血液透析急性并發(fā)癥及處理

1、血液透析急性并發(fā)癥及處理血液透析急性并發(fā)癥及處理 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院四川省人民醫(yī)院腎科四川省人民醫(yī)院腎科王王 莉莉此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)其他少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥：空氣栓塞、溶血、透析失衡綜合征、首用綜合征等血液透析常見并發(fā)癥血液透析常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)生率低血壓25-60%心律失常5-60%（常無癥狀）痙攣5-25%惡心、嘔吐5-15%頭痛5-10%背痛2-5%胸痛2-5%瘙癢1-5%發(fā)熱1%Oxford handbook of dialysis此處編輯母版文

2、本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)l低血壓 l透析膜反應(yīng)l熱源反應(yīng)l痙攣l溶血主要內(nèi)容主要內(nèi)容此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)l流行病學(xué)l危險(xiǎn)因素l診斷l(xiāng)處理低血壓低血壓此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)低血壓發(fā)病率高低血壓發(fā)病率高Oxford handbook of dialysisl25-60%此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l

3、第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)低血壓常見原因低血壓常見原因患者因素患者因素治療相關(guān)因素治療相關(guān)因素糖尿病糖尿病快速超濾快速超濾自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能紊亂血漿滲透壓下降過快血漿滲透壓下降過快錯(cuò)估干體重錯(cuò)估干體重透析溫度高透析溫度高心臟儲(chǔ)備功能下降心臟儲(chǔ)備功能下降低鈉透析液低鈉透析液心律失常心律失常/ /心包填塞心包填塞低滲透析液低滲透析液營養(yǎng)狀態(tài)差營養(yǎng)狀態(tài)差醋酸鹽透析液醋酸鹽透析液體重增加過多體重增加過多生物不相容性生物不相容性透析前或中進(jìn)食透析前或中進(jìn)食高鎂透析液？高鎂透析液？透析前服用降壓藥物透析前服用降壓藥物組織器官

4、缺血釋放腺苷組織器官缺血釋放腺苷敗血癥敗血癥內(nèi)源性血管擴(kuò)張物質(zhì)增多，如內(nèi)源性血管擴(kuò)張物質(zhì)增多，如NONO血管加壓素水平無升高血管加壓素水平無升高Oxford handbook of dialysis此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)l超過50%的MHD患者合并自主神經(jīng)功能紊亂。l可能為透析中低血壓最主要的原因。l影響自主神經(jīng)環(huán)的壓力感受器/傳入端，導(dǎo)致： 正常超濾或低血壓時(shí)反饋引起兒茶酚胺（和抗利尿激素） 增加，這一反饋在MHD患者中被抑制； 血管迷走反射活化，交感神經(jīng)被抑制， 迷走神經(jīng)興奮，易誘發(fā)低

5、血壓。 低血壓低血壓- -自主神經(jīng)功能紊亂自主神經(jīng)功能紊亂Nephron 1975; 15:424.此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)l頭暈、頭痛l惡心、嘔吐l呼吸困難等低血壓臨床表現(xiàn)低血壓臨床表現(xiàn)此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)低血壓增加死亡風(fēng)險(xiǎn)低血壓增加死亡風(fēng)險(xiǎn)Kidney Int 2004; 66:1212.此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文

6、本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)低血壓增加死亡風(fēng)險(xiǎn)低血壓增加死亡風(fēng)險(xiǎn)Kidney Int 2004; 66:1212.此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)低血壓增加內(nèi)瘺血栓風(fēng)險(xiǎn)低血壓增加內(nèi)瘺血栓風(fēng)險(xiǎn)J Am Soc Nephrol 2011; 22:1526lHEMO研究亞組分析。l1426例MHD患者按低血壓發(fā)生率分層。l隨訪3年。此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)低血壓急性處理原則低血壓急性處理原則l停止

7、超濾或降低超濾速度l頭低腳高位l降低血流速度l甘露醇或生理鹽水替代治療，一線治療為靜脈生理鹽水輸注l進(jìn)一步的處理應(yīng)根據(jù)病因進(jìn)行，尤其需警惕隱性敗血癥、心臟/心包疾病及消化道出血等。Oxford handbook of dialysis此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)l準(zhǔn)確預(yù)估干體重l穩(wěn)定的超濾l高鈉透析液和鈉曲線l鈉曲線與超濾模式相結(jié)合l序貫超濾和等容透析l碳酸氫鈉緩沖l溫度控制低血壓的預(yù)防低血壓的預(yù)防牛津臨床透析手冊(cè)l改善心血管功能l米多胺l左卡尼汀l避免進(jìn)食l阻斷腺苷l血管加壓素此處編輯母版文本

8、樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)低血壓的預(yù)防準(zhǔn)確評(píng)估干體重低血壓的預(yù)防準(zhǔn)確評(píng)估干體重l血容量監(jiān)測(cè)l下腔靜脈超聲l利鈉肽測(cè)量l肺血管外水指數(shù)l生物電阻抗此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)低血壓的預(yù)防改善心功能低血壓的預(yù)防改善心功能l增加透析液鈣濃度。但可能導(dǎo)致高鈣血癥，降低骨轉(zhuǎn)運(yùn)。l低溫透析，可改善血管張力。l糾正貧血。Am J Kidney Dis 2001; 37:294Am J Kidney Dis 1999; 33:

9、920.此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)低血壓的預(yù)防米多君低血壓的預(yù)防米多君l選擇性1腎上腺素激動(dòng)劑lMeta分析，納入10個(gè)研究l提示米多君可提高透析后血壓及透析中最低血壓。Nephrol Dial Transplant 2004;19:2553.此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)低血壓的預(yù)防阻斷腺苷低血壓的預(yù)防阻斷腺苷J(rèn) Am Soc Nephrol 1994; 4:1987. Kidney Int 2

10、006; 69:877.此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)低血壓的預(yù)防血管加壓素低血壓的預(yù)防血管加壓素Kidney Int 2007; 71:318.此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)低血壓的預(yù)防多種透析模式比較低血壓的預(yù)防多種透析模式比較l單盲、交叉研究l納入10例有透析中低血壓病史MHD患者l1周標(biāo)準(zhǔn)透析方案后，分別行高鈉透析、鈉曲線透析、序貫超濾聯(lián)合等容透析模式和低溫透析模式。Kidney Int 20

11、01; 59:1175.此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)低血壓的預(yù)防多種透析模式比較低血壓的預(yù)防多種透析模式比較Kidney Int 2001; 59:1175.l高鈉、鈉曲線及低溫模式均可顯著降低血壓的發(fā)生。l序貫超濾聯(lián)合等容超濾與其他三種模式比較，低血壓的發(fā)生率增加。l透析后血壓最佳為鈉曲線。l上述方式脫水量無差異。此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)對(duì)于難治性透析中低血壓，建議聯(lián)合治療l米多君和低溫透析

12、模式l低溫透析模式聯(lián)合3mmol/L鈣透析液l低溫透析模式和鈉曲線低血壓管理指南低血壓管理指南2005K/DOQI2005K/DOQI指南指南此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)低血壓管理指南低血壓管理指南20072007歐洲指南歐洲指南l飲食管理（限鹽）l透析中禁食l重新評(píng)估干體重l碳酸鹽緩沖液l透析液溫度36.5 36.5 l和/或合適的降壓藥物及服藥時(shí)間l重新選擇評(píng)估干體重的手段l評(píng)估心功l從36.5 逐漸降低透析液溫度，最低35 l等溫透析（對(duì)流，HDF）l血容量監(jiān)測(cè)反饋系統(tǒng)l增加透析時(shí)間和/或

13、透析頻率l和/或使用1.5mmol/L透析鈣如果上述治療仍無效，可選擇l米多君（2.510mg po）l左卡尼汀（20mg/kg iv）l腹膜透析一線治療一線治療二線治療二線治療三線治療三線治療此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)l排除非透析相關(guān)因素，如心肌缺血、心包填塞等l降低透析間期體重增長l透析處方個(gè)體化l準(zhǔn)確評(píng)估干體重l透析液使用固定鈉濃度140mmol/L或鈉曲線l低溫透析低血壓的預(yù)防低血壓的預(yù)防l碳酸氫鹽緩沖液l避免低鎂、低鈣透析液l超濾模式最佳化，包括可調(diào)超濾模式或聯(lián)合鈉曲線，或序貫超濾及

14、等容透析模式l透析前避免進(jìn)食和降壓藥物l米多君此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)l低血壓 l透析膜反應(yīng)l熱源反應(yīng)l痙攣l冠狀動(dòng)脈疾病l溶血l空氣栓塞l猝死主要內(nèi)容主要內(nèi)容此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)透析膜反應(yīng)分類透析膜反應(yīng)分類Kidney Int Suppl 1988; 24:S37.TYPE A 過敏的過敏的TYPE B輕微的輕微的發(fā)生率發(fā)生率少，至多少，至多5/10萬次透析萬次透析常見，常見，3-5

15、次次/100次透析次透析發(fā)病發(fā)病最初最初5分鐘，最長分鐘，最長30分鐘分鐘30-60分鐘分鐘癥狀癥狀中度中度-嚴(yán)重，過敏反應(yīng)，嚴(yán)重，過敏反應(yīng)，瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、腹瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、腹部痙攣、灼燒感、死亡部痙攣、灼燒感、死亡輕微，胸痛、背痛輕微，胸痛、背痛病因病因乙烯氧化物（過去常見，患乙烯氧化物（過去常見，患者常有者常有IgE抗乙烯氧化物抗抗乙烯氧化物抗體），體），ACEI和和AN69膜膜（ACEI增強(qiáng)膜對(duì)緩激肽系統(tǒng)增強(qiáng)膜對(duì)緩激肽系統(tǒng)的激活），高通量透析的透的激活），高通量透析的透析液中含有細(xì)菌，復(fù)用透析析液中含有細(xì)菌，復(fù)用透析器（含有細(xì)菌、內(nèi)毒素、其器（含有細(xì)菌、內(nèi)毒素、其他未知原因），

16、肝素過敏反他未知原因），肝素過敏反應(yīng)（罕見），醋酸鹽透析液應(yīng)（罕見），醋酸鹽透析液不明，補(bǔ)體激活？不明，補(bǔ)體激活？此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)透析膜反應(yīng)分類透析膜反應(yīng)分類Kidney Int Suppl 1988; 24:S37.TYPE A 過敏的過敏的TYPE B輕微的輕微的治療治療立即停止透析立即停止透析夾閉管路并丟棄夾閉管路并丟棄如需要心肺復(fù)蘇如需要心肺復(fù)蘇如嚴(yán)重，靜脈予抗組胺、類如嚴(yán)重，靜脈予抗組胺、類固醇激素和腎上腺素類藥物固醇激素和腎上腺素類藥物除外其他原因引起的胸痛除外其他原因引

17、起的胸痛支持治療支持治療吸氧吸氧繼續(xù)透析繼續(xù)透析預(yù)后預(yù)后可致命，尋找病因可致命，尋找病因30-60分鐘后癥狀消失分鐘后癥狀消失預(yù)防預(yù)防尋找原因?qū)ふ以虮苊馐褂靡蚁┭趸锵镜谋苊馐褂靡蚁┭趸锵镜奈廴就肝銎?，增加沖洗透析污染透析器，增加沖洗透析器的鹽水量器的鹽水量停止使用停止使用ACEI，尤其是，尤其是AN69和和PAN膜時(shí)。膜時(shí)。如果使用不同膜透析器也發(fā)如果使用不同膜透析器也發(fā)生多次，嘗試無肝素透析生多次，嘗試無肝素透析換纖維素膜為改良纖維素或換纖維素膜為改良纖維素或合成膜合成膜復(fù)用透析器可能有幫助復(fù)用透析器可能有幫助此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣

18、式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)透析膜反應(yīng)透析膜反應(yīng)ACEIACEI與與AN-69AN-69膜膜Kidney Int 1991; 40:1148.J Am Soc Nephrol 1993; 3:1563.Kidney Int 1994; 45:1497.AN-69透析膜合并ACEI治療其他透析膜合并ACEI治療AN-69透析膜不合并ACEI治療此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)透析膜反應(yīng)透析膜反應(yīng)-ACEI-ACEI與與AN-69AN-69膜膜J Am Soc Nephrol

19、 1993; 3:1563.Kidney Int 1994; 45:1497.l血與透析膜接觸XII因子和循環(huán)高分子激肽原與激肽釋放酶原結(jié)合-合成激肽釋放酶將緩激肽從激肽原釋放。l負(fù)電荷表面可促進(jìn)XII因子構(gòu)象形成而加速這一過程。聚丙烯腈膜PAN為負(fù)電荷，而纖維素膜為中性l通常緩激肽的增加機(jī)體可耐受。lACE也是一種激肽酶，因此，ACEI可導(dǎo)致阻止緩激肽的失活，增加緩激肽水平20-30倍而產(chǎn)生癥狀。此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)透析膜反應(yīng)透析膜反應(yīng)-ACEI-ACEI與與AN-69AN-69膜膜C

20、lin Nephrol 1989; 32:139.l聚丙烯膜AN-69可活化表面XII因子，與次氯酸鹽處理相關(guān)，而非甲醛處理。l次氯酸鹽為強(qiáng)氧化劑，可清除復(fù)用透析膜表面的蛋白層，從而激活XII因子。而甲醛可穩(wěn)定蛋白層，從而降低XII的活化。lAN-69多用作CRRT，因此其反應(yīng)常發(fā)生在ICU。此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)透析膜反應(yīng)透析膜反應(yīng)-ACEI-ACEI與與AN-69AN-69膜膜Nephrologie 1992; 13:135.Int J Artif Organs 2000; 23:20

21、.Nephrol Dial Transplant 2001; 16:955.l透析前堿化血液可能降低反應(yīng)。lAN-69表面覆蓋高生物相容性聚合物（AN-69 ST）可降低反應(yīng)。lARB同樣也可引起AN-69類似反應(yīng)，但與緩激肽水平無關(guān)，原因尚不清楚。此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)透析膜反應(yīng)鑒別診斷透析膜反應(yīng)鑒別診斷l(xiāng)發(fā)生時(shí)間，TYPE A常在最初的10分鐘內(nèi)發(fā)生，不超過1h；TYPE B在開始透析后30分鐘至多1h內(nèi)發(fā)生。l溶血多發(fā)生在開始透析1h內(nèi)。l空氣栓塞在中心靜脈置管患者中多發(fā)生于透析起始

22、。l透析相關(guān)低血壓很少在透析起始發(fā)生，多在透析后期出現(xiàn)。l透析失衡多發(fā)生在治療后期。此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)l低血壓 l透析膜反應(yīng)l熱源反應(yīng)l痙攣l冠狀動(dòng)脈疾病l溶血l空氣栓塞l猝死主要內(nèi)容主要內(nèi)容此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)熱源反應(yīng)熱源反應(yīng)Oxford handbook of dialysisl1%此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文

23、本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)Oxford handbook of dialysisl透析中心水里含的細(xì)菌及內(nèi)毒素。l透析中心水經(jīng)過純化除去氯和氯胺后利于細(xì)菌繁殖。l復(fù)用透析器增加細(xì)菌污染風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)榭赡芪廴镜乃M(jìn)入透析器，可能直接與血接觸。如果復(fù)用時(shí)移開透析器的頂蓋，且與血接觸的表面沒有充分消毒，則增加感染風(fēng)險(xiǎn)。l透析膜并不是細(xì)菌及內(nèi)毒素的有效屏障。熱源反應(yīng)熱源反應(yīng)- -病因病因此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)熱源反應(yīng)熱源反應(yīng)- -透析膜透析膜Artif Organs 2008; 32:701此

24、處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)熱源反應(yīng)熱源反應(yīng)- -透析膜透析膜Artif Organs 2008; 32:701此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)熱源反應(yīng)熱源反應(yīng)- -水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)Oxford handbook of dialysisl美國國家標(biāo)準(zhǔn)組織ANSI/AAMI/ISO建議：透析用水，細(xì)菌總數(shù)100CFU/ml，內(nèi)毒素0.25EU/ml。但此標(biāo)準(zhǔn)難以測(cè)量，推薦細(xì)菌總數(shù)100CFU/ml，內(nèi)毒素

25、0.5EU/ml。l推薦測(cè)值達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)的50%時(shí)即需采取措施（即50CFU/ml和0.125EU/ml）。l超純水定義為細(xì)菌總數(shù)100CFU/ml，內(nèi)毒素0.03EU/ml。此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)l低血壓 l透析膜反應(yīng)l熱源反應(yīng)l痙攣l冠狀動(dòng)脈疾病l溶血l空氣栓塞l猝死主要內(nèi)容主要內(nèi)容此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)痙攣痙攣Oxford handbook of dialysisl發(fā)生率5-25

26、%。l90%以上的患者曾經(jīng)歷過痙攣l多發(fā)生在透析后期l是透析提前終止的重要原因此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)痙攣痙攣- -發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制Oxford handbook of dialysis尚不清楚，可能與下列因素相關(guān)：l低鈉血癥l低血壓l低血容量l低氧血癥l肉毒堿缺乏l低鈉透析液l大量超濾此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)痙攣痙攣- -處理處理Oxford handbook of dialysisl盡

27、量減少IDWG（透析間期體重增長）。l處理透析低血壓。l使用高鈉透析液或鈉曲線。l靜脈生理或高張鹽水、50%葡萄糖有效。l局部按摩。l肉毒堿和奎寧。有研究發(fā)生維生素E（400iu）有類似奎寧作用。l安定、卡巴咪嗪、阿密曲替林、苯妥英鈉或酒精此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)溶血溶血病因病因New York 1994. p.149l透析液過度加熱。l低滲透析液。l透析液中的甲醛、漂白劑、氯胺或硝酸鹽，以及管路中的銅、鋅等超標(biāo)。l機(jī)械造成的紅細(xì)胞損傷：管路扭曲、血泵故障。此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三

28、級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)溶血溶血-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l胸痛l胸部緊縮感l(wèi)背痛此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)溶血溶血診斷診斷New York 1994. p.149以下表現(xiàn)高度提示溶血：l靜脈管路內(nèi)血液呈紅葡萄酒樣l胸痛、氣緊、和/或背痛l血紅蛋白壓積快速降低l離心后血漿呈粉色此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)溶血溶血治療治療l一旦懷疑，立

29、即停止透析。l夾閉血管管路，不能回血（避免高鉀血癥）。l預(yù)防高鉀血癥及嚴(yán)重貧血。l尋找并除去病因。l患者需住院觀察，警惕高鉀血癥危及生命。此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)l低血壓 l透析膜反應(yīng)l熱源反應(yīng)l痙攣l冠狀動(dòng)脈疾病l溶血l空氣栓塞l猝死主要內(nèi)容主要內(nèi)容此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)空氣栓塞空氣栓塞l非常少見。l多于中心靜脈置管及透析管路相關(guān)。l可引起胸痛、呼吸困難、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及猝死。此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)單擊此處編輯母版副標(biāo)題樣式l單擊此處編輯母版文本樣式l第二級(jí)l第三級(jí)第四級(jí)第五級(jí)空氣栓塞危險(xiǎn)因素空氣栓塞危險(xiǎn)因素可出現(xiàn)于置管時(shí)、置管后以及拔管時(shí)l導(dǎo)管破裂或連接處脫落。l插管時(shí)針尖或?qū)Ч軆?nèi)未能密閉l導(dǎo)管鞘瓣膜自動(dòng)封閉功能失功l中心靜脈導(dǎo)管拔出后持續(xù)存在的隧道l在拔管或插管時(shí)患者深呼吸，增加胸腔負(fù)壓l低血容量，中心靜脈壓低l直立體位，中心靜脈壓低，且空氣易直接