中醫(yī)診斷思維與辨證思路培訓講義

1、中醫(yī)診斷思維與辨證思路張帆中醫(yī)診斷思維中醫(yī)診斷思維 中醫(yī)在診斷疾病的活動中表現的思維，稱之為中醫(yī)診斷思維 。它 以認識疾病為主要 目的，其中望 、聞、問、切四診活動不是純粹的感性活動，而是需要比較辨別 、辨認 和判斷 的活動 ；中醫(yī)診斷思維在四診中的應用 1 四診 活動屬 于宏觀認識論研究的感性認識階段。從四診的生理機制看，醫(yī)生通過 自己的感官接受病人的各種癥狀的刺激 ，傳入大腦，只能形成感覺。 這種感覺是什么性質 ，屬于何癥，則需要回憶曾經驗過的表象或書本中的有關知識，經過比較與鑒別 ，才能辨認出來。中醫(yī)診斷思維在四診中的應用11 癥狀比較法 在癥狀比較中，首先是病理想象與生理現象的比較，如

2、一個病人身上切到一種脈象，是平脈還是病脈，需要把感覺中的脈象與病人平素脈象比較 。還需與一般人的正常脈象相比；其次是對同種患者的不 同癥狀進行比較，以區(qū)別同一種病在不同病人身上 的特殊表現；其三是癥狀的性質、程度和部位的比較 ，例如，面色的紅與白，有華無華、 舌質的紅與絳；舌紅在舌尖還是兩邊等。12 取象比類法 把自然界和 日常生活中遇到的些事物和現象，與人體的某些病理生理相聯系，以此認識人類疾病的方法 ，即取象比類法。該法能給人以直觀的感覺，使事物變得易于理解，可以揭 示事物間聯系，使人們便于把握事物的特點。如對七怪脈的說明，當觸摸一種脈搏后，根據脈搏特點，在大腦中形成像雀啄食，連連搏指三

3、、五至忽然止絕， 少頃復來的形象，便可診斷為雀啄脈。 中醫(yī)診斷思維在辨證中的應用 21 用診斷思維來突出辨證重點 疾病的臨床表現一般比較復雜，常常包括許多癥狀 、體征，但這些表現不是同等重要的，有主次之分，而對于診斷來說，要找到疾病的主要表現，從而抓住疾病的本質 ，得出正確的診斷。 21 用診斷思維來突出辨證重點 211 特征辨證法 從辨證學角度來看，大多數癥狀、體征的辨證意義是相對的、一般的。但是，也有少數癥狀、體征具有一定的特異性的辨證意義，可以作為確定某個證候的主要依據。如舌絳提示熱入營分，舌有黃苔提示有里熱，小兒骨骼萎軟提示病變在腎，夜盲提示病變在肝等等。 21 用診斷思維來突出辨證重

4、點 212 排除診斷法 是用以區(qū)別癥狀、分辨證候的一種輔佐方法。對于病情比較復雜、主訴全為非特異性癥狀，加之醫(yī)者經驗又感不足時，則運用篩選排除法，通過篩選，可以確定證候的中心。其方法是根據病人的臨床表現，首先采用“大包圍”的方式，提出一組與其表現相似的疾病，接著將篩選收集到的臨床信息，按照各個疾病的特征，與病人的臨床表現進行逐一比較、分析，依次排除，留下無法排除的疾病即 是對病人的診斷。 21 用診斷思維來突出辨證重點 213 病因比較法 當同一病人兩次發(fā)病性質不同，但有相同癥狀時，如同一病人發(fā)病都出現頭痛、 發(fā)熱、惡寒、脈浮等癥，就需要通過有無外感的病因比較，區(qū)別出是外感風寒還是春溫，或是秋

5、燥等 ；也可以用于同一病例不同發(fā)展階段的區(qū)別；還可以用于同一時間不同病人的病證性質的確定等。 22 綱領辨證中的邏輯思維 中醫(yī)診斷中，以八綱(陰、陽、表、里、虛、實、寒 、熱)作為辨證綱領，并結合衛(wèi)氣營血辨證，六經辨證，臟腑辨證，三焦辨證等判斷疾病原因、部位 、性質，從 而為治療提供依據。幾種辨證方法時而交叉，如八綱辨證貫穿于六經病證治法之中，從而形成了中醫(yī)辨證論治 的復雜系統(tǒng)。2.2 綱領辨證中的邏輯思維 221 歸納法 即將患者表現的各種癥狀、體征按照辨證 的基本要素進行分類歸納，從而抓住病變本質的思維方法。當病情表現復雜 ，或者病情資料很多，辨證時最常用而簡便的方法是歸納法。例如患者以心

6、煩、失眠為主要臨床表現，則知病在心；五心煩熱、潮熱盜汗 、口干咽燥、舌紅少苔、脈細數為陰虛 內熱之象 ；頭暈耳鳴、腰膝酸軟或遺精為腎虛本病涉及心 、火 、陰虛、熱、腎，歸納起來則本證為心腎不交 。 2.2 綱領辨證中的邏輯思維 222 演繹法 是 根據認識論對事物本質的認識由淺 入深 、由粗到精的原理 ，對病情進行層層深入的辨證分析方法。如某患者為新病突起，有感受外邪的病史 ，可知其一般屬外感病范疇； 癥見發(fā)熱明顯，已不惡寒，并有口渴、舌紅、脈數，說明表證已不存在 ，而是里熱證 ；又表現為咳嗽明顯 、氣喘、咯黃粘痰，則知病位在肺 ，故本證為肺熱熾盛證。這就是辨證時由粗到精 、層層深入的演繹法。

7、 2.2綱領辨證中的邏輯思維 223 反證法 又稱否定法，是指對類似證候難以從正面進行鑒別時 ，可從反面尋找不屬于某類似證的依據 ，通過否定類似證而達到診斷的目的。否定某一證的存在，首先要對此證的綱領性癥狀清楚。如傷寒論中從表里論病位，“其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗”(第 56條)；“病人臟無他病 ，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈”(第 54條)，均反證其病屬表證唧。 23 正確利用辨證思維以減少誤診 導致誤診的思 維因素 ，主要表現在兩方面： 一是多表現在思維發(fā)展過程的不 當 ，表現在四診階段 ，主要是指醫(yī)生在收集癥狀材料時 ，對癥狀辨別認定的誤差；表現在辨證

8、階段 ，主要為病機追溯不當，不能依癥狀想象出恰當的病機； 二是思維方式方法運用的不當，表現在思維定勢 ，依經驗診斷，抽象思維的運用不當等 。為避免思維方式對疾病的誤診，除前面闡述的方法外 ，針對常出現的錯誤，總結了以下方法。23 正確利用辨證思維以減少誤診 2_31 識別假象辨證法 識別假象辨證法的實施要求醫(yī)生要全面地整體地看問題 ，把病人所表現的舌象、脈象 、癥狀、體征全面地綜合分析，不要只看到一二個癥狀就輕易下結論，還要以發(fā)展的觀點看問題 ，從病程發(fā) 展的全過程進行分析 ，避免 只看到時的癥狀表現而作出錯誤的辨證結論。 如病人出現顴紅或面部烘熱、不惡寒 、煩躁不寧、咽干或咽痛、渴欲飲水，但

9、如果體溫不高，雖欲飲水而不欲飲冷而飲少量熱飲 ，另外同時有明顯的下肢厥冷，小便清長，舌淡等，則屬虛寒的證候。 23 正確利用辨證思維以減少誤診 232 動態(tài)辨證法 疾病變化無窮，今天的隱性因素，明天可能成為顯性因素 ，同樣 ，今天的顯性因 素，隨著病程的進展 ，可能逐步消失。因此 ，對癥狀、 體征(特別是舌象、脈象)的觀察，應該以動態(tài)的觀 點，觀察其發(fā)生、發(fā)展、輕減的過程，根據證的動態(tài) 變化進行辨證。如果只觀察一個癥的動態(tài)變化，對 一個癥狀來說 ，雖然認識的比較深入，但對一個證 來說，還不夠全面。因此，還必須與其他癥狀、體征 結合起來 ，才能作出比較全面的辨證結論。 例如，發(fā) 熱惡寒 ，發(fā)熱逐

10、步明顯 ，惡寒逐步減輕 ，以至消失， 這表示證候 由表入里。 23 正確利用辨證思維以減少誤診 2-3-3 時相辨證法 根據證或癥在發(fā)生、發(fā)展和轉 歸過程中的階段性和時間性進行辨證。任何證或癥都有一個發(fā)生、發(fā)展和轉歸的過程因此，時相辨證 法應用廣泛。如傷寒論少陰篇有 3條條文，301條 講的是“少陰病始得之”的證治；302條講的是“少陰 病，得之二三日”的證治；303條講的是“少陰病二三 日以上”的證治。3條綜合起來 ，就是對少陰病時相辨證的 1例。 23 正確利用辨證思維以減少誤診 234 預測辨證法 預測辨證法，即根據疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律 ，判斷和預測新的證型，此法適用于對一證向另一種或

11、若干種病證轉化具有一般趨勢，能夠預測的病證， 如原為肝陽上亢證，當出現肢體麻木或震顫等癥時，即可診為肝陽化風證。 辨證診斷要既全面又精煉，既靈活又規(guī)范，以 能準確地揭示疾病當前階段的病理本質為總的要 求，從而指導當前的治療。臨床可用的思維方法很 多，但為增加辨證的準確性 ，使辨證思路更清晰，則 應找出更為合適某疾病的思維方法，正確理解每種 思維方法的應用范圍，使其能夠熟練并準確的應用 于實際診斷當中去。 第二節(jié) 辯證思路一、辨證過程1、辨證是辨現在癥，病史只是參考；2、現在癥應包括望、聞、問、切的內容，尤其要注意聞診和舌、脈；3、辨證過程對諸多臨床表現，要分清主次；4、辨證可以分二步： （1）

12、辨共證八綱證候、氣血津液證候 （2）辨特證臟腑證候、經絡證候等二、辨證要點舉例1表證病程短，惡寒發(fā)熱，舌淡紅，苔薄白，脈浮?；蛞姳侨魈?，噴嚏，咽喉癢痛，微有咳嗽。2里證病程長，但寒不熱、但熱不寒，苔厚，脈沉。3寒證冷、白、稀、潤、靜4熱證熱、紅（黃）、稠、干、動5氣虛證無力（神疲、少氣懶言），動則益甚。6陽虛證氣虛證 + 寒癥（形寒肢冷）。7血虛證淡（瞼、面、唇、舌、甲）8陰虛證熱，五心煩熱，潮熱，盜汗，舌紅少苔，脈細數。9心的特癥心悸、失眠（#心煩熱）10肺的特癥咳嗽、氣喘11脾的特癥食少、腹脹、便溏12肝的特癥目赤、目澀，急躁，胸脅乳房脹痛，風癥。13腎的特癥腰膝酸軟 中醫(yī)辨病基本思路

13、 中醫(yī)診斷疾病包括：辨病和辨證兩部分。一、中醫(yī)辨病 1.狹義的疾病-是指由病名所代表的各個具體病種。每一具體病名，是對該具體疾病全過程的特點與規(guī)律所作的病理性概括。 2. 辨?。河址Q診病，就是確定疾病的種類和病名。即根據四診等方法所收集到的臨床資料，在中醫(yī)理論指導下進行綜合分析，按照有關疾病的定義，確定疾病的病種，并對該病種的特點和規(guī)律進行整體性的診斷思維過程，稱為辨病。 二、疾病診斷的意義1可把握病變規(guī)律 由于每一種病都有各自的本質與規(guī)律，即有一定的病因可查、病機可究、規(guī)律可循、治法可依、預后可測。因而明確疾病診斷，便可以根據該病演變發(fā)展的一般規(guī)律，把握該病的全局，有利于對該病的本質認識和辨

14、證論治，掌握診療的主動權。如中風。 同時， 確定了病名，便可抓住疾病辨證的綱領。由于每種病的常見證型有限，抓住了病，也就把該病的辨證范圍大致局限于該病的常見證型當中，縮小了辨證的范圍，減少了辨證的盲目性。 2.為疾病的治療提供依據 辨病為臨床立法、處方的前提和依據。 使臨床處方針對性更強，療效更確切。 專法、專方、專藥對疾病的治療有很強的針對性，可以大大提高臨床療效。三、疾病診斷的一般途徑 1主要據發(fā)病特點辨病 2主要據病因病史辨病 3主要據主癥或特征癥辨病 4主要據特發(fā)人群辨病中醫(yī)主癥診斷基本思路和方法 任何病、證都必然會反映出一定的癥候，診病、辨證就是要通過癥候的辯證分析從而認識疾病內在的

15、病理本質。主癥是病人的主要痛苦，是診斷的主要依據。臨床診斷時，要善于抓住和確定主癥，作為診斷的主要線索。一、主癥的診斷意義 1.主癥是指患者表現的具有代表性的主要癥狀和體征。在診斷中占有主導地位。 2. 通過主癥可以理出診察和診斷的線索。 在圍繞主癥進行比較和作出相關分析的思維中，通過對主癥的辨析，?？纱_定病變的位置及性質。如“咳嗽” 。二、確定主癥的方法1正確確定主癥 通常主癥是患者表現的一個或數個最主要的癥狀和體征，在一定臨床經驗的基礎上不難確定。然而由于病人的陳述往往零亂、主次不分，因而主癥的確定是診斷過程的難點之一。醫(yī)生要善于從其所訴的病理表現中，發(fā)現要害，及時把握方向。2明確鑒別主癥

16、 對已確定的主癥，必須通過認真診察，明確癥狀的真實含義，以利于鑒別診斷。如嘔血”或“咯血。 3詳審主癥特征 主癥的特征，包括癥狀發(fā)生的確切部位、時間、嚴重程度、性質、加重或減輕的條件、病變的新久緩急等，務必診察清楚、描述詳細。如頭痛或發(fā)熱 。 如泄瀉次數、量、質、色、味排便感二、確定主癥的方法4. 圍繞主癥進行詢查 主癥確定以后，還須詳細了解與主癥密切相關的癥狀，再診察全身其他病理信息。 1）詢查伴隨癥狀（兼癥） 主癥的伴隨癥狀，通常和主癥在病理上有密切的關系，往往可以進一步提示主癥的病因病機。 如咳嗽特征兼癥：喘？；痰：色、質、量、是否易咯；胸悶 2）診察全身其他癥 確定主癥，詢問伴隨癥之后

17、，還應對全身其他癥狀、體征進行診察，即對尚未了解到的情況，作詳細詢問。臨證之初，缺乏診斷經驗，詢問可以參考“十問歌”的內容進行。按“十問歌”的提示，可以對寒熱、汗出、頭身、胸腹、二便、飲食口味、耳目、 起病、既往史、個人史等資料全面了解。 如咳嗽特征兼癥全身其他癥：發(fā)熱、惡寒、渴、二便 3）作相關的檢查 根據主癥的不同，應作必要的體格檢查及實驗室檢查。圍繞主癥進行辨證 辨證是在深入了解主癥特征的基礎上，結合兼癥及其他有關信息如起病、季節(jié)、病史等進行綜合分析，并概括為某證的診斷思維過程。 如發(fā)熱為主癥。根據發(fā)熱的特征、伴隨癥、全身癥、舌象、脈象等的不同，可以辨別出其病因、病位、病性、病勢等證候本

18、質。如主癥為胃脘痛。根據胃脘痛的特征、伴隨癥及全身癥狀、既往病史等，可以辨別證候。胃脘痛喜溫喜按口不渴、舌淡苔白、脈弱脾胃虛寒證脹痛噯氣、太息、情緒波動加劇、脈弦肝氣犯胃證 中西醫(yī)診斷的基本環(huán)節(jié) 辨證 辨病 以中醫(yī)的理論為指導 參照西醫(yī)理論 分析 歸納 四診：望聞問切 病人的臨床資料 （主訴、癥狀、體征） +實驗室等輔助檢查 判斷 疾病當前的病位、病因、 病性、正邪關系等 診 斷 診斷 完整的證名 準確的病名 中醫(yī)的病名 癥：病狀。是疾病客觀的癥狀和體征。癥狀之間、體征之間可有或無聯系，是病人的“愁訴”。 ?。壕哂刑囟ǖ牟∽円?guī)律與臨床表現的病種。包含特定的病因病機與代表性癥狀、證型、證候及治療

19、規(guī)則。 證：是醫(yī)生對致病因素作用于病體，某一階段病體所反應出的病理證候的概括，是對疾病當前本質所作的結論。 證候：指每個證所表現的具有內在病理聯系的癥狀、體征。證候為證的外候。 證型：臨床較為常見的、典型的、證名規(guī)范的、被中醫(yī)界公認的證的類型。一、辨證諸法的關系與特點中醫(yī)辨證方法歸類如下：八綱辨證、臟腑辨證、經絡辨證、六經辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、病因病性辨證 （一）諸種辨證方法的特點與相互關系八綱辨證-表里、寒熱、虛實、陰陽。是辨證的基本綱領?？梢詮目傮w上分別反映證候的部位、性質和類別。臟腑辨證、經絡辨證、六經辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證-是八綱中辨表里病位的具體深化。即以辨別病變現階段

20、的病位（含層次）為綱，而以辨病性為具體內容。 （1）臟腑辨證、經絡辨證的重點是：從“空間”位置上辨別病變所在的臟腑、經絡，主要適用于“內傷雜病”的辨證； （2）六經辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證則主要是從“時間（層次）”上區(qū)分病情的不同階段、層次，主要適用于“外感時病”的辨證?？傊司V是辨證的綱領；辨病性是辨證的基礎與關鍵；臟腑、六經、衛(wèi)氣營血、三焦等辨證，是辨證方法在內傷雜病、外感時病中的具體運用。一、辨證諸法的關系與特點（二）諸種辨證方法的運用 在熟悉了各種辨證方法的特點與相互關系之后，臨床便可根據病情的具體實際而靈活選擇恰當的辨證方法進行辨證。首先辨屬外感時病還是內傷雜病，再用八綱進行分

21、析，以初步明確基本病性與病位。 如是內傷雜病-一般以臟腑辨證為主，結合氣血津液陰陽等具體內容進行辨證。 如是外感時病-一般選用衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證及六經辨證的三陽病證，并結合六淫、疫毒等內容進行辨證。 六經辨證中的三陰病證-實際上主要屬臟腑辨證的內容。 經絡辨證-主要是針灸、推拿診療時運用較多，經絡循行部位的證候表現明顯時，亦應根據經絡理論進行辨證。二、辨證的統(tǒng)一體系 任何疾病的病狀，均與一定的病位、病性等辨證要素相關。任何復雜的“證”，都是由病位、病性等辨證要素的排列組合而構成的。 因此，辨證的關鍵和基本要求，主要在于明確病變現階段的病位與病性。通過分析而確定病位、病性等辨證的基本要素，便

22、抓住了辨證的實質，為把握靈活復雜的辨證體系找到了執(zhí)簡馭繁的綱領。辨證具體內容； 1.病變部位與階段；心、肝、胃氣分、血分等； 2.證候性質：風、寒、濕、熱，氣虛、血虛、陰虛、陽虛、痰、飲、瘀血。 掌握每一辨證基本要素的概念、主要表現，并了解其相互間的一般組合關系，便能抓住辨證的實質，就可對各種疾病進行辨證診斷。（三）規(guī)范證名的構成 臨床上通用而完整、規(guī)范的證候名稱，一般由病位與病性相互組合而構成的。如肝膽濕熱證、脾腎陽虛證、心血虛證等。 凡規(guī)范的證名，必有病性，一般應有病位。有時為了構成習慣上四個字一句的證名，常加上某些與病理有關的連接詞，如盛、熾、襲、困、阻、壅 、蘊、束、犯、虧、衰等。 臨

23、床常見證型約在150個左右。這些證型可按臟、腑、體、竅病位為主進行歸類。三、證候診斷的要求 正確的辨證診斷，要求： 全面、準確、精煉、規(guī)范 以能準確地揭示病變當前階段的病理本質為總的要求。（一）辨證的七項基本內容1.探求病因詢問病史找病因，通過審癥求病因；2. 落實病位明確病變所在的表里上下、臟腑經絡、官竅形體等；3. 分辨病性區(qū)分寒熱虛實病性及具體的痰、濕、疲、滯、蟲、食，氣、血、津、液、陰、陽、精髓的虧虛等；4. 判斷病情辨別病情的輕重、標本、主次、先后、緩急，以及阻、積、擾、閉、虛、衰、亡、脫等；5.審度病勢一一把握病變發(fā)展演變的趨勢，推測病證的轉歸與預后；6. 闡釋病機根據中醫(yī)學理論，將證候的病因、病性、病位、病情、病勢綜合起來進行分析，作出全面而統(tǒng)一的機理解釋；7. 確定證名通過對病因、病性、病位、病機的高度概括，提出完整而規(guī)范的證名診斷。 以上實際上是通過辨證而應明確的基本內容，并非辨證的步驟。（二）證名診斷的具體要