)，如上樓，走平地快時(shí)(6)是否伴有畏寒發(fā)熱。、潮熱盜汗、胸悶胸痛、咯血、腹脹、浮腫(7)飲食、睡眠、二便、體重變化情況2、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院看過？做過那些檢查？(胸片、肺功能)(2)治療情況如何？是否經(jīng)過規(guī)范治療二、相關(guān)病史1、食物藥物及其他過敏史2、與該病有關(guān)的其它病史：有無吸煙及吸煙量、時(shí)間、已戒煙時(shí)間練習(xí)5:主訴：男，39歲，反復(fù)上腹脹痛 2月，嘔吐2周。可能的診斷為：胃十二指腸潰瘍評(píng)分要點(diǎn)：一、現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)嘔吐時(shí)間，次數(shù)以及腹脹的關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)、氣味和容量(2)誘發(fā)因素及

25、伴隨癥狀(有無口渴、尿少、乏力、手足抽搐等)(3)發(fā)病后進(jìn)食、睡眠、二便及體重改變情況(4)是否有明顯的緩解期(5)是夠伴有心悸、胸悶、浮腫及夜間陣發(fā)性呼吸困難(6)飲食、睡眠、二便、體重變化情況2、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院看過？做過那些檢查？(胃鏡、上消化道造影)(2)治療情況如何？是否經(jīng)過規(guī)范治療二、相關(guān)病史1、食物藥物及其他過敏史2、與該病有關(guān)的其它病史：有無胃腸肝膽疾病史3、個(gè)人史：有無進(jìn)食不規(guī)律練習(xí)6:主訴：男，63歲，上腹隱痛不適 2月，嘔血1天?？赡艿脑\斷：胃癌評(píng)分要點(diǎn): 一、現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)嘔血誘因、性質(zhì)、量，是否與胃液相混(2)隱痛性質(zhì)、程度、放射，是否

26、與進(jìn)食有關(guān)(3)是否伴有食欲不振、消瘦、乏力或低熱(4)飲食習(xí)慣、二便、體重變化情況，有無黑便史2、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院看過？做過那些檢查？(2)治療情況如何？是否經(jīng)過規(guī)范治療二、相關(guān)病史1、潰瘍病和胃腸疾病史2、肝膽胰等上腹部臟器疾病是史3、用藥情況及藥物過敏史練習(xí)7:主訴：女，28歲，心悸、多食、消瘦 3月，加重1周。可能的診斷：甲亢一、現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)心悸的特點(diǎn)史持續(xù)性的，還是發(fā)作性的，發(fā)作時(shí)間、誘因、心悸的變化(2)多食的特點(diǎn)：進(jìn)食量，加餐情況(3)體重下降情況(4)其他伴隨癥狀：怕熱，多汗、急躁、易怒，手抖(5)鑒別的癥狀：夜間陣發(fā)性呼吸困難，多飲、多尿(6

27、)睡眠、二便情況2、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？(2)治療情況如何？二、相關(guān)病史1、甲亢家族史2、藥物接觸史和過敏史練習(xí)8:主訴：女，66歲，多飲、多尿、多食、消瘦 7年，頭痛4年，下肢浮腫半年?？赡?的診斷：2型糖尿病一、現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)每日飲水量多少，尿量多少，多尿與飲水的關(guān)系(2)多食的特點(diǎn)：飯量，加餐情況，和以前相比增加了多少(3)體重下降多少(4)頭痛的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間，有無其他伴隨癥狀：頭暈，嘔吐(4)睡眠、大便的變化情況2、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院看過？做過哪些檢查？(2)治療情況如何？二、相關(guān)病史1、糖尿病家族史2、藥

28、物接觸史和過敏史練習(xí)9:主訴：男，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周?？赡艿脑\斷：慢性再生評(píng)分要點(diǎn)：一、現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)頭暈、乏力的程度，有無進(jìn)行性加重(2)是否伴有發(fā)熱、發(fā)熱程度，感染部位及程度(3)皮膚、粘膜出血程度，有無內(nèi)臟出血(4)有無頭痛、骨關(guān)節(jié)痛，有無視力改變及皮疹結(jié)節(jié)(5)飲食、睡眠、二便、體重變化情況2、診療經(jīng)過(1)發(fā)病后診治的情況(2)血象和骨髓象檢查結(jié)果二、相關(guān)病史1、理化毒物的接觸史2、家族遺傳疾病史3、藥物接觸史和過敏史練習(xí)10:主訴：男，39歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半月，加重伴出血傾向1周?？赡艿脑\斷：急性白血病評(píng)分要點(diǎn)：一、現(xiàn)病史1、根據(jù)

29、主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)全身酸痛的程度、誘因，有無頭痛、骨關(guān)節(jié)痛(2)發(fā)熱程度，有無感染，感染的部位及程度(3)皮膚、粘膜出血程度，有無內(nèi)臟出血(4)有無頭痛、骨關(guān)節(jié)痛，有無視力改變及皮疹結(jié)節(jié)(4)飲食習(xí)慣、二便、體重變化情況，有無黑便史 2、診療經(jīng)過(1)發(fā)病后診治的情況(2)血象和骨髓象檢查結(jié)果(3)細(xì)胞化學(xué)、免疫學(xué)和染色體基因的檢查二、相關(guān)病史1、理化毒物的接觸史2、家族遺傳疾病史3、藥物接觸史和過敏史練習(xí)11:簡要病史：女性，31歲，右下腹局限痛伴惡心 1天。本例病人患急腹癥，可能是 急性闌尾炎，請(qǐng)據(jù)此采集病史：一、現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)腹痛性質(zhì)(隱痛還是劇痛、陣發(fā)性或持

30、續(xù)性，是否放射等)，有無轉(zhuǎn)移性痛。(2)是否伴有發(fā)熱，如有則進(jìn)一步詢問發(fā)熱規(guī)律和體溫。(3)發(fā)病以來大便及月經(jīng)情況，有無腹瀉或月經(jīng)異常情況。(4)有無類似發(fā)作史，以了解是否慢性病變急性發(fā)作。(5)診療經(jīng)過：其他科室診療情況，如內(nèi)科和婦產(chǎn)科。血、尿、便常規(guī)檢查結(jié)果，以協(xié)助診斷與鑒別。二、相關(guān)病史(1)胃腸道病史。(2)尿道結(jié)石史。(3)婦科病史。詢問此三項(xiàng)均為了與相應(yīng)疾病鑒別。練習(xí)12:簡要病史：男性，40歲，腹痛、嘔吐、腹脹及停止自肛門排氣排便2天?？赡艿脑\斷：腸梗阻一、現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)病因：有無腹部手術(shù)史、外傷史等。(2)腹痛起始部位、性質(zhì)、嘔吐物的性質(zhì)。(3)腹痛時(shí)腹部

31、情況如何。(4)伴隨癥狀：有無全身中毒癥狀。(5)診療經(jīng)過：是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查。治療情況。(6)二便、飲食、睡眠、體重。二、相關(guān)病史(1)是否有藥物過敏史。(2)與該病有關(guān)的其他病史，有無類似發(fā)作，有無胃腸疾病，有無腸蛔蟲病。練習(xí)13:簡要病史：女性，49歲，因“陰道流血 2個(gè)月”入院?？赡艿脑\斷：宮頸癌病史：患者2個(gè)月前出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，開始量少，時(shí)有時(shí)無，伴陰道分泌物增多，水樣，腥臭味，1個(gè)月前陰道流血略增多，每天用衛(wèi)生巾1-2片，伴腰酸，疲乏，頭暈，無發(fā)熱，無腹痛，無惡心嘔吐，無尿頻，尿急，無接觸性出血。2天前陰道流血明顯增多，如經(jīng)量，伴血塊，外院行彩超檢查提示“宮頸增大，并

32、實(shí)性局灶性病變，考慮宮頸癌”，遂來我院門診就診，收入院進(jìn)一步治療。近來納好，睡眠佳，二便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：一 向體健。“甲亢” 20多年，服藥治療，治愈。2005年梅縣醫(yī)院行雙側(cè)卵巢囊腫剔除術(shù)，病理 不詳。無肝炎，結(jié)核等傳染病史，無高血壓、心臟病、糖尿病，肝腎病史。無外傷史。無藥物過敏史及輸血史。個(gè)人史：不嗜煙酒，否認(rèn)冶游史。月經(jīng)史： 16 5-6 /30 2006年絕經(jīng)，經(jīng) 量中，無痛經(jīng)，白帶無異常。已婚。孕 2產(chǎn)2流0,順產(chǎn)2,無采取任何避孕措施。家族史 無特殊。練習(xí)14:主訴：男，2歲3個(gè)月，排稀爛便 4天發(fā)熱1天。可能的診斷：小兒腹瀉1、主訴及相關(guān)問診(1)起病情況時(shí)間、原因(不潔飲食史、喂養(yǎng)習(xí)慣改變、輔食添加、更換奶粉等、近 1周有無上感史、接觸者共同生活者有無類似表現(xiàn))(2)大便次數(shù)性狀大便次數(shù)、大便性狀爛便、水樣便、蛋花湯樣便顏色(黃色、暗紅色、果醬樣、血水樣) 氣味量有無黏液膿血(3)發(fā)熱：起病時(shí)間、熱峰、熱型伴隨癥狀(畏寒、寒戰(zhàn)、皮疹、抽搐等)(4)有無脫水表現(xiàn)：煩躁(哭鬧)不安、眼淚多少、尿量多少、口唇皮膚干燥(5)腹瀉伴隨癥狀5分：腹痛、里急后重、貧血、水腫、營養(yǎng)不良等(6)腹