誤吸與肺部感染

1、我們必須重視的臨床問題誤吸與肺部感染我們會遇到 75 歲，女性因腦出血、昏迷，氣管插管。手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU鼻胃管營養(yǎng)，3天后神志轉(zhuǎn)清，準(zhǔn)備脫機(jī)拔管一次經(jīng)鼻喂養(yǎng)時，未檢查胃內(nèi)殘留量及氣囊情況，平臥位管飼營養(yǎng)液160ml，嘔吐，氣促，氣管導(dǎo)管內(nèi)吸出營養(yǎng)液，體溫39，1天后chest-x-ray：我們該如何管理該類病人？制定治療策略？如合并肺炎，如何選擇抗生素很多時候我們可能并不注意發(fā)生過程！其實，誤吸在很多情況下在發(fā)生，我們必須重視！內(nèi)容提要誤吸與吸入性肺炎（AP）如何預(yù)防吸入性肺炎呼吸系統(tǒng)解剖及生理結(jié)構(gòu)完整，功能正常傳導(dǎo)性氣道的防御機(jī)制n物理學(xué)防御功能（氣道）u上呼吸道的過濾作用u各種反射：打噴嚏

2、、咳嗽u粘液纖毛清除系統(tǒng)（Mucociliary Clearance，MC）n細(xì)胞學(xué)防御功能（肺泡） u吞噬作用：肺泡巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞u免疫作用：IgA 呼吸道防御系統(tǒng)很多情況下會發(fā)生誤吸，但并未發(fā)生肺炎粘液纖毛清除系統(tǒng)的組成 纖毛細(xì)胞粘液層漿液層 杯狀細(xì)胞 粘液毯 漿液分泌腺：運輸粘液毯纖毛頂端觸及粘液層每秒16次協(xié)調(diào)一致(方向、頻率)的擺動平均清除速率為 6 mm/min每20分鐘更新一次粘液毯纖毛向前運動時，挺直堅硬、動作有力，向后運動時彎曲柔軟纖毛運動的作用，能將纖毛頂部大約2m厚的粘液層連同附著在粘液中的小顆粒異物朝著一個方向推送纖毛運動和纖毛清除系統(tǒng)下呼吸道纖毛運動向上，鼻粘膜

3、纖毛運動向后，都朝向咽部u或被吞下u或被咳嗽排出病理狀態(tài)下粘液清除系統(tǒng)的特點纖毛及纖毛柱狀細(xì)胞缺失，甚至鱗狀上皮化纖毛失方向性及短纖毛再生杯狀細(xì)胞增多，粘液過度分泌粘液粘稠度改變繼發(fā)性氣道炎癥時上述損傷通常是局部和可逆轉(zhuǎn)的Data:Acta Otorhinolaryngol Belg. 2000;54(3):309-16正 常 異 常誤吸性肺損傷發(fā)病機(jī)理鹽酸相關(guān)的直接性肺損傷鹽酸吸入引起的繼發(fā)性肺損傷顆粒相關(guān)的誤吸性肺損傷 細(xì)菌相關(guān)的誤吸性肺損傷血液相關(guān)的誤吸性肺損傷誤吸綜合征誤吸可導(dǎo)致數(shù)種肺部綜合征n誤吸性肺炎（吸入口咽部帶致病菌的分泌物）n門德爾松綜合征（吸入酸性胃內(nèi)容物）n氣道梗阻n肺膿

4、腫n外源性脂樣肺炎n慢性間質(zhì)性纖維化Mendelson迅速恢復(fù)型急性呼吸窘迫綜合征型合并細(xì)菌感染型，病死率為30%50%Mendelson，門德爾松綜合征90歲女性，左股骨頸骨折術(shù)后轉(zhuǎn)回普通病房，膽石癥、膽囊炎史誤吸前誤吸后PH=22月13日凌晨3時，腹脹未重視u呼吸急促u心動過速u發(fā)紺u支氣管痙攣u發(fā)熱u紅色泡沫狀痰uX線：兩側(cè)肺下葉浸潤uSpO2 ：低氧血癥65% uABG：低氧血癥65%誤吸第2天急性呼吸窘迫綜合征型慢性間質(zhì)性纖維化吸入性肺炎吸入性肺炎合并ARDS，感染性休克男，52歲。因“胸悶、氣急一天”于2013-11-12入院診斷：重癥肺炎（吸入性），ARDS，感染性休克，MODS

5、Tn-I 陽性；LDH 350 IU/L;CK 959IU/L;CK-MB 60IU/L;PCT50ng/ml去甲腎上腺素針2ug/ug/min，多巴酚丁胺針3ug/ug/min ，PICCO：吸入性肺炎傳統(tǒng)、狹義定義有顯而易見的吸入過程及明確的吸入物 吸入性肺炎(aspiration pneumonitis) 系吸入酸性物質(zhì)、動物脂肪如食物、胃內(nèi)容物以及其他刺激性液體和揮發(fā)性的碳?xì)浠衔锖螅鸬幕瘜W(xué)性肺炎有害氣體(硝酸)淹溺羊水、乳汁燃油(耕田)造影劑外源性吸入口咽物胃反流嘔吐物內(nèi)源性吸入HAPAspiration（吸入）Colonization（定植）AP主要機(jī)制細(xì)菌進(jìn)入呼吸道n吸入：微

6、量(0.01ml)，吸入口咽部定植細(xì)菌、污染的氣霧劑n誤吸胃內(nèi)容物：正常睡眠(45%)，吞咽反射障礙(昏迷70)n機(jī)械通氣：引流不暢，插管氣囊，濕化器及管道污染AP發(fā)病機(jī)制吸入性肺炎外源或內(nèi)源性顯性吸入性肺炎：典型吸入性肺炎內(nèi)源性隱秘性吸入引發(fā)HAP：吸入為機(jī)制的HAPCommon Sources of VAP Pathogens:q Aspirationq Intubation Procedureq Biofilm Formationq Contaminated Secretionsq Contaminated respiratory equipment微吸入菌量大病因強HAP防御機(jī)制破壞n

7、宿主因素：基礎(chǔ)疾病(COPD、營養(yǎng)不良、口腔感染、吸煙、高齡、糖尿病、昏迷、長期臥床等)n醫(yī)源性因素：u醫(yī)護(hù)人員手及手套污染u呼吸機(jī)治療：設(shè)備污染、吸痰損傷及污染u鎮(zhèn)靜劑使用：誤吸增加u糖皮質(zhì)激素：免疫抑制u制酸劑：胃液pH值u鼻飼過量致返流u抗生素使用不當(dāng)：菌群失調(diào)、耐藥菌u手術(shù)、創(chuàng)傷、ALI、ARDSu麻醉、輸血、輸液、胸腹帶 發(fā)病機(jī)制誤吸的嚴(yán)重性：肺部損傷占急性期卒中相關(guān)死亡的34%卒中后第一個月內(nèi)死亡的第三大原因接受經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)的吞咽障礙患者最常見的死因之一ARDS的重要病因之一(約占25) VAP中，34是由于胃內(nèi)容物或口咽分泌物的誤吸引起術(shù)后致死性肺炎的主要發(fā)病原因 誤吸所致

8、肺炎是一個嚴(yán)峻的臨床問題！吞咽困難造成72% 的住院誤吸性肺炎吞咽困難及誤吸是誤吸性肺炎最重要的危險因素誤吸是吞咽困難的常見并發(fā)癥J Am Geriatr Soc 2006 Feb;54(2):296 吞咽困難與誤吸牙斑菌定植與 HAP 關(guān)系牙斑菌定植牙斑菌定植 無牙斑菌定植無牙斑菌定植Charlson指數(shù)指數(shù)ADL評分評分牙數(shù)牙數(shù)菌斑指數(shù)菌斑指數(shù)HAP%*2.92.9141411.811.82.42.436362.82.811.311.310.910.91.81.819190 05 51010151520202525303035354040El-solh AA et al. Chest.20

9、04:1575*建立人工氣道的危重病人An important contributing factor to the development of VAP is gross- or micro-aspiration of oropharyngealorganisms into the distal bronchi.導(dǎo)致VAP的一個重要原因是大量或微量的口咽部微生物進(jìn)入到遠(yuǎn)端支氣管J Clin Monit Comput. 2010;24(2):161-8原先關(guān)注點是作為肺炎來源的胃部n床頭抬高 (HOB)n預(yù)防消化性潰瘍鼻腔 (?皮膚) 定植的MRSA成為VAP病原菌的來源，常被忽視呼吸機(jī)“干預(yù)

10、體系”和MRSA所致VAP誤吸性肺炎的危險因素吞咽困難 意識喪失過度鎮(zhèn)靜反復(fù)嘔吐 COPD牙菌斑 J Am Geriatr Soc 2002 Apr;50(4 Suppl):S9, A27胃食管返流、誤吸咳嗽反射減弱口腔定植菌的負(fù)荷量大機(jī)體防御機(jī)制低下氣管插管拔出后上氣道塌陷危重病人更易發(fā)生誤吸性肺炎 仰臥位，胃動力減弱，鼻胃管，氣管插管拔出后疑有吞咽困難的臨床征象Marik PE, et al. CHEST, 2003, 124:328-336分泌物控制困難流涎或食物從口中淌下吞咽起始延遲吞咽之前、過程中或之后發(fā)生咳嗽或嗆咳吞咽后嗓音濕潤執(zhí)行吞咽動作后甲狀軟骨/咽部提升水平減少或不提升一口食

11、物需多次吞咽食物或液體從鼻中泄漏口腔隱藏食物進(jìn)食頻率緩慢或非?？斐酝觑埖臅r間顯著延長吞咽時頭頸部姿勢異常吞咽疼痛口腔/咽喉感覺減弱誤吸性肺炎的放射學(xué)表現(xiàn)臥位患者發(fā)生的AP，最常見的病變部位是n上葉的后段n下葉的尖段半臥位或坐位患者的AP，最常見的病變部位是n下葉的基底段這些病變?nèi)绻恢委煟?可能在肺內(nèi)形成腔洞或膿腫臨床表現(xiàn)n通常表現(xiàn)為急性肺炎過程n類似于典型的社區(qū)獲得性肺炎n通常誤吸性肺炎發(fā)生比較隱匿診斷n患者存在誤吸風(fēng)險n特征性肺段出現(xiàn)放射學(xué)改變正規(guī)的吞咽困難篩選/管理可降低肺炎的發(fā)生率鼻胃管似乎不能預(yù)防誤吸性肺炎我們的注意點誤吸干預(yù)對預(yù)后的影響86%Janet Low, Christine

12、 Wyles, Tim Wilkinson et al. The Effect of Compliance on Clinical Outcomes for Patients with Dysphagia on Videofluoroscopy. Dysphagia 2001; 16:123-127誤吸的癥狀、體征和預(yù)后取決于吸人物的種類和容量，以及有關(guān)的臨床狀況和治療措施，死亡率高達(dá)4060 39.5%誤吸的評估咳嗽和咽反射不是可靠的評估手段全面吞咽功能評估是評估誤吸的可靠手段（包括電視透視檢查或者纖維內(nèi)鏡評估）專業(yè)評估人員進(jìn)行評估棉簽刺激咽喉壁誤吸的預(yù)防和治療 短期鼻飼 口腔清潔 半臥位

13、避免鎮(zhèn)靜劑 洗手 疫苗 BIPAP和CPAP糾正上氣道塌陷 急性大量誤吸導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難 肺葉灌洗 全肺灌洗誤吸的治療對吞咽障礙進(jìn)行治療n改進(jìn)食物性狀（軟食或者糊狀食物）n采用代償性吞咽方法（低頭或轉(zhuǎn)頭）n功能鍛煉（康復(fù)治療）n如果對糊狀食物有持續(xù)誤吸管飼飲食吸入性肺炎以混合感染為主Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167(12) ,16501654, 2003病原菌比例 (%)95例嚴(yán)重誤吸性肺炎的住院老年患者67種病原體牙斑菌與 BALF 病原菌的一致性金葡菌大腸桿菌銅綠假單胞菌El-solh AA et al. Che

14、st.2004:1575誤吸性肺炎的藥物預(yù)防證據(jù)有限系統(tǒng)綜述n17 項隨機(jī)試驗n8個試驗滿足入選標(biāo)準(zhǔn)n金剛烷胺和西洛他唑(抗凝血藥)可能具有預(yù)防作用，但后者可引起過度出血J Am Geriatr Soc 2003 Jul;51(7):1018J Am Geriatr Soc 2005 May;53(5):824誤吸性肺炎的預(yù)防正規(guī)的吞咽困難篩選/管理可降低肺炎的發(fā)生率鼻胃管似乎不能預(yù)防誤吸性肺炎n122出院吞咽困難患者n31%的鼻胃管和10%的經(jīng)口進(jìn)食患者發(fā)生肺炎nPEG與鼻胃管一樣不能減少誤吸性肺炎的發(fā)生幽門后置管（短期管飼，長期PEJ）n可降低胃食管反流n可能降低誤吸體位和吞咽訓(xùn)練Stro

15、ke. 2005;36:1972-1976 AGS 2003 annual meeting in J Am Geriatr Soc 2003 Apr;51(4 Suppl):S50,P22Crit Care Med 2001 Aug;29(8):1495 in J Watch Direct 2001 Sep 11設(shè)計：前瞻、隨機(jī)臨床試驗場所：大學(xué)附屬三級醫(yī)院內(nèi)科ICU患者：121例需腸內(nèi)營養(yǎng)的內(nèi)科ICU患者干預(yù)：患者被隨機(jī)分配接受鼻十二指腸管和鼻胃管喂養(yǎng)指標(biāo)：n主要結(jié)果：營養(yǎng)達(dá)標(biāo)狀況n次要結(jié)果：ICU住院日、機(jī)械通氣時間、血糖水平、不良反應(yīng)、死亡率等Crit Care Med 2009; 37

16、:1866 1872VAP預(yù)防：十二指腸管和胃管鼻飼的區(qū)別結(jié)果:使用十二指腸管比胃管鼻飼VAP發(fā)生率低NG：鼻胃管；ND：鼻十二指腸管Crit Care Med 2009; 37:1866 1872空腸管置喂養(yǎng)減少肺炎發(fā)生Infections pneumonia (9 studies)8 clinical criteria; 1 bronchoscopySmall bowel (SB) feeding associated with reduced pneumonianRR=0.77(0.60-1.0), p=0.05n23% risk reductionWith Taylor study r

17、emovednRR=0.83(0.6-1.15), p=0.3重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到3045度（IB）n頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性n研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位較平臥位時，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率明顯下降u仰臥 23u半臥 5Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated p

18、atients: a randomised trial. Lancet. 1999;354(9193): 1851-1858.McClave SA, DeMeo MT, DeLegge MH, et al. North American Summit on Aspiration in the Critically Ill Patient: consensus statement. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002; 26(6 suppl):S80-S85American Gastroenterological Association technical review on tube feeding for enteral nutrition. Gastroenterology. 1995;108