抗菌藥物處方權(quán)培訓(xùn)蓮

1、 1抗菌藥物概念及相關(guān)管理抗菌藥物概念及相關(guān)管理22抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015）“抗生素抗生素”是由是由微生物微生物（包括（包括細(xì)菌細(xì)菌、真菌真菌、放線菌放線菌屬）或高等屬）或高等動植物在生活過程中所產(chǎn)生的，對病原體或腫瘤細(xì)胞具有抑動植物在生活過程中所產(chǎn)生的，對病原體或腫瘤細(xì)胞具有抑制或殺滅作用的物質(zhì)。制或殺滅作用的物質(zhì)。“抗菌藥物抗菌藥物”是指包括抗生素及其他一些人工合成的抗細(xì)菌藥是指包括抗生素及其他一些人工合成的抗細(xì)菌藥物。人工合成的抗菌藥物如喹諾酮類、磺胺類、抗結(jié)核、抗物。人工合成的抗菌藥物如喹諾酮類、磺胺類、抗結(jié)核、抗真菌藥。真菌藥?！翱刮⑸?/p>

2、藥抗微生物藥”是指對病毒、立克次體、細(xì)菌、原蟲等所有微是指對病毒、立克次體、細(xì)菌、原蟲等所有微生物有殺滅活性的藥物，它與生物有殺滅活性的藥物，它與“抗感染藥物抗感染藥物”的區(qū)別只在于不包括蠕蟲感染。的區(qū)別只在于不包括蠕蟲感染。 抗菌素X X 消炎藥X X幾個概念幾個概念 青霉素類青霉素類 頭孢菌素類頭孢菌素類 頭霉素類 內(nèi)酰胺類 碳青霉烯類 抗生素 單環(huán)-內(nèi)酰胺類 大環(huán)內(nèi)酯類 -內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨基糖甙類 氧頭孢烯類 四環(huán)素類抗菌藥物 利福霉素類 糖肽類 磷霉素 喹諾酮類 合成抗菌藥物 磺胺類 合成抗真菌藥 抗菌藥物分為：非限制使用級、限制使用級、特殊使用級 三級 具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職

3、資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。 具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)。 緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量 v 特殊使用級抗菌藥物 會診人員 應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部授權(quán)，具有抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、微生物檢驗科、 藥學(xué)部門等具有 高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師 和抗菌藥物等相關(guān)專業(yè) 臨床藥師 擔(dān)任我院抗菌藥物分限分級我院抗菌藥物分限分級衛(wèi)生部相關(guān)的管理規(guī)定和措施衛(wèi)生部相關(guān)的管理規(guī)定和措施 2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 衛(wèi)生部辦公廳 200938號通知

4、，進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 2011-2013年為期3年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動 2012-8-1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 2012國家抗微生物治療指南 2014年持續(xù)鞏固加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版） 第一部分第一部分“抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則則” 原則性敘述，無大幅修訂，增加原則性敘述，無大幅修訂，增加“經(jīng)驗治經(jīng)驗治療療”標(biāo)題標(biāo)題 診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物菌藥物 盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原菌種類盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗

5、菌藥物及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物 可靠可靠 、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷、準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷經(jīng)驗治療不是無目標(biāo)的用藥經(jīng)驗治療不是無目標(biāo)的用藥v經(jīng)驗治療中經(jīng)驗治療中“隱含隱含”著病原治療，是針對某部位感著病原治療，是針對某部位感染的常見病原菌治療染的常見病原菌治療v經(jīng)驗治療經(jīng)驗治療 個人經(jīng)驗個人經(jīng)驗 廣覆蓋治療（大萬能）廣覆蓋治療（大萬能） 使用廣譜抗菌藥物使用廣譜抗菌藥物v經(jīng)驗治療：經(jīng)驗治療：覆蓋最可能的病原菌，而非覆蓋所有病覆蓋最可能的病原菌，而非覆蓋所有病原原v治療治療3-53-5天后隨訪，療效評估，看是否需要根據(jù)治療天后隨訪，療效評估，看是否需要根據(jù)治療反應(yīng)，病原菌檢測結(jié)果調(diào)整治療方案。反應(yīng)

6、，病原菌檢測結(jié)果調(diào)整治療方案。v正確流程：先取標(biāo)本，再給予抗菌藥物治療，后根正確流程：先取標(biāo)本，再給予抗菌藥物治療，后根據(jù)藥敏調(diào)整用藥據(jù)藥敏調(diào)整用藥對于對于輕、中度感染輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療?？诜委煛僅僅在下列情況下可先予以在下列情況下可先予以注射注射給藥給藥 ： 不能口服或不能耐受口服 病情影響口服吸收 抗菌譜合適但無口服劑型 需迅速達(dá)到高藥物濃度 感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療 患者對治療的依從性差 抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后正常、癥狀消退后727296 96 小時，有局部病

7、灶者需小時，有局部病灶者需用藥至感染灶控制或完全消散。用藥至感染灶控制或完全消散。 但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、但血流感染、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、傷寒、布魯菌病、 骨髓炎、骨髓炎、B B 組鏈球菌咽炎和扁組鏈球菌咽炎和扁桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程桃體炎、侵襲性真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。方能徹底治愈，并減少或防止復(fù)發(fā)。20042004版v 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；不宜常規(guī)使用2015版v 以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物v 普通感冒、麻疹

8、、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。（新增）圍手術(shù)期圍手術(shù)期抗菌藥物的抗菌藥物的預(yù)防性預(yù)防性應(yīng)用應(yīng)用 預(yù)防用藥目的-預(yù)防手術(shù)部位感染（預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI） 包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染 不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用強調(diào)要點抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。切口感染的預(yù)防措施：改善供氧、維持

9、正常體溫、液體治療、嚴(yán)格手術(shù)操作流程及無菌技術(shù)操作規(guī)范、注意手術(shù)技巧。v清潔手術(shù)（清潔手術(shù)（類切口）類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，無損傷， 也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官通的器官 手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。（30%） 但在下列情況時可考慮預(yù)防用藥： 手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機(jī)會增加； 手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等； 異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； 有感染高危因素如

10、高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。預(yù)防用藥適應(yīng)證v 國家衛(wèi)計委明確規(guī)定：國家衛(wèi)計委明確規(guī)定：腹股溝疝修補術(shù)腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上患者原則上不預(yù)防使用不預(yù)防使用抗菌藥物。抗菌藥物。預(yù)防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時間預(yù)防用藥維持時間：抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程。手術(shù)時

11、間較短較短（2 小時）小時）的清潔手術(shù)的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時間。如手術(shù)時間超過超過3 小時小時或超或超過所用過所用藥物半衰期的藥物半衰期的2 倍以上，倍以上，或成人或成人出血量超過出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)，術(shù)中應(yīng)追加一次。追加一次。常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇 神經(jīng)外科手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素3，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素 腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、

12、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素 脊髓手術(shù) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3胸外科胸外科手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3 心血管手術(shù)(腹主動脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 ，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

13、的高危患者可用（去甲）萬古霉素普外科普外科手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3 乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松3 5甲硝唑， 或頭霉素類 胃、十二指腸、小腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌) 第一、二代頭孢菌素3 ，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌) 第一、二

14、代頭孢菌素 3 5甲硝唑， 或頭孢曲松 5甲硝唑骨科骨科手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌 第一、二代頭孢菌素3 關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù) 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬 第一、二代頭孢菌素3截肢術(shù)金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌 第一、二代頭孢菌素3 5

15、甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù) 眼、耳鼻喉、口腔科眼、耳鼻喉、口腔科手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等 頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜） 金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素 頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌 第一、二代頭孢菌素3耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植） 金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素3婦產(chǎn)

16、科婦產(chǎn)科手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3 （經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素35甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素35甲硝唑，或多西環(huán)素 會陰撕裂修補術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌3 5甲硝唑

17、泌尿外科泌尿外科手術(shù)名稱 切口類別 可能的污染菌 抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢 革蘭陰性桿菌 氟喹諾酮類4 泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù) 革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素3 ，或氟喹諾酮類4 泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素3 ，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù) 葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌 第一、二代頭孢菌素3+氨基糖苷類，或萬古霉素 v1所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在所有清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防用藥，僅在有前述特定指征時使用。有前述特定指征時使用

18、。v2胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、或或類切口的婦產(chǎn)科類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對手術(shù)，如果患者對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。甲硝唑。v3有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑林頭孢唑林，第二代頭孢菌素主要為，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛頭孢呋辛。v4我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。預(yù)防應(yīng)用需嚴(yán)加限制。v5表中表中“”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用。合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用?？垢腥局委煈?yīng)建立的臨床藥學(xué)思維抗感染治療應(yīng)建立的臨床藥學(xué)思維病菌藥合并其他的基礎(chǔ)疾?。扛腥驹畈±砬闆r？常見致病菌耐藥性評估指南、共識推薦的藥物經(jīng)驗治療可選的藥物綜合評估患者的病情后，制定個體的抗感染治療方案人病生理狀態(tài) - 年齡 - 基礎(chǔ)疾病 - 生理狀態(tài) - 嚴(yán)重程度有責(zé)任感地使用抗菌藥物正確的藥物 正確的時間 正確的劑量 正確的療程我們的目標(biāo)：我們的目標(biāo)：我院抗菌藥物分限分級我院抗菌藥物分限分級衛(wèi)生部相關(guān)的管理規(guī)定和措施衛(wèi)生部相關(guān)的管理規(guī)定和措施 2004年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則