淺談醫(yī)患溝通培訓(xùn)技巧

1、淺談醫(yī)患溝通淺談醫(yī)患溝通韓城市人民醫(yī)院質(zhì)管科 張民俠2013年12月扭曲的醫(yī)患關(guān)系扭曲的醫(yī)患關(guān)系-社會(huì)背景社會(huì)背景l(fā)1、福利保障體制的不完善。l2、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)浪潮的沖擊。l3、公民道德素養(yǎng)的亟待提高。l4、法制不健全。l5、醫(yī)學(xué)教育的缺陷。l 等等醫(yī)患糾紛產(chǎn)生原因（一）醫(yī)患糾紛產(chǎn)生原因（一）醫(yī)患糾紛產(chǎn)生原因（二）醫(yī)患糾紛產(chǎn)生原因（二）l患方原因 對(duì)醫(yī)療效果過(guò)高的期望l 不利后果難理解和接受l 對(duì)告知內(nèi)容不理解或部分不理解l 缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)無(wú)法評(píng)判l(wèi) 不遵守醫(yī)院規(guī)章或醫(yī)囑l 支付能力不足不予配合l 失信心拒絕治療或自殺l 動(dòng)機(jī)不良期望吵鬧獲利l醫(yī)患溝通不到位導(dǎo)致醫(yī)療糾紛l舉例一、術(shù)后并發(fā)癥告知不全面

2、一、術(shù)后并發(fā)癥告知不全面l1999年6月21日陳某某至上海某醫(yī)院就診，診斷為：左眼復(fù)發(fā)性結(jié)膜囊腫，需手術(shù)治療。24日行左眼脂肪瘤摘除術(shù)，術(shù)后左眼上瞼下垂。于同年10月19日再次入院，并行左眼上瞼下垂矯正術(shù)，術(shù)后左眼能微睜，但仍受限。后至該院就診，被告知其左眼上瞼下垂系提上瞼肌損傷所致。訴至法院認(rèn)為，被告醫(yī)院在術(shù)前未向本人告知術(shù)后有關(guān)并發(fā)癥，要求賠償損失。鑒定結(jié)論認(rèn)為：（1）診斷治療并無(wú)不當(dāng)，（2）病員左眼上瞼下垂屬術(shù)后并發(fā)癥。構(gòu)成醫(yī)療事故。法院判決，該院賠償原告醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、生活補(bǔ)助費(fèi)等62388.47元二、告知缺失糾紛二、告知缺失糾紛l 某孕婦至某醫(yī)院分娩，因?yàn)槭鞘烊?，全科醫(yī)護(hù)人員熱情接待

3、，分娩時(shí)積極采取措施，分娩后因新生兒宮內(nèi)窘迫等原因致缺血缺氧性腦病、輕度腦癱。家屬投訴，對(duì)醫(yī)院的服務(wù)態(tài)度，分娩中采取措施的及時(shí)性無(wú)異議，但認(rèn)為分娩前告知大人意外風(fēng)險(xiǎn)，未詳細(xì)告知新生兒可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，剝奪了選擇權(quán)，要求該院承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。l 經(jīng)雙方協(xié)商，補(bǔ)償患者4萬(wàn)元。三、告知不周三、告知不周l某部隊(duì)醫(yī)院為一名手外傷患者做了植皮，手術(shù)成功，患者及單位都比較滿意。但取皮部位的足部后來(lái)出現(xiàn)了肌腱與皮膚粘連，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。這時(shí)單位提出異議：手外傷屬工傷，可以出錢治療，但足部損傷單位不能出錢。患者也提出如當(dāng)時(shí)告知取皮以后會(huì)出現(xiàn)這種后果，就不會(huì)同意手術(shù)。l醫(yī)生在手術(shù)前向患者交待了手術(shù)可能出現(xiàn)的各種問題，但

4、是忽略了取皮部位的告知，因而引發(fā)了爭(zhēng)議。 四、出院醫(yī)囑交代不詳細(xì)四、出院醫(yī)囑交代不詳細(xì)l有的骨折患者住院期間骨折對(duì)位、對(duì)線良好，但出院后過(guò)早下地，導(dǎo)致下肢短縮、成角畸形或鋼板斷裂、關(guān)節(jié)僵直。l鑒定時(shí)發(fā)現(xiàn)出院醫(yī)囑交待過(guò)于簡(jiǎn)單，只寫“隨診”。術(shù)后如何進(jìn)行患肢的功能康復(fù)訓(xùn)練，如多長(zhǎng)時(shí)間下地行走或持重，多長(zhǎng)時(shí)間拍片復(fù)查，如何進(jìn)行功能鍛煉等均未交待。出院醫(yī)囑交代不詳細(xì)出院醫(yī)囑交代不詳細(xì)尹尹，1 1月月9 9日因摔傷下肢到醫(yī)院就診，日因摔傷下肢到醫(yī)院就診，2 2月月9 9日到醫(yī)院拆石膏，日到醫(yī)院拆石膏，發(fā)現(xiàn)骨折畸形愈合，才知道半個(gè)月前就應(yīng)更換石膏。發(fā)現(xiàn)骨折畸形愈合，才知道半個(gè)月前就應(yīng)更換石膏。但但1 1月

5、月1111日復(fù)查時(shí)，醫(yī)師對(duì)此只字未提，只告知復(fù)位良好，日復(fù)查時(shí)，醫(yī)師對(duì)此只字未提，只告知復(fù)位良好，4 4月月1313日醫(yī)院確認(rèn)骨折有輕度畸形，部分活動(dòng)受限。日醫(yī)院確認(rèn)骨折有輕度畸形，部分活動(dòng)受限。法院認(rèn)為這一結(jié)果是法院認(rèn)為這一結(jié)果是醫(yī)院未告知及時(shí)復(fù)查及需在半個(gè)月之內(nèi)更醫(yī)院未告知及時(shí)復(fù)查及需在半個(gè)月之內(nèi)更換石膏造成換石膏造成的，醫(yī)院敗訴。的，醫(yī)院敗訴。五、不告知五、不告知 雙側(cè)白內(nèi)障患者，術(shù)前交待做右眼手術(shù)，術(shù)中醫(yī)生臨時(shí)決定左眼也做了手術(shù)，術(shù)中更改手術(shù)方案未征得患者本人及家屬的同意，而且手術(shù)未給患者帶來(lái)視力好轉(zhuǎn)，因此患者要求賠償。某科室醫(yī)生按照術(shù)前制定的手術(shù)方案為患者做臟器某科室醫(yī)生按照術(shù)前制定

6、的手術(shù)方案為患者做臟器結(jié)石取出手術(shù)，術(shù)中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者結(jié)石取出手術(shù)，術(shù)中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)結(jié)石與臟體內(nèi)結(jié)石與臟器粘連很緊器粘連很緊,按原方案摘除極有可能造成大出血按原方案摘除極有可能造成大出血,為為了避免出現(xiàn)危險(xiǎn)，醫(yī)生只做了了避免出現(xiàn)危險(xiǎn)，醫(yī)生只做了部分部分結(jié)石摘除，在改結(jié)石摘除，在改變方案前，醫(yī)生與患者家屬做了交代變方案前，醫(yī)生與患者家屬做了交代,但患者沒有真但患者沒有真正聽懂醫(yī)生談話的意思正聽懂醫(yī)生談話的意思,術(shù)后醫(yī)生未做進(jìn)一步說(shuō)明，術(shù)后醫(yī)生未做進(jìn)一步說(shuō)明，甚至在甚至在手術(shù)記錄中也沒有將改變術(shù)式的理由進(jìn)行闡手術(shù)記錄中也沒有將改變術(shù)式的理由進(jìn)行闡述和記錄述和記錄直到手術(shù)后數(shù)月，患者來(lái)院復(fù)查時(shí)

7、才了解直到手術(shù)后數(shù)月，患者來(lái)院復(fù)查時(shí)才了解到真實(shí)的情況，引發(fā)了醫(yī)療糾紛，經(jīng)過(guò)調(diào)整，醫(yī)院到真實(shí)的情況，引發(fā)了醫(yī)療糾紛，經(jīng)過(guò)調(diào)整，醫(yī)院給與患者補(bǔ)償，糾紛才得以解決。給與患者補(bǔ)償，糾紛才得以解決。六、手術(shù)改變?cè)桨?告知不到位七、缺術(shù)前小結(jié)及術(shù)前溝通七、缺術(shù)前小結(jié)及術(shù)前溝通 患者因搬運(yùn)重物時(shí)致左腕扭傷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療和功能鍛煉效果不佳，來(lái)院就醫(yī)收住院，診斷為“左腕下尺橈關(guān)節(jié)分離”，經(jīng)科室討論，決定擇期行左尺骨小頭切除術(shù)。術(shù)前1天經(jīng)治醫(yī)師因進(jìn)修結(jié)束離院，未進(jìn)行術(shù)前談話和簽字?；颊呤中g(shù)順利，術(shù)后切口甲級(jí)愈合，出院行功能鍛煉，3個(gè)月后患者因癥狀無(wú)明顯改善再次入院復(fù)查，肌電圖檢查無(wú)異常，考慮為術(shù)后功能鍛

8、煉不夠，囑加強(qiáng)功能鍛煉?；颊哒J(rèn)為術(shù)中損傷神經(jīng)，以疼痛為由拒絕功能鍛煉，經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)為患者不配合功能鍛煉，卻找醫(yī)院麻煩，后患者前臂肌肉遂呈廢用性萎縮。此醫(yī)療糾紛長(zhǎng)達(dá)2年余。八、未告知陪護(hù)的重要性八、未告知陪護(hù)的重要性l患者因“反復(fù)咳嗽20年，伴心悸、氣急1個(gè)月”收住院，初步診斷為1、慢性支氣管炎，肺氣腫2、肺心病，房顫，心功能3級(jí)。醫(yī)囑：1級(jí)護(hù)理，留陪護(hù)，心電監(jiān)護(hù)，給予抗炎、強(qiáng)心、利尿等處理，經(jīng)治療后，患者心悸、氣急有所緩解，繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)和治療。入院第三日晚23時(shí)28分，患者病情突然加重，心跳、呼吸驟停，經(jīng)搶救無(wú)效于凌晨2時(shí)死亡。患者死亡后，由于沒有配合，又聯(lián)絡(luò)不到家屬，故將尸體移至太平間。l第二

9、天患者家屬來(lái)院后發(fā)現(xiàn)患者家屬已死，且尸體已移走，悲憤之余異常激動(dòng)，大吵大鬧，認(rèn)為是非正常死亡，而且尸體被擅自處理要求追究醫(yī)院責(zé)任。九、未正確對(duì)待與患者溝通一位老年患者因腦梗塞住了醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員不敢掉以輕心。盡管做了很一位老年患者因腦梗塞住了醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員不敢掉以輕心。盡管做了很多努力，患者的病情一直不見好轉(zhuǎn)，其家屬問經(jīng)治醫(yī)師多努力，患者的病情一直不見好轉(zhuǎn)，其家屬問經(jīng)治醫(yī)師：“你看患你看患者在這里能不能治好？不行的話我們就轉(zhuǎn)院吧。者在這里能不能治好？不行的話我們就轉(zhuǎn)院吧?！苯?jīng)治醫(yī)師沒有直經(jīng)治醫(yī)師沒有直接回答患者該不該轉(zhuǎn)院的問題，而是說(shuō)道接回答患者該不該轉(zhuǎn)院的問題，而是說(shuō)道：“腦梗死腦梗死這種病我

10、這種病我們見得多了們見得多了。”5小時(shí)后，患者死亡。其家屬認(rèn)為是醫(yī)師拒絕他們轉(zhuǎn)小時(shí)后，患者死亡。其家屬認(rèn)為是醫(yī)師拒絕他們轉(zhuǎn)院要求所致，與科室發(fā)生了糾紛，后經(jīng)醫(yī)院反復(fù)做解釋工作，才平院要求所致，與科室發(fā)生了糾紛，后經(jīng)醫(yī)院反復(fù)做解釋工作，才平息了事件。息了事件。醫(yī)生的義務(wù)醫(yī)生的義務(wù) 患者的權(quán)利患者的權(quán)利l 醫(yī)生對(duì)患者的義務(wù)1、承擔(dān)診治的義務(wù)2、解除痛苦的義務(wù)3、解釋說(shuō)明的義務(wù)4、醫(yī)療保密的義務(wù)。l患者的權(quán)利：1基本醫(yī)療權(quán)2、疾病認(rèn)知權(quán)3、知情同意權(quán)4保護(hù)隱私權(quán)5監(jiān)督醫(yī)療權(quán)6免除一定的社會(huì)責(zé)任權(quán)7要求賠償權(quán)。 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部研究生對(duì)綜合醫(yī)院投訴北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部研究生對(duì)綜合醫(yī)院投訴分析表明：分析表明：l

11、醫(yī)患溝通不到位引起醫(yī)療糾紛達(dá)80%。l與醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的案例占20%。醫(yī)患溝通的概念醫(yī)患溝通的概念l就是在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)患雙方圍繞傷病、診療、健康及相關(guān)因素等主題，以醫(yī)方為主導(dǎo)，通過(guò)各有特征的全方位信息的多途徑交流科學(xué)指引診療患者傷病，使醫(yī)患雙方形成共識(shí)并建立信任合作關(guān)系，達(dá)到維護(hù)人類健康、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步的目的。l在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員和患者都具有獨(dú)立人格在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員和患者都具有獨(dú)立人格l但醫(yī)患雙方由于自身掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)水平不同，在但醫(yī)患雙方由于自身掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)水平不同，在對(duì)疾病診治的決策和理解接受能力方面也存在明顯對(duì)疾病診治的決策和理解接受能力方面也存在明顯的差異（的差異（

12、信息不對(duì)稱信息不對(duì)稱）l醫(yī)務(wù)人員占有主動(dòng)的優(yōu)勢(shì)，而患者則往往處在被動(dòng)醫(yī)務(wù)人員占有主動(dòng)的優(yōu)勢(shì)，而患者則往往處在被動(dòng)的接受地位的接受地位l醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的健康狀況掌握主動(dòng)權(quán)，應(yīng)當(dāng)為解醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的健康狀況掌握主動(dòng)權(quán)，應(yīng)當(dāng)為解除患者病痛做出最佳選擇除患者病痛做出最佳選擇l但患者并不因此喪失其獨(dú)立自主的地位但患者并不因此喪失其獨(dú)立自主的地位. .l醫(yī)生和患者作為醫(yī)患關(guān)系的主體，是產(chǎn)生也是化解醫(yī)患矛盾的最終踐醫(yī)生和患者作為醫(yī)患關(guān)系的主體，是產(chǎn)生也是化解醫(yī)患矛盾的最終踐行者。行者。 醫(yī)患之間的關(guān)系名詞釋義名詞釋義 指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員，包括：醫(yī)生（主管醫(yī)師、二線醫(yī)師、三線醫(yī)師、科主任）、護(hù)士（責(zé)任

13、護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)）、職能科室管理者，不單純指診療醫(yī)師。醫(yī)醫(yī) 患患 指的是患者本人及其家屬、親友以及相關(guān)單位利益人；還有社會(huì)人群。 溝 通 指人與人全方位信息交流所達(dá)到的人際間建立共識(shí)，分享利益并發(fā)展關(guān)系的過(guò)程。具體指醫(yī)務(wù)人員在日常診療過(guò)程中與患者及家屬就病（傷）情、診療、健康及相關(guān)因素（如費(fèi)用、服務(wù)等），主要是診療服務(wù)的方式進(jìn)行溝通交流，是醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐中十分重要的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。 告 知 指的是醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中將患者的?。▊┣?、診療、健康及相關(guān)因素等告訴患者本人及其家屬、親友以及相關(guān)單位利益人，是醫(yī)方單方面告訴，未取得患者本人及其家屬、親友的意見，與溝通只是程度的區(qū)別。 醫(yī)患溝通的必須性（一醫(yī)患溝

14、通的必須性（一 ） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第三十三條規(guī)定 “醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或關(guān)系人同意并簽字?！?醫(yī)患溝通的必須性（二）醫(yī)患溝通的必須性（二）醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情或者其家屬介紹病情但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不但應(yīng)注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果利后果醫(yī)務(wù)人員在履行告知醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)中義務(wù)中明白自己做各種檢查項(xiàng)目明白自己做各種檢查項(xiàng)目明白如何選擇看病的醫(yī)師明白如何選擇看病的醫(yī)師明白可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)明白可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和影響自己病情轉(zhuǎn)歸應(yīng)注和影響自己病情轉(zhuǎn)歸應(yīng)注意的事項(xiàng)意的

15、事項(xiàng)明白自己進(jìn)行特殊檢查和明白自己進(jìn)行特殊檢查和手術(shù)應(yīng)該履行的簽字手續(xù)手術(shù)應(yīng)該履行的簽字手續(xù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第二十六明確規(guī)定第二十六明確規(guī)定 醫(yī)患溝通的必須性（三）醫(yī)患溝通的必須性（三）醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第十一條規(guī)定 “在醫(yī)療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢?！?醫(yī)患溝通的必須性（四）醫(yī)患溝通的必須性（四） 病歷書寫基本規(guī)范第十條規(guī)定 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情

16、況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。侵權(quán)責(zé)任法第五十五條規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！?醫(yī)患溝通的必須性（五）醫(yī)患溝通的必須性（五）l醫(yī)療損害

17、責(zé)任核心內(nèi)容：l承擔(dān)責(zé)任l患者有損害、醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)：l應(yīng)告知（書面）未告知，造成損害：l未盡到義務(wù)，造成損害：l推定過(guò)錯(cuò)（有損害）l違反法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療規(guī)范：l隱匿、拒絕提供病歷資料：l偽造、篡改、銷毀病歷資料： 醫(yī)患溝通的必須性（六）醫(yī)患溝通的必須性（六） 醫(yī)患溝通的必須性（七）醫(yī)患溝通的必須性（七）l6、母嬰保健法、獻(xiàn)血法等法律法規(guī)，就相關(guān)知情同意均有明確規(guī)定。 l等等；以上的法律法規(guī)規(guī)定，醫(yī)患溝通是醫(yī)務(wù)等等；以上的法律法規(guī)規(guī)定，醫(yī)患溝通是醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過(guò)程中必須履行的一項(xiàng)人員在執(zhí)業(yè)過(guò)程中必須履行的一項(xiàng)法定義務(wù)法定義務(wù)。醫(yī)患溝通的好處1、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移的前提，充分履行告知義務(wù)是醫(yī)療

18、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生轉(zhuǎn)移的前提和條件，沒有履行醫(yī)療告知就不可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移，只能由醫(yī)方承當(dāng)相應(yīng)的責(zé)任。2 2、尊重患者的知情權(quán)，在診療過(guò)程中容易取得患者或親屬、尊重患者的知情權(quán)，在診療過(guò)程中容易取得患者或親屬的配合的配合, , 有利于診治患者。有利于診治患者。3 3、縮短醫(yī)患距離，、縮短醫(yī)患距離，加強(qiáng)醫(yī)患雙方溝通加強(qiáng)醫(yī)患雙方溝通，符合平等互利、誠(chéng)，符合平等互利、誠(chéng)實(shí)信用、等價(jià)有償、自覺自愿的服務(wù)原則。實(shí)信用、等價(jià)有償、自覺自愿的服務(wù)原則。4 4、讓患者參與醫(yī)療活動(dòng)，有利于規(guī)范醫(yī)療行為和、讓患者參與醫(yī)療活動(dòng)，有利于規(guī)范醫(yī)療行為和提高醫(yī)療提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。服務(wù)質(zhì)量。5 5、能避免和能避免和減少醫(yī)療糾紛減少

19、醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)療安全，提高病人和社，保證醫(yī)療安全，提高病人和社會(huì)的滿意度。會(huì)的滿意度。6 6、在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，知情同意書是法律責(zé)任的重要在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，知情同意書是法律責(zé)任的重要書書證。證。知情同意書告知內(nèi)容舉例（一）知情同意書告知內(nèi)容舉例（一） 凡需取得患方書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)有患者（委托人）簽署意見并簽名的同意書。l病情知情同意書：病情知情同意書：要告知目前患者病情，初步診斷、處置可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)性、患者注意事項(xiàng)及進(jìn)一步檢查、治療意見以及為其診治的經(jīng)治醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師姓名。l注：危重病人簽危重知情同意書。 l風(fēng)險(xiǎn)預(yù)計(jì)一定要充分。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)計(jì)一定要充分。各種知情同意書告知內(nèi)容

20、舉例（二）各種知情同意書告知內(nèi)容舉例（二）l病危通知：病危通知：病情變化或惡化的時(shí)間，目前的初步診斷及搶救處理措施，可能的預(yù)后。l輸血同意書輸血同意書：輸血目的、成分輸血、血液制品、輸血風(fēng)險(xiǎn)：輸血不良反應(yīng)、輸血感染傳染病 。l手術(shù)知情同意書：手術(shù)知情同意書：病人一般狀況及術(shù)前診斷、 擬施手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、意外及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、為防范手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)已準(zhǔn)備采取的有關(guān)措施。 麻醉知情同意書麻醉知情同意書：擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況等。各種知情同意書告知內(nèi)容舉例（三）各種知情同意書告知內(nèi)容舉例（三）特殊檢查及治療告知：特殊檢查及治療告知：具體名稱及基本操作

21、過(guò)程，患者做該檢查的必要性及優(yōu)、缺點(diǎn)，可能的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與不良后果。特殊檢查特殊治療概念：特殊檢查特殊治療概念：（1）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。（2）有創(chuàng)傷的檢查和治療（3）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。（4）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 溝通的時(shí)機(jī)溝通的時(shí)機(jī) 1.入院后溝通 2.明確診斷后溝通 3.診斷不明確時(shí)的溝通 4.疾病變化（惡化）時(shí)的溝通 5.輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果報(bào)告后的溝通6.診斷有補(bǔ)充或改變時(shí)的溝通。7.搶救中的溝通 8.手術(shù)前溝通 9.擴(kuò)大手術(shù)范圍或改變手術(shù)方式前的溝通 10.出現(xiàn)不良反應(yīng)、對(duì)診療有異議或溝通時(shí)

22、有誤解及語(yǔ)言有沖突時(shí)溝通 11.出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)后溝通 1.一般溝通：由主管一線二線溝通。 2.危重病人溝通：由二線三線溝通，必要時(shí)科主任參與。 3.病危、對(duì)治療有異議，出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)時(shí)，三線、科主任、護(hù)士長(zhǎng)溝通；必要時(shí)相關(guān)職能科室參與，特殊情況主管院長(zhǎng)參與。 溝通層次 與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，耐心傾聽對(duì)方的傾訴，同情患者的病耐心傾聽對(duì)方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)并奔著情，愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)并奔著誠(chéng)信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：誠(chéng)信的原則，堅(jiān)持做到以下幾點(diǎn)：溝通技巧（一）溝通技巧（一）一個(gè)要求一個(gè)要求 誠(chéng)信、尊重、同情、耐心。誠(chéng)信、尊

23、重、同情、耐心。兩個(gè)技巧兩個(gè)技巧 傾聽傾聽，多聽病人或家屬說(shuō)幾句，盡量讓病人和，多聽病人或家屬說(shuō)幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴；家屬宣泄和傾訴；多說(shuō)多說(shuō)，對(duì)患者的病情盡可能作，對(duì)患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋，多對(duì)患者及家屬說(shuō)幾句。出準(zhǔn)確解釋，多對(duì)患者及家屬說(shuō)幾句。溝通技巧（二）溝通技巧（二）三個(gè)掌握 掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費(fèi)用情況；掌握患者、家屬的社會(huì)心理狀況。四個(gè)留意 留意溝通對(duì)象的情緒狀態(tài)；留意教育程度及對(duì)溝通的感受；留意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。溝通技巧（三）溝通技巧（三） 溝通技巧（四）溝通技巧（四）l五個(gè)避免避免

24、使用刺激對(duì)方情緒的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ)句；避免刻意改變對(duì)方的觀點(diǎn)；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方立即接受醫(yī)生的意見和事實(shí)；避免壓抑對(duì)方情緒。 告知及記錄（一）告知及記錄（一）1、病人、其委托人（代理人）拒絕治療和檢查，應(yīng)有、病人、其委托人（代理人）拒絕治療和檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說(shuō)明拒絕的理由，并有病人（委托人相關(guān)的記錄，并說(shuō)明拒絕的理由，并有病人（委托人)的簽字。的簽字。 2、新診斷的確定或原診斷的修改，說(shuō)明理由告知并記、新診斷的確定或原診斷的修改，說(shuō)明理由告知并記錄。錄。3、病人死亡后，其委托人（代理人）拒、病人死亡后，其委托人（代理人）拒 絕尸檢，應(yīng)有絕尸檢，應(yīng)有相關(guān)記錄。

25、相關(guān)記錄。4、與病人委托人（代理人）交談的主要、與病人委托人（代理人）交談的主要 內(nèi)容以及對(duì)其內(nèi)容以及對(duì)其交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄。交待的特殊事項(xiàng)應(yīng)有記錄。5、手術(shù)病人均應(yīng)有與其委托人（代理人）談話主要內(nèi)、手術(shù)病人均應(yīng)有與其委托人（代理人）談話主要內(nèi)容的記錄。容的記錄。 告知及記錄（二告知及記錄（二 ）6、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托 人同意的記錄人同意的記錄及其簽字。及其簽字。7、手術(shù)病人術(shù)中改變麻醉方式，告知并記錄，委托人簽字。、手術(shù)病人術(shù)中改變麻醉方式，告知并記錄，委托人簽字。7、 自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人（委托人）（代自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注

26、明，并有病人（委托人）（代理人）的簽名。理人）的簽名。8、接受特殊治療和檢查的病人必須具有病人（委托人）、接受特殊治療和檢查的病人必須具有病人（委托人）（代理人）簽署的相關(guān)同意書。（代理人）簽署的相關(guān)同意書。注：所有項(xiàng)目均需記錄且內(nèi)容完整。注：所有項(xiàng)目均需記錄且內(nèi)容完整。l 委托書與同意書應(yīng)為同一人簽名。委托書與同意書應(yīng)為同一人簽名。知情同意權(quán)不單純是落實(shí)患者知情同意權(quán)不單純是落實(shí)患者“被告知被告知”和和“同意同意”的權(quán)力，而且也有的權(quán)力，而且也有“選擇選擇”不同意治療的權(quán)力不同意治療的權(quán)力這個(gè)時(shí)候要求醫(yī)務(wù)人員基于醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的判斷這個(gè)時(shí)候要求醫(yī)務(wù)人員基于醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的判斷提供給患者或親屬

27、對(duì)疾病和醫(yī)療后果的估計(jì)提供給患者或親屬對(duì)疾病和醫(yī)療后果的估計(jì) 告知同意書應(yīng)注意（一）但在某些情況下，但在某些情況下，醫(yī)務(wù)人員向患者醫(yī)務(wù)人員向患者介紹病情介紹病情, ,還應(yīng)根還應(yīng)根據(jù)其具體情況，據(jù)其具體情況，選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)或方式，以避免或方式，以避免對(duì)患者的疾病治對(duì)患者的疾病治療和康復(fù)產(chǎn)生不療和康復(fù)產(chǎn)生不良影響良影響再根據(jù)其家再根據(jù)其家屬的意見或?qū)俚囊庖娀虮救说囊?，本人的要求，采取適當(dāng)?shù)牟扇∵m當(dāng)?shù)姆绞礁嬷挤绞礁嬷颊弑救苏弑救巳鐞盒阅[瘤的患者，如惡性腫瘤的患者，在明確診斷后，一般在明確診斷后，一般應(yīng)首先向其家屬如實(shí)應(yīng)首先向其家屬如實(shí)告知告知 告知同意書應(yīng)注意（三）在患者精神較脆

28、弱或身體狀況較差的情況下，在患者精神較脆弱或身體狀況較差的情況下，可暫緩或委婉告知可暫緩或委婉告知當(dāng)患者本人失去行為能力或不具有行為能力時(shí)，當(dāng)患者本人失去行為能力或不具有行為能力時(shí)，則應(yīng)當(dāng)向其親屬如實(shí)介紹病情，視為患者本人則應(yīng)當(dāng)向其親屬如實(shí)介紹病情，視為患者本人獨(dú)立自主決定能力的延伸獨(dú)立自主決定能力的延伸 告知同意書應(yīng)注意（四）在患者知情同意的前提下，純技術(shù)性在患者知情同意的前提下，純技術(shù)性的決定，一般以醫(yī)務(wù)人員的意見為主的決定，一般以醫(yī)務(wù)人員的意見為主但涉及個(gè)人生活方式和理念方面的問但涉及個(gè)人生活方式和理念方面的問題，則應(yīng)尊重患者的意愿題，則應(yīng)尊重患者的意愿例例: : 乳腺癌患者在得知病情的情況乳腺癌患者在得知病情的情況下，可做出乳腺全部切除以延長(zhǎng)壽命下，可做出乳腺全部切除以延長(zhǎng)壽命或部分腫物切除以保持完好體形的決或部分腫物切除以保持完好體形的決定定 告知同意書應(yīng)注意（五）醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)時(shí)醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)時(shí): :1 1、要講究語(yǔ)言藝術(shù)和效果、要講究語(yǔ)言藝術(shù)和效果2 2、注意談話方式和態(tài)度（如家庭聯(lián)產(chǎn)承包制）、注意談話方式和態(tài)度（如家庭聯(lián)產(chǎn)承包制）3 3、對(duì)患者態(tài)度要親切和藹語(yǔ)言要溫和、對(duì)