重癥醫(yī)學(xué)科相關(guān)技術(shù)規(guī)范及操作規(guī)程

1、ICU 版 次： JSGF/01生效日期：2016/*/ *修改日期：/XXXX 醫(yī) 院重 癥醫(yī) 學(xué)科技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程1ICU 版 次： JSGF/01生效日期：2016/*/ *修改日期：/目錄1、 氣管插管術(shù) 32、 氣管切開術(shù) 43、 經(jīng)皮氣管切開術(shù) 64、 胸腔穿刺術(shù) 8五、胸腔閉式引流術(shù) 9六、腹腔穿刺術(shù) 107、 骨髓穿刺術(shù) 118、 腰椎穿刺術(shù) 129、 中心靜脈穿刺術(shù) 14十、血液凈化臨時血管通路的建立 18十一、肺動脈漂浮導(dǎo)管植入術(shù) 20十二、亞低溫治療 22十三、心臟電轉(zhuǎn)復(fù)及除顫術(shù) 23十四、心肺復(fù)蘇術(shù) 26十五、心包腔穿刺術(shù) 29十六、經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù) 31十七、體表腫

2、塊穿刺取樣活檢術(shù) 33十八、關(guān)節(jié)穿刺術(shù) 34十九、清創(chuàng)術(shù)、清創(chuàng)縫合術(shù) 35氣管插管術(shù) 適應(yīng)證 ： 各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇以及氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧； 防止嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物；氣道堵塞的搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。 禁忌證 ：明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者、急性呼吸道感染者。 用品 ：麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等。方法 ：1、患者仰臥，頭墊高10cm后仰。術(shù)者右手拇、食、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂（懸

3、雍垂）。2、沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續(xù)推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門。3、右手以握筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準聲門裂，輕柔地插過聲門而進入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置適當后，妥善固定導(dǎo)管與牙墊。4、氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣（3-5ml ） ，使導(dǎo)管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。 注意事項 ：1、插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡是否明亮。2、氣管插管時患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或

4、遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。3、喉鏡的著力點應(yīng)始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有助于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“ L”形，用導(dǎo)管前端挑起會厭，施行盲探插管。必要時，可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。4、插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏、呼吸驟停。5、插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續(xù)時間一次不應(yīng)超過15s，必要時于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)痂，影響呼吸道通暢。6、目前所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留

5、置時間一般不宜超過2-3 周，預(yù)計2-3 周內(nèi)病情不改善，可考慮盡早行氣管切開術(shù)。氣管切開術(shù) 適應(yīng)癥 ：1 、一切急、慢性喉阻塞癥，如急性喉炎、喉水腫、喉白喉、喉部腫物及瘢痕狹窄等。2、一切因咳嗽、排痰功能減退或麻痹，致呼吸道分泌物潴留造成呼吸困難者，如各種原因所致的深度昏迷、顱腦外傷、顱內(nèi)或周圍神經(jīng)疾患、破傷風、呼吸道燒傷。重大胸部或腹部手術(shù)后，有下呼吸道分泌物阻塞，影響呼吸者，可考慮施行氣管切開術(shù)。3、肺功能不全及各種原因致呼吸功能減退或麻痹，需要較長期間輔助呼吸者，如重度肺心病、呼吸肌麻痹等。4、喉外傷或頜面部、喉咽部、喉部大手術(shù)后，上呼吸道被阻塞者。5、呼吸道異物，因各種原因無法經(jīng)口取

6、出者，亦可行氣管切開急救，并經(jīng)氣管切開口取出異物。 術(shù)前準備 ：1 、 向患者 （昏迷者除外）及家屬講明手術(shù)的必要性和可能發(fā)生的問題，征得同意，個別特殊急癥例外。2、按普通外科手術(shù)常規(guī)，行頸前及上胸部皮膚（急癥例外）。3、要準備好手術(shù)照明燈光、吸引器，根據(jù)病人年齡選擇合適的氣管套管。垂?；颊邞?yīng)做好其他急救準備。4、兒童或嚴重呼吸道阻塞者，可預(yù)先插入麻醉插管或氣管鏡。5、必要時攝頸部側(cè)位片及胸片，了解氣管位置及病變情況。 術(shù)中注意點 ：1 、采取仰臥位或斜坡臥位，頭必須保持正中后仰位，肩部墊高，頸部伸直。2、術(shù)中應(yīng)經(jīng)常注意氣管的位置。皮膚切口及各層軟組織只能沿頸正中線上下鈍性分離，不能向兩旁解剖

7、。向兩側(cè)牽開創(chuàng)口時，用力要均勻，深淺層次要相同，保持創(chuàng)道在中線位。防止損傷重要血管和神經(jīng)。3、氣管前筋膜不宜分離，可與氣管壁同時切開。4、氣管軟骨環(huán)的切口宜在第二環(huán)與第四環(huán)之間（勿傷及第一環(huán)）。切開氣管時刀尖應(yīng)由下向上挑開，刀尖刺入氣管不應(yīng)過深，切23mm為宜,以防損傷氣管后壁造成氣管食管瘺。氣管切口大小要與氣管套管相適應(yīng)。5、止血藥完善，皮膚縫合不宜過緊，以防發(fā)生血腫及氣腫。6、根據(jù)選用氣管套管的情況及可能帶管時間的長短，分別決定是否做軟骨環(huán)造孔（小兒患者禁忌造孔，以免造成拔管困難）。 術(shù)后護理 ：患者暫時失去語言表達能力及上呼吸道的保護功能，應(yīng)密切觀察，及時了解其要求及病情變化。各項操作，

8、均應(yīng)按無菌技術(shù)要求進行。1 、室內(nèi)要保持清潔、安靜、空氣新鮮，室溫在22 左右，相對濕度約 60%。2、床旁置無菌換藥盤（內(nèi)放氣管擴張器、同型氣管套管、無菌敷料及洗套管用具）及吸引器、氧氣等，以備必要時用。3、體位不宜變動過多。頭、頸及上身應(yīng)保持在同一直線，翻身或改變體位時，應(yīng)同時轉(zhuǎn)動。避免套管活動造成刺激或套管脫出發(fā)生呼吸困難?；純夯蛴锌赡馨l(fā)生自行拔除套管者，應(yīng)設(shè)法固定其上肢，以免發(fā)生意外。4、密切注意呼吸，有呼吸困難現(xiàn)象時，如呼吸次數(shù)增多、阻力增大、有喘鳴等，應(yīng)立即檢查套管及呼吸道內(nèi)有無阻塞及壓迫情況，如套管通暢，應(yīng)在注意有無肺部及全身其他原因。5、 注意創(chuàng)口及套管內(nèi)有無出血，皮下有無氣腫

9、或血腫，如有出血現(xiàn)象，應(yīng)仔細尋找原因，予以處理。6、氣管切開輔助呼吸的患者，應(yīng)注意預(yù)防套管的氣囊破裂或滑脫。根據(jù)病情每隔4 6h 放氣一次。7、要隨時吸痰，經(jīng)常注意清除套管內(nèi)的分泌物，以免咯出之痰液再次吸入氣管內(nèi)或結(jié)痂阻塞管道。如分泌物過稠，可先向套管內(nèi)滴入生理鹽水、糜蛋白酶或4%碳酸氫鈉溶液等，然后吸引。吸痰操作要輕柔，根據(jù)患者咳嗽反射強弱及排痰能力，確定吸痰管進入的深度，做到既吸凈又減少刺激，避免損傷氣管粘膜。8、每隔2 4h 清洗內(nèi)套管一次，每日煮沸滅菌內(nèi)套管1 2 次。外套管一般在手術(shù)后7 10d 內(nèi)勿需更換，如因特殊需要，必須在術(shù)后48h 內(nèi)更換者，應(yīng)做好充分準備，切不可輕易拔除外套

10、管，長期帶管者，每2-4 周更換一次。9、套管口應(yīng)蓋雙層濕紗布以改善吸入空氣的濕度，并防止灰塵及異物吸入。根據(jù)需要，向氣管內(nèi)滴入抗生素或作霧化吸入。10 、創(chuàng)口敷料及周圍皮膚應(yīng)保持干燥清潔。按無菌操作要求每日至少要換敷料2 次。注意檢查氣管套管固定帶松緊度是否合適，結(jié)扣要牢固。皮膚切口上的縫線，可于術(shù)后5-7d 拆除。11 、術(shù)后進流食或半流食，以后根據(jù)情況增改。如進食時嗆咳，有食物自套管噴出者，應(yīng)查明原因，必要時暫行鼻飼。12 、保持口腔清潔，用含漱劑漱口；不能漱口者，應(yīng)做口腔護理。13 、不用鎮(zhèn)咳、抑制呼吸及減少呼吸道腺體分泌的藥物，如嗎啡、阿托品等。14 、造成氣管切開的原發(fā)病治愈，經(jīng)過

11、完全堵管24-48h 以上，患者呼吸及排痰功能良好，不發(fā)熱，即可拔管。拔管后的創(chuàng)口一般不必縫合，可用凡士林紗布換藥，貼蝶形膠布。患兒應(yīng)力爭早日拔管。13經(jīng)皮氣管切開術(shù)(一) 適應(yīng)癥1 .喉阻塞。任何原因引起的34度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時，應(yīng)及 時行氣管切開術(shù)。2 .下呼吸道阻塞，因昏迷、顱腦病變、神經(jīng)麻痹、呼吸道燒傷等引起 喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或嘔吐物易進入氣管不能 咳出，可做氣管切開術(shù)，便于通過氣管套管吸出分泌物，減少呼吸道死腔，改善 肺部氣體交換。3 .頸部外傷，為了減少感染，促進傷口愈合，可行氣管切開。有些頭 頸部大手術(shù)，為了防止血液流入下呼吸道，保

12、持呼吸道通暢，須做預(yù)防性氣管切 開術(shù)。(二)禁忌癥基本同傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，小兒禁用。1 .絕對禁忌證(1)氣管切開部位存在感染。(2)氣管切開部位存在惡性月中瘤。(3)解剖標志難以辨別。2 .相對禁忌證(1)甲狀腺增生肥大。(2)氣管切開部位曾行手術(shù)(如甲狀腺切除術(shù)等)。(3)出凝血功能障礙。(三)操作步驟1 .檢查經(jīng)皮氣管切開包中的器械，確認：氣管套管的套囊沒有破漏并處于非 充盈狀態(tài)；氣管套管的管芯可在氣管套管內(nèi)自由移動并易于取出；導(dǎo)絲可在擴張器及氣管套管的管芯內(nèi)自由移動；氣管套管的管芯已固定在氣管套管的兩個側(cè)翼 上；氣管套管的外管壁及管芯的頭端涂有少量水溶性潤滑劑以利于插管等。2 .使病人處

13、于仰臥位，頸、肩部墊枕以使頸部處于過伸位。檢測病人的血氧飽和度、血壓及心電圖。操作前使病人吸入一段時間的100%純氧。辨認甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、氣管環(huán)、胸骨上窩等解剖標志。推薦在第 12或第23氣管軟骨 環(huán)間置入氣管套管。若病人帶有氣管插管，將氣管插管撤至聲帶以上。推薦在手 術(shù)過程中使用支氣管鏡以確認導(dǎo)絲及氣管套管置入的位置。3 .局部消毒，鋪巾，浸潤麻醉。局部注射腎上腺素有利于減少出 血。4 .在選定的氣管套管插入位置做水平或縱行切口，長1.52cm。再次確認選定的插入位置是否位于頸部正中線上。5 .在選定位置以帶有軟套管并已抽取適量生理鹽水的注射器穿刺，注 意針頭斜面朝下(足部)，以保證導(dǎo)絲

14、向下走行而不會上行至喉部。穿刺適當深 度后回抽注射器，若有大量氣體流暢地進入注射器，表明軟套管和針頭位于氣管 管腔內(nèi)。6 .撤出注射器及針頭而將軟套管保留于原處。將注射器直接與軟套管 相接并回抽，再次確認軟套管位于氣管管腔內(nèi)。7 .適當分離導(dǎo)絲引導(dǎo)器和導(dǎo)絲鞘，移動導(dǎo)絲，使其尖端的“J”形伸直。 將導(dǎo)絲M導(dǎo)器置入軟套管，以拇指推動導(dǎo)絲舞引導(dǎo)器軟套管進入氣管管腔，長 度不少于10cmi氣管外導(dǎo)絲的長度約30cmi導(dǎo)絲進入氣管后常會引起病人一定程度的咳嗽。注意勿使導(dǎo)絲扭曲或打結(jié)。經(jīng)導(dǎo)絲置入其他配件時，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受損，這一點非常重要。在此后的步驟中，可隨時檢查導(dǎo)絲是否受損、扭曲，及

15、能否在氣管內(nèi)自由移動。8經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入擴張器，使擴張器穿透皮下軟組織及氣管前壁。確認導(dǎo)絲可在氣管內(nèi)自由移動后，拔除擴張器，將導(dǎo)絲保留在原處。9合攏擴張鉗，將導(dǎo)絲尾端從擴張鉗頂端的小孔中置入，從擴張鉗前端彎臂的側(cè)孔中穿出。固定導(dǎo)絲尾端，將擴張鉗經(jīng)導(dǎo)絲置入皮下，角度同置入氣管套管的角度一致。逐漸打開擴張鉗，充分擴張皮下軟組織，在打開狀態(tài)下撤出擴張鉗。10重復(fù)8、 9 步驟，直到擴張鉗可經(jīng)氣管前壁進入氣管管腔。11 經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)，將擴張鉗在閉合狀態(tài)下置入氣管。注意使擴張鉗手柄處于氣管中線位置并抬高手柄使其與氣管相垂直，以利于擴張鉗頭端進入氣管并沿氣管縱向前進。逐漸打開擴張鉗，充分擴張氣管壁，在打開狀態(tài)

16、下撤出擴張鉗。12 將導(dǎo)絲自氣管套管管芯頭端的小孔置入，將氣管套管連同管芯經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入氣管。拔除管芯及導(dǎo)絲。13 吸除氣管套管及氣管內(nèi)的分泌物及血性液體，確保呼吸道暢通。以注射器注入少量氣體使套囊充盈。若病人帶有氣管插管，此時予以拔除。以縛帶將氣管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出?？`帶松緊要適度。（ 四 ） 并發(fā)癥及處理1. 出血 可由氣管切開時止血不徹底，或?qū)Ч軌浩?、刺激?吸痰動作粗暴等損傷氣管壁造成?；颊吒行毓潜幪弁椿蛱抵袔а坏┌l(fā)生大出血時，應(yīng)立即進行氣管插管壓迫止血。2. 脫管： 常因固定不牢所致，脫管是非常緊急而嚴重的情況，如不能及時處理將迅速發(fā)生窒息，停止呼吸。3. 皮

17、下氣腫：為氣管切開術(shù)比較多見的并發(fā)癥，氣腫部位多發(fā)生于頸部，偶可延及胸及頭部。當發(fā)現(xiàn)皮下氣腫時，可用甲紫在氣腫邊緣畫以標記，以利觀察進展情況。4. 感染： 亦為氣管切開常見的并發(fā)癥。與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情均有關(guān)系。5氣管壁潰瘍及穿孔：氣管切開后套管選擇不合適，或置管時間較長，氣囊未定時放氣減壓等原因均可導(dǎo)致。6. 聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄：氣管切開術(shù)的晚期并發(fā)癥胸腔穿刺術(shù) 適應(yīng)癥 ：胸腔積液性質(zhì)不明者，做診斷性穿刺；大量胸腔積液壓迫，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者；結(jié)核性胸膜炎化學(xué)療法后中毒癥狀減輕仍有較多積液者；膿胸、膿氣胸患者；肺炎并發(fā)胸膜炎胸腔積液較多者；外傷性血氣胸；膿胸或惡

18、性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。 禁忌癥 ：病情危重，有嚴重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對麻醉藥過敏。 用 品 ： 胸腔穿刺包一件，內(nèi)有 12 或 16 號帶有乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、止血鉗、5ml 注射器及針頭、50ml 注射器、紗布、孔巾和換藥碗，無菌試管數(shù)只（留送常規(guī)、生化、細菌、病理標本等，必要時加抗凝劑）方 法 ：1、患者反向坐于靠背椅上，雙手臂平置于椅背上緣，頭伏于前臂。重癥患者可在病床上取斜臥位，病側(cè)手上舉，枕于頭下，或伸過頭頂，以張大肋間。2、穿刺部位宜取胸前叩診實音處，一般在肩胛下角線7-9 肋間，或腋中線第5-6肋間穿刺。包裹性積液，宜根據(jù) X線或超聲檢查所見決定穿

19、刺部位。3、術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手協(xié)助打開胸穿包，穿刺部位依常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉應(yīng)逐層浸潤達壁層胸膜。4、檢查穿刺針是否通暢，如無阻塞將針尾乳膠管用止血鉗夾緊。左手食指與中指固定穿刺處皮膚，右手將穿刺針沿下位肋骨之上緣垂直緩慢刺入，當穿過壁層胸膜時，針尖抵抗感突然消失，然后接注射器，放開鉗子即可抽液。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防止空氣進入胸腔。5、抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。矚患者臥床休息。 注意事項 :1、術(shù)前經(jīng)臥位胸部X線、超聲波和（或）CT檢查、B超定位。應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過程，以消除其顧慮，取得配合。2、穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進

20、針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。3、抽液量。抽液不可過多過快，嚴防負壓性肺水腫發(fā)生。以診斷為目的的者抽液50-200ml,以減壓為目的者，第一次不超過800ml,以后每次不超過1200ml。4、穿刺中患者應(yīng)避免咳嗽及轉(zhuǎn)動，必要時可事先服用可待因。術(shù)中如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現(xiàn)頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗，甚至?xí)炟实刃啬し磻?yīng)，應(yīng)即停止抽液， 拔出穿刺針。讓患者平臥，必要時皮下注射1： 1000腎上腺素0.3-0.5ml 。5、需要向胸腔內(nèi)注入藥物時，抽液后接上備好盛有藥液的注射器，將藥液注入。6、嚴重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。7

21、、抽液后患者應(yīng)臥床休息，必要時復(fù)查胸透，觀察有無氣胸并發(fā)癥。胸腔閉式引流術(shù) 適應(yīng)癥 ：急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔手術(shù)后、氣胸（尤張力性）。 禁忌癥 ：結(jié)核性膿胸。 用品 ：清潔盤，胸腔閉式引流包。方法：1、患者取斜坡臥位。手術(shù)部位應(yīng)依體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁作標記，常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，局麻。2、首先用注射器作胸膜腔穿刺，以確定最低引流位置。作皮膚切口，用直鉗分開各肌層（ 必要時切開） ，最后分開肋間肌進入胸膜腔（ 壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉劑），置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔之長度一般不超過 45cm,以 縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。

22、注意事項 :1、保持引流管通暢，不使受壓、扭轉(zhuǎn)，逐日記錄引流量及其性質(zhì)和變化。2、每日幫助患者起坐及變換體位，使引流充分通暢。3、如系急性膿胸，術(shù)中宜取分泌物作常規(guī)檢驗、細菌培養(yǎng)及藥物敏感度試驗。如為張力性氣胸，可于病側(cè)鎖骨中線第2 前肋間、腋前線或腋中線的第4或第5 肋間處置管。4、定期胸部X線攝片，了解肺膨脹和胸腹腔積液情況腹腔穿刺術(shù) 適應(yīng)證 ： 診斷方面：了解腹水性質(zhì)，送檢常規(guī)、生化、 細菌及病理學(xué)檢查。治療方面：緩解壓迫癥狀，腹腔內(nèi)注射藥物及腹水濃縮回輸術(shù)。 禁忌證 ：疑有巨大卵巢囊腫、腹腔內(nèi)廣泛粘連及肝昏迷前期。 用品 ：清潔盤，腹腔穿刺包，腹帶，安全針，塑料圍裙及中單，水桶，無菌試

23、管4-6 只（留送常規(guī)、生化、細菌、酶學(xué)及病理細胞學(xué)檢查標本）。備好急救藥品如腎上腺素及苯甲酸鈉咖啡因等。方法 ：1、矚患者先排空尿液，扶患者坐在靠背椅上，或取斜坡位，背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙及中單。腹水量少者，則采取側(cè)臥位。2、 穿刺點可選臍與恥骨聯(lián)合中點（宜避開白線）， 或臍與髂前上棘聯(lián)線的外1/3 處（通常選擇左側(cè)）。3、常規(guī)皮膚消毒。術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌洞巾，局部麻醉達壁層腹膜。用穿刺針逐步刺入腹壁。待進入腹腔后，可先用注射器抽吸少量腹水置無菌試管中，以備送檢。然后于針栓接一乳膠管，引腹水入容器中。4、放液速度不宜過快，放液量不宜過多。放液中應(yīng)由助手逐漸收緊腹帶，不可突然放松，

24、并密切觀察患者面色、血壓、 脈搏、 呼吸等。 如發(fā)生暈厥、休克，應(yīng)停止放液，安靜平臥，并予輸液、擴容等緊急處理。5、放液完畢，取出穿刺針，局部涂以碘酊及乙醇，覆蓋無菌紗布，以膠布固定，再縛腹帶?？`腹帶前宜仔細檢查腹部，如肝脾腫大情形及包塊等。如針孔有腹水滲出，可涂火棉膠封閉。6、如系診斷用腹腔穿刺，可用靜脈注射針直接進行穿刺抽液。選擇穿刺部位同前，無需腹帶。 注意點 ：1、大量放腹水可能引起暈厥或休克、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白丟失等嚴重并發(fā)癥，故除特殊情況外，一般不予放液，初次放腹水不宜超過3000m1,但有腹水濃縮回輸設(shè)備者不在此限。2、腹水為血性者于取得標本后，應(yīng)停止抽吸或放液。3、腹腔穿

25、刺放液術(shù)后，患者應(yīng)臥床休息至少12h。骨髓穿刺術(shù) 適應(yīng)證 ：各類血液病的診斷（血友病等禁忌），敗血癥，或某些傳染病需行骨髓細菌培養(yǎng)者，某些寄生蟲病需骨髓涂片尋找原蟲者，惡性腫瘤疑是骨髓轉(zhuǎn)移者。 用 品 ：清潔盤，骨髓穿刺包，潔凈玻片6-8 張，推片1 張，細菌培養(yǎng)盤（按需要準備）。方 法 ：1髖前上棘穿刺術(shù)（ 1）患者仰臥，以髖前上棘后上的一段較寬髖緣為穿刺點，局部常規(guī)消毒后鋪洞巾，局部麻醉應(yīng)達骨膜。（ 2）術(shù)者左手拇指及食指分別在髖前上棘內(nèi)外固定皮膚，右手持穿刺針（固定鈕固定在1.5-2.0cm處），垂直刺入達骨膜后再進1cm即達骨髓腔。（ 3）刺入骨髓腔時有落空感，當即抽出針芯，接上20m

26、l 干燥注射器，抽取骨髓約 0.2ml 作涂片檢查；如做培養(yǎng)，宜取2-3ml。（ 4）術(shù)畢即插回針芯拔出針頭，局部縛以無菌紗布，用膠布固定。2. 髂后上棘穿刺術(shù)（ 1）患者仰臥，髂后上棘一般均突出于臀部之上，骶骨的兩側(cè)；或取髂骨上緣下 6-8cm 與脊柱旁開2-4cm 之交點為穿刺點。（ 2）穿刺針的方向幾于背部垂直，稍向外側(cè)傾斜。3. 胸骨柄穿刺術(shù)（ 1）患者仰臥治療臺上，肩背部墊枕使頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，以充分暴露胸骨上切跡。（ 2）術(shù)者立于患者頭側(cè)，先用左手拇指摸清胸骨上切跡，并緊貼胸骨柄上緣將皮膚向下壓緊，右手持針由切跡中央沿胸骨柄水平方向進針，慢慢旋轉(zhuǎn)刺入，達胸骨柄上緣骨板之正中，

27、深度約1-1.5cm。4. 脊椎棘突穿刺術(shù)（ 1）患者側(cè)臥或反向坐于椅上，兩臂置于椅背，頭枕臂上。（ 2）以上部腰椎棘突為穿刺點，左手拇指及食指在預(yù)定穿刺的棘突上下固定皮膚，右手持針由棘突之側(cè)方或中央垂直刺入。5. 脛骨穿刺術(shù)（僅適用2 歲以內(nèi)的患兒）（1）患兒仰臥治療臺上，由助手固定下肢。選脛骨結(jié)節(jié)平面下約1cm （或脛骨上中 1/3 交界處）之前內(nèi)側(cè)面脛骨為穿刺點。（ 2）左手拇指及食指固定皮膚，右手持針，在骨面正中與之成垂直方向刺入。 注意點 ：1、術(shù)前應(yīng)向患者說明檢查目的與方法，以取得配合。2、穿刺針經(jīng)皮膚達骨膜后，針應(yīng)與骨面垂直，緩慢旋轉(zhuǎn)進針，持針須穩(wěn)妥，切忌用力過猛或針頭在骨面上滑

28、動。如已刺入骨髓腔，此時針頭應(yīng)固定不動。3、抽取骨髓涂片檢查時，應(yīng)緩慢增加負壓，當注射器內(nèi)見血后應(yīng)立即停止抽吸，以免骨髓稀釋。同時要做涂片及培養(yǎng)者，應(yīng)先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不可并作一次抽出。取下注射器時，應(yīng)迅速插回針芯，以防骨髓外溢。4、胸骨柄穿刺時，要求穿刺角度一定要與胸骨柄平行，以防止針尖滑脫或刺穿胸骨柄后壁皮質(zhì)。腰椎穿刺術(shù) 適應(yīng)證 ：1、診斷方面需采取腦脊液進行常規(guī)、生化、免疫學(xué)、細胞學(xué)及細菌學(xué)檢 查，協(xié)助診斷者；測定腦脊液壓力，了解蛛網(wǎng)膜下有無阻塞；做腦或脊液造 影檢查。2、治療方面腰麻；鞘內(nèi)注射藥物；顱內(nèi)壓過低患者椎管內(nèi)注射生理鹽水。 禁忌證 ：顱內(nèi)壓增高已發(fā)生腦疝者；顱后

29、窩病變伴有嚴重顱內(nèi)壓增高者；穿刺部位近期有感染病灶；敗血癥或全身感染；休克、衰弱、病危者。 用 品 ： 清潔盤、 腰穿穿刺包、清潔試管3-6 支； 注射用藥 （按需要準備）；無菌試管、酒精燈、火柴。方 法 ：1、患者側(cè)臥硬板床上，背部與床邊垂直，頭向胸前彎曲，腰向后弓起，雙膝向腹部屈曲。2、 常選第3、 4 腰椎間隙為穿刺點（兩側(cè)髂嵴連線和脊棘線交點為第3 腰椎間隙） 。局部常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，局部麻醉、深達韌帶。3、左手固定穿刺點皮膚，右手持針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。4、中途如觸及骨質(zhì)，可將針頭稍稍退出，然后稍偏頭部方向前進，穿過黃韌帶及硬棘膜時

30、，常有落空感，此時拔出針芯，即可見腦脊液流出。5、立即接上測壓管，讓患者放松身體，可見腦脊液在測壓管內(nèi)逐漸上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動，記錄此時腦脊液的靜水壓，即為初壓。正常壓力為 0.9-1.7kPa（80 180mm2HO。6、移去測壓管，收集腦脊液 2-5ml,分別送檢常規(guī)、生化、免疫學(xué)檢查、必要時送細胞培養(yǎng)、真菌檢驗及細胞學(xué)檢查。7、采集腦脊液后，再接上測壓管，測試腦脊液終壓。然后插入針芯，拔出穿刺針，涂上碘酊，縛以無菌紗布。 注意點 ：1、疑有顱內(nèi)壓增高跡象，除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血外，腰穿之前需做必要的檢查，如顱腦CK MRI掃描等。2、不安、躁動和不能合作的患者可在鎮(zhèn)靜

31、劑或基礎(chǔ)麻醉下進行，幼兒和精神緊張患者應(yīng)妥為扶持。3、顱內(nèi)壓增高疑為炎性腦水腫所致者，可在腰穿前靜脈快速滴注20%甘露醇250ml,以減輕腦水月中、降低顱內(nèi)壓，然后再穿刺。4、顱內(nèi)壓增高疑為顱內(nèi)占位病變者，腰穿應(yīng)用細針（7 號針） ，使用細的測壓管（內(nèi)徑不超過1mmi,緩慢放液，并取少量（2-3ml）腦脊液，檢查細胞計數(shù)和蛋白定量即可。5、穿刺過程中如出現(xiàn)腦疝癥狀時，如瞳孔散大、意識不清、呼吸節(jié)律改變，應(yīng)立即停止放液?？上胱倒軆?nèi)注入空氣或生理鹽水1020ml,或靜脈快速滴注20%t露醇250ml,如腦疝不能復(fù)位，迅速行腦室穿刺引流及立即手術(shù)。6、腰穿后，尤對顱內(nèi)壓增高者，術(shù)后1224h,應(yīng)注意

32、觀察意識情況、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔和肢體運動等變化。7、術(shù)后去枕平臥4-6h,嚴重顱內(nèi)壓增高者需臥床12h。8、如行椎管內(nèi)注藥，應(yīng)注意劑量和濃度，避免化學(xué)性刺激引起不良反應(yīng)。 并發(fā)癥 ：1、頭痛腦脊液量放出較多或腦脊液持續(xù)由蛛網(wǎng)膜及硬膜穿孔處外漏造成顱內(nèi)壓降低?？伸o滴生理鹽水或5%葡萄糖液，多飲水，臥床休息。2、腰背痛及神經(jīng)根痛因穿刺針損傷神經(jīng)根而引起的神經(jīng)根或腰背部痛。3、腦疝形成顱內(nèi)壓增高特別是顱后窩占位性病變者，穿刺后引起腦脊液動力學(xué)的突然改變，可產(chǎn)生鉤回疝或枕大孔疝。4、感染未經(jīng)嚴格無菌技術(shù)操作引起。中心靜脈穿刺術(shù)（ ）適應(yīng)證1 需要開放靜脈通路，但又不能經(jīng)外周靜脈置管者。2 需要多

33、腔同時輸注幾種不相容藥物者。3 需要輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者。4 需要血流動力學(xué)監(jiān)測的危重患者。5 需要為快速容量復(fù)蘇提供充分保障的患者。（二）禁忌證一般禁忌證包括穿刺靜脈局部感神或血栓形成。相對禁忌證為凝血功能障 礙，但這并非絕對禁忌證。 操作方法及程序目前在ICU中多采用導(dǎo)引鋼絲外置管法（Seldinger法）。常用的穿刺 部位有鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈。一、鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)穿刺進路的方法有鎖骨下路和鎖骨上路2 種。1鎖骨下路（1） 體位：平臥，最好取頭低足高位，床腳抬高15 25，以提高靜脈壓使靜脈充盈，同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞，但對重

34、癥患者不宜勉強。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送人，而不致誤人頸內(nèi)靜脈。 （2） 穿刺點選擇：如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨與第1 肋骨相交處，即鎖骨中1/3與外1/3交界處，鎖骨下緣12cm處，也可怕鎖骨中點附近進行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3-1/4 處，沿鎖骨下緣進針。（3） 操作步驟術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾。局部麻醉后，用注射器細針做試探性穿刺，針頭與皮膚呈3045。角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨

35、內(nèi)下緣徐徐推進，邊進針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負壓，一般進針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）。如果以此方向進針已達45cm時仍不見回血時，不要再向前推進，以免 誤傷鎖骨下動脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血。在撤針過程申仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進針。試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用穿刺針置管，穿刺針方向與試探性穿刺相同，一旦進入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕ICU 版 次： JSGF/01生效日期：2016/*/ *修改日期：/推進0.10.2cm,使穿刺針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下。將導(dǎo)絲自穿刺針尾部插孔緩

36、緩送入，使管端達上腔靜脈，退出穿刺針。將導(dǎo)管引人中心靜脈后退出導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。插管深度：左側(cè)一般不宜超過15cm,右側(cè)一般不宜超過12cm,以能進人上腔靜脈為宜。取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接。妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。2. 鎖骨上路(1) 體位：同鎖骨下路。(2)穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。(3) 進針方法：穿刺針與身體正中線呈45角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)；緩慢向前推進，且邊進針邊回抽，一般進針23cm即可進人鎖骨下靜脈，直到

37、有暗紅色回血為止。然后穿刺針由原來的方向變?yōu)樗斤w，以使穿刺針與靜脈的走向一致。(4) 基本操作：同鎖骨下路。二、頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺的進針點和方向可分為前路、中路、后路3 種。1 前路(1) 體位：病人仰臥，頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。(2)穿刺點及進針：操作者以左手示指和中指在中線旁開3cm,于胸鎖乳突肌的中點前緣相當于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5 處進針，針干與皮膚呈30 40角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi) 1/3 交界處。 前路進針造成氣胸的機會不多，但易誤人頸總動脈。2中路(2) 體位：同前路。

38、(3) 穿刺點與迸針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨買和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點距鎖骨上緣35cm,進針時針干與皮膚呈30角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。 臨床上目前一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外，此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。3后路(1) 體位：同前路，穿刺時頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。(2) 穿刺點與進針：在胸鎖乳突肌的后外緣中、下 1/3 的交點或在鎖骨上緣35cm處作為進針點。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針I(yè)CU

39、版 次： JSGF/01生效日期：2016/*/ *修改日期：/干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深人，以免損傷頸總動脈。三、股靜脈穿刺術(shù)1 體位病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臀部稍墊高，髓關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。2 穿刺點選擇穿刺點選在鉻前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)段交界點下方23cm處，股動脈搏動處的內(nèi)側(cè)0.51.0cm。3 . 進針方法右手持穿刺針，針尖朝臍側(cè)，斜面向上，針體與皮膚成30 45。角。 肥胖病人角度宜偏大。沿股動脈走行進針，一般進針深度25cm。 持續(xù)負壓。見到回血后再作微調(diào)。宜再稍進或退一點。同時下壓針柄10 20，以確保導(dǎo)絲順利進入。4 基

40、本操作同鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺。 注意事項 1 穿刺時， 穿刺針尖的落點不一定正巧在血管的中央，有時可偏在一側(cè)； 或者穿刺針進入過深，頂于血管的對側(cè)壁。此時抽得回血但導(dǎo)絲或外套管推進會有困難。遇此情況不能用暴力強行推進，可將穿刺針連接注射器慢慢地邊抽吸邊退出導(dǎo)管，直至回血暢通，再重新置人導(dǎo)絲或外套管，經(jīng)幾次進退仍無法順利插入，則需重行穿刺。2 掌握多種進路，不要片面強調(diào)某一進路的成功率而進行反復(fù)多次的穿刺。3 預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)申心靜脈置管的并發(fā)癥。(1) 空氣栓塞：空氣經(jīng)穿刺針或?qū)Ч苓M入血管多發(fā)生在經(jīng)針孔或套管內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲或?qū)Ч軙r，常在取下注射器而準備插管前12s 內(nèi)有大量的空氣經(jīng)針孔進

41、入血管。病人取頭低位穿刺，多可避免此種意外。若頭低位有困難時，操作應(yīng)特別小心。(2) 氣胸、血胸：為了能及時發(fā)現(xiàn)氣胸、血胸，穿刺后除嚴密觀察外，必要時做胸部攝片。當穿刺時難度較大，以及穿刺后病人出現(xiàn)呼吸困難、同側(cè)呼吸音減低，就要考慮到有此并發(fā)癥的可能，應(yīng)及早做胸腔減壓。(3) 血腫： 由于動靜脈緊鄰，操作中誤傷動脈的機會必然存在。尤其在用抗凝治療的病人，血腫形成的機會就比較多見，穿刺插管應(yīng)慎重。(4) 感染：無菌操作技術(shù)欠妥，多次穿刺，導(dǎo)管在體內(nèi)留置時間過久，局部組織損傷、血腫， 經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進行靜脈營養(yǎng)療法等可增加導(dǎo)管相關(guān)感染的機會。 另外， 導(dǎo)管留置期間無菌護理對預(yù)防感染很重要，當臨床上

42、出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細胞數(shù)升高、局部壓痛和炎癥等，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管并做細菌培ICU 版 次： JSGF/01生效日期：2016/*/ *修改日期：/(5) 心包壓塞：極少發(fā)生，一旦發(fā)生后果嚴重。病人突然出現(xiàn)發(fā)絢、面頸部靜脈怒張、惡心、胸骨后和上腹部痛、不安和呼吸困難，繼而低血壓、脈壓變窄、奇脈、心動過速、心音低遠，都提示有心包壓塞的可能。遇有上述緊急情況應(yīng)：立即中斷靜脈輸注；降低輸液容器的高度，使之低于病人的心臟水平，利用重力盡量吸出心包腔或縱隔內(nèi)積血或液體，然后慢慢地拔出導(dǎo)管；如經(jīng)由導(dǎo)管吸出的液體很少，病情未得到改善，應(yīng)考慮做心包穿刺減壓。17血液凈化臨時血管通路的建立()適應(yīng)證需進行

43、血液凈化治療患者。(二)禁忌證1 凝血功能障礙或全身肝素化的病人不宜行中心靜脈插管。2 胸部畸形、解剖標志不清或嚴重肺氣腫患者，肺尖部位過高易發(fā)生氣胸者， 以及躁動不安無法約束者，不能取肩高頭低位的呼吸急促患者應(yīng)盡量避免行鎖骨下靜脈穿刺。3 做過頸部手術(shù)、解剖點發(fā)生明顯改變者以及局部有感染灶者應(yīng)避免行頸內(nèi)靜脈穿刺。 操作方法及程序1 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)(1) 患者平臥，頭低20 30或肩枕過伸位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)( 一般多取右側(cè)穿刺 ) 。(2) 找出胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)，該區(qū)頂端為穿刺點，或取鎖骨上3cm與正中線旁開3cm的交叉點為穿刺點。(3) 常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾

44、，2%利多卡因局部浸潤麻醉并試穿，穿刺方向與矢狀面平行，與冠狀面呈30。向下后及稍向外指向胸鎖關(guān)節(jié)下后方，采用SeIdinger 技術(shù)進行穿刺置管。(4) 妥善固定并用肝素生理鹽水封管。2 股靜脈穿刺置管術(shù)(1) 患者取仰臥位，臀部稍墊高，大腿外展、外旋，膝關(guān)節(jié)稍屈曲。(2)取腹股溝韌帶下方23cm,股動月內(nèi)側(cè)0.51.0cm為穿刺點。(3) 常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉并試穿，針尖與皮膚呈30 40角，邊迸針邊抽吸即可見暗紅色回血。(4) 采用 Seldinger 技術(shù)進行留置導(dǎo)管。(5) 妥善固定導(dǎo)管并用肝素生理鹽水封管。 注意事項 1 操作應(yīng)嚴格按照操作規(guī)程，嚴格無菌

45、技術(shù)，防止感染。在連接管路時注意防止進氣發(fā)生氣栓。固定好導(dǎo)管防止脫落。2 一旦誤穿動脈，應(yīng)立即拔出，并準確可靠壓迫l0min ，如無血腫，可繼續(xù)在該部位穿刺。3 送人導(dǎo)絲和導(dǎo)管時，動作應(yīng)輕柔，勿用暴力，以免引起血管內(nèi)膜損傷，甚至上腔靜脈和右心房穿孔。4對留置靜脈導(dǎo)管進行操作時應(yīng)嚴格按無菌技術(shù)進行。5 保持管腔通暢，定期以1000U/ml 肝素生理鹽水沖洗。6不應(yīng)在導(dǎo)管中進行輸血、抽血及作其他用途。21ICU 版 次： JSGF/01生效日期：2016/*/ *修改日期：/7導(dǎo)管的各連接點必須妥善固定，防止漏氣或脫落。8 導(dǎo)管穿刺點要每天用碘酊、乙醇消毒1 次，并更換敷料。肺動脈漂浮導(dǎo)管置入術(shù)

46、插管前準備1 向病人或家屬充分解釋相關(guān)問題。2 病人應(yīng)適當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。3 準備急救設(shè)備及藥品，如除顫器、利多卡因、多巴胺、腎上腺素等。4 檢查插管所需的器械是否齊全、配套。5 預(yù)先用 5Ing/dl 的肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管并排除導(dǎo)管內(nèi)空氣，檢查氣囊有無漏氣，并分別封閉導(dǎo)管的各個接口。6 如果插管將在壓力波形引導(dǎo)下進行，則應(yīng)當將壓力傳感器與導(dǎo)管的遠端接口相連接，并檢查壓力監(jiān)測儀上的壓力曲線是否顯示良好。 插管途徑的選擇插入Swan-Ganz導(dǎo)管途徑的選擇應(yīng)注意到達右心房的距離、導(dǎo)管是否容易通 過、是否容易調(diào)整導(dǎo)管位置、操作者的熟練程度、病人的耐受程度、體表固定是否容易以及局部受污染的可能性。常用的

47、插管部位有以下幾種。1頸內(nèi)靜脈。7 鎖骨下靜脈。8 頸外靜脈。9 貴要靜脈。10 股靜脈。 導(dǎo)管的插入步驟1 需要接受血流動力學(xué)監(jiān)測的病人往往都是危重病人，不宜被搬動。插入Swan-Ganz導(dǎo)管的操作多是在床旁進行。所以，根據(jù)壓力波形插入Swan-Ganz導(dǎo)管是最常用的方法。(1)應(yīng)用Seldinger方法將外套管插人靜脈內(nèi)，然后把Swan-Ganz導(dǎo)管經(jīng)外套管小心送至中心靜脈內(nèi)。(2) 確認監(jiān)測儀上顯示導(dǎo)管遠端開口處的壓力變化波形，根據(jù)壓力波形的變化判斷導(dǎo)管頂端的位置。(3) 逐漸送人導(dǎo)管，當導(dǎo)管頂端進入右心房后，壓力顯示則出現(xiàn)典型的心房壓力波形，表現(xiàn)為a、 c、 v 波，壓力波動的幅度為0

48、8mmH。 g(4)將氣囊充氣1ml,繼續(xù)向前送入導(dǎo)管。在一部分病人，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能會導(dǎo)致充氣的氣囊通過困難。這種情況下，可在導(dǎo)管頂端通過三尖瓣后再立即將氣囊充氣。(5)如出現(xiàn)壓力波形突然出現(xiàn)明顯改變：收縮壓明顯升高，可達 25mmH前 右，舒張壓不變或略有下降，可達 05mmHg脈壓明顯增大，壓力曲線的上升支 帶有頓挫。這種波形提示導(dǎo)管的頂端已經(jīng)進入右心室。ICU 版 次： JSGF/01生效日期：2016/*/ *修改日期：/(6) 這時應(yīng)在確保氣囊充氣的條件下，迅速而輕柔地送入導(dǎo)管，讓導(dǎo)管在氣囊的引導(dǎo)下隨血流返折向上經(jīng)過右心室流出道，到達肺動脈。(7) 進人肺動脈后

49、，壓力波形的收縮壓基本保持不變，舒張壓明顯升高，平均壓升高，壓力曲線的下降支出現(xiàn)頓挫。壓力波動范圍大約在25/l2mmHg。(8) 繼續(xù)向前緩慢送人導(dǎo)管，則可以發(fā)現(xiàn)壓力波形再次發(fā)生改變，出現(xiàn)收縮壓下降，舒張壓下降，脈壓期顯減小。壓力波動范圍為68mmHg平均壓力低于肺動脈平均壓；如果無干擾波形，可分辨出a、 c、 v 波形。這種波形為典型的肺動脈嵌頓壓力波形。(9) 停止繼續(xù)移動導(dǎo)管，立即放開氣囊。放開氣囊后壓力波形會馬上變?yōu)榉蝿用}壓力波形。再次將氣囊充氣lml 之后排空氣囊，壓力波形重復(fù)出現(xiàn)由肺動脈嵌頓壓力波形到肺動脈壓力波形的轉(zhuǎn)換，提示導(dǎo)管位置良好。(10) 如果放開氣囊后肺動脈嵌頓壓力波

50、形不能立即轉(zhuǎn)變?yōu)榉蝿用}壓力波形，或氣囊充氣不到0.6m1 即出現(xiàn)肺動脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過深。如氣囊充氣1.2ml 以上才出現(xiàn)肺動脈嵌頓壓力波形，則提示導(dǎo)管位置過淺?？蓳?jù)此對導(dǎo)管的位置做適當調(diào)整。(11)固定導(dǎo)管，進行胸部X線檢查。2. 在為一些插管困難的病人置管或條件允許的情況下，也可以選擇在X線透視引導(dǎo)下置人Swan-Ganz導(dǎo)管。(1)病人仰臥在X線診臺上，應(yīng)用Seldinger方法將外套管置人深靜脈。(2)用肝素生理鹽水封閉Swan-Ganz導(dǎo)管的接口后，將Swan-Ganz導(dǎo)管由 外套管送入中心靜脈。(3)根據(jù)X線監(jiān)視屏幕指導(dǎo)送人將導(dǎo)管頂端送至右心房的入口處。(4)將氣囊充

51、氣1m1,繼續(xù)將導(dǎo)管送人右心房并通過三尖瓣。(5) 借助血流對氣囊的漂浮作用，將導(dǎo)管頂端送入右心室流出道，并繼續(xù)向前移動導(dǎo)管，跨過肺動脈瓣，進入肺動脈。在此過程中應(yīng)盡可能減少導(dǎo)管對心室壁的碰撞。(6) 繼續(xù)送人導(dǎo)管，可見導(dǎo)管的頂端被突然推向肺動脈的遠端，并固定不動，提示導(dǎo)管已經(jīng)被嵌頓。(7) 立即放開氣囊，導(dǎo)管的頂端應(yīng)馬上回到肺動脈主干。監(jiān)視屏幕上可顯示導(dǎo)管的頂端在縱隔右緣隨心臟的搏動而前后運動。(8) 固定導(dǎo)管。ICU 版 次： JSGF/01生效日期：2016/*/ *修改日期：/亞低溫治療一般將輕、中度低溫（2835 C）稱為亞低溫，研究表明，腦細胞損傷后早期實施亞低溫治療可以通過多種機

52、制減輕神經(jīng)元的損傷、降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積；保護血腦屏障，減輕腦水腫，改善預(yù)后?！具m應(yīng)證】1、 顱腦創(chuàng)傷。2、 腦缺血、腦出血。3、蛛網(wǎng)膜下隙出血。4、心肺復(fù)蘇后。5、中樞性高熱、驚厥?！窘勺C】亞低溫治療并不適合所有患者，應(yīng)注意禁忌證：如高齡、嚴重心律失常、休克、顱內(nèi)大出血、凝血功能異常等?！静僮鞣椒俺绦颉?、亞低溫治療越早開始效果越好，一般要求數(shù)小時至十幾小時內(nèi)實施，療程一股為13d ,也可根據(jù)病情決定療程，但一般不超過 1周，否則易發(fā)生心肺等 并發(fā)癥，尤其老年人應(yīng)慎用。2、降溫方法。臨床可采用冰帽、冰袋、降溫毯、藥物等方法。也有采用輸注低溫液體、體外血液冷卻法、血管內(nèi)冷卻

53、裝置、血液撼過、腦選擇性亞低溫法等。目前臨床常用的方法為物理降溫加藥物降溫：在呼吸機輔助呼吸條件下，利用降溫毯和冰帽降溫，同時給予鎮(zhèn)靜藥；必要時可加用肌松藥。3、亞低溫的適宜溫度目前多采用 3234C。腦溫監(jiān)測分為直接測量法和間接測 量法。臨床多采用間接測量法，如監(jiān)測直腸、顳肌、口腔、膀胱、鼓膜溫度等。4、復(fù)溫不宜過快，可采用自然復(fù)溫或控制性緩慢復(fù)溫。 自然復(fù)溫一般要求每4 6h體溫上升l C ,控制性緩慢復(fù)溫要求每天復(fù)溫 0.51 C、在復(fù)溫過程中適 當使用鎮(zhèn)靜藥和肌松藥，以防止肌肉震顫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。5、實施亞低溫過程中，應(yīng)該密切監(jiān)測顱內(nèi)壓力、生命體征和血氣分析?！咀⒁馐马棥?、亞低溫治療過程中可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥：低血壓、休克； 心律失常、心率減慢；凝血功能障礙，血液黏滯度增加，血流緩慢；免疫功能抑制，感染機會增加；內(nèi)分泌異常；低鉀血癥；復(fù)溫過程中顱內(nèi)壓反跳； 血 淀粉酶、脂肪酶增高等。2、注意鎮(zhèn)靜藥、肌松藥的合理使用，注意患者呼吸情況和肺部情況。3、亞低溫過程中，必須保持患者無寒戰(zhàn)、無躁動。25心臟電轉(zhuǎn)復(fù)及除顫術(shù)心臟電轉(zhuǎn)復(fù)包括心臟電除顫，是用高能電脈沖直接或經(jīng)胸壁作用于心臟，治療多種，快速心律失常使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。分同步和非同步電擊兩種。所用的儀