重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程

1、ICU 版 次：JSGF/01生效日期：2016/*/* 修改日期： / / XXXX 醫(yī) 院重癥醫(yī)學(xué)科技 術(shù) 規(guī) 范 與 操 作 規(guī) 程 目錄一、 氣管插管術(shù) 3二、 氣管切開(kāi)術(shù) 4三、 經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù) 6四、 胸腔穿刺術(shù) 8五、 胸腔閉式引流術(shù) 9六、 腹腔穿刺術(shù) 10七、 骨髓穿刺術(shù) 11八、 腰椎穿刺術(shù) 12九、 中心靜脈穿刺術(shù) 14十、 血液凈化臨時(shí)血管通路的建立 18十一、 肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管植入術(shù) 20十二、 亞低溫治療 22十三、 心臟電轉(zhuǎn)復(fù)及除顫術(shù) 23十四、 心肺復(fù)蘇術(shù) 26十五、 心包腔穿刺術(shù) 29十六、 經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù) 31十七、 體表腫塊穿刺取樣活檢術(shù) 33十八、 關(guān)節(jié)

2、穿刺術(shù) 34十九、 清創(chuàng)術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù) 35氣管插管術(shù)適應(yīng)證：各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧；防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時(shí)吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。禁忌證：明顯喉頭水腫或聲門(mén)及聲門(mén)下狹窄者、急性呼吸道感染者。用 品：麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。方 法：1、患者仰臥，頭墊高10cm，后仰。術(shù)者右手拇、食、中指撥開(kāi)上、下唇，提起下頜并啟開(kāi)口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開(kāi)，使喉鏡片移至正中位，此時(shí)可見(jiàn)腭垂（懸雍垂）。2、沿舌背慢慢推進(jìn)喉鏡片使其頂端抵

3、達(dá)舌根，稍上提喉鏡，可見(jiàn)會(huì)厭的邊緣。繼續(xù)推進(jìn)喉鏡片，使其頂端達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會(huì)厭而顯露聲門(mén)。3、右手以握筆式手勢(shì)持氣管導(dǎo)管，斜口端對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)裂，輕柔地插過(guò)聲門(mén)而進(jìn)入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。聽(tīng)診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當(dāng)后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。4、氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（3-5ml），使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。注意事項(xiàng)：1、插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。2、氣管插管時(shí)患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面

4、麻醉，然后插管。3、喉鏡的著力點(diǎn)應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門(mén)顯露困難時(shí)，可請(qǐng)助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門(mén)顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L”形，用導(dǎo)管前端挑起會(huì)厭，施行盲探插管。必要時(shí)，可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。4、插管動(dòng)作要輕柔，操作迅速準(zhǔn)確，勿使缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。5、插管后吸痰時(shí)，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰持續(xù)時(shí)間一次不應(yīng)超過(guò)15s，必要時(shí)于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。6、目前所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留置時(shí)間一般不宜超過(guò)2-3周，預(yù)計(jì)2-3周內(nèi)病情不改善

5、，可考慮盡早行氣管切開(kāi)術(shù)。氣管切開(kāi)術(shù)適應(yīng)癥：1、一切急、慢性喉阻塞癥，如急性喉炎、喉水腫、喉白喉、喉部腫物及瘢痕狹窄等。2、一切因咳嗽、排痰功能減退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困難者，如各種原因所致的深度昏迷、顱腦外傷、顱內(nèi)或周圍神經(jīng)疾患、破傷風(fēng)、呼吸道燒傷。重大胸部或腹部手術(shù)后，有下呼吸道分泌物阻塞，影響呼吸者，可考慮施行氣管切開(kāi)術(shù)。3、肺功能不全及各種原因致呼吸功能減退或麻痹，需要較長(zhǎng)期間輔助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。4、喉外傷或頜面部、喉咽部、喉部大手術(shù)后，上呼吸道被阻塞者。5、呼吸道異物，因各種原因無(wú)法經(jīng)口取出者，亦可行氣管切開(kāi)急救，并經(jīng)氣管切開(kāi)口取出異物。術(shù)前準(zhǔn)備：1

6、、向患者（昏迷者除外）及家屬講明手術(shù)的必要性和可能發(fā)生的問(wèn)題，征得同意，個(gè)別特殊急癥例外。2、按普通外科手術(shù)常規(guī)，行頸前及上胸部皮膚（急癥例外）。3、要準(zhǔn)備好手術(shù)照明燈光、吸引器，根據(jù)病人年齡選擇合適的氣管套管。垂?；颊邞?yīng)做好其他急救準(zhǔn)備。4、兒童或嚴(yán)重呼吸道阻塞者，可預(yù)先插入麻醉插管或氣管鏡。5、必要時(shí)攝頸部側(cè)位片及胸片，了解氣管位置及病變情況。術(shù)中注意點(diǎn)：1、采取仰臥位或斜坡臥位，頭必須保持正中后仰位，肩部墊高，頸部伸直。2、術(shù)中應(yīng)經(jīng)常注意氣管的位置。皮膚切口及各層軟組織只能沿頸正中線上下鈍性分離，不能向兩旁解剖。向兩側(cè)牽開(kāi)創(chuàng)口時(shí)，用力要均勻，深淺層次要相同，保持創(chuàng)道在中線位。防止損傷重要

7、血管和神經(jīng)。3、氣管前筋膜不宜分離，可與氣管壁同時(shí)切開(kāi)。4、氣管軟骨環(huán)的切口宜在第二環(huán)與第四環(huán)之間（勿傷及第一環(huán)）。切開(kāi)氣管時(shí)刀尖應(yīng)由下向上挑開(kāi)，刀尖刺入氣管不應(yīng)過(guò)深，切23mm為宜，以防損傷氣管后壁造成氣管食管瘺。氣管切口大小要與氣管套管相適應(yīng)。5、止血藥完善，皮膚縫合不宜過(guò)緊，以防發(fā)生血腫及氣腫。6、根據(jù)選用氣管套管的情況及可能帶管時(shí)間的長(zhǎng)短，分別決定是否做軟骨環(huán)造孔（小兒患者禁忌造孔，以免造成拔管困難）。術(shù)后護(hù)理：患者暫時(shí)失去語(yǔ)言表達(dá)能力及上呼吸道的保護(hù)功能，應(yīng)密切觀察，及時(shí)了解其要求及病情變化。各項(xiàng)操作，均應(yīng)按無(wú)菌技術(shù)要求進(jìn)行。1、室內(nèi)要保持清潔、安靜、空氣新鮮，室溫在22左右，相對(duì)濕

8、度約60%。2、床旁置無(wú)菌換藥盤(pán)（內(nèi)放氣管擴(kuò)張器、同型氣管套管、無(wú)菌敷料及洗套管用具）及吸引器、氧氣等，以備必要時(shí)用。3、體位不宜變動(dòng)過(guò)多。頭、頸及上身應(yīng)保持在同一直線，翻身或改變體位時(shí)，應(yīng)同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)。避免套管活動(dòng)造成刺激或套管脫出發(fā)生呼吸困難?；純夯蛴锌赡馨l(fā)生自行拔除套管者，應(yīng)設(shè)法固定其上肢，以免發(fā)生意外。4、密切注意呼吸，有呼吸困難現(xiàn)象時(shí)，如呼吸次數(shù)增多、阻力增大、有喘鳴等，應(yīng)立即檢查套管及呼吸道內(nèi)有無(wú)阻塞及壓迫情況，如套管通暢，應(yīng)在注意有無(wú)肺部及全身其他原因。5、注意創(chuàng)口及套管內(nèi)有無(wú)出血，皮下有無(wú)氣腫或血腫，如有出血現(xiàn)象，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，予以處理。6、氣管切開(kāi)輔助呼吸的患者，應(yīng)注意預(yù)防套管

9、的氣囊破裂或滑脫。根據(jù)病情每隔46h放氣一次。7、要隨時(shí)吸痰，經(jīng)常注意清除套管內(nèi)的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入氣管內(nèi)或結(jié)痂阻塞管道。如分泌物過(guò)稠，可先向套管內(nèi)滴入生理鹽水、糜蛋白酶或4%碳酸氫鈉溶液等，然后吸引。吸痰操作要輕柔，根據(jù)患者咳嗽反射強(qiáng)弱及排痰能力，確定吸痰管進(jìn)入的深度，做到既吸凈又減少刺激，避免損傷氣管粘膜。8、每隔24h清洗內(nèi)套管一次，每日煮沸滅菌內(nèi)套管12次。外套管一般在手術(shù)后710d內(nèi)勿需更換，如因特殊需要，必須在術(shù)后48h內(nèi)更換者，應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，切不可輕易拔除外套管，長(zhǎng)期帶管者，每2-4周更換一次。9、套管口應(yīng)蓋雙層濕紗布以改善吸入空氣的濕度，并防止灰塵及異物吸入。根據(jù)

10、需要，向氣管內(nèi)滴入抗生素或作霧化吸入。10、創(chuàng)口敷料及周圍皮膚應(yīng)保持干燥清潔。按無(wú)菌操作要求每日至少要換敷料2次。注意檢查氣管套管固定帶松緊度是否合適，結(jié)扣要牢固。皮膚切口上的縫線，可于術(shù)后5-7d拆除。11、術(shù)后進(jìn)流食或半流食，以后根據(jù)情況增改。如進(jìn)食時(shí)嗆咳，有食物自套管噴出者，應(yīng)查明原因，必要時(shí)暫行鼻飼。12、保持口腔清潔，用含漱劑漱口；不能漱口者，應(yīng)做口腔護(hù)理。13、不用鎮(zhèn)咳、抑制呼吸及減少呼吸道腺體分泌的藥物，如嗎啡、阿托品等。14、造成氣管切開(kāi)的原發(fā)病治愈，經(jīng)過(guò)完全堵管24-48h以上，患者呼吸及排痰功能良好，不發(fā)熱，即可拔管。拔管后的創(chuàng)口一般不必縫合，可用凡士林紗布換藥，貼蝶形膠布

11、?；純簯?yīng)力爭(zhēng)早日拔管。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)(一) 適應(yīng)癥 1喉阻塞。任何原因引起的34度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時(shí)，應(yīng)及時(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)。     2下呼吸道阻塞，因昏迷、顱腦病變、神經(jīng)麻痹、呼吸道燒傷等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或嘔吐物易進(jìn)入氣管不能咳出，可做氣管切開(kāi)術(shù)，便于通過(guò)氣管套管吸出分泌物，減少呼吸道死腔，改善肺部氣體交換。     3頸部外傷，為了減少感染，促進(jìn)傷口愈合，可行氣管切開(kāi)。有些頭頸部大手術(shù)，為了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通

12、暢，須做預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)。    (二) 禁忌癥 基本同傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)，小兒禁用。  1絕對(duì)禁忌證 （1） 氣管切開(kāi)部位存在感染。（2） 氣管切開(kāi)部位存在惡性腫瘤。 （3）解剖標(biāo)志難以辨別。 2相對(duì)禁忌證     （1）甲狀腺增生肥大。     （2）氣管切開(kāi)部位曾行手術(shù)（如甲狀腺切除術(shù)等）。 （3） 出凝血功能障礙。 (三) 操作步驟 1.檢查經(jīng)

13、皮氣管切開(kāi)包中的器械，確認(rèn)：氣管套管的套囊沒(méi)有破漏并處于非充盈狀態(tài)；氣管套管的管芯可在氣管套管內(nèi)自由移動(dòng)并易于取出；導(dǎo)絲可在擴(kuò)張器及氣管套管的管芯內(nèi)自由移動(dòng)；氣管套管的管芯已固定在氣管套管的兩個(gè)側(cè)翼上；氣管套管的外管壁及管芯的頭端涂有少量水溶性潤(rùn)滑劑以利于插管等。2使病人處于仰臥位，頸、肩部墊枕以使頸部處于過(guò)伸位。檢測(cè)病人的血氧飽和度、血壓及心電圖。操作前使病人吸入一段時(shí)間的100純氧。辨認(rèn)甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、氣管環(huán)、胸骨上窩等解剖標(biāo)志。推薦在第12或第23氣管軟骨環(huán)間置入氣管套管。若病人帶有氣管插管，將氣管插管撤至聲帶以上。推薦在手術(shù)過(guò)程中使用支氣管鏡以確認(rèn)導(dǎo)絲及氣管套管置入的位置。

14、0;3局部消毒，鋪巾，浸潤(rùn)麻醉。局部注射腎上腺素有利于減少出血。     4在選定的氣管套管插入位置做水平或縱行切口，長(zhǎng)1.52cm。再次確認(rèn)選定的插入位置是否位于頸部正中線上。     5在選定位置以帶有軟套管并已抽取適量生理鹽水的注射器穿刺，注意針頭斜面朝下（足部），以保證導(dǎo)絲向下走行而不會(huì)上行至喉部。穿刺適當(dāng)深度后回抽注射器，若有大量氣體流暢地進(jìn)入注射器，表明軟套管和針頭位于氣管管腔內(nèi)。     6撤出注射器及針頭而將軟套管保留于原處。將注

15、射器直接與軟套管相接并回抽，再次確認(rèn)軟套管位于氣管管腔內(nèi)。     7適當(dāng)分離導(dǎo)絲引導(dǎo)器和導(dǎo)絲鞘，移動(dòng)導(dǎo)絲，使其尖端的“J”形伸直。將導(dǎo)絲引導(dǎo)器置入軟套管，以拇指推動(dòng)導(dǎo)絲經(jīng)引導(dǎo)器軟套管進(jìn)入氣管管腔，長(zhǎng)度不少于10cm，氣管外導(dǎo)絲的長(zhǎng)度約30cm。導(dǎo)絲進(jìn)入氣管后常會(huì)引起病人一定程度的咳嗽。注意勿使導(dǎo)絲扭曲或打結(jié)。經(jīng)導(dǎo)絲置入其他配件時(shí)，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受損，這一點(diǎn)非常重要。在此后的步驟中，可隨時(shí)檢查導(dǎo)絲是否受損、扭曲，及能否在氣管內(nèi)自由移動(dòng)。     8經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入擴(kuò)張器，使擴(kuò)張器穿

16、透皮下軟組織及氣管前壁。確認(rèn)導(dǎo)絲可在氣管內(nèi)自由移動(dòng)后，拔除擴(kuò)張器，將導(dǎo)絲保留在原處。     9合攏擴(kuò)張鉗，將導(dǎo)絲尾端從擴(kuò)張鉗頂端的小孔中置入，從擴(kuò)張鉗前端彎臂的側(cè)孔中穿出。固定導(dǎo)絲尾端，將擴(kuò)張鉗經(jīng)導(dǎo)絲置入皮下，角度同置入氣管套管的角度一致。逐漸打開(kāi)擴(kuò)張鉗，充分?jǐn)U張皮下軟組織，在打開(kāi)狀態(tài)下撤出擴(kuò)張鉗。     10重復(fù)8、9步驟，直到擴(kuò)張鉗可經(jīng)氣管前壁進(jìn)入氣管管腔。 11經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)，將擴(kuò)張鉗在閉合狀態(tài)下置入氣管。注意使擴(kuò)張鉗手柄處于氣管中線位置并抬高手柄使其與氣管相垂直，以利于擴(kuò)張鉗頭

17、端進(jìn)入氣管并沿氣管縱向前進(jìn)。逐漸打開(kāi)擴(kuò)張鉗，充分?jǐn)U張氣管壁，在打開(kāi)狀態(tài)下撤出擴(kuò)張鉗。     12將導(dǎo)絲自氣管套管管芯頭端的小孔置入，將氣管套管連同管芯經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入氣管。拔除管芯及導(dǎo)絲。 13吸除氣管套管及氣管內(nèi)的分泌物及血性液體，確保呼吸道暢通。以注射器注入少量氣體使套囊充盈。若病人帶有氣管插管，此時(shí)予以拔除。以縛帶將氣管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出?？`帶松緊要適度。 (四)并發(fā)癥及處理 1.出血 可由氣管切開(kāi)時(shí)止血不徹底，或?qū)Ч軌浩?、刺激、吸痰?dòng)作粗暴等損傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪弁椿蛱?/p>

18、中帶血，一旦發(fā)生大出血時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管壓迫止血。 2.脫管：常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴(yán)重的情況，如不能及時(shí)處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。 3.皮下氣腫：為氣管切開(kāi)術(shù)比較多見(jiàn)的并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時(shí)，可用甲紫在氣腫邊緣畫(huà)以標(biāo)記，以利觀察進(jìn)展情況。 4.感染：亦為氣管切開(kāi)常見(jiàn)的并發(fā)癥。與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情均有關(guān)系。 5氣管壁潰瘍及穿孔：氣管切開(kāi)后套管選擇不合適，或置管時(shí)間較長(zhǎng)，氣囊未定時(shí)放氣減壓等原因均可導(dǎo)致。 6. 聲門(mén)下肉芽腫、瘢痕和狹窄：氣管切開(kāi)術(shù)的晚

19、期并發(fā)癥胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)癥：胸腔積液性質(zhì)不明者，做診斷性穿刺；大量胸腔積液壓迫，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者；結(jié)核性胸膜炎化學(xué)療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者；膿胸、膿氣胸患者；肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血?dú)庑?；膿胸或惡性胸液需胸腔?nèi)注入藥物者。禁忌癥：病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對(duì)麻醉藥過(guò)敏。用 品：胸腔穿刺包一件，內(nèi)有12或16號(hào)帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗，無(wú)菌試管數(shù)只（留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、病理標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝劑）方 法：1、患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患者可在

20、病床上取斜臥位，病側(cè)手上舉，枕于頭下，或伸過(guò)頭頂，以張大肋間。2、穿刺部位宜取胸前叩診實(shí)音處，一般在肩胛下角線7-9肋間，或腋中線第5-6肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù)X線或超聲檢查所見(jiàn)決定穿刺部位。3、術(shù)者戴口罩和無(wú)菌手套，助手協(xié)助打開(kāi)胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉應(yīng)逐層浸潤(rùn)達(dá)壁層胸膜。4、檢查穿刺針是否通暢，如無(wú)阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手食指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當(dāng)穿過(guò)壁層胸膜時(shí)，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開(kāi)鉗子即可抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時(shí)夾閉乳膠管，以防止空氣進(jìn)入胸腔。5、抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無(wú)菌

21、紗布，膠布固定。矚患者臥床休息。注意事項(xiàng):1、術(shù)前經(jīng)臥位胸部X線、超聲波和（或）CT檢查、B超定位。應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過(guò)程，以消除其顧慮，取得配合。2、穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。3、抽液量。抽液不可過(guò)多過(guò)快，嚴(yán)防負(fù)壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的的者抽液50-200ml，以減壓為目的者，第一次不超過(guò)800ml，以后每次不超過(guò)1200ml。4、穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)，必要時(shí)可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至?xí)炟实刃啬し磻?yīng)，應(yīng)即停止抽液，拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0.3

22、-0.5ml。5、需要向胸腔內(nèi)注入藥物時(shí)，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。6、嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。7、抽液后患者應(yīng)臥床休息，必要時(shí)復(fù)查胸透，觀察有無(wú)氣胸并發(fā)癥。胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)癥：急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔手術(shù)后、氣胸（尤張力性）。禁忌癥：結(jié)核性膿胸。用 品：清潔盤(pán)，胸腔閉式引流包。方 法：、患者取斜坡臥位。手術(shù)部位應(yīng)依體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁作標(biāo)記，常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾，局麻。、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以確定最低引流位置。作皮膚切口，用直鉗分開(kāi)各肌層(必要時(shí)切開(kāi))，最后分開(kāi)

23、肋間肌進(jìn)入胸膜腔(壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉劑)，置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔之長(zhǎng)度一般不超過(guò)45cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無(wú)菌水封瓶。注意事項(xiàng):、保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)，逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。、每日幫助患者起坐及變換體位，使引流充分通暢。、如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物作常規(guī)檢驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗(yàn)。如為張力性氣胸，可于病側(cè)鎖骨中線第2前肋間、腋前線或腋中線的第4或第5肋間處置管。、定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸膜腔積液情況腹腔穿刺術(shù)適應(yīng)證：診斷方面：了解腹水性質(zhì)，送檢常規(guī)、生化、細(xì)菌及病理學(xué)檢查。治療方面：緩解壓迫癥狀，腹腔內(nèi)注射藥物及腹水濃縮回輸

24、術(shù)。禁忌證：疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內(nèi)廣泛粘連及肝昏迷前期。用 品：清潔盤(pán)，腹腔穿刺包，腹帶，安全針，塑料圍裙及中單，水桶，無(wú)菌試管4-6只（留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、酶學(xué)及病理細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本）。備好急救藥品如腎上腺素及苯甲酸鈉咖啡因等。方 法：1、矚患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙及中單。腹水量少者，則采取側(cè)臥位。2、穿刺點(diǎn)可選臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)（宜避開(kāi)白線），或臍與髂前上棘聯(lián)線的外1/3處（通常選擇左側(cè)）。3、常規(guī)皮膚消毒。術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，局部麻醉達(dá)壁層腹膜。用穿刺針逐步刺入腹壁。待進(jìn)入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置無(wú)菌試管中，以備送檢

25、。然后于針?biāo)ń右蝗槟z管，引腹水入容器中。4、放液速度不宜過(guò)快，放液量不宜過(guò)多。放液中應(yīng)由助手逐漸收緊腹帶，不可突然放松，并密切觀察患者面色、血壓、脈搏、呼吸等。如發(fā)生暈厥、休克，應(yīng)停止放液，安靜平臥，并予輸液、擴(kuò)容等緊急處理。5、放液完畢，取出穿刺針，局部涂以碘酊及乙醇，覆蓋無(wú)菌紗布，以膠布固定，再縛腹帶?？`腹帶前宜仔細(xì)檢查腹部，如肝脾腫大情形及包塊等。如針孔有腹水滲出，可涂火棉膠封閉。6、如系診斷用腹腔穿刺，可用靜脈注射針直接進(jìn)行穿刺抽液。選擇穿刺部位同前，無(wú)需腹帶。注意點(diǎn)：1、大量放腹水可能引起暈厥或休克、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白丟失等嚴(yán)重并發(fā)癥，故除特殊情況外，一般不予放液，初次放腹水不

26、宜超過(guò)3000ml，但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。2、腹水為血性者于取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。3、腹腔穿刺放液術(shù)后，患者應(yīng)臥床休息至少12h。骨髓穿刺術(shù)適應(yīng)證：各類血液病的診斷（血友病等禁忌），敗血癥，或某些傳染病需行骨髓細(xì)菌培養(yǎng)者，某些寄生蟲(chóng)病需骨髓涂片尋找原蟲(chóng)者，惡性腫瘤疑是骨髓轉(zhuǎn)移者。用 品：清潔盤(pán)，骨髓穿刺包，潔凈玻片6-8張，推片1張，細(xì)菌培養(yǎng)盤(pán)（按需要準(zhǔn)備）。方 法：1髖前上棘穿刺術(shù)（1）患者仰臥，以髖前上棘后上的一段較寬髖緣為穿刺點(diǎn)，局部常規(guī)消毒后鋪洞巾，局部麻醉應(yīng)達(dá)骨膜。（2）術(shù)者左手拇指及食指分別在髖前上棘內(nèi)外固定皮膚，右手持穿刺針（固定鈕固定在1.5-2.0cm處），

27、垂直刺入達(dá)骨膜后再進(jìn)1cm即達(dá)骨髓腔。（3）刺入骨髓腔時(shí)有落空感，當(dāng)即抽出針芯，接上20ml干燥注射器，抽取骨髓約0.2ml作涂片檢查；如做培養(yǎng)，宜取2-3ml。（4）術(shù)畢即插回針芯拔出針頭，局部縛以無(wú)菌紗布，用膠布固定。2.髂后上棘穿刺術(shù)（1）患者仰臥，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的兩側(cè)；或取髂骨上緣下6-8cm與脊柱旁開(kāi)2-4cm之交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。（2）穿刺針的方向幾于背部垂直，稍向外側(cè)傾斜。3.胸骨柄穿刺術(shù)（1）患者仰臥治療臺(tái)上，肩背部墊枕使頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，以充分暴露胸骨上切跡。（2）術(shù)者立于患者頭側(cè)，先用左手拇指摸清胸骨上切跡，并緊貼胸骨柄上緣將皮膚向下壓緊，右手持針由切跡

28、中央沿胸骨柄水平方向進(jìn)針，慢慢旋轉(zhuǎn)刺入，達(dá)胸骨柄上緣骨板之正中，深度約1-1.5cm。4.脊椎棘突穿刺術(shù)（1）患者側(cè)臥或反向坐于椅上，兩臂置于椅背，頭枕臂上。（2）以上部腰椎棘突為穿刺點(diǎn)，左手拇指及食指在預(yù)定穿刺的棘突上下固定皮膚，右手持針由棘突之側(cè)方或中央垂直刺入。5.脛骨穿刺術(shù)（僅適用2歲以內(nèi)的患兒）（1）患兒仰臥治療臺(tái)上，由助手固定下肢。選脛骨結(jié)節(jié)平面下約1cm（或脛骨上中1/3交界處）之前內(nèi)側(cè)面脛骨為穿刺點(diǎn)。（2）左手拇指及食指固定皮膚，右手持針，在骨面正中與之成垂直方向刺入。注意點(diǎn)：1、術(shù)前應(yīng)向患者說(shuō)明檢查目的與方法，以取得配合。2、穿刺針經(jīng)皮膚達(dá)骨膜后，針應(yīng)與骨面垂直，緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)針

29、，持針須穩(wěn)妥，切忌用力過(guò)猛或針頭在骨面上滑動(dòng)。如已刺入骨髓腔，此時(shí)針頭應(yīng)固定不動(dòng)。3、抽取骨髓涂片檢查時(shí)，應(yīng)緩慢增加負(fù)壓，當(dāng)注射器內(nèi)見(jiàn)血后應(yīng)立即停止抽吸，以免骨髓稀釋。同時(shí)要做涂片及培養(yǎng)者，應(yīng)先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不可并作一次抽出。取下注射器時(shí)，應(yīng)迅速插回針芯，以防骨髓外溢。 4、胸骨柄穿刺時(shí)，要求穿刺角度一定要與胸骨柄平行，以防止針尖滑脫或刺穿胸骨柄后壁皮質(zhì)。腰椎穿刺術(shù)適應(yīng)證：1、診斷方面需采取腦脊液進(jìn)行常規(guī)、生化、免疫學(xué)、細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查，協(xié)助診斷者；測(cè)定腦脊液壓力，了解蛛網(wǎng)膜下有無(wú)阻塞；做腦或脊液造影檢查。2、治療方面腰麻；鞘內(nèi)注射藥物；顱內(nèi)壓過(guò)低患者椎管內(nèi)注射生理鹽水。禁忌

30、證：顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝者；顱后窩病變伴有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者；穿刺部位近期有感染病灶；敗血癥或全身感染；休克、衰弱、病危者。用 品：清潔盤(pán)、腰穿穿刺包、清潔試管3-6支；注射用藥（按需要準(zhǔn)備）；無(wú)菌試管、酒精燈、火柴。方 法：1、患者側(cè)臥硬板床上，背部與床邊垂直，頭向胸前彎曲，腰向后弓起，雙膝向腹部屈曲。2、常選第3、4腰椎間隙為穿刺點(diǎn)（兩側(cè)髂嵴連線和脊棘線交點(diǎn)為第3腰椎間隙）。局部常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌洞巾，局部麻醉、深達(dá)韌帶。3、左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。4、中途如觸及骨質(zhì)，可將針頭稍稍退出，然后稍偏頭部方向前進(jìn)，穿過(guò)黃韌帶及硬

31、棘膜時(shí)，常有落空感，此時(shí)拔出針芯，即可見(jiàn)腦脊液流出。5、立即接上測(cè)壓管，讓患者放松身體，可見(jiàn)腦脊液在測(cè)壓管內(nèi)逐漸上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動(dòng)，記錄此時(shí)腦脊液的靜水壓，即為初壓。正常壓力為0.9-1.7kPa(80180mmH2O。6、移去測(cè)壓管，收集腦脊液2-5ml，分別送檢常規(guī)、生化、免疫學(xué)檢查、必要時(shí)送細(xì)胞培養(yǎng)、真菌檢驗(yàn)及細(xì)胞學(xué)檢查。7、采集腦脊液后，再接上測(cè)壓管，測(cè)試腦脊液終壓。然后插入針芯，拔出穿刺針，涂上碘酊，縛以無(wú)菌紗布。注意點(diǎn)：1、疑有顱內(nèi)壓增高跡象，除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血外，腰穿之前需做必要的檢查，如顱腦CT、MRI掃描等。2、不安、躁動(dòng)和不能合作的患者可在鎮(zhèn)靜劑或

32、基礎(chǔ)麻醉下進(jìn)行，幼兒和精神緊張患者應(yīng)妥為扶持。3、顱內(nèi)壓增高疑為炎性腦水腫所致者，可在腰穿前靜脈快速滴注20%甘露醇250ml，以減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，然后再穿刺。4、顱內(nèi)壓增高疑為顱內(nèi)占位病變者，腰穿應(yīng)用細(xì)針（7號(hào)針），使用細(xì)的測(cè)壓管（內(nèi)徑不超過(guò)1mm），緩慢放液，并取少量（2-3ml）腦脊液，檢查細(xì)胞計(jì)數(shù)和蛋白定量即可。5、穿刺過(guò)程中如出現(xiàn)腦疝癥狀時(shí)，如瞳孔散大、意識(shí)不清、呼吸節(jié)律改變，應(yīng)立即停止放液。可想椎管內(nèi)注入空氣或生理鹽水1020ml，或靜脈快速滴注20%甘露醇250ml，如腦疝不能復(fù)位，迅速行腦室穿刺引流及立即手術(shù)。6、腰穿后，尤對(duì)顱內(nèi)壓增高者，術(shù)后1224h，應(yīng)注意觀察意識(shí)情

33、況、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔和肢體運(yùn)動(dòng)等變化。7、術(shù)后去枕平臥46h，嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者需臥床12h。8、如行椎管內(nèi)注藥，應(yīng)注意劑量和濃度，避免化學(xué)性刺激引起不良反應(yīng)。并發(fā)癥：1、頭痛 腦脊液量放出較多或腦脊液持續(xù)由蛛網(wǎng)膜及硬膜穿孔處外漏造成顱內(nèi)壓降低?？伸o滴生理鹽水或5%葡萄糖液，多飲水，臥床休息。2、腰背痛及神經(jīng)根痛 因穿刺針損傷神經(jīng)根而引起的神經(jīng)根或腰背部痛。3、腦疝形成 顱內(nèi)壓增高特別是顱后窩占位性病變者，穿刺后引起腦脊液動(dòng)力學(xué)的突然改變，可產(chǎn)生鉤回疝或枕大孔疝。4、感染 未經(jīng)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作引起。中心靜脈穿刺術(shù)（）適應(yīng)證    1需要開(kāi)放靜脈通路，但又不能經(jīng)

34、外周靜脈置管者。    2需要多腔同時(shí)輸注幾種不相容藥物者。    3需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者。    4需要血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的危重患者。    5需要為快速容量復(fù)蘇提供充分保障的患者。（二）禁忌證    一般禁忌證包括穿刺靜脈局部感神或血栓形成。相對(duì)禁忌證為凝血功能障礙，但這并非絕對(duì)禁忌證。    操作方法及程序  目前在ICU中多采用導(dǎo)引鋼絲外置管法(Seldinger法)。常用的

35、穿刺部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。 一、鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)穿刺進(jìn)路的方法有鎖骨下路和鎖骨上路2種。     1鎖骨下路     (1)體位：平臥，最好取頭低足高位，床腳抬高15°25°，以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時(shí)保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時(shí)不易發(fā)生空氣栓塞，但對(duì)重癥患者不宜勉強(qiáng)。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開(kāi)?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對(duì)側(cè)，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送人，而不致誤人頸內(nèi)靜脈。&#

36、160;    (2)穿刺點(diǎn)選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)為鎖骨與第1肋骨相交處，即鎖骨中1/3與外1/3交界處，鎖骨下緣12cm處，也可怕鎖骨中點(diǎn)附近進(jìn)行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點(diǎn)可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3-1/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。     (3)操作步驟     術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。     局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，針頭與皮膚呈3045°角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣

37、徐徐推進(jìn)，邊進(jìn)針邊抽動(dòng)針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血(深度與患者的體形有關(guān))。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)45cm時(shí)仍不見(jiàn)回血時(shí)，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動(dòng)脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血。在撤針過(guò)程申仍無(wú)回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針?lè)较颍贯樇庵赶蚣谞钴浌?，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。    試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用穿刺針置管，穿刺針?lè)较蚺c試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時(shí)再輕輕推進(jìn)0.10.2cm，使穿刺針的整個(gè)斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下。將導(dǎo)絲自穿刺針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出穿刺針。將導(dǎo)

38、管引人中心靜脈后退出導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說(shuō)明管端位于靜脈內(nèi)。插管深度：左側(cè)一般不宜超過(guò)l5cm，右側(cè)一般不宜超過(guò)l2cm，以能進(jìn)人上腔靜脈為宜。    取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接。妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。    2.鎖骨上路    (1)體位：同鎖骨下路。    (2)穿刺點(diǎn)選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。    (3)進(jìn)針?lè)椒ǎ捍┐提樑c

39、身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)；緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，一般進(jìn)針23cm即可進(jìn)人鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后穿刺針由原來(lái)的方向變?yōu)樗斤w，以使穿刺針與靜脈的走向一致。    (4)基本操作：同鎖骨下路。 二、頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)    頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向可分為前路、中路、后路3種。    1前路    (1)體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。&#

40、160;   (2)穿刺點(diǎn)及進(jìn)針：操作者以左手示指和申指在中線旁開(kāi)3cm，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)側(cè)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣約0.5處進(jìn)針，針干與皮膚呈30°40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。前路進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤人頸總動(dòng)脈。    2中路    (1)體位：同前路。    (2)穿刺點(diǎn)與迸針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨買和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點(diǎn)

41、距鎖骨上緣35cm，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。臨床上目前一般選用中路穿刺。因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈，誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較少。另外，此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。   3后路     (1)體位：同前路，穿刺時(shí)頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。     (2)穿刺點(diǎn)與進(jìn)針：在胸鎖乳突肌的后外緣中、下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣35cm處作為進(jìn)針點(diǎn)。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸

42、鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深人，以免損傷頸總動(dòng)脈。 三、股靜脈穿刺術(shù)    1體位  病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臀部稍墊高，髓關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。    2穿刺點(diǎn)選擇  穿刺點(diǎn)選在鉻前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)段交界點(diǎn)下方23cm處，股動(dòng)脈搏動(dòng)處的內(nèi)側(cè)0.51.0cm。    3.進(jìn)針?lè)椒?#160; 右手持穿刺針，針尖朝臍側(cè)，斜面向上，針體與皮膚成30°45。角。肥胖病人角度宜偏大。沿股動(dòng)脈走

43、行進(jìn)針，一般進(jìn)針深度25cm。持續(xù)負(fù)壓。見(jiàn)到回血后再作微調(diào)。宜再稍進(jìn)或退一點(diǎn)。同時(shí)下壓針柄10°20°，以確保導(dǎo)絲順利進(jìn)入。     4基本操作  同鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺。   注意事項(xiàng)     1穿刺時(shí)，穿刺針尖的落點(diǎn)不一定正巧在血管的中央，有時(shí)可偏在一側(cè)；或者穿刺針進(jìn)入過(guò)深，頂于血管的對(duì)側(cè)壁。此時(shí)抽得回血但導(dǎo)絲或外套管推進(jìn)會(huì)有困難。遇此情況不能用暴力強(qiáng)行推進(jìn)，可將穿刺針連接注射器慢慢地邊抽吸邊退出導(dǎo)管，直至回血暢通，再重新置人導(dǎo)絲或外套管，經(jīng)幾

44、次進(jìn)退仍無(wú)法順利插入，則需重行穿刺。     2掌握多種進(jìn)路，不要片面強(qiáng)調(diào)某一進(jìn)路的成功率而進(jìn)行反復(fù)多次的穿刺。     3預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)申心靜脈置管的并發(fā)癥。     (1)空氣栓塞：空氣經(jīng)穿刺針或?qū)Ч苓M(jìn)入血管多發(fā)生在經(jīng)針孔或套管內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲或?qū)Ч軙r(shí)，常在取下注射器而準(zhǔn)備插管前12s內(nèi)有大量的空氣經(jīng)針孔進(jìn)入血管。病人取頭低位穿刺，多可避免此種意外。若頭低位有困難時(shí)，操作應(yīng)特別小心。     (2)氣胸、血胸：為了能及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣胸、血胸

45、，穿刺后除嚴(yán)密觀察外，必要時(shí)做胸部攝片。當(dāng)穿刺時(shí)難度較大，以及穿刺后病人出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音減低，就要考慮到有此并發(fā)癥的可能，應(yīng)及早做胸腔減壓。    (3)血腫：由于動(dòng)靜脈緊鄰，操作中誤傷動(dòng)脈的機(jī)會(huì)必然存在。尤其在用抗凝治療的病人，血腫形成的機(jī)會(huì)就比較多見(jiàn)，穿刺插管應(yīng)慎重。    (4)感染：無(wú)菌操作技術(shù)欠妥，多次穿刺，導(dǎo)管在體內(nèi)留置時(shí)間過(guò)久，局部組織損傷、血腫，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)療法等可增加導(dǎo)管相關(guān)感染的機(jī)會(huì)。另外，導(dǎo)管留置期間無(wú)菌護(hù)理對(duì)預(yù)防感染很重要，當(dāng)臨床上出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)升高、局部壓痛和炎癥等，

46、應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管并做細(xì)菌培養(yǎng)。    (5)心包壓塞：極少發(fā)生，一旦發(fā)生后果嚴(yán)重。病人突然出現(xiàn)發(fā)絢、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、奇脈、心動(dòng)過(guò)速、心音低遠(yuǎn)，都提示有心包壓塞的可能。遇有上述緊急情況應(yīng)：立即中斷靜脈輸注；降低輸液容器的高度，使之低于病人的心臟水平，利用重力盡量吸出心包腔或縱隔內(nèi)積血或液體，然后慢慢地拔出導(dǎo)管；如經(jīng)由導(dǎo)管吸出的液體很少，病情未得到改善，應(yīng)考慮做心包穿刺減壓。血液凈化臨時(shí)血管通路的建立（）適應(yīng)證    需進(jìn)行血液凈化治療患者。（二）禁忌證  &

47、#160;  1凝血功能障礙或全身肝素化的病人不宜行中心靜脈插管。    2胸部畸形、解剖標(biāo)志不清或嚴(yán)重肺氣腫患者，肺尖部位過(guò)高易發(fā)生氣胸者，以及躁動(dòng)不安無(wú)法約束者，不能取肩高頭低位的呼吸急促患者應(yīng)盡量避免行鎖骨下靜脈穿刺。    3做過(guò)頸部手術(shù)、解剖點(diǎn)發(fā)生明顯改變者以及局部有感染灶者應(yīng)避免行頸內(nèi)靜脈穿刺。操作方法及程序    1頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)    (1)患者平臥，頭低20°30°或肩枕過(guò)伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)(一般多取右側(cè)穿刺)。 &

48、#160;      (2)找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)，該區(qū)頂端為穿刺點(diǎn)，或取鎖骨上3cm與正中線旁開(kāi)3cm的交叉點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。    (3)常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉并試穿，穿刺方向與矢狀面平行，與冠狀面呈30。向下后及稍向外指向胸鎖關(guān)節(jié)下后方，采用SeIdinger技術(shù)進(jìn)行穿刺置管。    (4)妥善固定并用肝素生理鹽水封管。      2股靜脈穿刺置管術(shù)    (1

49、)患者取仰臥位，臀部稍墊高，大腿外展、外旋，膝關(guān)節(jié)稍屈曲。    (2)取腹股溝韌帶下方23cm，股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.51.0cm為穿刺點(diǎn)。    (3)常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉并試穿，針尖與皮膚呈30°40°角，邊迸針邊抽吸即可見(jiàn)暗紅色回血。    (4)采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行留置導(dǎo)管。    (5)妥善固定導(dǎo)管并用肝素生理鹽水封管。注意事項(xiàng)    

50、1操作應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，防止感染。在連接管路時(shí)注意防止進(jìn)氣發(fā)生氣栓。固定好導(dǎo)管防止脫落。    2一旦誤穿動(dòng)脈，應(yīng)立即拔出，并準(zhǔn)確可靠壓迫l0min，如無(wú)血腫，可繼續(xù)在該部位穿刺。    3送人導(dǎo)絲和導(dǎo)管時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，勿用暴力，以免引起血管內(nèi)膜損傷，甚至上腔靜脈和右心房穿孔。    4對(duì)留置靜脈導(dǎo)管進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行。    5保持管腔通暢，定期以1000U/ml肝素生理鹽水沖洗。    6不應(yīng)在

51、導(dǎo)管中進(jìn)行輸血、抽血及作其他用途。    7導(dǎo)管的各連接點(diǎn)必須妥善固定，防止漏氣或脫落。    8導(dǎo)管穿刺點(diǎn)要每天用碘酊、乙醇消毒1次，并更換敷料。肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管置入術(shù)插管前準(zhǔn)備    1向病人或家屬充分解釋相關(guān)問(wèn)題。    2病人應(yīng)適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。    3準(zhǔn)備急救設(shè)備及藥品，如除顫器、利多卡因、多巴胺、腎上腺素等。    4檢查插管所需的器械是否齊全、配套。    5預(yù)先用5

52、Ing/dl的肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管并排除導(dǎo)管內(nèi)空氣，檢查氣囊有無(wú)漏氣，并分別封閉導(dǎo)管的各個(gè)接口。    6如果插管將在壓力波形引導(dǎo)下進(jìn)行，則應(yīng)當(dāng)將壓力傳感器與導(dǎo)管的遠(yuǎn)端接口相連接，并檢查壓力監(jiān)測(cè)儀上的壓力曲線是否顯示良好。插管途徑的選擇    插入Swan-Ganz導(dǎo)管途徑的選擇應(yīng)注意到達(dá)右心房的距離、導(dǎo)管是否容易通 過(guò)、是否容易調(diào)整導(dǎo)管位置、操作者的熟練程度、病人的耐受程度、體表固定是否容易以及局部受污染的可能性。常用的插管部位有以下幾種。·    1頸內(nèi)靜脈。  

53、;  2鎖骨下靜脈。    3頸外靜脈。    4貴要靜脈。    5股靜脈。導(dǎo)管的插入步驟    1需要接受血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的病人往往都是危重病人，不宜被搬動(dòng)。插入Swan-Ganz導(dǎo)管的操作多是在床旁進(jìn)行。所以，根據(jù)壓力波形插入Swan-Ganz導(dǎo)管是最常用的方法。   (1)應(yīng)用Seldinger方法將外套管插人靜脈內(nèi)，然后把Swan-Ganz導(dǎo)管經(jīng)外套管小心送至中心靜脈內(nèi)。   (2)確認(rèn)監(jiān)測(cè)儀上顯示導(dǎo)管遠(yuǎn)端開(kāi)口處的壓力

54、變化波形，根據(jù)壓力波形的變化判斷導(dǎo)管頂端的位置。   (3)逐漸送人導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管頂端進(jìn)入右心房后，壓力顯示則出現(xiàn)典型的心房壓力波形，表現(xiàn)為a、c、v波，壓力波動(dòng)的幅度為08mmHg。   (4)將氣囊充氣1ml，繼續(xù)向前送入導(dǎo)管。在一部分病人，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能會(huì)導(dǎo)致充氣的氣囊通過(guò)困難。這種情況下，可在導(dǎo)管頂端通過(guò)三尖瓣后再立即將氣囊充氣。   (5)如出現(xiàn)壓力波形突然出現(xiàn)明顯改變：收縮壓明顯升高，可達(dá)25mmHg左右，舒張壓不變或略有下降，可達(dá)05mmHg，脈壓明顯增大，壓力曲線的上升支帶有頓挫。這種波形提示導(dǎo)管的

55、頂端已經(jīng)進(jìn)入右心室。   (6)這時(shí)應(yīng)在確保氣囊充氣的條件下，迅速而輕柔地送入導(dǎo)管，讓導(dǎo)管在氣囊的引導(dǎo)下隨血流返折向上經(jīng)過(guò)右心室流出道，到達(dá)肺動(dòng)脈。   (7)進(jìn)人肺動(dòng)脈后，壓力波形的收縮壓基本保持不變，舒張壓明顯升高，平均壓升高，壓力曲線的下降支出現(xiàn)頓挫。壓力波動(dòng)范圍大約在25/l2mmHg。   (8)繼續(xù)向前緩慢送人導(dǎo)管，則可以發(fā)現(xiàn)壓力波形再次發(fā)生改變，出現(xiàn)收縮壓下降，舒張壓下降，脈壓朋顯減小。壓力波動(dòng)范圍為68mmHg，平均壓力低于肺動(dòng)脈平均壓；如果無(wú)干擾波形，可分辨出a、c、v波形。這種波形為典型的肺動(dòng)脈

56、嵌頓壓力波形。   (9)停止繼續(xù)移動(dòng)導(dǎo)管，立即放開(kāi)氣囊。放開(kāi)氣囊后壓力波形會(huì)馬上變?yōu)榉蝿?dòng)脈壓力波形。再次將氣囊充氣lml之后排空氣囊，壓力波形重復(fù)出現(xiàn)由肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形到肺動(dòng)脈壓力波形的轉(zhuǎn)換，提示導(dǎo)管位置良好。       (10)如果放開(kāi)氣囊后肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形不能立即轉(zhuǎn)變?yōu)榉蝿?dòng)脈壓力波形，或氣囊充氣不到0.6m1即出現(xiàn)肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過(guò)深。如氣囊充氣1.2ml以上才出現(xiàn)肺動(dòng)脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過(guò)淺?？蓳?jù)此對(duì)導(dǎo)管的位置做適當(dāng)調(diào)整。   (11

57、)固定導(dǎo)管，進(jìn)行胸部X線檢查。    2.在為一些插管困難的病人置管或條件允許的情況下，也可以選擇在X線透視引導(dǎo)下置人Swan-Ganz導(dǎo)管。   (1)病人仰臥在X線診臺(tái)上，應(yīng)用Seldinger方法將外套管置人深靜脈。   (2)用肝素生理鹽水封閉Swan-Ganz導(dǎo)管的接口后，將Swan-Ganz導(dǎo)管由外套管送入中心靜脈。   (3)根據(jù)X線監(jiān)視屏幕指導(dǎo)送人將導(dǎo)管頂端送至右心房的入口處。   (4)將氣囊充氣1m1，繼續(xù)將導(dǎo)管送人右心房并通

58、過(guò)三尖瓣。   (5)借助血流對(duì)氣囊的漂浮作用，將導(dǎo)管頂端送入右心室流出道，并繼續(xù)向前移動(dòng)導(dǎo)管，跨過(guò)肺動(dòng)脈瓣，進(jìn)入肺動(dòng)脈。在此過(guò)程中應(yīng)盡可能減少導(dǎo)管對(duì)心室壁的碰撞。   (6)繼續(xù)送人導(dǎo)管，可見(jiàn)導(dǎo)管的頂端被突然推向肺動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，并固定不動(dòng)，提示導(dǎo)管已經(jīng)被嵌頓。   (7)立即放開(kāi)氣囊，導(dǎo)管的頂端應(yīng)馬上回到肺動(dòng)脈主干。監(jiān)視屏幕上可顯示導(dǎo)管的頂端在縱隔右緣隨心臟的搏動(dòng)而前后運(yùn)動(dòng)。   (8)固定導(dǎo)管。亞低溫治療 一般將輕、中度低溫（2835 )稱為亞低溫，研究表明，腦細(xì)胞損傷后早

59、期實(shí)施亞低溫治療可以通過(guò)多種機(jī)制減輕神經(jīng)元的損傷、降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積；保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，改善預(yù)后。 【適應(yīng)證】1、 顱腦創(chuàng)傷。2、 腦缺血、腦出血。3、蛛網(wǎng)膜下隙出血。 4、心肺復(fù)蘇后。 5、中樞性高熱、驚厥。 【禁忌證】 亞低溫治療并不適合所有患者，應(yīng)注意禁忌證：如高齡、嚴(yán)重心律失常、休克、顱內(nèi)大出血、凝血功能異常等。 【操作方法及程序】1、亞低溫治療越早開(kāi)始效果越好，一般要求數(shù)小時(shí)至十幾小時(shí)內(nèi)實(shí)施，療程一般為13d ，也可根據(jù)病情決定療程，但一般不超過(guò)1 周，否則易發(fā)生心肺等并發(fā)癥，尤其老年人應(yīng)慎用。 2、降溫方法。臨床可采用冰帽、冰袋、降溫毯、藥物等方法。也有采

60、用輸注低溫液體、體外血液冷卻法、血管內(nèi)冷卻裝置、血液撼過(guò)、腦選擇性亞低溫法等。目前臨床常用的方法為物理降溫加藥物降溫：在呼吸機(jī)輔助呼吸條件下，利用降溫毯和冰帽降溫，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥；必要時(shí)可加用肌松藥。 3、亞低溫的適宜溫度目前多采用3234。腦溫監(jiān)測(cè)分為直接測(cè)量法和間接測(cè)量法。臨床多采用間接測(cè)量法，如監(jiān)測(cè)直腸、顳肌、口腔、膀胱、鼓膜溫度等。 4、復(fù)溫不宜過(guò)快，可采用自然復(fù)溫或控制性緩慢復(fù)溫。自然復(fù)溫一般要求每46h 體溫上升l ，控制性緩慢復(fù)溫要求每天復(fù)溫0.51 、在復(fù)溫過(guò)程中適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥和肌松藥，以防止肌肉震顫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。 5、實(shí)施亞低溫過(guò)程中，應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓力、生命體征和血?dú)夥?/p>

61、析。 【注意事項(xiàng)】 1、亞低溫治療過(guò)程中可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥： 低血壓、休克； 心律失常、心率減慢； 凝血功能障礙，血液黏滯度增加，血流緩慢； 免疫功能抑制，感染機(jī)會(huì)增加；內(nèi)分泌異常；低鉀血癥；復(fù)溫過(guò)程中顱內(nèi)壓反跳； 血淀粉酶、脂肪酶增高等。 2、注意鎮(zhèn)靜藥、肌松藥的合理使用，注意患者呼吸情況和肺部情況。 3、亞低溫過(guò)程中，必須保持患者無(wú)寒戰(zhàn)、無(wú)躁動(dòng)。心臟電轉(zhuǎn)復(fù)及除顫術(shù) 心臟電轉(zhuǎn)復(fù)包括心臟電除顫，是用高能電脈沖直接或經(jīng)胸壁作用于心臟，治療多種，快速心律失常使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。分同步和非同步電擊兩種。所用的儀器稱為電復(fù)律器和電除顫器。 在極短暫的時(shí)間內(nèi)給心臟通以強(qiáng)電流，可使所有心臟自律細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極化，并使所有可能存在的折返通道全部失活，然后心臟起搏系統(tǒng)中具有最高自律性的竇房結(jié)可以恢復(fù)主導(dǎo)地位控制心搏，于是心律轉(zhuǎn)復(fù)為竇性，當(dāng)電復(fù)律用于心室顫動(dòng)以外的快速心律時(shí)，為了避開(kāi)T 波頂峰附近的心室易損期，復(fù)律脈沖落入R 波降支或R 波起始