敗血癥septicemia

1、關(guān)于敗血癥septicemia第一頁，共61頁幻燈片（Septicemia）是致病菌及毒素侵入血流所引起的臨床綜合征，是一種嚴(yán)重的血流感染。B侵入血循環(huán)中生長繁殖，產(chǎn)生毒素和其他代謝產(chǎn)物所引起的急性全身性感染。 臨床上以、高熱高熱、心動過速、呼吸急促、皮皮疹疹、關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛等癥狀及肝脾腫大肝脾腫大體征，重者可致shock、DIC、MOF。（bacteremia）是指細(xì)菌在血流中短暫出現(xiàn)的現(xiàn)象，一般無明顯毒性癥狀。 第二頁，共61頁幻燈片（sepsis）宿主對微生物感染的全身反應(yīng)（SIRS）人體對各種損害因素所引起的全身性炎癥反應(yīng)： T38或36 P90c/m R 20c/m或Pco24.3kp

2、a （32mmHg）WBC12109/L第三頁，共61頁幻燈片第四頁，共61頁幻燈片第五頁，共61頁幻燈片第六頁，共61頁幻燈片第七頁，共61頁幻燈片第八頁，共61頁幻燈片第九頁，共61頁幻燈片第十頁，共61頁幻燈片第十一頁，共61頁幻燈片 敗血癥的病因絕大多數(shù)為敗血癥的病因絕大多數(shù)為細(xì)菌細(xì)菌，致病菌，致病菌的種類因不同年齡、性別、感染灶、原的種類因不同年齡、性別、感染灶、原發(fā)疾病、免疫防御功能、感染場所和不發(fā)疾病、免疫防御功能、感染場所和不同地區(qū)而有一定差別。同地區(qū)而有一定差別。 病原菌中以病原菌中以需氧菌需氧菌為主，為主，厭氧菌厭氧菌(5%-7%)和和真菌真菌(0.7%-1%)也占有一定比

3、例。也占有一定比例。 第十二頁，共61頁幻燈片 五十年代以前，敗血癥的致病菌主要為五十年代以前，敗血癥的致病菌主要為肺肺炎球菌炎球菌和和溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌，其次為，其次為金葡菌金葡菌。 自抗菌藥物問世并廣泛應(yīng)用以來，對抗生自抗菌藥物問世并廣泛應(yīng)用以來，對抗生素尤其是青霉素敏感的肺炎球菌、溶血性素尤其是青霉素敏感的肺炎球菌、溶血性鏈球菌感染已大為減少，而鏈球菌感染已大為減少，而金葡萄金葡萄及某些及某些革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌如大腸桿菌、綠膿桿菌、肺如大腸桿菌、綠膿桿菌、肺炎桿菌及腸桿菌等因易產(chǎn)生耐藥性，故已炎桿菌及腸桿菌等因易產(chǎn)生耐藥性，故已成為敗血癥的主要病原菌。成為敗血癥的主要病原菌。

4、 七十年代以后，真菌及厭氧菌感染也逐漸七十年代以后，真菌及厭氧菌感染也逐漸增多。增多。第十三頁，共61頁幻燈片 以最為常見，在醫(yī)院內(nèi)感染者表皮葡萄球菌（表葡菌）也不少見，其他還有肺炎球菌及溶血性，后者常引起新生兒敗血癥。另外D組鏈球菌（）易并發(fā)心內(nèi)膜炎而引起關(guān)注。 以大腸桿菌大腸桿菌最為常見，其次為肺炎桿菌、腸桿菌（產(chǎn)氣桿菌、凝團(tuán)桿菌等）、綠膿桿菌、變形桿菌、枸櫞酸桿菌及沙雷菌等。 第十四頁，共61頁幻燈片 主要為脆弱類桿菌、梭狀芽胞桿菌屬細(xì)菌及消化鏈球菌等。目前報道厭氧菌敗血癥占敗血癥總數(shù)的10%左右，但由于厭氧菌培養(yǎng)技術(shù)較為復(fù)雜，故實際發(fā)生率可能更高。 主要為白色念珠菌，其次為曲菌與隱球菌

5、 多數(shù)菌（復(fù)數(shù)菌）多數(shù)菌（復(fù)數(shù)菌）敗血癥是指兩種或兩種以上細(xì)菌同時或先后感染，多見于嚴(yán)重?zé)齻蛎庖吖δ車?yán)重低下者。第十五頁，共61頁幻燈片第十六頁，共61頁幻燈片 是否敗血癥取決于： 人體的防御免疫功能人體的防御免疫功能 細(xì)菌的毒力與數(shù)量細(xì)菌的毒力與數(shù)量第十七頁，共61頁幻燈片 各種病原菌的入侵途徑及特點有所有同。敗血癥多來自靜脈導(dǎo)管的留置靜脈導(dǎo)管的留置、皮膚化膿性炎癥、外科手術(shù)傷口感染及呼吸道感染；肺炎球菌肺炎球菌敗血癥常為呼吸道；敗血癥常為腸道和泌尿生殖道感染；及某些革蘭陰性桿菌敗血癥多繼發(fā)于膽道、腸道或泌尿生殖道炎癥。等多由輸液污染入侵。敗血癥常繼發(fā)于尿路、呼吸道及皮膚創(chuàng)面感染，也常發(fā)生

6、于血液病及惡性腫瘤的病程中。(脆弱類桿菌)敗血癥常來自腹腔、盆腔、腸道及女性生殖道炎癥。真菌敗血癥多繼發(fā)于口腔、腸道及呼吸道感染。第十八頁，共61頁幻燈片 中性粒細(xì)胞缺乏或減少、放療、細(xì)胞毒類藥物應(yīng)用、大手術(shù)開展 氣管插管、氣管切開、人工呼吸機(jī)應(yīng)用；導(dǎo)管留置（72h 靜脈炎、不動桿菌、沙雷菌屬）；燒傷創(chuàng)面；插管、診療器械引起粘膜損傷 嚴(yán)重的原發(fā)疾病第十九頁，共61頁幻燈片 皮膚與粘膜屏障皮膚與粘膜屏障 皮膚與粘膜是人體表面的天然屏障，可阻止病原菌的侵入，皮膚還能分泌如乳酸、脂肪酸、溶菌酸等抑菌或殺菌物質(zhì)。當(dāng)皮膚粘膜有破損或發(fā)生化膿性炎癥時，細(xì)菌則容易侵入體內(nèi)，例如嚴(yán)重?zé)齻斐善つw大面積創(chuàng)面，加

7、上血漿滲出有利于細(xì)菌繁殖與入侵；擠壓皮膚癤腫或痤瘡也易引起敗血癥。第二十頁，共61頁幻燈片 機(jī)體免疫防御功能機(jī)體免疫防御功能 人體的免疫反應(yīng)可分為非特異性免疫反應(yīng)及特異性免疫反應(yīng)兩種，后者又可分為細(xì)胞免疫與體液免疫兩方面。當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時，不能充分發(fā)揮其吞噬殺滅細(xì)菌的作用，即使入侵的細(xì)菌量較少，致病力不強(qiáng)也能引起敗血癥。 第二十一頁，共61頁幻燈片 人體免疫功能不足的因素主要有中性粒細(xì)胞缺乏或減少中性粒細(xì)胞缺乏或減少：血液病、骨髓移植后、腫瘤化療后。免疫抑制劑的應(yīng)用：免疫抑制劑的應(yīng)用：如腎上腺皮質(zhì)激素、抗代謝藥、抗種瘤藥物及放射治療等均可降低免疫功能，使患者較易發(fā)生敗血癥。醫(yī)源性感染醫(yī)源性

8、感染(各種插管、診療器械引起粘膜損傷各種插管、診療器械引起粘膜損傷) ：隨著各種診療技術(shù)在臨床應(yīng)用的增多，治療方法的不斷更新，各種病原菌尤其是條件致病菌所引起的醫(yī)源性感染也逐漸增多。例如抗生素的廣泛使用及不合理使用，使得正常菌群的生長受到抑制，而耐藥菌株增多，容易發(fā)生耐藥菌敗血癥或真菌敗血癥；各種手術(shù)操作及內(nèi)窺鏡檢查、靜脈插管、血液透析或腹膜透析、人工瓣膜等裝置的放置，以及靜脈輸液、輸血等診療技術(shù)操作的開展增加了細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)的機(jī)會。各種嚴(yán)重的慢性疾病：各種嚴(yán)重的慢性疾?。喝缣悄虿　⒏斡不?、腎病綜合征、及惡性腫瘤等由于代謝紊亂，免疫球蛋白合成減少、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)功能低下及粒細(xì)胞吞噬功能減弱等

9、原因，常易發(fā)生感染及敗血癥；肝硬化患者因有側(cè)枝循環(huán)形成，從腸道進(jìn)入門靜脈的病原菌可不經(jīng)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)引起敗血癥；其他其他 先天性免疫功能不足(原發(fā)性低丙種球蛋白血癥)；嬰幼兒其神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)育完善，免疫功能不足，加之皮膚粘膜屏障功能差，因而發(fā)生敗血癥的比率較高；第二十二頁，共61頁幻燈片 主要與病原菌的毒力毒力和數(shù)量數(shù)量有關(guān)。毒力強(qiáng)或數(shù)量多的致病菌進(jìn)入機(jī)體，引起敗血癥的可能性較大。 革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素能損傷心肌及血管內(nèi)皮，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，促使血管活性物質(zhì)的釋放，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，感染性休克及DIC。 革蘭陽性細(xì)菌革蘭陽性細(xì)菌主要產(chǎn)生外毒素而致病，如金葡萄可產(chǎn)生血漿凝固酶

10、、溶血素、殺白細(xì)胞素、DNA分解酶、腸毒素等多種酶及毒素，有助于細(xì)菌生長繁殖和擴(kuò)散，可導(dǎo)致嚴(yán)重的敗血癥及感染性休克。某些細(xì)菌如綠膿桿菌能產(chǎn)生多種致病物質(zhì)(蛋白酶、殺白細(xì)胞素、磷脂酶C及外毒素外毒素A) ，外毒素A可引起組織壞死；肺炎球菌因具有莢膜，可抑制人體的吞噬功能，拮抗體液中殺菌物質(zhì)的作用。第二十三頁，共61頁幻燈片 因致病菌種類、病程長短、有無原發(fā)病灶及遷徙病灶等而異 細(xì)菌毒素播散至全身，可引起各組織及臟器中毒性改變，細(xì)胞濁腫、灶性壞死、脂肪變性及炎性細(xì)胞浸潤。 皮膚、粘膜、胸膜及心包等處可有出血點，亦可出現(xiàn)皮疹。病原菌本身可特別集中于某些組織，造成局部遷徙性病灶如腦膜炎、肺炎、心內(nèi)膜炎

11、、肝膿腫、腦膿腫及皮下軟組織膿腫等。 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍，肝脾常腫大。 骨髓粒系增生。某些疾病（如血液?。┯捎诿庖吖δ苁芤种疲l(fā)生敗血癥時炎癥反弱，病變常以充血、壞死為主。第二十四頁，共61頁幻燈片第二十五頁，共61頁幻燈片 無特異的臨床表現(xiàn)。除外傷性、可術(shù)后、擠壓瘡癤等發(fā)生者外，大多無明確潛伏期 1 各種病原菌所引起的原發(fā)炎癥與其在人體的分布部位有關(guān)。如金葡萄多引起皮膚的化膿性炎癥、咽峽炎及肺炎，而大腸桿菌等革蘭陰性桿菌易造成膽道、腸道和泌尿系炎癥。原發(fā)炎癥的特點是局部的紅、腫、熱、痛和功能障礙。第二十六頁，共61頁幻燈片2毒血癥癥狀毒血癥癥狀 起病多急驟。常有寒戰(zhàn)、高熱、發(fā)熱多為弛張

12、熱及或間歇熱，亦可呈稽留熱、不規(guī)則熱及雙峰熱，后者多系革蘭陰性桿菌敗血癥所致。發(fā)熱同時伴有不同程度的毒血癥癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、周身不適、肌肉及關(guān)節(jié)疼痛等。脈率大多與熱度呈比例增快，但大腸桿菌和產(chǎn)堿桿菌等所致的血癥可出現(xiàn)與傷寒類似的相對緩脈。嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性腦病、心肌炎、肺炎、腸麻痹、感染休克及DIC等。第二十七頁，共61頁幻燈片3皮疹皮疹 見于部分患者，以瘀點最為多見，多分布于軀干、四肢、眼結(jié)膜、口腔粘膜等處，為數(shù)不多。金葡萄敗血癥可有蕁麻疹、猩紅熱皮疹、膿皰疹等。綠膿桿菌敗血癥可出現(xiàn)壞死性皮疹。第二十八頁，共61頁幻燈片4關(guān)節(jié)癥狀關(guān)節(jié)癥狀 可出現(xiàn)大關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動

13、受限，甚至并發(fā)關(guān)節(jié)腔積液、積膿，多見于革蘭陽性球菌、腦膜炎球菌、產(chǎn)堿桿菌等敗血癥的病程中。第二十九頁，共61頁幻燈片5肝脾腫大肝脾腫大 一般僅輕度腫大。當(dāng)發(fā)生中毒性肝炎、肝膿腫的肝大明顯，并可出現(xiàn)黃疸。第三十頁，共61頁幻燈片6遷徙性病灶遷徙性病灶 隨病原菌而不同。多表現(xiàn)為皮下膿腫、肺炎、肺膿腫、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、腦膜炎、感染性心膜炎等。第三十一頁，共61頁幻燈片 7感染性休克感染性休克 約見于1/51/3敗血癥患者，表現(xiàn)為煩燥不安，脈搏細(xì)速，四肢厥冷，皮膚花斑，尿量減少及血壓下降等，且可發(fā)生DIC，系嚴(yán)重毒血癥所致 第三十二頁，共61頁幻燈片 金葡萄菌敗血癥金葡萄菌敗血癥 ：多見于男性青

14、年 原發(fā)病灶多為皮膚粘膜的化膿性炎癥。如癤、癰或呼吸道感染， 起病急，寒戰(zhàn)高熱(39-41) ，雙峰熱少見，常在原發(fā)病灶出現(xiàn)后一周內(nèi)一周內(nèi)發(fā)生； 皮疹形態(tài)多樣化，以瘀點最為常見，膿胞疹雖少見，但其存在有利于診斷； 少數(shù)患者20%發(fā)生感染性休克； 關(guān)節(jié)癥狀明顯；易發(fā)生遷徙性病灶遷徙性病灶(特點特點)，如肺炎、腦膜炎、心包炎等。 可并發(fā)心內(nèi)膜炎 (發(fā)熱不退，進(jìn)行性貧血，反復(fù)出現(xiàn)皮膚瘀點，內(nèi)臟血管栓塞，血培養(yǎng)持續(xù)陽性) 。第三十三頁，共61頁幻燈片 革蘭陰性桿菌敗血癥革蘭陰性桿菌敗血癥 女性和老年患者常見，院內(nèi)感染 者較多；多繼發(fā)于慢性疾病基礎(chǔ)上，病前健康狀況差； 原發(fā)炎癥主要為膽道、泌尿道和腸道感

15、染，其次為女 性生殖道與呼吸道感染；熱型以間歇熱或弛張熱多見，伴寒戰(zhàn)、大汗，雙峰熱亦較為常見，系致病菌多次由 病灶侵入血循環(huán)所致；約1/3患者于病情早期（15日） 出現(xiàn)感染性休克；關(guān)節(jié)痛、皮疹及遷徙性損害較革蘭 陽性敗血癥少見；部分患者可出現(xiàn)相對緩脈。嚴(yán)重者 可出現(xiàn)多臟器功能衰竭及DIC等。第三十四頁，共61頁幻燈片 厭氧菌敗血癥厭氧菌敗血癥 約占敗血總數(shù)720%，常因厭氧培養(yǎng)不 普及而漏診；致病菌主要為脆弱類桿菌（8090%），常與需氧菌摻雜一起，引起復(fù)數(shù)菌敗血癥；患者多為 新生兒及慢性病病人；入侵途經(jīng)主要為胃腸道(腹腔內(nèi)) 及女性生殖道感染，其次為褥瘡潰瘍和壞疽感染；臨 床表現(xiàn)與需氧菌敗血

16、癥基本相似，也易發(fā)生感染性克與DIC，其特征為：部分病人出現(xiàn)黃疸（1040%）；其膿性分泌物呈腐敗性臭味；感染部位可有氣 體形成；易引起血栓性靜脈炎和遷徙性病灶；可 引 起較嚴(yán)重的溶血性貧血。第三十五頁，共61頁幻燈片 多見于老年及小兒；一般發(fā)生在嚴(yán)重原發(fā) 疾病（如糖尿病、肝硬化等）的病程后期；誘因多長 期應(yīng)用抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及留置 導(dǎo)管等，絕大多數(shù)為院內(nèi)感染；病情發(fā)展緩慢，臨床 表現(xiàn)無特異，全身中毒癥狀一般較輕，常被原發(fā)病的 表現(xiàn)所掩蓋；病理解剖發(fā)現(xiàn)全身各臟器、組織有多發(fā) 性小膿腫。第三十六頁，共61頁幻燈片占院內(nèi)感染敗血癥占院內(nèi)感染敗血癥10%，泌尿生殖道是，泌尿生殖道是

17、 常見的入侵途經(jīng)。易并發(fā)常見的入侵途經(jīng)。易并發(fā) 心內(nèi)膜炎。對各種抗菌藥物心內(nèi)膜炎。對各種抗菌藥物 耐藥。亦易發(fā)生于消化道腫瘤和腹腔感染病人。耐藥。亦易發(fā)生于消化道腫瘤和腹腔感染病人。 表皮葡萄菌敗血癥表皮葡萄菌敗血癥 以醫(yī)院內(nèi)感染者為多，常見為體內(nèi)以醫(yī)院內(nèi)感染者為多，常見為體內(nèi) 異物留置后。異物留置后。第三十七頁，共61頁幻燈片 新生兒敗血癥新生兒敗血癥 常見的致病菌為大腸桿菌、金葡萄、常見的致病菌為大腸桿菌、金葡萄、B 族溶血性鏈球菌及肺炎桿菌等，多由母親產(chǎn)道感染，族溶血性鏈球菌及肺炎桿菌等，多由母親產(chǎn)道感染， 未愈合的臍帶、皮膚粘膜感染處侵入；由于免疫系統(tǒng)未愈合的臍帶、皮膚粘膜感染處侵入；

18、由于免疫系統(tǒng) 發(fā)育不完善，臨床表現(xiàn)可非常隱匿，僅半數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)育不完善，臨床表現(xiàn)可非常隱匿，僅半數(shù)患者出現(xiàn) 發(fā)熱，常表現(xiàn)為精神萎糜、拒奶、嘔吐、腹瀉、煩躁發(fā)熱，常表現(xiàn)為精神萎糜、拒奶、嘔吐、腹瀉、煩躁 不安、哭聲低微、體重不增、黃疸（不安、哭聲低微、體重不增、黃疸（1/3）及肝脾腫大）及肝脾腫大 ；易出現(xiàn)肺炎、骨髓炎及化膿性腦膜炎等遷徙性損害。；易出現(xiàn)肺炎、骨髓炎及化膿性腦膜炎等遷徙性損害。第三十八頁，共61頁幻燈片 老年人敗血癥老年人敗血癥 常發(fā)生在肺心病、膽石癥、糖尿病常發(fā)生在肺心病、膽石癥、糖尿病 、血液病、前列腺肥大等疾病基礎(chǔ)上；致病菌以革蘭、血液病、前列腺肥大等疾病基礎(chǔ)上；致病菌以革

19、蘭 陰性桿菌多見，致病菌多數(shù)為金葡菌、大腸桿菌、厭陰性桿菌多見，致病菌多數(shù)為金葡菌、大腸桿菌、厭 氧菌等；臨床癥狀多不典型，熱型不規(guī)則；易發(fā)生休氧菌等；臨床癥狀多不典型，熱型不規(guī)則；易發(fā)生休 克、心內(nèi)膜炎及多臟器功能損害，預(yù)后嚴(yán)重。克、心內(nèi)膜炎及多臟器功能損害，預(yù)后嚴(yán)重。 第三十九頁，共61頁幻燈片 燒傷后敗血癥燒傷后敗血癥 多發(fā)生于燒傷后多發(fā)生于燒傷后2周周(36h) ，由于皮膚大，由于皮膚大 面積創(chuàng)面，血漿外滲，隨后又出現(xiàn)回吸收，細(xì)菌極易面積創(chuàng)面，血漿外滲，隨后又出現(xiàn)回吸收，細(xì)菌極易 入侵至血循環(huán)發(fā)生敗血癥，發(fā)生敗血癥的幾率和程度入侵至血循環(huán)發(fā)生敗血癥，發(fā)生敗血癥的幾率和程度 與燒傷創(chuàng)面大

20、小及嚴(yán)重程度呈正比；致病菌金葡萄、綠與燒傷創(chuàng)面大小及嚴(yán)重程度呈正比；致病菌金葡萄、綠膿桿菌、變形桿菌和大腸桿菌最為常見，易發(fā)生復(fù)膿桿菌、變形桿菌和大腸桿菌最為常見，易發(fā)生復(fù) 數(shù)菌混合感染；臨床表現(xiàn)常很嚴(yán)重，毒血癥癥狀明顯數(shù)菌混合感染；臨床表現(xiàn)常很嚴(yán)重，毒血癥癥狀明顯 ，常出現(xiàn)過高熱或體溫不升、感染性休克、中毒性心肌炎、，常出現(xiàn)過高熱或體溫不升、感染性休克、中毒性心肌炎、中毒性肝炎及中毒性腸麻痹等。中毒性肝炎及中毒性腸麻痹等。第四十頁，共61頁幻燈片 醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥醫(yī)院內(nèi)感染敗血癥 近年來發(fā)病率明顯增加，可達(dá)敗血近年來發(fā)病率明顯增加，可達(dá)敗血 癥總數(shù)的癥總數(shù)的3060%，其中絕大多數(shù)患有嚴(yán)重的

21、基礎(chǔ)疾，其中絕大多數(shù)患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾 病，部分為醫(yī)源性感染。常見致病菌是大腸桿菌、肺病，部分為醫(yī)源性感染。常見致病菌是大腸桿菌、肺 炎桿菌、金葡萄和綠膿桿菌等。此類患者往往機(jī)體健炎桿菌、金葡萄和綠膿桿菌等。此類患者往往機(jī)體健 康狀況差，病情嚴(yán)重。致病菌多有耐藥性，熱菌素治療康狀況差，病情嚴(yán)重。致病菌多有耐藥性，熱菌素治療效果差。效果差。第四十一頁，共61頁幻燈片 輸液引起的敗血癥輸液引起的敗血癥 常與液體污染及導(dǎo)管留置感染有關(guān)常與液體污染及導(dǎo)管留置感染有關(guān) 。液體以肺炎桿菌和凝團(tuán)桿菌為多見；高營養(yǎng)液中以。液體以肺炎桿菌和凝團(tuán)桿菌為多見；高營養(yǎng)液中以 真菌易于生長；全血污染則多為耐藥的大腸桿菌或

22、綠真菌易于生長；全血污染則多為耐藥的大腸桿菌或綠 膿桿菌，病情十分嚴(yán)重。導(dǎo)管留置以葡萄球菌為最多膿桿菌，病情十分嚴(yán)重。導(dǎo)管留置以葡萄球菌為最多 ，革蘭氏陰性桿菌及念珠菌等也可見，可表現(xiàn)導(dǎo)管插，革蘭氏陰性桿菌及念珠菌等也可見，可表現(xiàn)導(dǎo)管插 入處蜂窩織炎、感染性血栓性靜脈炎、導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌寄入處蜂窩織炎、感染性血栓性靜脈炎、導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌寄 殖。殖。第四十二頁，共61頁幻燈片表1 革蘭陽性球菌與革蘭陰性桿菌敗血癥的鑒別要點 革蘭陽性球菌敗血癥革蘭陽性球菌敗血癥革蘭陰性桿菌敗血癥革蘭陰性桿菌敗血癥原發(fā)病灶原發(fā)病灶皮膚或呼吸道感染，骨髓炎、中耳炎等尿路、膽道和腸道感染，肝硬化等誘因誘因擠壓癤、瘡，創(chuàng)傷，切開未

23、成熟的膿腫腹部或尿路手術(shù)及診療技術(shù)操作癥狀和并發(fā)癥癥狀和并發(fā)癥皮疹、關(guān)節(jié)癥狀、心內(nèi)膜炎及遷徙性損害多見雙峰熱、高熱伴相對緩脈、感染性休克、DIC多見熱型熱型稽留熱弛張熱或雙峰熱皮疹皮疹多見少見感染性休克遷徙性損害感染性休克遷徙性損害少見，多見多見，少見白細(xì)胞總數(shù)白細(xì)胞總數(shù)、N、鱟試驗鱟試驗極大多數(shù)陰性陽性細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)可檢出有關(guān)致病菌可檢出有關(guān)致病菌第四十三頁，共61頁幻燈片第四十四頁，共61頁幻燈片v 凡有有明原因的急性高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞總數(shù)有中性粒細(xì)凡有有明原因的急性高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞總數(shù)有中性粒細(xì)胞顯著增高而無局限于單一系統(tǒng)的癥狀與體征時，應(yīng)胞顯著增高而無局限于單一系統(tǒng)的癥狀與體征時，

24、應(yīng)考慮考慮敗血癥的敗血癥的可能可能。v 凡新近有皮膚局部炎癥，或劑壓癤瘡史，或有尿路、膽道、凡新近有皮膚局部炎癥，或劑壓癤瘡史，或有尿路、膽道、呼吸道等處感染，治療后仍不能控制體溫者應(yīng)高度呼吸道等處感染，治療后仍不能控制體溫者應(yīng)高度懷疑懷疑敗血敗血癥的癥的可能可能。v 若病程中出現(xiàn)瘀點、肝脾腫大、遷徙性膿腫、感染性休若病程中出現(xiàn)瘀點、肝脾腫大、遷徙性膿腫、感染性休克等，則敗血癥克等，則敗血癥診斷基本確立診斷基本確立。血培養(yǎng)。血培養(yǎng)(和骨髓培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)) 陽性陽性為敗血癥為敗血癥確診確診的的依據(jù)依據(jù)。仔細(xì)詢問病史、認(rèn)真查體既有助于。仔細(xì)詢問病史、認(rèn)真查體既有助于確立診斷，又可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，并由

25、原發(fā)病灶的部伴及性確立診斷，又可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，并由原發(fā)病灶的部伴及性質(zhì)推測出病原菌的種類，利于治療。質(zhì)推測出病原菌的種類，利于治療。 第四十五頁，共61頁幻燈片 白細(xì)胞總數(shù)大多顯著增高，達(dá)白細(xì)胞總數(shù)大多顯著增高，達(dá)1030109/L，中性粒細(xì)胞百分比增高，多在中性粒細(xì)胞百分比增高，多在80%以上，可出現(xiàn)明以上，可出現(xiàn)明顯的核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒。少數(shù)革蘭陰性敗血顯的核左移及細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒。少數(shù)革蘭陰性敗血癥及機(jī)體免疫功能減退者白細(xì)胞總數(shù)可正?；蛏詼p癥及機(jī)體免疫功能減退者白細(xì)胞總數(shù)可正常或稍減低。低。第四十六頁，共61頁幻燈片 血培養(yǎng)血培養(yǎng)(注意事項注意事項)及骨髓培養(yǎng)陽性是確診的主要依據(jù)，后者

26、陽性率更高及骨髓培養(yǎng)陽性是確診的主要依據(jù)，后者陽性率更高。為獲得較高的陽性率，應(yīng)盡可能在抗生素使用之前及塞戰(zhàn)、高熱時采集標(biāo)本，反。為獲得較高的陽性率，應(yīng)盡可能在抗生素使用之前及塞戰(zhàn)、高熱時采集標(biāo)本，反復(fù)多次送檢，每次采血復(fù)多次送檢，每次采血510ml。有條件宜同時做厭氧菌、真菌培養(yǎng)。對已。有條件宜同時做厭氧菌、真菌培養(yǎng)。對已使用抗生素治療的患者，采血時間應(yīng)避免血中抗生素高峰時間，或在使用抗生素治療的患者，采血時間應(yīng)避免血中抗生素高峰時間，或在培養(yǎng)基中加入適當(dāng)?shù)钠茐目股氐乃幬锶缜嗝顾孛?、硫酸鎂等或做血培養(yǎng)基中加入適當(dāng)?shù)钠茐目股氐乃幬锶缜嗝顾孛?、硫酸鎂等或做血塊培養(yǎng)，以免影響血培養(yǎng)的陽性率。膿

27、液或分泌物的培養(yǎng)有助于判斷塊培養(yǎng)，以免影響血培養(yǎng)的陽性率。膿液或分泌物的培養(yǎng)有助于判斷敗血癥的病原菌。細(xì)菌培養(yǎng)陽性時宜進(jìn)行有關(guān)的抗生素敏感試驗，以敗血癥的病原菌。細(xì)菌培養(yǎng)陽性時宜進(jìn)行有關(guān)的抗生素敏感試驗，以供治療時選用適宜的抗菌藥物。供治療時選用適宜的抗菌藥物。v 細(xì)菌涂片細(xì)菌涂片 膿液、腦脊液、胸腹水、瘀點等直接涂片檢查，也可檢出病原膿液、腦脊液、胸腹水、瘀點等直接涂片檢查，也可檢出病原菌，對敗血癥的快速診斷有一定的參考價值。菌，對敗血癥的快速診斷有一定的參考價值。第四十七頁，共61頁幻燈片v 其他檢查其他檢查 鱟試驗鱟試驗（limulus lysate test，LLT）是利用鱟細(xì)）是利用

28、鱟細(xì)胞溶解物中的可凝性蛋白，在有內(nèi)毒素存在時可形成凝胞溶解物中的可凝性蛋白，在有內(nèi)毒素存在時可形成凝膠的原理，測定各體液中的內(nèi)毒素，陽性時有助于革蘭膠的原理，測定各體液中的內(nèi)毒素，陽性時有助于革蘭陰性桿菌敗血癥的診斷。氣相色譜法可用于厭氧菌的鑒陰性桿菌敗血癥的診斷。氣相色譜法可用于厭氧菌的鑒定與診斷。定與診斷。第四十八頁，共61頁幻燈片第四十九頁，共61頁幻燈片鑒別診斷鑒別診斷 v粟粒性結(jié)核粟粒性結(jié)核 v瘧疾瘧疾 v大葉肺炎大葉肺炎 v傷寒與副傷寒傷寒與副傷寒 v惡性組織細(xì)胞增多癥惡性組織細(xì)胞增多癥v變應(yīng)性亞敗血癥變應(yīng)性亞敗血癥v其他其他 第五十頁，共61頁幻燈片第五十一頁，共61頁幻燈片治療

29、治療 敗血癥是一種復(fù)雜的、可累及各組織、臟器的全身性感染。治療上除應(yīng)積極抗感染、治療原發(fā)病和調(diào)節(jié)免疫狀況外，尚須治療由敗血癥所致的感染性休克、DIC、心腎功能不全等并發(fā)癥。第五十二頁，共61頁幻燈片治療治療 臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充適量維生素。 加強(qiáng)護(hù)理，尤其是口腔的護(hù)理，以免發(fā)生真菌性口腔炎。 維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。 必要時給予輸血、血漿、白蛋白和丙種球蛋白。 高熱時可給予物理降溫，煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑等。 中毒癥狀嚴(yán)重、出現(xiàn)感染性休克及DIC者，在有效的抗菌藥物治療同時可給予短期（35天）腎上腺皮質(zhì)激素治療。 第五十三頁，共61頁幻燈片治療治療1抗菌藥物應(yīng)用原則和方法抗菌藥物應(yīng)用原則和方法

30、 及時選用適當(dāng)?shù)目咕幬锸侵委煹年P(guān)鍵。應(yīng)注意早期、足量并以殺菌劑為主；一般兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，多自靜脈給藥；首次劑量宜偏大，注意藥物的半衰期，分次給藥；療程不宜過短，一般三周以上，或熱退后710天方可酌情停藥；有遷徙病灶時，療程應(yīng)延長；觀察治療效果除可根據(jù)臨床反應(yīng)外，也可進(jìn)行殺菌試驗，凡血清殺菌效價（血清具殺菌效果的最高稀釋倍數(shù)）1：8提示用藥恰當(dāng)，1：4則應(yīng)調(diào)整用藥。第五十四頁，共61頁幻燈片治療治療2抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇（1）初步考慮為敗血癥初步考慮為敗血癥，病原菌不能確定時，可先選用兼顧革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌的抗菌譜較廣的藥物，或針對常見的金葡萄和大腸桿菌感染采用氨基甙類抗

31、生素和青霉素族抗生素聯(lián)合治療。（2）診斷已基本明確診斷已基本明確，病原菌無法在短期內(nèi)查明，而病情又較危重需迅速加以控制者，可根據(jù)患者年齡、原發(fā)性質(zhì)、機(jī)體免疫狀況、細(xì)菌可能入侵的途徑及流行病學(xué)資料初步估計病原菌種類，選用適當(dāng)?shù)目咕幬?。如有皮膚感染或癤腫擠壓史，或出現(xiàn)膿皰疹時，推測病原菌可能為金葡萄，可選用苯唑青霉素或頭孢菌素類加慶大霉素或丁胺卡那等；有皮膚創(chuàng)面出現(xiàn)中心壞疽性皮疹而疑為綠膿桿菌敗血癥時，可選用氨基甙類或氧哌嗪青霉素加頭孢菌素等抗菌藥物；中性粒細(xì)胞減少者宜選用氨基甙類，與羧芐青霉素或頭孢菌素類聯(lián)用。（3）細(xì)菌培養(yǎng)已陽性細(xì)菌培養(yǎng)已陽性，病原菌明確時，可按藥敏試驗藥敏試驗選用適當(dāng)?shù)目咕?/p>

32、藥物或根據(jù)表表2選擇用藥。第五十五頁，共61頁幻燈片治療治療葡萄球菌敗血癥：葡萄球菌敗血癥：首選苯唑西林或氯唑西林，也可選用頭孢噻吩或頭孢唑林，聯(lián)首選苯唑西林或氯唑西林，也可選用頭孢噻吩或頭孢唑林，聯(lián)合應(yīng)用利福平。對合應(yīng)用利福平。對MRSA及及MRSE敗血癥則可選用萬古霉素與磷霉素、阿米卡敗血癥則可選用萬古霉素與磷霉素、阿米卡星或聯(lián)合應(yīng)用利福平。星或聯(lián)合應(yīng)用利福平。鏈球菌敗血癥：鏈球菌敗血癥：A、B-P-G、腸球菌、腸球菌-P-G或氨芐西林與氨基甙類的聯(lián)合，或氨芐西林與氨基甙類的聯(lián)合，也可選擇萬古霉素聯(lián)合氨基甙類也可選擇萬古霉素聯(lián)合氨基甙類(亞胺培南、泰能亞胺培南、泰能) 。革蘭陰性桿菌敗血癥

33、：革蘭陰性桿菌敗血癥：大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌等腸桿菌科大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌等腸桿菌科-哌拉西哌拉西林、第二或第三代頭孢菌素與慶大霉素或阿米卡星聯(lián)合應(yīng)用。銅綠假單胞林、第二或第三代頭孢菌素與慶大霉素或阿米卡星聯(lián)合應(yīng)用。銅綠假單胞菌菌-頭孢他啶或頭孢哌酮，與慶大霉素或阿米卡星聯(lián)合應(yīng)用。頭孢他啶或頭孢哌酮，與慶大霉素或阿米卡星聯(lián)合應(yīng)用。厭氧菌敗血癥：厭氧菌敗血癥：甲硝唑、氯霉素、克林霉素、頭孢西丁或亞胺培南、泰能甲硝唑、氯霉素、克林霉素、頭孢西丁或亞胺培南、泰能兩性霉素兩性霉素B 、氟康唑、酮康唑、氟康唑、酮康唑、 咪康唑、咪康唑、5-氟胞嘧啶。氟胞嘧啶。其他：單核細(xì)胞增多性利斯特菌其他：

34、單核細(xì)胞增多性利斯特菌P-G、氨芐與慶大霉素聯(lián)合應(yīng)用。、氨芐與慶大霉素聯(lián)合應(yīng)用。JK組棒狀菌組棒狀菌-萬古霉素、紅霉素、慶大霉素。鼠傷寒沙門菌萬古霉素、紅霉素、慶大霉素。鼠傷寒沙門菌-第一、第第一、第二代頭孢菌素、氟喹諾酮類。二代頭孢菌素、氟喹諾酮類。第五十六頁，共61頁幻燈片表表2 2 常見敗血癥的抗菌藥物選擇常見敗血癥的抗菌藥物選擇 病原菌病原菌首選藥物首選藥物(成人每日用量成人每日用量)可聯(lián)（選）用藥物可聯(lián)（選）用藥物金葡萄金葡萄(青霉素青霉素G敏感株敏感株)青霉素青霉素G 5001000萬萬u 紅霉素、第一代頭孢菌素、林紅霉素、第一代頭孢菌素、林可霉素、克林霉素可霉素、克林霉素金葡萄金葡萄(青霉素青霉素G耐藥株耐藥株)苯唑青霉素苯唑青霉素612g 、 (鄰氯