壓瘡及上報程序

1、壓瘡及上報程序李翠云定義 是機體某一部位長期過度受壓,由壓力、剪力或摩擦力而導致的皮膚和深部組織的潰瘍。 壓瘡一直是臨床護理工作中教為棘手的問題 在壓瘡治療方面無論是醫(yī)務人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當的方法和手段。壓瘡發(fā)生的原因 內源性因素 外源性因素壓瘡發(fā)生的內源性因素 感覺 感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應，肌肉和血管失去神經支配后舒縮功能喪失導致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易導致血栓形成造成組織壞死。 營養(yǎng) 血清白蛋白每下降1克壓瘡的發(fā)生率增加3倍 白蛋白小于3.5克發(fā)生壓瘡率增加5倍 白蛋白小于2.5克壓瘡的發(fā)生率增加6倍 組織灌注狀態(tài)壓瘡發(fā)生的內

2、源性因素 年齡 體重 體溫 精神心理因素 神經壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡發(fā)生的外源性因素 目前公認的四種因素 壓力 剪切力 摩擦力 潮濕壓力導致的病生理改變 局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下，產生血液循環(huán)障礙，毛細血管及微靜脈擴張、水腫、吞噬細胞浸潤，繼而血小板聚集、組織細胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現退化，表皮壞死脫落。持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導致軟組織潰爛和壞死。如何預防？ 長期以來，壓瘡的預防還處于經驗性決策階段，無科學設計的量化研究和循證護理，預防護理措施也無嚴格模式。只有在褥瘡發(fā)病后，根據臨床表現進行分期，以判斷褥瘡的嚴重程

3、度，再依據分期進行換藥及相應的護理干預，整個護理工作略顯被動，針對性差。 隨著對壓瘡的全面認識，對壓瘡發(fā)生的危險因素進行全面的評估成為預防壓瘡的關鍵。全面的評估成為預防壓瘡的關鍵。目前臨床主要存在下列問題 1.對評估不夠重視:全面的評估成為預防壓瘡的關鍵. 2.沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數值. 3.新發(fā)壓瘡存在漏報情況. 4.在壓瘡預防和治療方面無論是醫(yī)務人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當的方法和手段.壓瘡的預防 評估 1易患人群的評估 2危險因素的評估 3易患部位的評估 護理目標 患者無壓瘡發(fā)生， 患者及家屬獲得預防壓瘡的知識和措施。 措施 翻身，器具，新型敷料、皮膚清潔、 解決失

4、禁問題。易患人群的評估1神經系統疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓。2老年人：大于70歲3肥胖者：加大了承受部位的壓力。4身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。5水腫病人：降低了皮膚保護力。6疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。7石膏固定病人:翻身活動受限、石膏邊緣摩擦8大小便失禁病人：皮膚經常受污物、潮濕的刺激。9發(fā)熱病人：排汗過多。10使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少11強迫體位嚴格限制翻身12極度消瘦者危險因素的評估 移動力下降 營養(yǎng)缺乏 失禁 糖尿病 精神狀態(tài)下降 壓瘡病史易患部位的評估預防措施 定時翻身，減輕受壓部位的壓力是預防壓瘡最重要的措定時翻身，減輕受壓部位的

5、壓力是預防壓瘡最重要的措施施減壓減壓 解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步。使用特殊的保護器具。 擺放合適的體位 經常更換體位 避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激。避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激。 保持皮膚清潔干燥 保持床單位清潔干燥、平整無碎屑，被服污染時及時更換。 不可使用破損的便盆，以防擦傷皮膚 為患者安排合適的臥位，防止身體下滑。 促進局部血液循環(huán)。促進局部血液循環(huán)。 增進營養(yǎng)的攝入。增進營養(yǎng)的攝入。壓瘡的治療原則 減壓 全身支持治療 局部處理各級壓瘡的局部處理方法I期壓瘡壓紅 局部長期受壓后,血液循環(huán)不良,受壓部位組織缺血缺氧,小動脈反應性擴張,使局部呈充血狀,局部皮膚表現為紅斑以及輕度水腫

6、. 處理: 使用水膠體敷料(潰瘍帖/透明帖),改善壓紅和淤血.II期壓瘡水皰 特點: 進入此期時,毛細血管通透性增加,局部出現大小不一的水皰,真皮及皮下組織也進一步腫脹,皮膚發(fā)紅,充血,組織硬結更加明顯. 處理方案 :保護皮膚,避免感染. 1.除繼續(xù)加強上述措施外,對未破的小水皰應減少摩擦,防感染,可任其自行吸收,也可用無菌注射器抽出水皰內液體后覆蓋水膠體敷料(如透明膜); 2.大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口,充分引流后,外面覆蓋水膠體敷料(潰瘍帖/透明膜).III-IV度壓瘡的治療方案 干痂:水凝膠敷料(清創(chuàng)膠)+水膠體敷料(潰瘍帖/透明膜). 黑色壞死組織/黃色腐肉:水凝膠敷料(

7、清創(chuàng)膠)+泡沫敷料 竇道(潛行):1)滲出液較多者:藻酸鹽填充條+ 泡沫敷料 2)滲出液較少者: 潰瘍糊+泡沫敷料 感染傷口:銀離子泡沫敷料 補充分期 不可分期:皮膚全層或組織全層缺損深度未知 缺損涉及組織全層,但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織(黃色/棕褐色/灰色/綠色或棕色)和/或焦痂(棕褐色/棕色或黑色)所掩蓋.無法確定其實際深度,除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部.這種情況可能屬于III期或者IV期. 足跟部固定的焦痂(干燥,附著緊密,完整且無紅腫或波動性)相當于機體天然的 保護層,不應該被清除).補充分期 可疑深部組織損傷期-深度未知 由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織

8、受損,在完整的皮膚上出現局部紫色或黑紫色,或形成充血性水皰.與鄰近組織相比,該區(qū)域的組織可先出現疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱.深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷.現代護理的發(fā)展方向防治結合 提高護理效率,護理質量 著重效果,節(jié)省成本壓瘡上報程序上報程序壓瘡極高危風險預警申報表壓瘡極高危風險預警申報表一般資料：一般資料：科室： 申報人： 護士長： 申報條件： ，住院號： 病人姓名： 診斷： Norton評分 分；日期 年 月 日申報條件：申報條件：強迫體位,如重要臟器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等)、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定等病情需要嚴格限制翻身為基本條件,并存高齡(70歲)、清蛋白30 g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項中2項或2項以上者)1必備條件和選擇條件必備條件和選擇條件1.1必備條件：必備條件：強迫體位需要嚴格限制翻身(口是 口否)造成強迫體位的原因:昏迷(口是口否)肝功能衰竭(口是口否)心力衰竭(口是口否)呼吸衰竭(口是口否)偏癱(口是口否)高位截癱(口是口否)骨盆骨折(口是口否)生命體征不穩(wěn)定(口是口否)其他 1.2可選擇條件可選擇條件高齡(70歲) (口是口否)清蛋白30 g/L (口是口否)極度消瘦(口是口否)高度水腫(口是口否)大小便失禁(口是口否)其他 2預