基本醫(yī)保培訓(xùn)教材

1、基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險講座教案講座教案2021-12-28紅日培訓(xùn)中心 享受醫(yī)保待遇原則：按時足額繳納保險 當月繳費當月繳費 次月享受次月享受 當月沒有繳費當月沒有繳費 次月停止享受次月停止享受 參加醫(yī)保，了解醫(yī)保，享受醫(yī)保參加醫(yī)保，了解醫(yī)保，享受醫(yī)保2021-12-28紅日培訓(xùn)中心基本醫(yī)療保險內(nèi)容概要基本醫(yī)療保險內(nèi)容概要 定點醫(yī)藥機構(gòu)：定點醫(yī)院/ /定點零售藥店 持卡就醫(yī)：門診/ /住院/ /購藥 基本醫(yī)療主要內(nèi)容：基本保障/ /廣泛覆蓋/ /費用分擔 逐步建立、形成多層次醫(yī)療保障體系，如公務(wù)員醫(yī)療補助辦法、補充醫(yī)療保險制度，單位和個人建立職工互助醫(yī)療保障制度，參加商業(yè)醫(yī)療保險，滿足不同醫(yī)

2、療消費水平和不同經(jīng)濟承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求。2021-12-28紅日培訓(xùn)中心三大目錄三大目錄 基本醫(yī)療費用：符合符合“三個目錄三個目錄”范圍的醫(yī)療范圍的醫(yī)療費用費用 三個目錄： 廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄( (甲類/ /乙類） 廣東省基本醫(yī)療保險診療項目目錄 廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及支付標準2021-12-28紅日培訓(xùn)中心 統(tǒng)帳結(jié)合：基本醫(yī)療保險基金實行基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合個人帳戶相結(jié)合 統(tǒng)籌基金 為參保人提供 橫向互助共濟 大病醫(yī) 療費（住院、門特） 記帳結(jié)算 個人帳戶 為參保人建立 縱向積累 門( (急）診 基本醫(yī)療

3、費 POSPOS機刷卡劃扣 分開管理，分開核算，劃定社會保障與個人保障的責任，建立分擔機制和約束機制。* *基本保障基本保障/ /廣泛覆蓋廣泛覆蓋/ /費用分擔費用分擔2021-12-28紅日培訓(xùn)中心 住院、門特基本醫(yī)療費分段分擔機制（三段） 起付標準起付標準 基本醫(yī)療保險共付段基本醫(yī)療保險共付段 重大疾病基金補助重大疾病基金補助 （1 1） （2 2） （3 3）個人醫(yī)療個人醫(yī)療 統(tǒng)籌與個人分擔，統(tǒng)籌與個人分擔， 共付分擔共付分擔 分分2 2小小段段帳戶或帳戶或 統(tǒng)籌按規(guī)定比例統(tǒng)籌按規(guī)定比例 （0-100-10萬萬 10 10萬萬-15-15萬）萬）現(xiàn)金支付現(xiàn)金支付 支付，最高限額為支付，最

4、高限額為 不用申不用申請請 124080124080元元(2005(2005年度年度) )* *基本保障基本保障/ /廣泛覆蓋廣泛覆蓋/ /費用分擔費用分擔2021-12-28紅日培訓(xùn)中心基本保障基本保障/ /廣泛覆蓋廣泛覆蓋/ /費用分擔費用分擔 2005社保年度起付標準及共付段比例補助金年度支付費用補助金年度支付費用補助金支付比例補助金支付比例個人支付比例個人支付比例0 0 1010萬萬90%90%10%10%1010萬以上萬以上1515萬萬95%95%5%5% 重大疾病醫(yī)療保險補助金支付標準定點醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)等級機構(gòu)等級起付標準起付標準在職職工在職職工退休職工退休職工在職職工在職職工

5、退休職工退休職工 統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金 參保個人參保個人 統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金 參保個人參保個人一級一級5003509010937二級二級1000700851589.510.5三級三級20001400802086142021-12-28紅日培訓(xùn)中心個人醫(yī)療帳戶管理個人醫(yī)療帳戶管理（一）醫(yī)?？ü芾?領(lǐng)取卡（卡上資料：正面/ /反面） 重制卡（操作辦法/ /期間醫(yī)保待遇） 卡保管（遺失/ /損壞/ /忘記密碼處理） 卡繼續(xù)使用（變動單位/ /領(lǐng)取失業(yè)保險金等）小結(jié)：核對資料很重要，持卡就醫(yī)要記緊。2021-12-28紅日培訓(xùn)中心（二）個人醫(yī)療帳戶（二）個人醫(yī)療帳戶 政策規(guī)定個人所有/利息結(jié)轉(zhuǎn)使用/基本醫(yī)療

6、/不提現(xiàn)/不挪用 支付范圍：個人個人醫(yī)療醫(yī)療帳戶帳戶資金資金支付支付1 1、門診、急診的基本醫(yī)療費用、門診、急診的基本醫(yī)療費用2 2、住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用中，、住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用中，應(yīng)由個人自付的費用應(yīng)由個人自付的費用3 3、持醫(yī)院外配處方到定點藥店配醫(yī)保范、持醫(yī)院外配處方到定點藥店配醫(yī)保范圍內(nèi)的藥，或者購醫(yī)保范圍內(nèi)的非處方藥圍內(nèi)的藥，或者購醫(yī)保范圍內(nèi)的非處方藥2021-12-28紅日培訓(xùn)中心 n個人醫(yī)療帳戶構(gòu)成 個人所有/ /結(jié)轉(zhuǎn)使用/ /基本醫(yī)療/ /不提現(xiàn)/ /不挪用在在職職職職工工1 1、基礎(chǔ)金、基礎(chǔ)金100100元元（首次（首次/ /累計繳費每滿累計繳費每滿12

7、12個月）個月）2 2、個人繳費的全部、個人繳費的全部2%2%3 3、按年齡段劃入部分、按年齡段劃入部分3535周歲以下周歲以下1%1%，滿，滿3535周歲至周歲至4545周歲以下周歲以下2%2%，滿，滿4545周歲至退休前周歲至退休前2.8%2.8%。 4 4、個人醫(yī)療帳戶的利息等合法收入（活期、個人醫(yī)療帳戶的利息等合法收入（活期/3/3個月定期）個月定期）退退休休人人員員1 1、基礎(chǔ)金、基礎(chǔ)金100100元元（首次（首次/ /累計繳費每滿累計繳費每滿1212個月）個月）2 2、按上社保年度本市職工月平均月平均工資的、按上社保年度本市職工月平均月平均工資的5.1%5.1%劃入劃入3 3、個人

8、醫(yī)療帳戶的利息等合法收入、個人醫(yī)療帳戶的利息等合法收入2021-12-28紅日培訓(xùn)中心案例：案例： 某參保人，今年30歲，2005年4月份參保，繳費基數(shù)2000元，當月其個人醫(yī)療帳戶劃入資金是多少？ 答：1 1、100100元基礎(chǔ)金（首次注個人醫(yī)療帳戶時劃入） 2 2、個人繳費的全部2%2%：20002000 x2%=40 x2%=40 3 3、 年齡段比例劃入的：20002000 x1%=20 x1%=20 5 5月份個人醫(yī)療帳戶資金=1+2+3=160=1+2+3=160元 注： 個人醫(yī)療帳戶資金劃入方式:每月12日前劃款。 例:5月份-160 元/6月份-60元/7月份-60元/8月-6

9、0元/9月-60元 個人醫(yī)療帳戶利息計算：當年籌集的，按當年活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的，按3個月整存整取銀行存款利率計息。2021-12-28紅日培訓(xùn)中心 如何查詢( (電話電話/ /網(wǎng)站網(wǎng)站/ /服務(wù)廳服務(wù)廳/ /柜員機柜員機) ) 醫(yī)保管理系統(tǒng)( 銀行管理系統(tǒng)(農(nóng)行95599/商行83966288/光行95595) 省勞動保障電話咨詢熱線12333 支取條件 異地就醫(yī)/出國定居/醫(yī)保轉(zhuǎn)移/參保人去世 小結(jié)：明范圍小結(jié)：明范圍 ，懂查詢，及時修正，懂查詢，及時修正個人所有/ /結(jié)轉(zhuǎn)使用/ /基本醫(yī)療/ /不提現(xiàn)/ /不挪用2021-12-28紅日培訓(xùn)中心（三）異地就醫(yī)（三）異地就醫(yī) 申辦對

10、象: :( (同一異地居住半年以上同一異地居住半年以上) ) 退休異地安置、異地居住，派駐境內(nèi)異地工作 申辦手續(xù): :(3家醫(yī)院)書面提出填登記表單位蓋章異地醫(yī)院與醫(yī)保蓋章市醫(yī)保中心備案2021-12-28紅日培訓(xùn)中心對照條件對照條件/ /辦好手續(xù)辦好手續(xù)/ /待遇保障待遇保障 改選或補選異地定點醫(yī)療機構(gòu) 注銷手續(xù) 異地就醫(yī)注意要項: : 1.1.個人醫(yī)療帳戶個人醫(yī)療帳戶金額發(fā)給本人用于支付門診金額發(fā)給本人用于支付門診; ; 2.2.選定醫(yī)院住院選定醫(yī)院住院醫(yī)療費用先個人墊付醫(yī)療費用先個人墊付, ,出院之日起出院之日起1 1個月內(nèi)個月內(nèi)由參保單位向市醫(yī)保中心申請零星醫(yī)療費報銷。由參保單位向市醫(yī)

11、保中心申請零星醫(yī)療費報銷。 3. 3.異地人員就醫(yī)時，選定醫(yī)院盡量按基本醫(yī)療保險異地人員就醫(yī)時，選定醫(yī)院盡量按基本醫(yī)療保險藥品目錄、治療項目、治療服務(wù)設(shè)施及標準的范圍進藥品目錄、治療項目、治療服務(wù)設(shè)施及標準的范圍進行治療，行治療，控制好自費幅度?？刂坪米再M幅度。2021-12-28紅日培訓(xùn)中心就醫(yī)管理就醫(yī)管理 提示：持本人有效醫(yī)?？ㄌ崾荆撼直救擞行пt(yī)?？? /在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)或購藥配藥在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)或購藥配藥/ /享受基本醫(yī)保待遇享受基本醫(yī)保待遇（一）定點零售藥店購藥或配藥 購藥（非處方） 配藥（持處方） 注意：非醫(yī)保用藥范圍的藥品費用由參保人現(xiàn)金支付2021-12-28紅日培訓(xùn)中心 1

12、、就醫(yī)流程 持卡掛號 診室就醫(yī) 刷卡(現(xiàn)金)結(jié)算 檢查治療取藥 2、操作要點 持本人醫(yī)?？⊕焯柧歪t(yī)持本人醫(yī)保卡掛號就醫(yī), ,領(lǐng)醫(yī)保專用處方領(lǐng)醫(yī)保專用處方 處方用藥量規(guī)定處方用藥量規(guī)定 ( ( 3 3天天/7/7天天/30/30天天) ) 持處方外配藥持處方外配藥 刷卡結(jié)算刷卡結(jié)算( (余額不足余額不足, ,現(xiàn)金支付現(xiàn)金支付) ) 小結(jié)：方便就醫(yī)，選標志；持卡掛號，享待遇； 個帳不夠，現(xiàn)金付。（二）門（急）診（二）門（急）診2021-12-28紅日培訓(xùn)中心 1 1、 住院流程2 2、名詞解釋: : 社保年度社保年度/ /基本醫(yī)療費用基本醫(yī)療費用/ /起付標準起付標準/ /共付比例共付比例/ /乙

13、類自乙類自付費付費用（三）?。ㄞD(zhuǎn)）院（三）?。ㄞD(zhuǎn)）院入院登記住院治療結(jié)算/出院轉(zhuǎn) 院二次返院2021-12-28紅日培訓(xùn)中心 3 3、市內(nèi)轉(zhuǎn)院流程、市內(nèi)轉(zhuǎn)院流程 注意: 病情需要/醫(yī)保備案轉(zhuǎn)院/起付標準(按一次住院/補付差額)參保人員市內(nèi)轉(zhuǎn)院參保人員市內(nèi)轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)師填表轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)師填表轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)出/ /轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章轉(zhuǎn)入醫(yī)院蓋章轉(zhuǎn)出醫(yī)院網(wǎng)上傳送轉(zhuǎn)出醫(yī)院網(wǎng)上傳送辦理出院結(jié)算辦理出院結(jié)算醫(yī)保中心網(wǎng)上傳回醫(yī)保中心網(wǎng)上傳回轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)入醫(yī)院辦理就醫(yī)登記就醫(yī)登記市醫(yī)保中心備案市醫(yī)保中心備案2021-12-28紅日培訓(xùn)中心 條件: : 1515天內(nèi)天內(nèi) 同一疾病同一疾病 返回同一醫(yī)院返回同一醫(yī)院 主要問題

14、：支付起付標準 醫(yī)保確認：是醫(yī)保確認：是 再次支付再次支付 否否 不支付不支付4 4、二次返院流程、二次返院流程辦理二次返院辦理二次返院主診醫(yī)生填申請表主診醫(yī)生填申請表醫(yī)師或科主任簽字醫(yī)師或科主任簽字網(wǎng)上傳送申請表網(wǎng)上傳送申請表醫(yī)務(wù)部門審核蓋章醫(yī)務(wù)部門審核蓋章市醫(yī)保中心確認并傳回醫(yī)院市醫(yī)保中心確認并傳回醫(yī)院2021-12-28紅日培訓(xùn)中心 入院登記入院登記：持身份證和醫(yī)?？ê藢€人資料：持身份證和醫(yī)保卡核對個人資料 費用結(jié)算：費用結(jié)算：參閱醫(yī)院提供的廣州市醫(yī)療保險費用結(jié)算參閱醫(yī)院提供的廣州市醫(yī)療保險費用結(jié)算單單統(tǒng)籌基金支付=（總醫(yī)療費自費金額起付標準）統(tǒng)籌基金支付比例 注：注：統(tǒng)籌基金支付部分

15、記帳，由醫(yī)保中心與醫(yī)院結(jié)算。統(tǒng)籌基金支付部分記帳，由醫(yī)保中心與醫(yī)院結(jié)算。自費部分不屬于基本醫(yī)療費用，由參保人現(xiàn)金自付；自費部分不屬于基本醫(yī)療費用，由參保人現(xiàn)金自付；基本醫(yī)療費用屬個人自付部分，可在參保人個人醫(yī)療帳戶中劃扣，個基本醫(yī)療費用屬個人自付部分，可在參保人個人醫(yī)療帳戶中劃扣，個人人 醫(yī)療帳戶不足的，由本人自付；醫(yī)療帳戶不足的，由本人自付；使用基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)使用基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍內(nèi)“乙類目錄乙類目錄”藥品所發(fā)生費用，藥品所發(fā)生費用，先先 參保人個人自付參保人個人自付10%10%，余下再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。，余下再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。 5 5、操作要點、操作要點

16、2021-12-28紅日培訓(xùn)中心 案例：案例： 某參保人，今年35歲，在三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用20000元，其中自費費用3000元，那么其統(tǒng)籌基金支付金額是多少？統(tǒng)籌支付率是多少？其自負部分金額是多少？ 答： 統(tǒng)籌基金支付=（總醫(yī)療費自費金額起付標準）統(tǒng)籌基金支付比例 =（20000-3000-2000）80%=12000元 統(tǒng)籌支付率=12000/20000=60% 自負部分=20000-12000=8000元假設(shè)該參保人在一級定點醫(yī)療機構(gòu)治療，則：統(tǒng)籌基金支付：14850元 統(tǒng)籌支付率：74 自負部分：5150元 注: 自負費用包含自負費用包含: :基本醫(yī)療保險范圍外的費用基本醫(yī)療保險

17、范圍外的費用/ /起付標準以下的費起付標準以下的費用用/ /基本醫(yī)療費中按規(guī)定由個人支付的醫(yī)療費用基本醫(yī)療費中按規(guī)定由個人支付的醫(yī)療費用。2021-12-28紅日培訓(xùn)中心 案例：案例： 某人，退休，在一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用5600元，其中自費用600元，那么其統(tǒng)籌基金支付金額是多少？統(tǒng)籌支付率是多少？其自負部分金額是多少？ 答： 統(tǒng)籌基金支付=（總醫(yī)療費自費金額起付標準）統(tǒng)籌基金支付比例 =（5600-600-350）93% =4324.5元 統(tǒng)籌支付率=4324.5/5600=77.22% 自負部分=5600 - 4324.5=1275.5元2021-12-28紅日培訓(xùn)中心 連續(xù)住院醫(yī)療

18、費的結(jié)算（超過90天/180天） 醫(yī)院提供每日醫(yī)療費用開支明細清單 使用醫(yī)保目錄范圍外藥品與診療項目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或超基本醫(yī)療保險標準的提示 符合出院標準處理（對拒不出院的，自定點醫(yī)院醫(yī)囑出院日期的次日起，發(fā)生的費用由個人支付） 小結(jié):本人使用本人卡，根據(jù)病情選醫(yī)院，定點住院可享受，重病重補不申請，操作要點了解清。 5 5、操作要點、操作要點（四）門診特定項目注：設(shè)立家庭病床服務(wù)的病種及定點醫(yī)療機構(gòu)見“講義”第20頁項目可開展的醫(yī)院審批有效期起付標準統(tǒng)籌待遇標準次數(shù)惡性腫瘤放療、化療二、三級醫(yī)院一年1000元只支付一次（現(xiàn)行政策）按同級住院共付段比例支付。注：惡性腫瘤門診特定項目輔助治療費用，

19、統(tǒng)籌基金按社平工資的30支付。尿毒癥在門診血透、腹透三級醫(yī)院腎移植手術(shù)后繼續(xù)進行抗排異治療二、三級醫(yī)院急診留觀指定一級醫(yī)院（二、三級醫(yī)院）不用審批2000元一個社保年度一次家庭病床指定一級醫(yī)院（二、三級醫(yī)院診斷證明）三個月按一級醫(yī)院住院審批一次支付一次糖尿病首次在二、三級醫(yī)院確認一年不用支付統(tǒng)籌基金支付70，月最高支付100元（對應(yīng)專科治療藥物），不滾存、不累計2021-12-28紅日培訓(xùn)中心 政策廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法（廣州市人民政府令1717號令）第3030條明確規(guī)定醫(yī)保金不予支付的7 7種情形。 常見情形常見情形自殺、自殘；斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自殘；斗毆、酗酒、吸毒、性病

20、，違法亂紀；交通事故、意外事故、醫(yī)療性病，違法亂紀；交通事故、意外事故、醫(yī)療事故明確由他方負責；未經(jīng)批準在非定點醫(yī)院；事故明確由他方負責；未經(jīng)批準在非定點醫(yī)院；工傷及生育。工傷及生育。（五）不予報銷情形（五）不予報銷情形2021-12-28紅日培訓(xùn)中心 部分不予支付在診療項目中，由個人按規(guī)定比例現(xiàn)金自付部份費用。 不予支付在診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍中，不屬基本醫(yī)療保險部份（含：服務(wù)項目、非疾病治療項目、診療設(shè)備及醫(yī)用材料、治療項目、其他類）（六）不予支付的范圍（六）不予支付的范圍2021-12-28紅日培訓(xùn)中心報銷范圍（異地就醫(yī)/ /因公出差、學(xué)習/ /經(jīng)批準非定點醫(yī)院/ /欠費補繳）申請時限（

21、出院或結(jié)付1 1個月內(nèi)申報，單位1 1個月內(nèi)到醫(yī)保中心辦理）操作流程及攜帶資料( (公共與特需部分） 1 1、公共部分公共部分參保人身份證、醫(yī)?？ㄕ疵鎻?fù)參保人身份證、醫(yī)?？ㄕ疵鎻?fù)印件；出院或急診留觀疾病診斷證明書復(fù)印件；醫(yī)印件；出院或急診留觀疾病診斷證明書復(fù)印件；醫(yī)療費用專用發(fā)票原件；醫(yī)療費用明細清單（與發(fā)票療費用專用發(fā)票原件；醫(yī)療費用明細清單（與發(fā)票金額相符）。金額相符）。 2 2、特需部分、特需部分需另補齊相關(guān)憑證及資料需另補齊相關(guān)憑證及資料（七）零星醫(yī)療費報銷（七）零星醫(yī)療費報銷2021-12-28紅日培訓(xùn)中心 市醫(yī)保中心投訴電話及反饋情況的部門 網(wǎng)站： 電話：87667731 投訴

22、程序： 當事人 醫(yī)生 醫(yī)院醫(yī)保辦 市醫(yī)保中心監(jiān)督檢查科或業(yè)務(wù)受理科（八）投訴反饋渠道2021-12-28紅日培訓(xùn)中心基本保障基本保障/ /廣泛覆蓋廣泛覆蓋/ /費用分擔費用分擔 2005社保年度起付標準及共付段比例補助金年度支付費用補助金年度支付費用補助金支付比例補助金支付比例個人支付比例個人支付比例0 0 1010萬萬90%90%10%10%1010萬以上萬以上1515萬萬95%95%5%5% 重大疾病醫(yī)療保險補助金支付標準定點醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)等級機構(gòu)等級起付標準起付標準在職職工在職職工退休職工退休職工在職職工在職職工 退休職工退休職工 統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金 參保個人參保個人 統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金

23、參保個人參保個人一級一級5003509010937二級二級1000700851589.510.5三級三級20001400802086142021-12-28紅日培訓(xùn)中心基本保障基本保障/ /廣泛覆蓋廣泛覆蓋/ /費用分擔費用分擔 2005社保年度起付標準及共付段比例補助金年度支付費用補助金年度支付費用補助金支付比例補助金支付比例個人支付比例個人支付比例0 0 1010萬萬90%90%10%10%1010萬以上萬以上1515萬萬95%95%5%5% 重大疾病醫(yī)療保險補助金支付標準定點醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)等級機構(gòu)等級起付標準起付標準在職職工在職職工退休職工退休職工在職職工在職職工 退休職工退休職工 統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金 參保個人參保個人 統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金 參保個人參保個人一級一級5003509010937二級二級1000700851589.510.5三級三級20001400802086142021-12-28紅日培訓(xùn)中心基本保障基本保障/ /廣泛覆蓋廣泛覆蓋/ /費用分擔費用分擔 2005社保年度起付