壓瘡預(yù)防及護(hù)理

1、 普一科普一科 母珍珍母珍珍 2016 2016年年1212月月3 3日日u壓瘡護(hù)理新動態(tài)壓瘡護(hù)理新動態(tài)u壓瘡的分期壓瘡的分期u壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防u個案護(hù)理個案護(hù)理 壓瘡護(hù)理新動態(tài)壓瘡護(hù)理新動態(tài) NPUAP 隨著世界人口老齡化的發(fā)展，壓瘡成為世界各國需要面對的嚴(yán)重問題，據(jù)美國權(quán)威機(jī)構(gòu)統(tǒng)計，每年用于壓瘡管理的費(fèi)用約110億美元，單個壓瘡的治療成本約500至7萬美元。 EPUAP 英國每年用于預(yù)防和治療壓瘡費(fèi)用近20億英鎊，占英國國民衛(wèi)生保健支出的4%，住院患者壓瘡發(fā)生率4.7%-32.1%，護(hù)理之家22% 中國 目前，我國尚無確切數(shù)據(jù)報道相關(guān)費(fèi)用，但壓瘡一旦發(fā)生，既增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又造

2、成資源巨大浪費(fèi)，預(yù)防是解決問題最經(jīng)濟(jì)舉措，現(xiàn)已成為全球熱點研究課題 壓瘡預(yù)防日 雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)已投入了巨大資源預(yù)防和管理壓瘡，但發(fā)生率依然很高，普通大眾對壓瘡的認(rèn)識更是非常薄弱。因此歐美等國家不斷加強(qiáng)對壓瘡預(yù)防的宣傳和教育，提高其預(yù)防效果，為此將每年11月第3個星期四定為“世界壓瘡預(yù)防日” 我國是世界人口大國，老齡化發(fā)展更快，很多城市65歲以上人口超過20%，預(yù)防壓瘡是勢在必行，雖然大醫(yī)院預(yù)防水平較高，而下級醫(yī)院和群眾預(yù)防水平、意識較差，故我們更需要宣傳和普及壓瘡預(yù)防知識。 u褥瘡 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教材u壓瘡（壓力性潰瘍） 2007年NPUAP把褥瘡更改為壓力性潰瘍（壓瘡）u壓力性損傷 2016年4月

3、13日NPUAP將壓力性潰瘍更改為壓力性損傷u傳統(tǒng)定義局部組織長期受壓， 血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。2014版國際壓瘡指南 壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力壓力、剪切力剪切力或摩擦力摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生的骨隆突處。2016.4.13 NPUAP 壓力性損傷是位于骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織局部損傷，可表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，可能伴疼痛感損傷，是由于強(qiáng)烈和/或長期存在壓力或聯(lián)合剪切力導(dǎo)致特點：局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，常位于骨隆突處。常位于骨隆突處。膚色深區(qū)域可

4、能見不到指壓變白現(xiàn)象，膚色深區(qū)域可能見不到指壓變白現(xiàn)象，但其顏色可能與周圍皮膚不同。但其顏色可能與周圍皮膚不同。與臨近組織相比，這一區(qū)域可能會疼痛發(fā)硬、柔軟、發(fā)涼或發(fā)熱部分皮層缺失伴真皮暴露，傷口床呈粉紅色或紅色，濕潤，無腐肉。也可為完整或破損漿液性水泡，脂肪和深部組織未暴露皮膚撕裂、醫(yī)用膠布所致?lián)p傷、會陰部皮炎、浸漬糜爛或表皮脫落不應(yīng)使用2期壓瘡來描述全層皮膚缺失；可見皮下脂肪，但骨、肌腱、韌帶未暴露可見腐肉，但未掩蓋組織缺失的深度可出現(xiàn)竇道和潛行全層皮膚和組織缺失；可見或可觸及到筋膜、骨、肌腱、韌帶?？梢姼夂?或焦痂，常有邊緣內(nèi)卷，竇道和/或潛行。不同解剖部位組織損傷深度有差異全層皮膚和

5、組織缺失，由于被腐肉和/或焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織損傷的程度，只有去除腐肉和/或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血的肢端或足跟穩(wěn)定型焦痂不應(yīng)去除可見或可觸及到筋膜、骨、肌腱、韌帶。此期是完整或破損局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色、栗色、紫色，或表皮分離呈黑色傷口床或充血水泡。疼痛和溫度的變化常于顏色的變化。損傷是因劇烈或長期壓力、剪切力作用于骨骼和肌肉交界面導(dǎo)致。傷口可快速暴露組織缺失，也可溶解不出現(xiàn)組織缺失。若見皮下壞死肉芽組織及筋膜、肌肉或其他深層結(jié)構(gòu)，說明已經(jīng)是全皮層壓力性損傷（3或4期）u特點：該概念描述了損傷的原因，醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，是指由于使用診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致

6、的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致，一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。u特點：由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷，由于這些損傷組織的解剖特點，這一類損傷無法進(jìn)行分期。 正確評估病人正確評估病人哪些人有發(fā)生壓瘡的危險？危險的程度如何？一、風(fēng)險評估一、風(fēng)險評估1.1.力學(xué)因素力學(xué)因素 壓力、壓力、摩擦力和剪摩擦力和剪切力切力2.2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.3.全身營養(yǎng)障礙全身營養(yǎng)障礙單位面積越大單位面積越大, ,引起組織壞死所需時間越短引起組織壞死所需時間越短 三個主要物理力：三個主要物理力：垂直壓力垂直壓力、摩擦力、剪力、摩擦力、剪

7、力局部組織受到局部組織受到持續(xù)持續(xù)的垂直壓力的垂直壓力,當(dāng)壓力超過局當(dāng)壓力超過局部毛細(xì)血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死部毛細(xì)血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死 垂直壓力垂直壓力 三個主要物理力：垂直壓力、三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力摩擦力、剪力、剪力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，面逆行阻力摩擦，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。發(fā)生壓瘡。摩擦力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力剪切力壓力摩擦力剪切力壓力摩擦力兩層相鄰組織間的滑行兩層相鄰組織間的滑行

8、,產(chǎn)生進(jìn)行性相對移位。產(chǎn)生進(jìn)行性相對移位。 皮膚經(jīng)常受到皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。組織極易破損。除了除了 使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激使皮膚潮濕外，更有化學(xué)的刺激 營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。三、

9、皮膚護(hù)理三、皮膚護(hù)理u1、入院時盡早檢查全身皮膚（入院8小時內(nèi)）。u2、根據(jù)患者疾病確定臥位，再根據(jù)臥位保護(hù)易受壓骨隆突處，每天至少一次檢查患者。u3、觀察皮膚對壓力的耐受力確定翻身頻率和使用增加支撐面。u4、干燥皮膚每天使用皮膚保濕、潤膚產(chǎn)品。u5、失禁后立即清潔皮膚，使用中性清潔劑保持，皮膚酸堿平衡的。u6、皮膚顏色較深的患者，注意觀察膚色，皮溫的差異，使皮膚濕潤有助識別顏色變化。u7、根據(jù)臥位評估受壓點，如仰臥位好發(fā)于；枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟及注意醫(yī)療器械下皮膚，仰臥位：耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝、腳趾。四、體位變換和移動四、體位變換和移動u1、

10、除非受到疾病或者治療的限制，有壓力性損傷風(fēng)險的病人需要時翻身，變換體位。u2、側(cè)臥時采用30側(cè)臥位，并用手檢查患者骶骨是否離開床面。u3、對于足跟壓力性損傷高?；颊撸褂米愀鷾p壓裝置或者聚氨酯泡沫輔料，確保足跟離開床面。u4、無論用何種支撐面，均要翻身，選擇支撐面時，考慮患者移動能力、所受剪切力大小、皮膚潮濕情況、血液灌注、體形和體重，盡量減少夜間翻身頻率，以免影響患者睡眠。用管理微環(huán)境的支撐面時，可用透氣失禁墊。u5、對于虛弱或不能移動的坐位患者，要每小時改變體位，可以使用再分配壓力座墊。u6、如果患者無法移動或床頭必須搖高超過30在骶尾部貼一片聚氨酯泡沫輔料。u7、在醫(yī)療器械下放置薄型泡沫

11、輔料或透氣輔料。五、營養(yǎng)五、營養(yǎng)u1、患者因自身疾病或檢查需要禁食，或經(jīng)口、腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)攝入，要考慮營養(yǎng)低下或營養(yǎng)不良風(fēng)險。u2、使用有效可靠的篩查工具來確定營養(yǎng)不良風(fēng)險，如簡易營養(yǎng)評價法（MNA）。u3、存在營養(yǎng)不良壓力性損傷風(fēng)險患者要注冊營養(yǎng)師或營養(yǎng)學(xué)家介入。u4、協(xié)助患者進(jìn)餐以增加經(jīng)口攝食量。u5、鼓勵壓力性損傷高危人群攝入足夠液體，若無禁忌，在兩餐之間提供營養(yǎng)補(bǔ)充劑和口服藥。u6、評估體重變化。六、健康教育六、健康教育u1、告知患者與其家屬壓力性損傷風(fēng)險。u2、鼓勵患者及其家屬參與減輕壓力的干預(yù)措施，如：在家中定時翻身、每日清潔皮膚等。 壓瘡的個案護(hù)理壓瘡的個案護(hù)理u處理方法：避免身

12、體局部繼續(xù)受壓，減少摩擦，根據(jù)病人皮膚情況定時翻身，翻身時避免拖、拉、拽；使用汝康、賽膚潤、水膠體等改善壓紅、淤血。局部可以不用任何敷料避免再受壓，觀察局部皮膚顏色消褪情況減少局部摩擦力，觀察局部皮膚顏色的變化1期壓瘡-減壓、保護(hù) 使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）促進(jìn)血運(yùn)，改善壓紅u未破水皰處理：直徑小于0.5cm水皰處理：1、未破小水皰避免摩擦，防破裂自行吸收。2、用0.5%碘伏消毒直接貼透氣性薄膜輔料水皰吸收輔料撕除。3、或貼水膠體輔料。u直徑大于0.5cm水皰處理：1、用0.5%碘伏消毒選水皰最低點注射器抽液貼透氣性薄膜。2、再出水皰消毒水皰最低點薄膜注射器從薄膜穿入抽液剪小薄膜封針眼水

13、皰吸收輔料撕除。u水皰大于2cm水皰處理：消毒注射器抽液還可以用紗布局部加壓包扎加壓注意觀察局部血液循環(huán)。 濕性愈合！濕性愈合！u包括2、3、4期不可分期。深部，器械，粘膜壓力性損傷各期形成的所有傷口：u收集資料：一般情況致傷因素影響傷口愈合全身因素、局部因素；u全身評估：年齡營養(yǎng)、免疫狀況、潛在疾病、術(shù)后并發(fā)癥、急性損傷、藥物治療、心理狀況；u局部評估：傷口類型、部位、分期大小、深度、基底顏色、組織類型、滲液量、色、氣味、有無潛行、竇道、周圍皮膚情況；u個人、社會因素：讓患者及家屬了解壓力性損傷發(fā)生、發(fā)展、治療、護(hù)理一般知識，如：翻身、皮膚保潔等，讓其積極參與護(hù)理。u消毒清潔，自然愈合消毒清

14、潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時間長傷口變干，傷口愈合時間長u無痂皮形成無痂皮形成u濕潤和低氧環(huán)境濕潤和低氧環(huán)境毛細(xì)血管的生成毛細(xì)血管的生成, ,成纖維細(xì)胞和成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長內(nèi)皮細(xì)胞的生長, ,角質(zhì)細(xì)胞的增殖。角質(zhì)細(xì)胞的增殖。u發(fā)揮了滲液的重要作用發(fā)揮了滲液的重要作用, ,不粘連創(chuàng)面不粘連創(chuàng)面, ,避免再次機(jī)避免再次機(jī)械性損傷械性損傷, ,減輕了疼痛減輕了疼痛, ,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。的環(huán)境。u保留在創(chuàng)面中的滲液保留在創(chuàng)面中的滲液釋放并激活多種酶和酶的釋放并激活多種酶和酶的活化因子活化因子, , 滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活滲液還能有效地維持細(xì)胞的存活

15、, ,促進(jìn)促進(jìn)多種生長因子的釋放多種生長因子的釋放, ,刺激細(xì)胞增殖。刺激細(xì)胞增殖。u密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境抑制細(xì)菌生長抑制細(xì)菌生長, ,有利于白有利于白細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能細(xì)胞繁殖及發(fā)揮功能u促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。u有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。u促進(jìn)多種生長因子釋放。促進(jìn)多種生長因子釋放。u保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。u無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。機(jī)械性損傷。u保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。3、4期壓瘡處理清除換死組織控制感染傷口滲液管理傷口潛行和竇道的處理1.1.沒有紅、腫、浮動或滲出的沒有紅、腫、浮動或滲出的保留干痂。保留干痂。2.2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時時清創(chuàng)。清創(chuàng)。 不可分期壓瘡的治不可分期壓瘡的治療療2016-1-4傷口狀況傷口狀