糖尿病西醫(yī)治療

1、1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病妊娠糖尿病妊娠糖尿病蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 碳水化碳水化 合物合物 脂脂 肪肪根據(jù)體重、肥胖程度、體力勞動強度計算出總熱量根據(jù)體重、肥胖程度、體力勞動強度計算出總熱量以輕體力正常體型為基準，體力活動每增加以輕體力正常體型為基準，體力活動每增加一級，一級，熱量增加熱量增加5千卡千卡/公斤體重。肥胖者減公斤體重。肥胖者減5千卡，千卡，消瘦者消瘦者增加增加5千卡。千卡。碳水化合物占60%脂肪占25%蛋白質(zhì)占15%維生素、無機鹽要充足 控制總熱控制總熱 飲食均衡飲食均衡 合理搭配合理搭配運動治療的禁忌癥運動治療的禁忌癥運動強度的估計運動強度的估計運動中保持心率： 脈率170年

2、齡感覺： 周身發(fā)熱、出汗，但不是大汗淋漓 氣喘吁吁，能說話，但不能唱歌. . .諾和龍(瑞格列奈)（Repaglinide)磺脲類胰腺胰島素分泌受損葡萄糖葡萄糖苷 酶抑制劑 腸道高血糖高血糖HGP肝臟葡萄糖攝取肌肉脂肪二甲雙胍胰島素增敏劑二甲雙胍胰島素增敏劑 與細胞膜上SU- R結(jié)合抑制H+-K+-ATP酶,關(guān)閉K+通道 K+外流減少, -cell膜除極 Ca2+通道開放, Ca2+內(nèi)流 INS分泌顆粒外排 INS分泌增加降糖作用有賴于存在相當數(shù)量有功能的胰島細胞 改善胰島素受體和（或）受體后缺陷，增強靶組織(肝、 骨骼肌、脂肪)細胞對胰島素的敏感性 磺脲類藥物也可通過胰外作用機制降低血。Ml

3、ler等通過測定每個藥的胰島素增加值和血糖降低值的比率PI/BG來確定其胰外作用強度。比值越低表明降低血糖所需胰島素越少，也說明其胰外作用最強。 研究人員發(fā)現(xiàn)在健康的禁食狗給予同等強度而劑量不同的各種磺脲類藥物，其PI/BG 比值的排列順序如下： 格列美脲格列美脲 格列吡嗪格列吡嗪 格列齊特格列齊特 格列本脲格列本脲 表明格列美脲的胰外作用最強。格列苯脲格列苯脲 格列奇特格列奇特 格列吡嗪格列吡嗪 格列喹酮格列喹酮 格列美脲格列美脲低血糖低血糖 + + + + + + + + 各種藥物低血糖危險：各種藥物低血糖危險： 也是通過與也是通過與SUR1SUR1結(jié)合結(jié)合，關(guān)閉，關(guān)閉 細胞膜中細胞膜中A

4、TPATP依賴性鉀通道依賴性鉀通道, ,使使細胞膜去極化細胞膜去極化, , 鈣通道開鈣通道開放放鈣離子內(nèi)流增加鈣離子內(nèi)流增加, ,最終最終促進促進細胞分泌胰島素細胞分泌胰島素1.格列奈類藥物與SUR1的結(jié)合位點與SU不同，與SUR1的結(jié)合和解離速度更快、作用時間更短、親和力更強。 2.可模擬正常人生理性胰島素分泌,口服給藥后能迅速經(jīng)胃腸道吸收入血,15分鐘起效,1小時內(nèi)達峰值濃度,半衰期僅1小時左右,約經(jīng)4小時基本代謝清除，兩餐之間不刺激胰島素釋放。 3.僅在葡萄糖濃度為310mmol/L時才具有刺激胰島素分泌作用 瑞格列奈的特點：瑞格列奈的特點：v具有雙重作用,既可降低餐時高血糖又可降低餐時

5、游離脂肪酸,有助于餐后血糖下降和改善IR及細胞的脂毒性v 有效控制餐后高血糖，使全天血糖波動減少，研究發(fā)現(xiàn)血糖波動幅度與糖尿病并發(fā)癥呈正相關(guān) (1)、抑制過多的內(nèi)源性肝葡萄糖生成是二甲雙胍降低血糖的主要機制，是改善肝臟對胰島素的抵抗，抑制糖異生的結(jié)果。 (2)、改善周圍組織（骨骼肌、脂肪組織）對胰島素的敏感性，增加對葡萄糖的攝取和利用，是二甲雙胍改善餐后血糖的重要機制。雙胍類藥物雙胍類藥物: :二甲雙胍二甲雙胍 (3)、其它機制 減輕體重是雙胍類藥物的顯著特點，可減少內(nèi)臟和體內(nèi)總的脂肪含量，主要是抑制食欲、減少能量攝取的結(jié)果。減輕體重改善胰島素敏感性有助于其降糖作用，但其降糖作用不依賴于體重的

6、下降。 (1)、改善血脂異常的作用，它可降低血甘油三脂、游離脂肪酸、低密度脂蛋白膽固（LDL-C）和增加高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）。與降糖及減輕體重無關(guān)。 (2)、增加纖維蛋白溶解、降低纖維蛋白溶酶原激活物抑制物1（plasminogen-activator inhibitor 1，PAI1）濃度、降低血小板的密度和聚集能力。 (1)、肥胖/超重T2D患者經(jīng)運動及食療,血糖控制不良者為首選藥物；(2)、在非肥胖/超重的T2D患者，磺脲類降糖藥失效者與雙胍類聯(lián)合用藥,可能獲得良效；二甲雙胍1、糖尿病急性并發(fā)癥:酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等; 2、重度感染、手術(shù)、外傷等應(yīng)激狀態(tài)時,

7、應(yīng)暫時停用,改用胰島素治療為宜; T1D不宜單獨使用本品;3、在肝腎功能不全、缺氧性疾病(心衰、肺氣腫、休克)時，可引起該類藥物蓄積，乳酸生成增多，引起乳酸酸中毒;二甲雙胍雙胍類藥物雙胍類藥物: :二甲雙胍二甲雙胍4、慢性胃腸病、慢性腹瀉、消瘦、營養(yǎng)不良者，不宜適用本藥；5、妊婦：能通過胎盤易起胎兒發(fā)生乳酸性酸中毒；6、嗜酒和酒精中毒者：酒精可增強降糖作用，并使血乳酸增高。 1、消化道反應(yīng) 主要表現(xiàn)為腹部不適、胃腸功能紊亂、腹瀉、惡心、嘔吐、食欲不振等。小量漸增，飯中服用可以減輕不良反應(yīng)；2、乳酸性酸中毒 在肝腎功能不全、心肺疾病、貧血及老年人中多見；3、過敏反應(yīng)。二甲雙胍二甲雙胍延緩葡萄糖吸

8、收的藥物：延緩葡萄糖吸收的藥物：-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 (1)(1)、AGIAGI口服絕大部分不吸收，可逆性抑制小腸上皮細口服絕大部分不吸收，可逆性抑制小腸上皮細胞刷狀緣的胞刷狀緣的-糖苷酶（麥芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶）糖苷酶（麥芽糖酶、蔗糖酶、葡糖淀粉酶）, ,延緩延緩-糖苷酶將淀粉、寡糖、雙糖分解為葡萄糖，從而減糖苷酶將淀粉、寡糖、雙糖分解為葡萄糖，從而減慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。 (2)(2)、AGIAGI對空腹血糖無直接作用，但可通過降低餐后高對空腹血糖無直接作用，但可通過降低餐后高血糖、減輕葡萄糖

9、的毒性作用，改善胰島素抵抗而輕度降低血糖、減輕葡萄糖的毒性作用，改善胰島素抵抗而輕度降低空腹血糖?？崭寡?。 (3)(3)、另有報告認為、另有報告認為, AGI, AGI除降糖作用外除降糖作用外, ,甘油三酯含量甘油三酯含量也可下降也可下降, ,可能通過糾正餐后血糖可能通過糾正餐后血糖, ,抑制碳水化合誘導肝臟合抑制碳水化合誘導肝臟合成甘油三酯。成甘油三酯。-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑雙雙糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖單糖單糖寡糖或雙糖寡糖或雙糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑與磺脲類藥物不同的是:在降血糖時不刺激胰島素分泌,有報告認為尚可降低血胰島

10、素水平,對輕中度超重式肥胖型2型糖尿病,在單獨飲食和運動治療效果不佳時,糖苷酶-抑制劑也可作為首選藥物。與雙胍類藥物不同的是與雙胍類藥物不同的是 : :延緩而不是抑制小腸內(nèi)糖的吸收。延緩而不是抑制小腸內(nèi)糖的吸收。-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑(1)、空腹血糖在6.1-7.8mmol/L、餐后血糖升高為主的T2D患者，是單獨使用AGI的最佳適應(yīng)癥。對于空腹、餐后血糖均升高的患者，可與其它口服降糖藥或胰島素合用。 (2)、T1D患者,與胰島素合用,助于使血糖保持平穩(wěn)。 (3)、治療糖耐量低減（IGT）患者，可延緩或減少T2D發(fā)生。-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑n 不能單獨應(yīng)用治療T1DM和重型T2DM;n

11、 嚴重的胃腸功能紊亂、慢性腹瀉、慢性胰腺炎、結(jié)腸炎者;n 低體重、營養(yǎng)不良、患有消耗性疾病、消化營養(yǎng)不良、肝 腎功能損害、缺鐵性貧血者，均不宜應(yīng)用本藥; n 由于腸脹氣而可能惡化的情況，如嚴重疝氣、腸梗阻等。n 妊娠及哺乳期婦女;n 18歲以下兒童。 n 胃腸道副反應(yīng)：腹脹不適、腹瀉、胃腸排氣增多等。小劑量開始,逐漸增量,23周后小腸下段AGI逐漸被誘導升高，腹脹癥狀即可好轉(zhuǎn)或消失,僅個別人因不能耐受而停藥; n 聯(lián)合用藥時注意低血糖反應(yīng)：單獨使用AGI不會引起低血糖。當與SU、格列奈類藥物或胰島素合用時出現(xiàn)低血糖，只能用葡萄糖口服或靜脈注射，口服其它糖類或淀粉無效。n AGI的最佳服藥時間：

12、宜于進餐前即刻或開始吃第一口飯時嚼碎吞服。應(yīng)避免與抗酸藥、消膽胺、腸道吸附劑和消化酶制品同時服用，因為它們可能會降低阿卡波糖的作用。-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑.注意事項注意事項: :v無胰島素存在時,不具備降糖作用（不增加胰島素生成）v與雙胍類藥物或胰島素合用可進一步改善血糖控制 v有致肝功能異常的報道，應(yīng)嚴密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)立即停藥 胰島素抵抗為突出表現(xiàn)的T2D患者，即肥胖/超重的T2D患者。 1.單獨使用的療效略遜二甲雙胍和SU，但與其它降糖藥物合用則表現(xiàn)出其獨特的療效。 2.與SU聯(lián)用:可顯著改善SU繼發(fā)失效患者的血糖。 3.與雙胍類聯(lián)用:雖同為促進胰島素作用的藥物，二甲雙胍的主要作用部位

13、是肝臟，而TZD則是骨骼肌，兩者合用顯示良好的效果。 4.與胰島素聯(lián)用:治療肥胖的T2D患者時，TZD在進一步降低血糖的同時，減少外源性胰島素的用量。噻唑烷二酮類（噻唑烷二酮類（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD）n糖耐量減低(IGT)的治療。 IGT的特點為輕度高血糖,常伴有高胰島素血癥和胰島素抵抗,從病理生理角度來說此類藥會有良好的效果; n非胰島素糖尿病抵抗。除糖尿病外,曾有妊娠糖尿病、肥胖、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合征等常伴有胰島素抵抗,使用本類藥也有益。n目前沒有臨床證據(jù)表明能與胰島素一起用于治療1型糖尿病。噻唑烷二酮類（噻唑烷

14、二酮類（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD）n水腫、水潴留和體重增加： 水腫可能與增加某些血管內(nèi)皮生長因子，導致血管壁通透性升高有關(guān)。 體重增加，與水潴留、脂肪含量增加有關(guān)。故慎用或禁用于心功能不全的患者，尤其和胰島素合用或使用大劑量時。n肝臟毒性：雖然羅格列酮和匹格列酮沒有表現(xiàn)出明顯的肝臟毒性，但TZD的早期產(chǎn)品曲格列酮曾引起致死性的肝損害；在TZD使用前后應(yīng)定期檢查肝功能。噻唑烷二酮類（噻唑烷二酮類（ThiazolidinedionesThiazolidinediones，TZDTZD） 30% 50% 50% 50% 70% -100%

15、 40% 70% 150% 10%100% 100%胰島素胰島素敏感性敏感性胰島素胰島素 分泌分泌大血管病變大血管病變Leslie RDG等，糖尿病發(fā)病的分子機制第22章，131156頁，1997）制劑類型制劑類型1.速效胰島素類似物速效胰島素類似物2.短效胰島素短效胰島素 3.中效胰島素中效胰島素4.長效胰島素長效胰島素5.長效胰島素類似物長效胰島素類似物 短效短效：普通胰島素普通胰島素(regular insulin，RI):作用快作用快,但持續(xù)時間但持續(xù)時間,主要控制主要控制1餐飯后高血糖餐飯后高血糖,是惟一的可經(jīng)靜脈注射的胰島素。是惟一的可經(jīng)靜脈注射的胰島素。中效：中效：低精蛋白胰島素

16、低精蛋白胰島素(NPH):主要控制主要控制2餐飯后高血糖以第餐飯后高血糖以第2餐為主。餐為主。 長效長效：精蛋白鋅胰島素（精蛋白鋅胰島素（PZI):無明顯作用高峰，主要提供基礎(chǔ)水平胰島素。無明顯作用高峰，主要提供基礎(chǔ)水平胰島素。預混胰島素：預混胰島素：混合使用短、中效胰島素，有各種比例混合使用短、中效胰島素，有各種比例的預混制劑。的預混制劑。 速效胰島素類似物速效胰島素類似物：天冬脯胰島素類似物天冬脯胰島素類似物(insulin aspart,IAsp)賴脯胰島素類似物賴脯胰島素類似物(insulin lispro).主要提供主要提供餐后胰島素。餐后胰島素。超長效胰島素類似物超長效胰島素類似物

17、： insulin Glargine(lantus) 主要提供基礎(chǔ)胰島素。主要提供基礎(chǔ)胰島素。腹壁注射吸收最快，其次分別為腹壁注射吸收最快，其次分別為上臂、大腿和臀部。上臂、大腿和臀部。胰島素不能冰凍保存，最好保存在胰島素不能冰凍保存，最好保存在28C冰箱冰箱中。中。（三）胰島素劑型改進（三）胰島素劑型改進1. 口服胰島素：口服胰島素： 近幾年正在研制能被機體近幾年正在研制能被機體吸收和利用的口服劑型。吸收和利用的口服劑型。2. 吸入性胰島素：吸入性胰島素： 可通過粉末吸入或霧化可通過粉末吸入或霧化吸入，目前尚未成熟。吸入，目前尚未成熟。3. 局部噴藥：局部噴藥： 如鼻部或口腔粘膜噴藥。如鼻部

18、或口腔粘膜噴藥。（三）胰島素注射裝置改進（三）胰島素注射裝置改進1 胰島素胰島素“筆筆”型注射器，使用方便，不必型注射器，使用方便，不必抽吸和混合胰島素。抽吸和混合胰島素。2 胰島素注射器：如諾和筆。胰島素注射器：如諾和筆。3 胰島素泵：持續(xù)胰島素皮下輸注胰島素泵：持續(xù)胰島素皮下輸注(CSII),模模擬胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌擬胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌(每小時每小時1U)和進餐和進餐時的脈沖式釋放。時的脈沖式釋放。（五）（五） 胰島素副作用胰島素副作用1. 低血糖反應(yīng)：多見于低血糖反應(yīng)：多見于1型糖尿病患者。型糖尿病患者。2 . 過敏反應(yīng)：通常表現(xiàn)為局部過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)：通常表現(xiàn)為局部過敏反應(yīng) 可出現(xiàn)蕁麻疹樣皮疹