深靜脈穿刺置管課件

1、中心靜脈置管術中心靜脈置管術中山市人民醫(yī)院凌文通什么是中心靜脈什么是中心靜脈 右心房連接的上下腔靜脈 我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈 適應證適應證治療治療 a. 外周靜脈穿刺困難外周靜脈穿刺困難 b. 長期輸液治療長期輸液治療 c. 大量、快速擴容通道大量、快速擴容通道 d. 胃腸外營養(yǎng)治療胃腸外營養(yǎng)治療 e. 藥物治療化療、高滲、刺激性藥物治療化療、高滲、刺激性 、血管、血管活性藥活性藥 f. 血液透析、血漿置換術血液透析、血漿置換術 監(jiān)測監(jiān)測 a 危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測 b Swan-Ganz導管監(jiān)測 c PiCCO監(jiān)測 禁忌證禁忌證* 廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成* 穿

2、刺局部有感染* 凝血功能障礙* 不合作，燥動不安的病人準備工作準備工作p 談話簽字p 患者的血小板計數(shù)、凝血功能、感染指 標p 選擇適宜的穿刺點p 體位p 鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩p 頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位p 股靜脈需要平臥如何選擇穿刺部位如何選擇穿刺部位并發(fā)癥并發(fā)癥不同穿刺部位不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈股靜脈股靜脈氣胸（氣胸（% %）0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1NANA血胸（血胸（% %）NANA0.4-0.60.4-0.6NANA感染（感染（）8.68.64 415.315.3血栓形成（血栓形成（）1.2-31.2-30-130-

3、138-348-34誤穿動脈（誤穿動脈（% %）3 30.50.56.256.25異位風險異位風險低風險低風險（穿過右心房，（穿過右心房，至下腔靜脈）至下腔靜脈）高風險高風險（上行至頸內(nèi)（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至靜脈，甚至穿至對側(cè)鎖穿至對側(cè)鎖骨下靜脈）骨下靜脈）極低風險極低風險（腰靜脈叢）（腰靜脈叢） 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術頸內(nèi)靜脈穿刺置管術 解剖特征解剖特征 起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋 上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈前方 中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè) 下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間 隙內(nèi)，頸總動脈前外方 在胸鎖關節(jié)處與SCV集合成無名靜脈右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)

4、右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè) a. RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. 右側(cè)無胸導管穿穿 刺刺 法法定位定位p 胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點p 約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈外側(cè)p 針干與皮膚呈45角，直指同側(cè)乳頭體位體位p 去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)p 肩背部墊一薄枕，取頭低位10-15 消毒、鋪巾消毒、鋪巾局麻定位局麻定位 a. 2% 利多卡因 2ml b. 試穿，探明位置、方位和深度穿刺步驟穿刺步驟seldingerseldinger法法穿刺置管穿刺置管 a. a.穿刺路徑，保持負壓穿刺路徑，保持負壓 b. b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅進入靜脈，突破感，回血

5、通暢，呈暗紅色，色， 壓力不高壓力不高 c. c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺適宜，置導絲，用力適當，無阻力，深淺適宜，不不 能用力外拔能用力外拔 d. d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進，擴管有度外套管，捻轉(zhuǎn)前進，擴管有度 e. e.沿導絲置導管沿導絲置導管封管封管回抽血順暢，先以回抽血順暢，先以NS 5-10mlNS 5-10ml脈沖式脈沖式推入，再以肝素鹽水推入，再以肝素鹽水1-2ml1-2ml推入推入固定固定縫線 ，敷貼本卷須知本卷須知 a. 進針深度: 一般1.53cm，肥胖者24cm b.注意病人體位和局部解剖標志 c.進針方向與角度不適宜，靜脈張力過低， 被推扁后貫穿 d.有回血，但導絲推進

6、有困難，頂于對側(cè)壁 e.導絲的刻度、彎頭防止空氣進入防止空氣進入 a. a.體位不適宜，體位不適宜，CVPCVP低，深吸氣低，深吸氣 b. b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾針尾置管深度置管深度 a.男1315cm，女1214cm，小兒58cm b.過深，心律失常、影響監(jiān)測結(jié)果胸像確認管的位置主動脈弓水平并發(fā)癥并發(fā)癥- 誤穿動脈誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓510min，否那么可發(fā)生血腫b.假設伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人

7、應特別謹慎并發(fā)癥并發(fā)癥- 氣胸氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.55%表現(xiàn)： a.大多為局限氣胸，病人可無病癥，自行閉合 b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診 處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發(fā)癥并發(fā)癥- 氣栓氣栓導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的7193%100ml空氣即可致命，宜用螺紋接頭表現(xiàn)： a.突發(fā)呼吸困難 b. 右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 診斷： a. 應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別 b. 心尖部可聞及水輪樣雜音 c. 超聲波檢查有助于診斷 處理處理 a.左側(cè)頭低位，通過導管抽吸空氣 b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣 c.急診行體外循環(huán)并發(fā)癥并發(fā)癥-

8、 導管相關血流感染導管相關血流感染CRBSI 明確的導管相關性血行性感染: 導管培養(yǎng)陽性(半定量或定量) 拔除導管前外周血培養(yǎng)陽性 兩者為相同微生物 可能的導管相關性血行性感染: 菌血癥+ 插管部位膿性分泌物 導管接頭培養(yǎng)陽性 導管血培養(yǎng)別離出相當于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時間大于2小時 非菌血癥導管相關性感染 導管培養(yǎng)陽性, 且為感染來源 沒有發(fā)生菌血癥 為排除診斷(沒有其他能夠解釋感染的明顯病灶, 且拔除導管48小時內(nèi)感染表現(xiàn)緩解) 導管局部感染 導管培養(yǎng)(半定量或定量) (不)伴局部病癥(紅, 痛) 沒有全身炎癥反響CRBSI發(fā)生機制導管定植與感染: 插管部位的影響Loren

9、te L, Villegas J, Martin MM, Jimenez A, Mora ML. Catheter-related infection in critically ill patients. Intensive Care Med. 2004 Aug; 30(8): 1681-4. Epub 2004 May 25.CRBSI致病菌致病菌致病菌N凝固酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰溝腸桿菌1肺炎克氏菌1洋蔥伯克霍爾德菌1念珠菌屬1預防預防 手部清潔 插管時最嚴格的隔離措施 洗必泰皮膚消毒 選擇適當?shù)牟骞懿课?每日評估留置導管的必要性選擇哪個部位進行插管 ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的

10、RCT145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管 預后股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高: 19.8% vs 4.5% (p .001)股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多: 21.5% vs. 1.9% (p .001); 完全性血栓栓塞6% vs. 0%機械并發(fā)癥發(fā)生率相似: 17.3% vs 18.8% (p = NS)JAMA 2001, 286: 700-7每日評估留置導管的必要性 將評估拔除插管必要性作為每日檢查目標的一局部 記錄留置導管的日期及時間, 以方便醫(yī)生進行決策并發(fā)癥并發(fā)癥-神經(jīng)和淋巴管損傷神經(jīng)和淋巴管損傷*原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進針太偏外側(cè)原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進針太偏外側(cè), 損傷臂損傷

11、臂* 叢神經(jīng)叢神經(jīng)*表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動*處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選* 穿刺部位穿刺部位*淋巴管損傷：淋巴管損傷：IJV與與SCV集合處有胸導管匯入，集合處有胸導管匯入，* 損傷致乳糜胸損傷致乳糜胸鎖骨下靜脈穿刺置管術鎖骨下靜脈穿刺置管術1與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3特別適用于頸動脈手術；4由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。特點特點鎖骨下靜脈穿刺方法 鎖骨下徑路 鎖骨上徑路穿刺方法穿刺方法鎖骨下徑路鎖骨下徑路體位

12、：上肢垂于體側(cè)并略外展，體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位頭低位1515, ,肩后墊小枕背肩后墊小枕背曲，使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)曲，使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)向?qū)?cè)穿刺點定位：鎖骨中、外穿刺點定位：鎖骨中、外1/31/3交界處，鎖骨下交界處，鎖骨下1.0cm1.0cmp先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到p右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25，針尖指向胸骨上凹p訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨 股靜脈穿刺置管術股靜脈穿刺置管術解剖特點解剖特點 股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大

13、腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。病理學意義病理學意義 1.大a波(cannon a-wave)見于房室別離，此時為三尖瓣關閉時右房收縮。 2.v波異常增大。見于三尖瓣返流。 3.CVP15cmH20提示輸液過多或心功能不全。CVP的絕對值并不反映血管內(nèi)容量，而是回心血量與心臟接受并排出返回血量的能力的指標。雖然單次CVP測定并非循環(huán)血量的可靠指標，但系列CVP測定在一定范圍內(nèi)有助于指導低血容量病人的擴容治療。導致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣關閉不全、肺動脈高壓、急性肺動脈栓塞和右心室心肌堵塞等。容量負荷試驗容量負荷試驗 定量反映