急診培訓(xùn)系列急性中毒

1、 急診培訓(xùn)系列 急性中毒急診中毒的救治一、急性中毒的基本概念一、急性中毒的基本概念二、急性中毒的救治原則二、急性中毒的救治原則三、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療原則三、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療原則四、急性中毒處置過程中存在的問題及注意事項(xiàng)四、急性中毒處置過程中存在的問題及注意事項(xiàng)一、中毒基本概念 毒物：在日常接觸途徑和劑量下，即可與生物體產(chǎn)生相互作用，發(fā)生物理化學(xué)、生物化學(xué)反應(yīng)，引起生物體功能和器官的損害，導(dǎo)致暫時(shí)或持久的損害后果，甚至危及生命的外源性物質(zhì)。 中毒：指某些物質(zhì)通過一定的途徑進(jìn)行機(jī)體，與生物體相互作用，直接導(dǎo)致或通過物理、化學(xué)、生物的反應(yīng)，引起機(jī)體功能性或器質(zhì)性改變，導(dǎo)致暫時(shí)或持久的損害（包括

2、神經(jīng)、體液、代謝、組織、器官、功能的損害），甚至危及生命。1.1、中毒分類 急性中毒：大量、短時(shí)間內(nèi)（24小時(shí)）進(jìn)入體內(nèi)，并迅速作用與人體所發(fā)生的疾病。 亞急性中毒：接觸毒物在1天以上、60天以內(nèi)，吸收后所造成的疾病。 慢性中毒：指長時(shí)間（數(shù)月、數(shù)年）少量毒物反復(fù)接觸或進(jìn)入體內(nèi)緩慢發(fā)生病變。1.2、中毒的特殊事件（群體性中毒） 人數(shù)：大于3人 有相同的病因 有相類似的癥狀 特點(diǎn)：1.群體性、2.復(fù)雜性、 3.突發(fā)性、4.緊迫性、 5.共同性、6.艱巨性。1.3、急性中毒的常見原因職業(yè)性中毒：有毒物品的使用、保管、運(yùn)輸生活性中毒：誤食、意外接觸、過量使用其它：自殺、投毒、醫(yī)源性、恐怖襲擊1.4、

3、毒 物 代 謝代謝解毒： 主要通過肝臟氧化、還原、水解、結(jié)合、毒性主要通過肝臟氧化、還原、水解、結(jié)合、毒性 降低降低 少數(shù)在代謝后毒性增強(qiáng)（對硫磷、百草枯等）少數(shù)在代謝后毒性增強(qiáng)（對硫磷、百草枯等）毒物吸收： 1.1.經(jīng)口，消化道吸收經(jīng)口，消化道吸收 2. 2.呼吸道：煙、霧、氣體呼吸道：煙、霧、氣體 （吸收快、反應(yīng)迅速）（吸收快、反應(yīng)迅速） 3. 3.皮膚（粘膜）：有機(jī)溶劑皮膚（粘膜）：有機(jī)溶劑 毒物排出： 大多數(shù)經(jīng)腎排出大多數(shù)經(jīng)腎排出 一部分經(jīng)呼吸道排出一部分經(jīng)呼吸道排出 經(jīng)皮膚排出經(jīng)皮膚排出 乳汁排出乳汁排出二、急性中毒救治原則 2.1、現(xiàn)場救治中的原則： 1.判斷毒物入侵的途徑 2.盡

4、快查明毒物的種類 3.實(shí)施現(xiàn)場急救和自救（催吐） 4.盡早使用解毒藥物 5.注意保護(hù)現(xiàn)場（瓶子、嘔吐物、排泄物 （色、味、性狀等）2.2、中毒診治基本思路 詢問毒物接觸史： 直接依據(jù)： 毒物種類、發(fā)病地點(diǎn)、 如何中毒、發(fā)病過程、 中毒時(shí)間、中毒量、嘔吐物性狀、氣味 間接依據(jù)： 職業(yè)、既往病史、服藥史、藥品（毒品） 缺失、生活、精神狀況（有無爭執(zhí)） 中毒病史詢問注意事項(xiàng) 食物中毒：詢問進(jìn)食時(shí)間、種類、同餐人員發(fā)病 情況 懷疑自殺：精神狀態(tài)、自殺現(xiàn)場、吵架（爭執(zhí)）、 可疑毒品（藥品） CO中毒：燃燒爐子、煤氣、職業(yè)環(huán)境 職業(yè)中毒：工種、工齡、職業(yè)、環(huán)境條件、防護(hù) 措施、同工種人員是否有中毒史 藥物

5、過量：既往用藥史、近期用藥、藥品數(shù)量 無特殊病史：不明原因的抽搐、昏迷、嘔吐、休 克、呼吸困難等情況要高 度考慮中毒可能中毒患者體格檢查注意事項(xiàng) 生命體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫 意識狀態(tài)：模糊、昏迷、燥動(dòng)不安、 神志清醒但不配合 瞳孔： 大：腦損害后期、阿托品類、腎上腺類 ?。河袡C(jī)磷、嗎啡、麻醉藥品（毒品） 視物模糊：甲醇、CO、砷化物、鉛、 奎寧、抗結(jié)核藥等 眼球震顫：巴比妥類藥物中毒 中毒患者體格檢查注意事項(xiàng) 呼吸： 呼吸慢：催眠藥、嗎啡、毒品、中毒性腦病 呼吸快：水楊酸藥物、酒精、呼吸衰竭、肺水腫 （AIDS：刺激性氣體、誤吸、百草枯等等） 氣味： 有機(jī)磷中毒：特殊的蒜臭味 乙醇中毒：

6、酒味 硫化氫中毒：蛋臭味 苯、酚：芳香味 中毒患者體格檢查注意事項(xiàng) 循環(huán)系統(tǒng)： 心律失常：洋地黃、氨茶堿、腎上腺素藥物 驟停：心律失常、缺氧、低鉀等 休克：容量不足、過敏、心肌損害 皮膚粘膜： 灼傷：強(qiáng)酸（堿）、甲醛、酚等化學(xué)物質(zhì) 發(fā)紺：亞硝酸鹽、CO、呼吸抑制 黃疸：魚膽、四氯化碳、肝毒性藥物 潮濕：有機(jī)磷實(shí)驗(yàn)室檢查 毒物定性檢查（困難）：酒精、重金屬 毒物代謝產(chǎn)物檢查（困難）：HbCO 毒物中毒機(jī)理和器官功能檢查（常用）： 膽堿脂酶、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、 出凝血功能、心肌酶、心電圖、胸片、 血?dú)?、尿量、尿常?guī)、 重金屬測定等等2.3、中毒危重程度判斷 危重癥：生命體征不穩(wěn)、昏迷（抽搐）

7、、呼吸抑 制（AIDS)、休克、心臟驟停、肺水腫、肝腎功能衰竭、DIC、劇毒物質(zhì)（LD5010mg/kg，如百草枯、氰化物、敵鼠強(qiáng)、甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷等） 重癥：高齡、有基礎(chǔ)疾病、高毒物質(zhì)（LD50 10100mg/kg）、肝腎功能損害、并發(fā)癥 輕癥：生命體征平穩(wěn)，中毒癥狀明顯 一般：有病史，中毒癥狀不明顯2.4、急性中毒急診救治原則 1、ABCD優(yōu)先原則 2、終止與毒物的接觸 3、清除體內(nèi)的毒物 4、解毒藥物的使用 5、對癥、支持治療 6、血液濾過優(yōu)先原則急救通用原則A:airway（氣道暢通）B:breathing（呼吸）C:circulation（循環(huán)）所有急診救治通用的優(yōu)先原則 D

8、:drugs（解毒藥物）中止與清除毒物注意事項(xiàng) 體表：大量清水沖洗 胃腸道： 催吐：人工、藥物（現(xiàn)在幾乎不用） 洗胃：200300ml液體反復(fù)、多次、直至 清轍、無味為止，總量810升，防止 并發(fā)癥（誤吸、消化道出血、穿孔等） 吸附與導(dǎo)瀉：活性碳、甘露醇、硫酸鎂 體內(nèi)：利尿、血透、血液濾過 2.5、特效解毒藥物 1、有機(jī)磷：阿托品、解磷定 2、阿片類：納絡(luò)酮 3、高鐵血紅蛋白：亞甲藍(lán) 4、氰化物：亞硝酸異戊脂、亞硝酸鈉、 硫代硫酸鈉 5、氟乙酰胺：乙酰胺（解氟靈） 6、苯二氮卓類：氟馬西尼 7、重金屬：牛奶、蛋清、依地酸二鈉鈣 二巰基丙醇、二巰基丙磺酸鈉2.5、特效解毒藥物 8、抗膽堿物質(zhì)：毒

9、扁豆堿 9、鈣離子阻滯劑：鈣劑 10、肝素：魚精蛋白 11、抗凝血?jiǎng)簐itK1 12、異煙肼：vitB6 13、蛇咬傷：抗蛇毒血清 14、地高辛：地高辛抗原片段三、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 特點(diǎn)： 有機(jī)磷類藥物品種多 生產(chǎn)性中毒少 大劑量服用中毒為主 搶救治療不配合的多 搶救成功率相對較高 有特效解毒藥物3.1、藥物毒性LD50mg/kg種種 類類劇毒劇毒類類10甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷、丙氟磷、蘇化203、特普等高毒高毒類類10100甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏、稻瘟凈、保棉豐、磷胺、速滅磷等中度中度毒類毒類1001000樂果、乙硫磷、敵百蟲、久效磷、除草磷、除線磷、倍硫磷、稻豐散、亞胺硫磷等等

10、低毒低毒性類性類10005000馬拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷、獨(dú)效磷、矮形磷等等3.3、急性中毒臨床表現(xiàn) 毒蕈堿樣表現(xiàn)：M樣癥狀（平滑肌痙攣、腺體分泌增加），惡心、嘔吐、腹痛、心率減慢、瞳孔縮小、流涕、流淚、多汗、腹瀉、大小便失禁等） 煙堿樣癥狀：N樣癥狀（肌肉震顫、肌張力高、肌強(qiáng)直；兒茶酚胺作用：血壓高、心率快、心律失常） 中樞性表現(xiàn)：頭痛、頭昏、煩燥不安、昏迷、抽搐 遲發(fā)性神經(jīng)病變 中間綜合癥 局部損害：皮膚、眼灼傷等3.4、中毒分級與治療原則臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)膽堿脂膽堿脂酶活性酶活性阿托品阿托品解磷定解磷定首劑首劑之后之后首劑首劑以后以后輕輕度度中中毒毒M樣癥狀為主5070%24mg每12小時(shí)

11、一次0.5mg46小時(shí)一次0.4g稀釋后靜滴必要時(shí)2小時(shí)后重復(fù)中中度度中中毒毒M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀3050%510mg12mg每半小時(shí)一次0.51mg46小時(shí)一次0.81.2g稀釋后靜滴0.40.8g稀釋后靜滴每2小時(shí)一次，共3 次重重度度中中毒毒除M、N樣癥狀外，還出現(xiàn)肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸麻痹、腦水腫小于30%1020mg25mg每1030分鐘一次0.51mg26小時(shí)一次1.01.6g稀釋后靜滴0.4g每小時(shí)稀釋后靜滴，6小時(shí)后好轉(zhuǎn)可停用觀察3.5、治療重點(diǎn)關(guān)注 引進(jìn)死亡的主要原因就是我們重點(diǎn)的關(guān)注1、肺水腫：盡快阿托品化，呼吸機(jī)輔助支持2、呼吸麻痹：盡快阿托品化，呼吸機(jī)輔助支持3

12、、呼吸中樞衰竭：呼吸機(jī)4、休克：積極監(jiān)測、抗休克5、腦水腫：早期脫水治療、納絡(luò)酮6、中毒性心肌炎：液體限速、利尿7、心臟驟停：積極監(jiān)護(hù)3.6、其它農(nóng)藥中毒 一、氨基甲酸脂類： 農(nóng)藥品種：呋喃丹、涕滅威、滅多威 臨床表現(xiàn)：頭痛、惡心及嘔吐、出虛汗、臉色 蒼白、脈跳加快、瞳孔擴(kuò)大、 意識不清、支氣管收縮 救治：清除毒物、使用阿托品， 但膽堿脂酶復(fù)活劑無效， 而且會增加不良反應(yīng)，禁用3.6、其它農(nóng)藥中毒 二、擬除蟲菊酯類： 農(nóng)藥品種：來福靈、敵殺死、滅百可、速滅殺丁 臨床表現(xiàn)：流涎、興奮、抽搐、顫動(dòng)、驚厥、 走動(dòng)失調(diào)而無力、呼吸困難、局部損傷 救治：清除毒物（局部處理）、 小劑量阿托品、 對癥處理（

13、防驚厥、抽搐）3.6、其它農(nóng)藥中毒 三、毒鼠藥：種類種類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)救治原則救治原則敵鼠敵鼠強(qiáng)強(qiáng)頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、昏迷、抽搐、呼吸衰竭心、肺、腦功能障礙清除毒物、對癥處理、防驚厥、防抽搐保護(hù)心、肺、腦功能二硫基丙磺酸鈉、血濾氟乙氟乙酰胺酰胺頭昏、惡心、嘔吐、昏迷、抽搐肺水腫、心臟功能受損清除毒物、對癥處理乙酰胺（2.55g肌注，3次/天）防驚厥、防抽搐保護(hù)心、肺、腦功能敵鼠敵鼠鈉鹽鈉鹽惡心、嘔吐全身出血清除毒物、對癥處理大劑量vitK1保護(hù)肝、腎功能，防治顱內(nèi)出血3.6、其它農(nóng)藥中毒 四、除草劑（百草枯）： 臨床表現(xiàn)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、發(fā)熱、 肺水腫、呼吸困難、心肝腎功能衰竭

14、救治原則：清除毒物（遇土分解、遇堿水解的 特點(diǎn)，建議洗胃使用泥土水， 但蘇打使用有爭議）； 無特效解毒藥物， 建議早期給予激素； 后期出現(xiàn)肺損傷，早期不主張給氧； 使用血必凈抗炎、改善微循環(huán)； 小劑量阿托品防滲出、改善呼吸3.7、搶救過程中存在的不足 1、不能對中毒程度作出及時(shí)、有效的判斷 2、對患者洗胃過程中的生命體征觀察不細(xì)致 3、阿托品首劑量不足，不能在盡快阿托品化 4、洗胃是否徹底不能作出正確判斷 5、洗胃出現(xiàn)并發(fā)癥不知道處理 6、解磷定使用不規(guī)范 7、對癥處理不到位 8、病歷記錄與溝通不到位 9、對毒物的性質(zhì)了解不明確四、注意與提醒自身提高（業(yè)務(wù)能力、素質(zhì)）認(rèn)真學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識、嚴(yán)格掌握

15、治療原則、勤學(xué)、多問、多看書，學(xué)習(xí)溝通技巧，認(rèn)真做好記錄團(tuán)結(jié)協(xié)助、共同提高醫(yī)護(hù)間相互配合、爭取得到患者及家屬的理解與配合，做好協(xié)調(diào)、溝通工作提醒一：一般認(rèn)為無毒物質(zhì)提醒二、毒物清除 經(jīng)胃腸道 催吐；洗胃；導(dǎo)瀉 呼吸道中毒 脫離環(huán)境，保持呼吸道通暢 經(jīng)體表污染毒物 脫去污染衣物，徹底清洗 毒蛇咬傷或注射毒物 局部制動(dòng)、排毒、沖洗提醒三、催吐與禁忌 催吐方法：催吐前應(yīng)先飲水500600ml，或給與 口服阻止毒物吸收劑，然后采用機(jī)械刺激 催吐禁忌： 昏迷病人 中毒引起的抽搐、驚厥未控制者 食道及胃受腐蝕，催吐可能引起穿孔者 患有食道靜脈曲張、主動(dòng)脈瘤、潰瘍病出血者 鴉片、嗎啡中毒、休克及中樞神經(jīng)系

16、統(tǒng)抑制者禁用鹽酸阿樸嗎啡 汽油、柴油、煤油中毒的催吐問題尚有爭議 孕婦慎用提醒四、洗胃禁忌 強(qiáng)腐蝕性毒物中毒及近期有上消化道出血或胃穿孔、食道靜脈曲張 呼吸不暢未插管者 嚴(yán)重心臟病或主動(dòng)脈病患者 中毒抽搐、驚厥未控制者 休克未糾正者提醒五、減少毒物吸收 沉淀劑：如鞣酸3 5g,加水100ml口服（生物堿） 氧化劑：高錳酸鉀（有機(jī)毒物、氰化物） 凝結(jié)劑：牛奶、雞蛋清（重金屬、生物堿） 保護(hù)劑：淀粉、牛奶等可保護(hù)消化道粘膜 中草藥解毒劑：綠豆、甘草等 吸附劑：活性炭（生物堿、金屬離子）。 通用解毒劑：活性炭2份，氧化鎂 及鞣酸各一份，每次15g，加水500ml混勻， 口服。燒焦饅頭可代替活性炭提醒

17、六、“萬能解毒藥” 納洛酮和葡萄糖是最常用的解毒劑，藥物過量致昏迷的患者常規(guī)使用納洛酮和葡萄糖。 所有不明原因昏迷患者可給于納洛酮 和葡萄糖，如果這兩種藥物中 的任何一種能使患者病情環(huán)轉(zhuǎn)， 則藥物過量診斷明確。 提醒七、促進(jìn)毒物排出 利尿、透析、血液灌流、血漿置換均可促進(jìn)已吸收的毒物排出，減輕毒物的作用，減少并發(fā)癥和病死率。五、學(xué)習(xí)與咨詢中國疾病預(yù)防控制中心中毒控制中心24小時(shí)服務(wù)熱線：01083132345；63131122不明原因中毒或救治可電話咨詢。手頭有一本專業(yè)書， 隨時(shí)向書請教， 學(xué)會救助與積累！急診中毒的救治一、急性中毒的基本概念一、急性中毒的基本概念二、急性中毒的救治原則二、急性

18、中毒的救治原則三、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療原則三、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療原則四、急性中毒處置過程中存在的問題及注意事項(xiàng)四、急性中毒處置過程中存在的問題及注意事項(xiàng)1.4、毒 物 代 謝代謝解毒： 主要通過肝臟氧化、還原、水解、結(jié)合、毒性主要通過肝臟氧化、還原、水解、結(jié)合、毒性 降低降低 少數(shù)在代謝后毒性增強(qiáng)（對硫磷、百草枯等）少數(shù)在代謝后毒性增強(qiáng)（對硫磷、百草枯等）毒物吸收： 1.1.經(jīng)口，消化道吸收經(jīng)口，消化道吸收 2. 2.呼吸道：煙、霧、氣體呼吸道：煙、霧、氣體 （吸收快、反應(yīng)迅速）（吸收快、反應(yīng)迅速） 3. 3.皮膚（粘膜）：有機(jī)溶劑皮膚（粘膜）：有機(jī)溶劑 毒物排出： 大多數(shù)經(jīng)腎排出大多數(shù)經(jīng)腎排出 一部分經(jīng)呼吸道排出一部分經(jīng)呼吸道排出 經(jīng)皮膚排出經(jīng)皮膚排出 乳汁排出乳汁排出中毒患者體格檢查注意事項(xiàng) 生命體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫 意識狀態(tài)：模糊、昏迷、燥動(dòng)不安、 神志清醒但不配合 瞳孔： 大：腦損害后期、阿托品類、腎上腺類 ?。河袡C(jī)磷、嗎啡、麻醉藥品（毒品） 視物模糊：甲醇、CO、砷化物、鉛、 奎寧、抗結(jié)核藥等 眼球震顫：巴比妥類藥物中毒 中毒患者體格檢查注意事項(xiàng) 循環(huán)系統(tǒng)： 心律失常：洋地黃、氨茶堿、腎上腺素藥物 驟停：心律失常、缺氧、低鉀等 休克：容量不足、過敏、心肌損害 皮膚粘膜： 灼傷：強(qiáng)酸（堿）、甲醛、酚等化學(xué)物質(zhì) 發(fā)紺：亞硝酸鹽、CO、呼