XX市中心醫(yī)院“患者安全目標”培訓

1、醫(yī)院等級評審醫(yī)院等級評審-醫(yī)療醫(yī)療安全安全-XX市中心醫(yī)院市中心醫(yī)院“患者安全目標患者安全目標”培訓培訓評審辦公室評審辦公室2012-05-102012-05-10優(yōu)秀優(yōu)秀良好良好合格合格不合格不合格有持續(xù)有持續(xù)改進，改進，良好成良好成效效有監(jiān)管有監(jiān)管有結果有結果有機制有機制且能有且能有效執(zhí)效執(zhí)行行僅有制度僅有制度或規(guī)章或或規(guī)章或流流程，未執(zhí)程，未執(zhí)行行僅或全僅或全無無衛(wèi)生部評判方法衛(wèi)生部評判方法衛(wèi)生廳評判方法衛(wèi)生廳評判方法 前言前言痕跡化管理：落實痕跡化管理：落實PDCA 前言前言 工工 作作 方方 式式效效果果評評價價匯匯總總分分析析實實施施檢檢查查 計劃計劃質質量量改改進進醫(yī)療安全檢查醫(yī)

2、療安全檢查內容內容-核心制度核心制度交接班交接班、三、三級醫(yī)師級醫(yī)師查房等查房等核心制核心制度度輸血質量輸血質量合理合理使用使用抗菌抗菌藥物藥物手術流程手術流程質量質量“四合四合理理” ” 制度制度醫(yī)療安全醫(yī)療安全-核心醫(yī)療制核心醫(yī)療制度度首診負責制度首診負責制度三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度分級護理制度分級護理制度疑難病例討論制度疑難病例討論制度危重病人搶救制度危重病人搶救制度死亡病例討論制度死亡病例討論制度會診制度會診制度手術分級制度手術分級制度術前討論制度術前討論制度查對制度查對制度病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫規(guī)范與管理制度交接班制度交接班制度醫(yī)療安全檢查醫(yī)療安全檢查內容內容-專項檢

3、查專項檢查危急值危急值壓瘡發(fā)生壓瘡發(fā)生防止防止跌倒跌倒設備、設設備、設施安全情施安全情況況手衛(wèi)生手衛(wèi)生醫(yī)療安全醫(yī)療安全怎怎么做？么做？程序程序項目項目資料資料醫(yī)療安全醫(yī)療安全P P計劃與標準計劃與標準醫(yī)療安全的相關法律法規(guī)醫(yī)療安全的相關法律法規(guī)醫(yī)療安全委員會人員、職責醫(yī)療安全委員會人員、職責 醫(yī)療安全管理制度醫(yī)療安全管理制度醫(yī)療安全相關制度（如查對制度、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療安全相關制度（如查對制度、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)囑制度、手術安全管理等）醫(yī)囑制度、手術安全管理等）處理突發(fā)糾紛事件應急預案處理突發(fā)糾紛事件應急預案突發(fā)事件應急預案突發(fā)事件應急預案醫(yī)療安全事件報告與預警制度醫(yī)療安全事件報告與預警制度

4、DCDC培訓培訓院級：安全培訓計劃、記錄院級：安全培訓計劃、記錄醫(yī)務部：培訓計劃、培訓圖片、記錄（文字資料，醫(yī)務部：培訓計劃、培訓圖片、記錄（文字資料，簽名）簽名） 科室：培訓記錄科室：培訓記錄檢查檢查醫(yī)務部督查方式、檢查記錄醫(yī)務部督查方式、檢查記錄質控辦月檢查：運行病歷質控辦月檢查：運行病歷1010芬、終末病歷芬、終末病歷2020份、死份、死亡病歷及輸血病歷、急診留觀病歷等亡病歷及輸血病歷、急診留觀病歷等科室自查記錄（科室管理手冊）科室自查記錄（科室管理手冊）后勤部門定期安全巡查記錄后勤部門定期安全巡查記錄總結總結醫(yī)務部：月、季、年總結醫(yī)務部：月、季、年總結質控辦全院質量月質控辦全院質量月/

5、 /季季/ /年報、科室質量月報年報、科室質量月報科室：月、季、年總結；反饋意見科室：月、季、年總結；反饋意見 醫(yī)療安全持續(xù)改醫(yī)療安全持續(xù)改進進每季度召開醫(yī)療質量安全管理委每季度召開醫(yī)療質量安全管理委員會、缺陷管理委員會會議員會、缺陷管理委員會會議 1質量管理委員會整理后，報院長、醫(yī)療質量管質量管理委員會整理后，報院長、醫(yī)療質量管理委員會、缺陷管理委員會，得到批準后，實理委員會、缺陷管理委員會，得到批準后，實施質量改進施質量改進 3專題研究、分析醫(yī)療服務質專題研究、分析醫(yī)療服務質量管理中存在的問題，查找量管理中存在的問題，查找原因，提出改進意見和建議原因，提出改進意見和建議 2 正確識別病人正

6、確識別病人 提高有效溝通提高有效溝通 提高風險藥物的使用安全提高風險藥物的使用安全 確保正確的手術部位、正確手術操確保正確的手術部位、正確手術操作、正確的手術病人作、正確的手術病人 減少醫(yī)院感染風險減少醫(yī)院感染風險 減少病人跌倒造成傷害的風險等減少病人跌倒造成傷害的風險等一、醫(yī)療安全目標一、醫(yī)療安全目標醫(yī)療安全醫(yī)療安全目標目標1一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性患者身份識別的準確性1.1多部門共同合作制定準確確認病人身份多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識

7、別制度。在標本采集、部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用二嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）依據(jù)）1.2實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作實施正確的操作1.3完善關鍵流程（急

8、診、病房、手術室、完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）的患者識別措施、產房之間流程）的患者識別措施1.4建立使用建立使用“腕帶腕帶”作為識別標示的制度，作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科急診搶救室、手術室、新生兒科/室）室）1.5職能部門（醫(yī)務處、護理部、門診部）職能部門（醫(yī)務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄落實督導職能，有記錄查對制度查對制度評審采用評審采用A、B、C、D、E 五檔表述方式五檔表述方式 -優(yōu)秀優(yōu)秀 -

9、良好良好 -合格合格 -不合格不合格例：對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、例：對就診患者施行唯一標識（醫(yī)保卡、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、新型農村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理病歷號等）管理 【】對門診就診和住院患者的身份標識對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內統(tǒng)一實施有制度規(guī)定，且在全院范圍內統(tǒng)一實施【】符合符合“”，并對就診患者住院病，并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？?、歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼新型農村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等等【】符合符合“”，并對提高患者身份識，并對提高患者身份識別的正

10、確性有改進方法，如在重點部門別的正確性有改進方法，如在重點部門（急診、新生兒、產房、手術（急診、新生兒、產房、手術室）使用條碼管理室）使用條碼管理查對制度查對制度 1、對就診患者施行唯一標識（醫(yī)、對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農村醫(yī)療卡編號、身?？?、新型農村醫(yī)療卡編號、身份證等）對門診就診和住院患者份證等）對門診就診和住院患者的身份標識有制度規(guī)定，且在全的身份標識有制度規(guī)定，且在全院范圍內統(tǒng)一實施（院范圍內統(tǒng)一實施（是否有制是否有制度？）度？） 2、有標本采集、給藥、輸血或血、有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的時患者身份確認

11、的制度、方法和制度、方法和核對程序核對程序。核對時應讓患者或其。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。近親屬陳述患者姓名。 3至少同時使用兩種患者身份識至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）一依據(jù)） 4相關人員熟悉上述制度和流程相關人員熟悉上述制度和流程并履行相應職責并履行相應職責查對制度查對制度 4、完善關鍵流程（急診、病房、完善關鍵流程（急診、病房、手術室、產房、新生兒手術室、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，室之間流程）

12、的患者識別措施，健全轉科交接登記制度健全轉科交接登記制度 （1）患者轉科交接時執(zhí)行身份識別）患者轉科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其制度和流程，尤其急診、病房、急診、病房、手術室、產房、新生兒手術室、產房、新生兒室室之間的轉接之間的轉接（2）對重點患者，如產婦、新生兒、）對重點患者，如產婦、新生兒、手術、急診、無名、兒手術、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接交接流程有明確的制度流程有明確的制度規(guī)定規(guī)定（3）對無法進行患者身份確認的無）對無法進行患者身份確認的無名患者，有身份標識的方法和核名患者，有身份標識

13、的方法和核對流程對流程（4）對新生兒、意識不清、語言交）對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名人員陳述患者姓名 查對制度查對制度 5、使用、使用“腕帶腕帶”作為識別患者作為識別患者身份的標識，重點是、身份的標識，重點是、新生兒科（室），手術室、急新生兒科（室），手術室、急診室等部門，以及意識不清、診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；流障礙的患者等；對傳染病、對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標藥物過敏等特殊患者有識別標志（

14、腕帶與床頭卡）志（腕帶與床頭卡）（1）對需使用）對需使用“腕帶腕帶”作為識作為識別身份標識的患者和科室有明別身份標識的患者和科室有明確確制度制度規(guī)定。規(guī)定。（2)至少在重癥醫(yī)學病房（至少在重癥醫(yī)學病房（、等）、新生兒科（室）、等）、新生兒科（室）、手術室使用手術室使用“腕帶腕帶”識別患者識別患者身份身份醫(yī)療安全醫(yī)療安全目標目標2二、提高用藥安全二、提高用藥安全2.1診療區(qū)藥柜內的藥品管理診療區(qū)藥柜內的藥品管理2.2有誤用風險的藥品管理制度有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范規(guī)范2.3所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證

15、明簽字證明2.4在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌處方）時要注意藥物配伍禁忌2.5輸液操作規(guī)范與安全管理制度、輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫(yī)院能集有預防輸液反應措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設施中配制、或病區(qū)有配制專用設施2.6病區(qū)應建立藥物使用后不良反應病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明序，且有文字證明2.7臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及供合理

16、用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導用藥不良反應的咨詢服務指導2.8合理使用抗菌藥物合理使用抗菌藥物提高用藥安全提高用藥安全 1、嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神、嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。規(guī)章制度。（1）嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神）嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的等特殊藥品的使用管理制度使用管理制度（2）有麻醉藥品、精神藥品、）有

17、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法的方法的相關規(guī)定相關規(guī)定（3）相關員工知曉管理要求，）相關員工知曉管理要求，并遵循并遵循提高用藥安全提高用藥安全 2、有高濃度電解質、聽似、有高濃度電解質、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識看似等易混淆的藥品貯存與識別要求別要求（1）對高濃度電解質、化療藥）對高濃度電解質、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品物等特殊藥品及易混淆的藥品有有標識標識和貯存方法的和貯存方法的規(guī)定規(guī)定（2）對包裝相似、聽似、看似）對包裝相似、聽似

18、、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的的存放有明晰的“警示標識警示標識”（3）相關員工知曉管理要求、）相關員工知曉管理要求、具備識別技能具備識別技能 藥劑科完成？藥劑科完成？（藥劑科完成）（藥劑科完成）提高用藥安全提高用藥安全 3、處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行、處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認執(zhí)行者簽名確認 （1）所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和）所有處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉抄和執(zhí)行者簽字。抄和執(zhí)行者簽字。（2）有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相）有藥

19、師審核處方或用藥醫(yī)囑相關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師關制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，下達醫(yī)囑，藥學技術人員統(tǒng)一擺藥，護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥護士按照規(guī)范實施發(fā)藥，確保給藥安全。安全。（3）開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或）開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。藥品說明書應用。（4）有靜脈用藥調配與使用操作規(guī)）有靜脈用藥調配與使用操作規(guī)范及范及輸液反應應急預案輸液反應應急預案。（5）正確執(zhí)行核對程序）正確執(zhí)行核對程序90%。 提高用藥安全提高用藥安全 4、藥物不良反應有觀察、記、藥物不良反應有觀察、記錄

20、、報告錄、報告 5、急救車內藥品按期定位、急救車內藥品按期定位、定數(shù)存放，有檢查記錄定數(shù)存放，有檢查記錄 6、執(zhí)行安全輸液、執(zhí)行安全輸液操作規(guī)范操作規(guī)范及及預防輸液反應預防輸液反應預案預案醫(yī)療安全醫(yī)療安全目標目標3目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑3.1在通常診療活動中醫(yī)務人員在通常診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑話通知的醫(yī)囑3.2只有在對危重癥患者緊急搶只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊

21、情況下，對醫(yī)師救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查施雙重檢查3.3接獲口頭或電話通知的患者接獲口頭或電話通知的患者“危急值危急值”或其它重要的檢或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規(guī)范、驗結果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結果和報告完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使確認無誤后方可提供醫(yī)師使用用醫(yī)務人員之間的有效醫(yī)務人員之間的有效溝通溝通1、按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處、按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方方 （1）有開具醫(yī)囑相關制度與規(guī)）有開具醫(yī)囑相關

22、制度與規(guī)范范（2）醫(yī)務人員對模糊不清、有）醫(yī)務人員對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程程2、有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑、有緊急情況下下達口頭醫(yī)囑的相關制度與流程的相關制度與流程 （1）有緊急搶救情況下使用口）有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的頭醫(yī)囑的相關制度與流程相關制度與流程（2）醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)）醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行方可執(zhí)行（3）下達口頭醫(yī)囑應及時補記）下達口頭醫(yī)囑應及時補記并簽名并簽名醫(yī)務人員之間的有效醫(yī)務人員之間的有效溝通溝通 3、有危急值報告制度與處置流、有危急值報告制度與處置流程程（1）有

23、臨床）有臨床危急值報告制度及危急值報告制度及流程流程。包括重要的檢查（驗）。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍結果等報告的范圍（2）接獲非書面危急值報告者）接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫(yī)生報誤后及時向經治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄告，并做好記錄（3）醫(yī)生接獲臨床危急值后及）醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置時追蹤與處置（4）相關人員知曉上述制度與）相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行流程，并正確執(zhí)行 醫(yī)療安全醫(yī)療安全目標目

24、標4目標四、嚴格防止手術患者、目標四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤手術部位及術式發(fā)生錯誤4.1擇期手術在手術醫(yī)囑下達之擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，表明該手術前的各項準時，表明該手術前的各項準備工作已經全部完成備工作已經全部完成4.2建立手術部位識別標志制度建立手術部位識別標志制度4.3多部門共同合作制定的手術多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制安全核查與手術風險評估制度與工作流程度與工作流程手術安全核對手術安全核對1、有手術患者術前準備的相關管理制、有手術患者術前準備的相關管理制度度 （1）有手術患者）有手術患者術前準備的相關管術前準備的相關管理制度理制度 （2）擇期手

25、術患者在完成各項術前）擇期手術患者在完成各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑情同意手續(xù)后方可下達手術醫(yī)囑 2、有手術部位識別標示相關制度與流、有手術部位識別標示相關制度與流程程 （1）有手術）有手術部位識別標示相關制度部位識別標示相關制度與流程與流程 （2）對涉及有雙側、多重結構（手）對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記 （3）對標記方法、標記顏色、標記）對標記方法、標記顏色、標記實施者

26、及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定定 （4）患者）患者送達送達術前準備室或術前準備室或手術室手術室前前，已標記手術部位，已標記手術部位 手術安全核對手術安全核對 3、有手術安全核查與手術有手術安全核查與手術風險評估制度與流程風險評估制度與流程 （1）有手術安全核查與手術風）有手術安全核查與手術風險評估制度與流程險評估制度與流程 （2）手術安全核查項目填寫完）手術安全核查項目填寫完整整 醫(yī)療安全醫(yī)療安全目標目標5目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求感染控制的基本要求5.1手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手

27、部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施需的保障與有效的監(jiān)管措施5.2操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性確保臨床操作的安全性5.3器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械5.4環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求5.5手術后的廢棄物。應

28、當遵循的醫(yī)手術后的廢棄物。應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求院感染控制的基本要求手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生規(guī)范 1、按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置、按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施保障與有效的監(jiān)管措施 （1）根據(jù)）根據(jù)醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范范有手部衛(wèi)生管理相關制度有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范和實施規(guī)范 （2）手衛(wèi)生設備和設施配置有）手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷效、齊全、使用便捷 院感科督促院感科督促完成完成手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生規(guī)范 2、醫(yī)務人員在臨床診療活動中、醫(yī)務人員在臨

29、床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）操作規(guī)程等） （1）對醫(yī)務人員提供手衛(wèi)生培）對醫(yī)務人員提供手衛(wèi)生培訓（訓（培訓資料、培訓簽名）培訓資料、培訓簽名）（2）有手衛(wèi)生相關要求（手清）有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示程等）的宣教、圖示（3）手術室、新生兒室等重點）手術室、新生兒室等重點科室，醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率科室，醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率達達100% （4）抽查醫(yī)務人員抽查醫(yī)務人員2名名手衛(wèi)生規(guī)范手衛(wèi)生規(guī)范-文字資料文字資料程序程序項目項目資料資料手衛(wèi)生

30、規(guī)手衛(wèi)生規(guī)范范P P計劃與計劃與標準標準標準：衛(wèi)生部標準：衛(wèi)生部醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度意外事件應急預案及處理程序意外事件應急預案及處理程序宣傳圖片宣傳圖片D D培訓培訓院感科：培訓計劃、培訓圖片、記錄院感科：培訓計劃、培訓圖片、記錄（文字資料，簽名）（文字資料，簽名） 科室：培訓記錄科室：培訓記錄C C檢查檢查院感科每月督察記錄（尤其重點科室）院感科每月督察記錄（尤其重點科室）科室自查記錄（科室管理手冊）科室自查記錄（科室管理手冊）A A總結總結院感科月、季、年總結；反饋院

31、感科月、季、年總結；反饋科室：月、季、年總結；反饋意見科室：月、季、年總結；反饋意見改進改進院感科：整改措施（獎懲、再培訓）院感科：整改措施（獎懲、再培訓）科室：整改措施（獎懲、再培訓）科室：整改措施（獎懲、再培訓）醫(yī)療安全醫(yī)療安全目標目標6目標六、建立臨床實驗室目標六、建立臨床實驗室“危急值危急值”報告制度報告制度6.1 制定出適合本單位的制定出適合本單位的“危急值危急值”報告制度報告制度6.2“危急值危急值”報告應有可靠途徑且報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。 “危急值危急值”報告重點對象是急診科、報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等

32、部手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者門的急危重癥患者6.3“危急值危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括有情況認定，至少應包括有血鈣、血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間化部分凝血活酶時間等等6.4對屬對屬“危急值危急值”報告的項目實行報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實并認真落實“危急值危急值

33、”報告報告 1、根據(jù)醫(yī)院實際情況確定、根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危危急值急值”項目，建立項目，建立“危急值危急值”管理制度與工作流程管理制度與工作流程 （1）有臨床）有臨床危急值報告制度與危急值報告制度與工作流程工作流程（2）醫(yī)技部門（含臨床實驗室、）醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內窺鏡、血藥濃度監(jiān)測檢查與內窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）等）有有“危急值危急值”項目表項目表（3）相關人員熟悉并遵循上述）相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程制度和工作流程 由醫(yī)務部確定由醫(yī)務部確定“危急值危急值”項目、制度、流程項目、制度、流程“危急值危急值”報告報告 2、

34、嚴格執(zhí)行、嚴格執(zhí)行“危急值危急值”報告制報告制度與流程度與流程 （1）醫(yī)技部門相關人員知曉本）醫(yī)技部門相關人員知曉本部門部門“危急值危急值”項目及內容，項目及內容，能夠有效識別和確認能夠有效識別和確認“危急值危急值”（2）接獲危急值報告的醫(yī)護人）接獲危急值報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內容和報告者的信息、危急值內容和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄并做好記錄（3）醫(yī)師接獲危急值報告后應）醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄及時追蹤、處置并記錄 醫(yī)療安

35、全醫(yī)療安全目標目標7目標七、防范與減少患者跌倒目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生事件發(fā)生7.1 對體檢、手術和接受各種檢對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生防止患者跌倒事件的發(fā)生7.2 建立跌倒報告與傷情認定制建立跌倒報告與傷情認定制度和程序度和程序7.3 認真實施有效的跌倒防范制認真實施有效的跌倒防范制度與措施度與措施7.4 護理服務有適宜的人力資源護理服務有適宜的人力資源保障，與服務

36、對象的配置合保障，與服務對象的配置合理（開放床位與出勤護士比理（開放床位與出勤護士比為為1：0.4）防范與減少患者跌倒防范與減少患者跌倒 1、對患者進行風險評估，主動向高、對患者進行風險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有?；颊吒嬷?、墜床風險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生效措施防止意外事件的發(fā)生 （）對住院患者跌倒、墜床風險評估（）對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄病歷中記錄（）主動告知患者跌倒、墜床風險及（）主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄防范措施并有記錄（）醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，（）醫(yī)院環(huán)

37、境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑等標如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑等標識識（）對特殊患者，如兒童、老年人、（）對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等（）相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌（）相關人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序倒的處置及報告程序 防范與減少患者跌倒防范與減少患者跌倒 、有患者跌倒、墜床等意外事、有患者跌倒、墜床等

38、意外事件件報告制度、處置預案與工作流報告制度、處置預案與工作流程程 醫(yī)療安全醫(yī)療安全目標目標8目標八、防范與減少患者壓目標八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生瘡發(fā)生8.1 建立壓瘡風險評估與報建立壓瘡風險評估與報告制度和程序告制度和程序8.2 認真實施有效的壓瘡防認真實施有效的壓瘡防范制度與措施范制度與措施 8.3 有壓瘡診療與護理規(guī)范有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施實施措施防范與減少患者壓瘡發(fā)防范與減少患者壓瘡發(fā)生生 、有壓瘡風險評估與報告、有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范范 （1）有壓瘡）有壓瘡風險評估與報告制風險評估與報告制度、工作流程度、工作流程 （2）有壓瘡診

39、療與護理規(guī)范）有壓瘡診療與護理規(guī)范 （3）高?；颊呷朐簳r壓瘡的風）高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率險評估率90% 2、落實預防壓瘡的護理措、落實預防壓瘡的護理措施施 （1）有預防壓瘡的護理規(guī)范及）有預防壓瘡的護理規(guī)范及措施。措施。 （2）護理人員掌握操作規(guī)范）護理人員掌握操作規(guī)范 醫(yī)療安全醫(yī)療安全目標目標9目標九、主動報告醫(yī)療安全（不目標九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件良）事件9.1建立積極倡導醫(yī)護人員主動建立積極倡導醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施制度（非處罰性）與措施9.2鼓勵醫(yī)務人員積極參加衛(wèi)生鼓勵醫(yī)務人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦部醫(yī)政

40、司主辦醫(yī)療安全（不醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)良）事件報告系統(tǒng)網上報告網上報告活動活動9.3 進行進行“醫(yī)院安全文化醫(yī)院安全文化”建設建設活動活動9.4將安全信息與醫(yī)院實際情況將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進對性的持續(xù)改進主動報告醫(yī)療安全不良主動報告醫(yī)療安全不良事件事件 1、有主動報告醫(yī)療安全（不良）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程事件的制度與工作流程 （1）有）有醫(yī)療安全（不良）事件的報告醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程制度與流程（2）有對員工進行不良事件報告制度）

41、有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓的教育和培訓 （資料有無）（資料有無）（3）有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療）有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件安全（不良）事件（4）有指定部門向相關機構上報醫(yī)療）有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件安全（不良）事件（5）對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，）對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施采取防范措施（6）每百張床位年報告）每百張床位年報告10 件件（7）醫(yī)務人員對不良事件報告制度的）醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率知曉率100% （8）抽查抽查2名醫(yī)務人員名醫(yī)務人員知曉情況知曉情況主動報告醫(yī)療安全不良主動報告醫(yī)療安全不良事件事件

42、2、有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參、有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加加醫(yī)療安全（不良）事件報告醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)系統(tǒng)網上自愿報告活動網上自愿報告活動 （1）激勵措施有效執(zhí)行）激勵措施有效執(zhí)行（2）使用衛(wèi)生部）使用衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)良）事件報告系統(tǒng)報告報告 3、定期分析醫(yī)療安全信息，利、定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理用信息資源改進醫(yī)療安全管理 （1）定期分析安全信息。）定期分析安全信息。（2）對重大不安全事件進行根本）對重大不安全事件進行根本原因分析原因分析 以上需要文件以上需要文件及資料支撐及資料支撐醫(yī)療安全醫(yī)療安全目標目標10目標十、鼓勵患者參與

43、醫(yī)療安目標十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全全10.1針對患者的疾病診療信息，針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協(xié)助患方健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇對診療方案的理解與選擇10.2主動邀請患者參與醫(yī)療安主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受全管理，尤其是患者在接受手術（或有創(chuàng)性操作）前和手術（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時藥物治療時10.3教育患者在就診時應提供教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全知其對診療服務質量與安全的重要性的重要性10.4公開本院接待患者投訴的公開本

44、院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途主管部門、投訴的方式及途徑徑患者參與醫(yī)療安全患者參與醫(yī)療安全 1、針對患者疾病診療，為患者、針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關的健康知識及其近親屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇正確理解與選擇 （1）有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安）有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關規(guī)定全活動責任和義務的相關規(guī)定 （2）針對患者病情，向患者及其近親）針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案的診療方案 （3）宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活

45、）宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如告知在就診時提供真實病情和動，如告知在就診時提供真實病情和有關信息對保障診療服務質量與安全有關信息對保障診療服務質量與安全的重要性的重要性 患者參與醫(yī)療安全患者參與醫(yī)療安全 2、主動邀請患者參與醫(yī)療安、主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動全活動 （1）邀請患者主動參與醫(yī)療安全管）邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手理，尤其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治術等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程施與流程（2）鼓勵患者向藥學人員提出安全）鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢用藥咨詢 （3

46、）職能部門對患者參加醫(yī)療安全）職能部門對患者參加醫(yī)療安全活動活動有定期的檢查、總結、反饋，有定期的檢查、總結、反饋，并提出整改措施并提出整改措施 （每年定期對院（每年定期對院內、科間服務安全分析、比較、內、科間服務安全分析、比較、評價及有改進措施）評價及有改進措施）科室層面的醫(yī)療安全科室層面的醫(yī)療安全 年度工作計劃年度工作計劃 內容：內容： 目標和任務目標和任務 科室業(yè)務工作科室業(yè)務工作 專業(yè)人員發(fā)展、培養(yǎng)專業(yè)人員發(fā)展、培養(yǎng) 開展新業(yè)務開展新業(yè)務 教學、科研教學、科研 醫(yī)療安全醫(yī)療安全DC科室層面的醫(yī)療安全科室層面的醫(yī)療安全 -月份（月份（醫(yī)療質量、病案、醫(yī)醫(yī)療質量、病案、醫(yī)院感染、輸血質量、

47、藥事院感染、輸血質量、藥事）管）管理小組活動記錄理小組活動記錄時間：時間： ；地；地點：點： ；主持；主持人：人： ；記錄人：；記錄人： ；參加人員：參加人員： 內容：內容： 每月應該有每月應該有活動記錄活動記錄 DC科室層面的醫(yī)療安全科室層面的醫(yī)療安全 季度小結季度小結 內容：主要任務及完內容：主要任務及完成情況成情況 存在問題、經存在問題、經驗、教訓驗、教訓 努力方向努力方向 半年小結半年小結DC臨床科室臨床科室的醫(yī)療安全的醫(yī)療安全臨床科室醫(yī)療質量管理實施方案臨床科室醫(yī)療質量管理實施方案科主任負責及時對調入、新分配醫(yī)師的執(zhí)業(yè)科主任負責及時對調入、新分配醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資質進行審核，確保持有合法的

48、資質進行審核，確保持有合法的醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證證、醫(yī)師資格證醫(yī)師資格證后，方能安排單獨執(zhí)后，方能安排單獨執(zhí)業(yè)。業(yè)?？浦魅呜撠煱才琶吭轮辽僖淮稳漆t(yī)務人員科主任負責安排每月至少一次全科醫(yī)務人員學習醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療學習醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)，并有記錄。護理規(guī)范和常規(guī)，并有記錄?？剖业尼t(yī)療質量管理、病案管理、藥事管理、科室的醫(yī)療質量管理、病案管理、藥事管理、輸血管理、醫(yī)院感染管理小組每月至少活動輸血管理、醫(yī)院感染管理小組每月至少活動一次，并有完整記錄。一次，并有完整記錄?？浦魅呜撠煱才琶吭轮辽僖淮螌︶t(yī)療質量和科主任負責安排每月至少一次對醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的

49、核心制度的檢查，包括八大本記醫(yī)療安全的核心制度的檢查，包括八大本記錄質量，并有完整記錄。錄質量，并有完整記錄?？浦魅呜撠熋吭陆M織討論科室質量管理中存科主任負責每月組織討論科室質量管理中存在的問題，提出質量持續(xù)改進的方法、措施。在的問題，提出質量持續(xù)改進的方法、措施。科主任負責每月組織醫(yī)療安全檢查，并有記科主任負責每月組織醫(yī)療安全檢查，并有記錄。認真落實錄。認真落實患者安全目標患者安全目標科主任負責組織討論制定科室各級各類醫(yī)務科主任負責組織討論制定科室各級各類醫(yī)務人員人員 “三基、三嚴三基、三嚴”訓練的科室計劃和個人訓練的科室計劃和個人計劃，每季度有具體的繼續(xù)教育培訓安排和計劃，每季度有具體的繼

50、續(xù)教育培訓安排和考核記錄?？己擞涗洝C臨床科室臨床科室的醫(yī)療安全的醫(yī)療安全13、建立科室醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（危重病人、建立科室醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)（危重病人管理；圍手術期管理：包括術前準備、二級管理；圍手術期管理：包括術前準備、二級及以上手術的術前討論、診斷與鑒別診斷、及以上手術的術前討論、診斷與鑒別診斷、高值耗材的使用與選擇、手術適應癥、術式、高值耗材的使用與選擇、手術適應癥、術式、麻醉與輸血選擇、病人的身份及手術部位的麻醉與輸血選擇、病人的身份及手術部位的識別標識、預防性應用抗菌藥物；手術分級識別標識、預防性應用抗菌藥物；手術分級和手術準入管理、重大手術報告、審批管理；和手術準入管理、重大手術

51、報告、審批管理；重返手術室再次手術管理；手術安全核查與重返手術室再次手術管理；手術安全核查與風險評估；輸血與藥物不良反應；有創(chuàng)診療風險評估；輸血與藥物不良反應；有創(chuàng)診療操作；新開展的業(yè)務技術管理）操作；新開展的業(yè)務技術管理）安全管理標安全管理標準與措施準與措施，認真執(zhí)行并有完整記錄。，認真執(zhí)行并有完整記錄。14、建立科室嚴格執(zhí)行臨床診療技術操作規(guī)、建立科室嚴格執(zhí)行臨床診療技術操作規(guī)范、臨床診療指南和抗菌藥物臨床應用指導范、臨床診療指南和抗菌藥物臨床應用指導原則的規(guī)定，定期組織培訓學習及檢查實施原則的規(guī)定，定期組織培訓學習及檢查實施情況，并有完整記錄情況，并有完整記錄15、診療指標：入出院診斷符

52、合率、診療指標：入出院診斷符合率95%；手術前后診斷符合率手術前后診斷符合率95%；病房危重病人搶；病房危重病人搶救成功率救成功率84%；成分輸血率；成分輸血率85%；尸解動；尸解動員率員率100%。16、效率指標：平均住院日、效率指標：平均住院日12天；擇期手天；擇期手術前等待時間術前等待時間3天；病床使用率天；病床使用率90%；??；病床周轉次數(shù)床周轉次數(shù)29次次年年17、甲級病案率、甲級病案率90%，無丙級病歷；處方，無丙級病歷；處方合格率合格率95%；麻醉藥品、一類精神藥品處方；麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率合格率100%；第二類精神藥品處方合格率；第二類精神藥品處方合格率95%。DC

53、不良事件上報不良事件上報醫(yī)療安全（不良）事件報告表醫(yī)療安全（不良）事件報告表報告日期：報告日期： 年年 月月 日日 時時 分分 事件發(fā)生日期事件發(fā)生日期 ： 年年 月月 日日 時時 分分A.患者資料患者資料1.姓名：姓名：2.年齡：年齡：3.性別：性別： 男男女女 4.診療時間：診療時間： 年年 月月 日日 時時 分分5.臨床診斷：臨床診斷：6.在場相關人員或相關科室：在場相關人員或相關科室：B.不良事件情況不良事件情況7.事件發(fā)生場所：事件發(fā)生場所： 急診急診 門診門診 住院部住院部 醫(yī)技部門醫(yī)技部門 行政后勤部門行政后勤部門 其他其他8.不良后果：不良后果： 無無 有有 （請寫出）（請寫出）9.事件經過（可另加附頁）：事件經過（可另加附頁）：DC