彌散性血管內(nèi)凝血2012

1、1彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） Diffuse intravascular coagulation2Waterhouse-Friderichsen syndrome3一、血液凝固一、血液凝固基本反應基本反應： 血中可溶性的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)椴谎锌扇苄缘睦w維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄缘睦w維蛋白，從而使血液由流動的溶性的纖維蛋白，從而使血液由流動的溶膠轉(zhuǎn)變?yōu)椴涣鲃拥哪z。溶膠轉(zhuǎn)變?yōu)椴涣鲃拥哪z。41235三三 個個 階階 段段第一階段：第一階段：凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成 a a Ca2+ PL分兩個途徑（系統(tǒng)）分兩個途徑（系統(tǒng)） 1.外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng) 啟動因子：組

2、織因子（凝血因子啟動因子：組織因子（凝血因子；組織凝血活酶）；組織凝血活酶） 2.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 啟動因子：啟動因子：a 第二階段：第二階段：凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟改冈D(zhuǎn)變?yōu)槟傅谌A段：第三階段：纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白6二、纖維蛋白溶解二、纖維蛋白溶解三個階段1.激活物的形成激活物的形成（纖溶酶原）（纖溶酶原） (1)(1)外源性激活途徑外源性激活途徑 激肽釋放酶、激肽釋放酶、凝血酶等凝血酶等 (2)(2)內(nèi)源性激活途徑內(nèi)源性激活途徑 組織激活物：存在于所有組織（除外胎盤、肝臟）組織激活物：存在于所有組織（除外胎盤、肝臟） 血漿激活物：尿激酶、鏈激

3、酶亦是一種激活物血漿激活物：尿激酶、鏈激酶亦是一種激活物2.纖溶酶的形成纖溶酶的形成 3.纖維蛋白纖維蛋白 (原原)降解產(chǎn)物（降解產(chǎn)物（FDP）形成）形成 X，Y，D，E碎片碎片7機體內(nèi)其他二類天然抗凝系統(tǒng)機體內(nèi)其他二類天然抗凝系統(tǒng)n細胞抗凝系統(tǒng)細胞抗凝系統(tǒng) 單核單核-吞噬細胞系統(tǒng)吞噬細胞系統(tǒng)n體液抗凝系統(tǒng)體液抗凝系統(tǒng) 抗凝血酶抗凝血酶（AT- ）由）由VEC、肝臟合成肝臟合成 蛋白蛋白C（PC）：肝臟合成）：肝臟合成 組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物() 主要由主要由VEC合成合成8第二節(jié)第二節(jié) DIC 的概述的概述一、一、DICDIC的概念的概念 910二、二、DICDIC的原因：的原

4、因： 感染（最常見）感染（最常見） 惡性腫瘤（其次）惡性腫瘤（其次） 抗原抗體復合物、休克、缺氧、酸中毒抗原抗體復合物、休克、缺氧、酸中毒 產(chǎn)科意外、羊水栓塞產(chǎn)科意外、羊水栓塞 嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、實質(zhì)性器官嚴重壞死嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)、實質(zhì)性器官嚴重壞死 溶血溶血 1112 組織損傷組織損傷(TF) VEC損傷損傷 血細胞破壞血細胞破壞 促凝物質(zhì)入血促凝物質(zhì)入血 13（一）（一） VEC損傷，凝血調(diào)控失調(diào)損傷，凝血調(diào)控失調(diào) 內(nèi)皮細胞受損，既可激活內(nèi)凝途徑，也可激活內(nèi)皮細胞受損，既可激活內(nèi)凝途徑，也可激活外凝途徑外凝途徑： (1) +膠原而激活，啟動內(nèi)凝途徑膠原而激活，啟動內(nèi)凝途徑; (2) 的液相

5、激活的液相激活VEC； (3) 大量表達大量表達TF，啟動，啟動外外凝途經(jīng)；凝途經(jīng)； (4) pt聚集，凝血過程加速；聚集，凝血過程加速； （5） tPA減少，減少，PAI-1 增加；分泌增加；分泌TFPI、AT-、TM減少，減少， 抗凝力量減弱抗凝力量減弱14（二）（二） 組織因子釋放組織因子釋放, 啟動凝血系統(tǒng)啟動凝血系統(tǒng)TF，為跨膜糖蛋白，體內(nèi)分布廣，腦、肺、，為跨膜糖蛋白，體內(nèi)分布廣，腦、肺、子宮等豐富，平滑肌細胞、成纖維細胞等子宮等豐富，平滑肌細胞、成纖維細胞等可恒定表達，而內(nèi)皮細胞、單核巨噬細胞可恒定表達，而內(nèi)皮細胞、單核巨噬細胞受刺激后才表達，啟動外凝血途經(jīng)，受刺激后才表達，啟動

6、外凝血途經(jīng)， 可提可提高高因子活性因子活性4萬倍。萬倍。 15（三）（三） 血細胞破壞，血小板被激活血細胞破壞，血小板被激活(1) RBC的大量破壞的大量破壞 動因：動因：溶血，自身免疫性溶血溶血，自身免疫性溶血 作用：作用： ADP pt 激活，激活，PF3 磷脂磷脂(濃縮局限凝血因子濃縮局限凝血因子 IIa)(2) WBC的大量破壞的大量破壞 PMN, M : LPS, IL-1, TNF TF16(四四) 促凝物質(zhì)入血促凝物質(zhì)入血 急性胰腺炎急性胰腺炎(胰蛋白酶胰蛋白酶) 羊水栓塞羊水栓塞 異常顆粒物質(zhì)異常顆粒物質(zhì)(腫瘤細胞腫瘤細胞) 外源性毒素（蛇毒、蜂毒）外源性毒素（蛇毒、蜂毒）17

7、三、三、DICDIC的分期的分期1. 高凝期：高凝期：凝血酶含量凝血酶含量2. 消耗性低凝期消耗性低凝期 大量凝血因子、血小板消耗。此期常伴有大量凝血因子、血小板消耗。此期常伴有繼發(fā)纖溶，故有出血的表現(xiàn)。繼發(fā)纖溶，故有出血的表現(xiàn)。3. 繼發(fā)性纖溶亢進期繼發(fā)性纖溶亢進期 纖溶酶含量纖溶酶含量，F(xiàn)DP，明顯出血，明顯出血18四、四、DICDIC的分（型）類的分（型）類按發(fā)生快慢按發(fā)生快慢急性型急性型：常見于各種嚴重的感染；創(chuàng)傷；異型輸：常見于各種嚴重的感染；創(chuàng)傷；異型輸 血等。血等。1-2天。臨床表現(xiàn)明顯，常以休天。臨床表現(xiàn)明顯，常以休 克、出血為主。實驗室檢查結(jié)果明顯異克、出血為主。實驗室檢查結(jié)

8、果明顯異 常常亞急性型亞急性型：常見于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎。數(shù)：常見于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎。數(shù) 天天-周周慢性型慢性型：常見于惡性腫瘤、膠原病、慢性溶血性：常見于惡性腫瘤、膠原病、慢性溶血性 貧血、血管瘤。數(shù)月貧血、血管瘤。數(shù)月-年。臨床表現(xiàn)不明年。臨床表現(xiàn)不明 顯，常以某臟器功能不全為主，實驗室顯，常以某臟器功能不全為主，實驗室 檢查結(jié)果輕微異常檢查結(jié)果輕微異常19按代償情況按代償情況n代償型代償型：主要見于輕度：主要見于輕度DIC，可無或輕度臨床，可無或輕度臨床表現(xiàn)，實驗室檢查無明顯異常表現(xiàn)，實驗室檢查無明顯異常n失代償型失代償型：主要見于急性或重度：主要見于急性或重度DIC，明顯臨，

9、明顯臨床表現(xiàn)，化驗明顯異常床表現(xiàn)，化驗明顯異常n過度代償型過度代償型：主要見于慢性：主要見于慢性DIC或或DIC恢復期，恢復期，可無明顯臨床表現(xiàn)，實驗室檢查出現(xiàn)代償增多可無明顯臨床表現(xiàn)，實驗室檢查出現(xiàn)代償增多n局部型局部型DIC：指局限于某一臟器的多發(fā)性微血：指局限于某一臟器的多發(fā)性微血栓癥，但全身仍有輕度的血管內(nèi)凝血存在。嚴栓癥，但全身仍有輕度的血管內(nèi)凝血存在。嚴格地說，這是全身性格地說，這是全身性DIC的一種局部表現(xiàn)。的一種局部表現(xiàn)。20第三節(jié)第三節(jié)DIC發(fā)生的誘因發(fā)生的誘因 21嚴重感染、組織壞死、大劑量使用嚴重感染、組織壞死、大劑量使用糖皮質(zhì)激素、肝硬化、脾切除等糖皮質(zhì)激素、肝硬化、脾

10、切除等單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損單核巨噬細胞系統(tǒng)功能受損清除促凝物質(zhì)和激活的凝清除促凝物質(zhì)和激活的凝血因子的能力降低血因子的能力降低促進促進DICDIC發(fā)生發(fā)生 巨噬細胞吞噬巨噬細胞吞噬1.1.單核單核-吞噬細胞系統(tǒng)功能受損吞噬細胞系統(tǒng)功能受損22全身性Shwartzman 反應注入小劑量內(nèi)毒素使單核吞噬細胞系統(tǒng)封閉使單核吞噬細胞系統(tǒng)封閉再注入內(nèi)毒素24h24h后后出血、休克、腎衰、DIC233.微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 休克休克; 巨大血管瘤巨大血管瘤 4.血液的高凝狀態(tài)血液的高凝狀態(tài)(血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)) 孕婦孕婦; 嚴重酸中毒患者嚴重酸中毒患者 24第五節(jié)第五節(jié) DIC的功能代謝變化的功能代

11、謝變化一、凝血功能障礙一、凝血功能障礙-出血出血 機制機制: 凝血物質(zhì)的消耗凝血物質(zhì)的消耗 纖溶系統(tǒng)的激活纖溶系統(tǒng)的激活 FDPFDP的形成的形成25二、循環(huán)功能障礙二、循環(huán)功能障礙 -休休 克克nDIC發(fā)生后發(fā)生后,由于微血栓形成由于微血栓形成 微循環(huán)通路受阻微循環(huán)通路受阻 回心血量減少回心血量減少 血壓下降血壓下降na a 激肽釋放酶激肽釋放酶 小動脈擴張小動脈擴張 激肽原激肽原 胰緩激肽胰緩激肽 擴張血管，增加毛細血擴張血管，增加毛細血管壁通透性管壁通透性 回心血量回心血量nDIC引起出血引起出血 循環(huán)血量循環(huán)血量 促使休克發(fā)生促使休克發(fā)生n心?。ㄐ募。―IC） 缺血，缺氧缺血，缺氧 心

12、功能心功能 心心輸出量輸出量 心源性休克心源性休克26三三.微血栓形成微血栓形成臟器功能障礙臟器功能障礙 四四. RBCRBC機械性損傷機械性損傷微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血 裂體細胞（裂體細胞（schistocyte） 特殊形態(tài)的特殊形態(tài)的RBCRBC碎片碎片2728圖圖9-4 DIC9-4 DIC時紅細胞掛在纖維蛋白絲上（掃描電鏡圖）時紅細胞掛在纖維蛋白絲上（掃描電鏡圖） 29 DIC的防治原則的防治原則n治療原發(fā)病治療原發(fā)病n改善微循環(huán)改善微循環(huán)（補充血容量，擴血管藥物）（補充血容量，擴血管藥物）n重新建立凝血和纖溶間的動態(tài)平衡重新建立凝血和纖溶間的動態(tài)平衡高凝期：高凝期： AT-+肝素肝素+ +潘生丁潘生丁消耗性低凝期：消耗性低凝期：AT-+肝素肝素+ +凝血因子凝血因子繼發(fā)性纖溶期：繼發(fā)性纖溶期：AT-+肝素肝素+