休克的發(fā)生與發(fā)展

1、休休 克克第八章第八章 shockshock 飛行員特意扭轉(zhuǎn)了鏡頭，以便讓其他幾個同伴都能留下最燦爛的笑臉，但這竟成了機組成員永遠(yuǎn)的微笑1986.1.282003.2.1z17311731年年 Le DranLe Dran首次提出首次提出“休克休克”z18671867年年 發(fā)表第一本有關(guān)專著發(fā)表第一本有關(guān)專著z18951895年年 描述休克的癥狀描述休克的癥狀z2020世紀(jì)初世紀(jì)初 休克關(guān)鍵是血壓下降休克關(guān)鍵是血壓下降z6060年代年代 微循環(huán)學(xué)說微循環(huán)學(xué)說z7070年代年代 休克細(xì)胞、亞細(xì)胞、分子機制休克細(xì)胞、亞細(xì)胞、分子機制 概概 述述休克的癥狀休克的癥狀 ( 1 ) ( 1 ) 神志神志

2、煩躁煩躁 淡漠淡漠, ,昏迷昏迷 （2 2）BPBP可正?？烧? , 脈壓脈壓 進(jìn)行性進(jìn)行性靜脈塌陷靜脈塌陷 （3 3）脈搏細(xì)速）脈搏細(xì)速 細(xì)弱頻速細(xì)弱頻速 （4 4）心音洪亮）心音洪亮 低鈍低鈍 （5 5）皮膚蒼白）皮膚蒼白濕冷濕冷 紫紺，花斑紫紺，花斑, , 厥冷厥冷 ( 6 ) ( 6 ) 少尿少尿 無尿無尿休克的概念休克的概念z各種強烈致病因子作用于機體各種強烈致病因子作用于機體 引起引起ECBVECBV急劇減少，急劇減少， 生命重要器官微循環(huán)灌流量不足，生命重要器官微循環(huán)灌流量不足， 導(dǎo)致細(xì)胞功能紊亂的導(dǎo)致細(xì)胞功能紊亂的 全身性病理過程全身性病理過程 病因與分類病因與分類第一第一節(jié)

3、節(jié)一一. .病因?qū)W分類病因?qū)W分類1.1.失血性（失血性（hemorrhagic hemorrhagic ) )2.2.燒傷性燒傷性 (burn (burn ) ) 3.3.創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性 (traumatic (traumatic ) ) 4.4.感染性感染性 (infectious (infectious ) ) 5.5.過敏性過敏性 (anaphylactic (anaphylactic ) ) 6.6.心源性心源性 (cardiogenic (cardiogenic ) ) 7.7.神經(jīng)源性神經(jīng)源性 (neurogenic (neurogenic ) ) 二、起始環(huán)節(jié)分類二、起始環(huán)節(jié)分類1

4、. 低血容量性低血容量性 （hypovolemicgenic )2. 血管源性（血管源性（vasogenic )3. 心源性心源性 （cardiogenic ) 三、血液動力學(xué)特點分類1.1.高排低阻型高排低阻型(hyperdynamic (hyperdynamic shock,warm shock)shock,warm shock)2.2.低排高阻型低排高阻型(hypodynamic (hypodynamic shock,cold shock)shock,cold shock)3.3.低排低阻型休克低排低阻型休克 CO TPR CVP CO TPR CVP BP BP z低排高阻型低排高阻型

5、 or or z高排低阻型高排低阻型 z低排低阻型低排低阻型 血液動力學(xué)特點分類的休克血液動力學(xué)特點分類的休克第二節(jié)第二節(jié)休克分期休克分期 & & 發(fā)生機制發(fā)生機制Normal state微循環(huán)組成、調(diào)節(jié)與功能微循環(huán)組成、調(diào)節(jié)與功能1 1個功能單位：物質(zhì)代謝交換個功能單位：物質(zhì)代謝交換2 2種調(diào)節(jié)：神經(jīng)體液縮舒血管種調(diào)節(jié)：神經(jīng)體液縮舒血管3 3條通路：營養(yǎng)、直捷、短路條通路：營養(yǎng)、直捷、短路4 4個閘門：前個閘門：前( (阻力血管）阻力血管）、后、后（容量（容量 血管）血管）、分、分、安全、安全微循環(huán)的調(diào)節(jié)微循環(huán)的調(diào)節(jié) 受神經(jīng)體液雙重調(diào)節(jié)受神經(jīng)體液雙重調(diào)節(jié)z神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)： 交感神經(jīng)，交感神

6、經(jīng)， 受體為主受體為主z 體液調(diào)節(jié)：體液調(diào)節(jié)： 全身體液因素：收縮血管全身體液因素：收縮血管 局部體液因素：舒張血管局部體液因素：舒張血管微循環(huán)的功能微循環(huán)的功能 主要功能：物質(zhì)交換主要功能：物質(zhì)交換營養(yǎng)通路營養(yǎng)通路 其他功能：其他功能： 1. 1.調(diào)節(jié)全身血壓調(diào)節(jié)全身血壓阻力血管阻力血管 2.2.調(diào)節(jié)回心血量調(diào)節(jié)回心血量容量血管容量血管一、休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)一、休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)血容量充足心泵功能正常血管容量正常血容量 心泵功能障礙血管容量 休克休克始動環(huán)節(jié)休克始動環(huán)節(jié)二.休克的分期與微循環(huán)的改變 （一）休克早期（一）休克早期 z 微循環(huán)痙攣期微循環(huán)痙攣期(microcircular (mi

7、crocircular constriction constriction phase)phase)z 缺血性缺氧期（缺血性缺氧期（ischemic ischemic anoxia phase) anoxia phase)z 代償期代償期( ( compensatory stage compensatory stage ） 1. 1.微循環(huán)變化特點微循環(huán)變化特點z“少灌少流，灌少灌少流，灌 流，流， 微循環(huán)淤血微循環(huán)淤血 滲出滲出 濃縮濃縮2.微循環(huán)變化機制（1 1）缺血缺氧）缺血缺氧酸中毒酸中毒阻力血管阻力血管 對對CACA反應(yīng)性反應(yīng)性 松弛松弛 灌灌 流流（2 2）某些體液因子）某些體液因

8、子血管擴張，通透性血管擴張，通透性（3 3）內(nèi)毒素）內(nèi)毒素血管擴張血管擴張（4 4）血液流變學(xué)改變）血液流變學(xué)改變內(nèi)皮內(nèi)皮- -白細(xì)胞粘附白細(xì)胞粘附Shock stage淤血淤血+ +滲出滲出 血液濃縮血液濃縮3.3.對機體的影響對機體的影響失代償失代償z微循環(huán)淤血微循環(huán)淤血 回心血量回心血量 Cap Cap流體靜壓流體靜壓血漿外滲血漿外滲 ECBV ECBV Bp Bp 心腦血供心腦血供4 臨床表現(xiàn)反映微循環(huán)淤血（1 1）血壓：進(jìn)行性）血壓：進(jìn)行性（2 2）腦缺血）腦缺血神志淡漠轉(zhuǎn)昏迷神志淡漠轉(zhuǎn)昏迷（3 3）腎淤血）腎淤血少尿，甚至無尿少尿，甚至無尿（4 4）皮膚：紫紺、花斑、厥冷）皮膚：紫

9、紺、花斑、厥冷（三）休克晚期（三）休克晚期微循環(huán)衰竭期（微循環(huán)衰竭期（ failure phase) failure phase)不可逆期（不可逆期（irreversible phase)irreversible phase)難治期（難治期（refractory )refractory )DICDIC期期1 1. . 微循環(huán)變化特點微循環(huán)變化特點 “不灌不流不灌不流”，淤血加重，淤血加重2. 2. 機制機制（1 1） DICDIC（2 2）微血管麻痹）微血管麻痹（3 3）血流變嚴(yán)重異常）血流變嚴(yán)重異常DICDIC發(fā)生機制發(fā)生機制（1 1）組織損傷使組織損傷使IIIIII因子入血因子入血（2 2

10、）酸中毒酸中毒損傷內(nèi)皮損傷內(nèi)皮（3 3）某些休克病因可激活內(nèi)外凝系統(tǒng)）某些休克病因可激活內(nèi)外凝系統(tǒng) （4 4）影響因素加速血栓形成）影響因素加速血栓形成3.3.對機體的影響對機體的影響z病情惡化，造成器官功能衰竭（病情惡化，造成器官功能衰竭（MOFMOF）z全身炎癥反應(yīng)綜合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRSSIRS）：）： E TE T、腸菌入血、腸菌入血CDCD1414+ +cellcell(mo/m,PMN)(mo/m,PMN)； 補體補體 炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) （TNFTNF、 IL-1IL-1、IL-6IL-6、OFROFR） 細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷 PMNC3a C5a內(nèi)毒素內(nèi)皮細(xì)胞靶細(xì)胞單核吞

11、噬細(xì)胞TNFIL-1氧自由基溶酶體酶PAFLTSPGS病因病因CA 敏感性敏感性不同不同微循環(huán)缺血微循環(huán)缺血酸中毒酸中毒血流變異常血流變異常微循環(huán)淤血、滲出微循環(huán)淤血、滲出休克晚期休克晚期休克微循環(huán)變化小小 結(jié)結(jié)灌而少流，灌而少流，灌灌 流流DICDIC，微血管麻痹，微血管麻痹“少灌少少灌少流，流，灌灌 流流三、休克機制三、休克機制（一）神經(jīng)體液機制（一）神經(jīng)體液機制 （二）細(xì)胞機制（二）細(xì)胞機制 （三）（三）分子分子機制機制 ( (四）血流變機制四）血流變機制 （一）神經(jīng)體液機制一）神經(jīng)體液機制 交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮后果：腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮后果： 1. 1. 造成微循環(huán)缺血造成微

12、循環(huán)缺血 2 2. . 引起代償反應(yīng)引起代償反應(yīng) 心輸出量心輸出量 血管床容量血管床容量 血液重分布血液重分布 體液因子：收縮舒張血管，提高體液因子：收縮舒張血管，提高 管壁通透性管壁通透性（二）細(xì)胞分子機制（二）細(xì)胞分子機制1. 細(xì)胞因子和細(xì)胞因子和OFROFR的生成和釋放的生成和釋放 組織損傷及持續(xù)性低血壓組織損傷及持續(xù)性低血壓2. 2. 細(xì)胞粘附分子產(chǎn)生細(xì)胞粘附分子產(chǎn)生 WBC, Plt WBC, Plt黏附、激活黏附、激活 組織組織損傷損傷3. 3. 細(xì)胞信息傳遞障礙細(xì)胞信息傳遞障礙-cAMP -cAMP 細(xì)胞細(xì)胞損傷損傷 （三）血流變機制（三）血流變機制1. 1.血液濃縮，血細(xì)胞壓積

13、、血液濃縮，血細(xì)胞壓積、血漿蛋白濃度血漿蛋白濃度2.血細(xì)胞變形能力血細(xì)胞變形能力，粘附、聚積、嵌塞粘附、聚積、嵌塞休克的細(xì)胞代謝改變休克的細(xì)胞代謝改變 及器官功能障礙及器官功能障礙第三第三節(jié)節(jié) 糖酵解糖酵解z ATPATP生成生成 z 乳酸生成乳酸生成酸中毒酸中毒一、細(xì)胞代謝障礙一、細(xì)胞代謝障礙二、細(xì)胞損傷與凋亡二、細(xì)胞損傷與凋亡1 1. . 細(xì)胞膜損傷細(xì)胞膜損傷2.2.線粒體損傷線粒體損傷ATPATP生成生成3.3.溶酶體破裂溶酶體破裂細(xì)胞損傷細(xì)胞損傷線粒體損傷線粒體損傷ATPATP生成生成細(xì)胞因子、細(xì)胞因子、OFROFR、 Ca Ca 2+2+細(xì)胞凋亡細(xì)胞凋亡三、重要器官功能衰竭三、重要器

14、官功能衰竭 ( (一一) )急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 （休克腎，（休克腎， shock kidney)shock kidney)腎血流量腎血流量GFRGFR，鈉，鈉水重吸收水重吸收功能性腎衰功能性腎衰持續(xù)缺血持續(xù)缺血DICDIC器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰休克休克( (二二) )急性呼吸功能衰竭急性呼吸功能衰竭 shock lungshock lung1. 1. 概念：休克時發(fā)生的成人呼吸窘迫綜合概念：休克時發(fā)生的成人呼吸窘迫綜合征（征（ARDSARDS），即急性肺泡），即急性肺泡- -毛細(xì)血管膜毛細(xì)血管膜損傷而引起的低氧血癥性呼吸衰竭損傷而引起的低氧血癥性呼吸衰竭 毛細(xì)毛細(xì)淋巴管淋巴管 休克肺：

15、擴張的血管休克肺：擴張的血管旁毛細(xì)淋巴管旁毛細(xì)淋巴管上圖：正常肺組織上圖：正常肺組織下圖：休克肺合并肺水腫下圖：休克肺合并肺水腫LungLung2.Shock lung2.Shock lung機制機制休克休克炎性介質(zhì)炎性介質(zhì) （OFROFR CsCs）肺內(nèi)肺內(nèi)DICDIC肺水腫肺水腫肺栓塞肺栓塞肺不張肺不張呼吸衰竭呼吸衰竭白細(xì)胞白細(xì)胞( (三三) )急性心力衰竭急性心力衰竭z機制：機制：1. 1. 冠脈血流冠脈血流心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧 2.2.酸中毒酸中毒高鉀血癥高鉀血癥3.3.細(xì)菌毒素細(xì)菌毒素,DIC,DIC4. MDF4. MDF心肌損害心肌損害心肌收縮性心肌收縮性 ( (四四) )消

16、化道和肝功能障礙消化道和肝功能障礙1. 1. 形成應(yīng)激性潰瘍形成應(yīng)激性潰瘍2.2.引起腸源性內(nèi)毒素血癥引起腸源性內(nèi)毒素血癥 ( (五五) )腦功能障礙腦功能障礙zBP 50mmHg(7kpa)BP 50mmHg(7kpa) 腦血液灌流不足腦血液灌流不足 腦功能障礙加重腦功能障礙加重( (六六) )多系統(tǒng)器官功能衰竭多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOFMSOF）1 概念 病人在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、休克或復(fù)蘇后，短時間內(nèi)出現(xiàn)兩個或兩個以上的系統(tǒng)器官衰竭2 2 機制機制（1 1） 炎性介質(zhì)的作用炎性介質(zhì)的作用（2 2） 微循環(huán)血液灌注障礙微循環(huán)血液灌注障礙（3 3） 細(xì)菌與內(nèi)毒素的作用細(xì)菌與內(nèi)毒素的作用第四節(jié)第四節(jié) 休克的防治原則休克的防治原則 病因?qū)W防治病因?qū)W防治 二二. . 發(fā)病學(xué)治療發(fā)病學(xué)治療理論、經(jīng)驗、技巧、藝術(shù)理論、經(jīng)驗、技巧、藝術(shù)(一)改善微循環(huán), 恢復(fù)微循環(huán)灌流量1.補充血容量:量需而入2.合理使用血管活性藥：縮、擴藥3.糾正酸中毒4.防治DIC將沼澤變溪流將沼澤變溪流 劉鐘明教授劉鐘明教授（二)改善細(xì)胞代謝,防止細(xì)胞損害 (三)體液因子拮抗劑（四）防止器官