病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范方案總結(jié)

1、 PAGE 21總結(jié)了病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的相關(guān)要求和要點(diǎn)。目錄一.基本要求一般要求對(duì)書(shū)寫(xiě)時(shí)間的要求病歷中簽名的要求二、病歷書(shū)寫(xiě)格式和內(nèi)容要求1、入院記錄2.病程記錄3、關(guān)于醫(yī)囑后病程記錄的書(shū)寫(xiě)要求。給出重要的醫(yī)療建議特殊診療(即有創(chuàng)手術(shù))下的醫(yī)囑。咨詢醫(yī)生的意見(jiàn)做手術(shù)的訂單。輸血單下介入、置管等醫(yī)囑。4、醫(yī)囑記錄5、出院記錄6.醫(yī)院感覺(jué)問(wèn)卷7.其他內(nèi)容要求三、第一頁(yè)填寫(xiě)要求四、病歷順序五、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)六、病歷需要使用紅筆。一.基本要求1.一般要求病歷應(yīng)當(dāng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)年、月、日和時(shí)間，時(shí)間應(yīng)當(dāng)以24小時(shí)制記錄。各種記錄開(kāi)頭都要用大寫(xiě)。包括上級(jí)醫(yī)生檢查簽字，都要用紅筆，簽字要注明簽修日期。筆為藍(lán)

2、黑色墨水和碳素墨水，要復(fù)印的病歷(麻醉記錄、出院記錄、門診病歷)可以是藍(lán)色或黑色圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)滿足病歷保存的要求。病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)別字上用雙線標(biāo)注，保持原始記錄清晰易讀，并注明修改時(shí)間和修改人簽名。病歷要用中文寫(xiě)。外文通用縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的疾病癥狀、體征、名稱可以用外文。主治醫(yī)師和值班醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級(jí)醫(yī)師。2.對(duì)書(shū)寫(xiě)時(shí)間的要求1)入院記錄:24小時(shí)內(nèi)完成。2)第一次課程記錄:8小時(shí)內(nèi)完成。3)入院診斷:48小時(shí)內(nèi)完成。4)救援記錄:救援后6小時(shí)內(nèi)完成。5)病歷修改:72小時(shí)內(nèi)完成。6)長(zhǎng)期醫(yī)囑:有效時(shí)間24小時(shí)以上。7)臨時(shí)醫(yī)囑:24小時(shí)內(nèi)有效。

3、8)死亡病歷討論記錄:死亡后一周內(nèi)的討論。9)階段總結(jié):每月一次，交接班記錄可代替階段總結(jié)。10)手術(shù)記錄:手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。11)首次術(shù)后病程記錄:手術(shù)后立即書(shū)寫(xiě)。12)麻醉后:對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪記錄和麻醉總結(jié)應(yīng)在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)完成。13)交接班記錄:交接班后24小時(shí)內(nèi)完成。14)轉(zhuǎn)入記錄:接管后24小時(shí)內(nèi)完成。15)出院記錄:出院后24小時(shí)內(nèi)完成。16)死亡記錄:死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，死亡時(shí)間應(yīng)記錄到分鐘。17)醫(yī)院感染調(diào)查記錄:門楣欄內(nèi)容應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)并簽字，任何手術(shù)或操作或菌室病原學(xué)檢查或藥敏報(bào)告應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)。18)PRN醫(yī)囑有效時(shí)間:經(jīng)治醫(yī)師注明停用時(shí)間超過(guò)24

4、小時(shí)后失效，并寫(xiě)在長(zhǎng)期醫(yī)囑中。19)臨時(shí)備用醫(yī)囑(sos醫(yī)囑):僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)期未執(zhí)行無(wú)效。20)普通咨詢:24小時(shí)內(nèi)完成(三級(jí)標(biāo)準(zhǔn))21)緊急會(huì)診:要以最快的速度到達(dá)并及時(shí)會(huì)診，不超過(guò)十分鐘到場(chǎng)。2)有創(chuàng)診療操作記錄:操作完成后應(yīng)立即書(shū)寫(xiě)。23)主治醫(yī)師首次查房記錄:應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成(現(xiàn)要求主治醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房，主任48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房)24)24小時(shí)內(nèi)入院和出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。25)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3.病歷中簽名的要求1)上級(jí)醫(yī)師修改病歷，用紅墨水筆簽字。2)對(duì)特殊檢查、特殊治療、外科實(shí)驗(yàn)室臨床治療、需要患

5、者書(shū)面同意的醫(yī)療活動(dòng)，患者應(yīng)簽署知情同意書(shū)(以其簽名或指印為證，注明哪側(cè)哪指)。無(wú)完全民事行為能力的，由其法定代理人簽字?；颊咭虿〔荒芎炞謺r(shí)，應(yīng)由其授權(quán)人員簽字。(近親屬簽名，沒(méi)有近親屬的，由關(guān)系人簽名。為搶救患者，法定代表人或者近親屬、關(guān)系人不能及時(shí)簽字的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)負(fù)責(zé)人可以簽字，代表人應(yīng)當(dāng)注明與患者的關(guān)系。)法定代表人或授權(quán)人因搶救患者不能及時(shí)簽字的，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。3)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況時(shí)，應(yīng)將情況告知患者近親屬，并由患者近親屬簽署同意書(shū)，及時(shí)記錄。如患者無(wú)近親屬或患者近親屬不能在知情同意書(shū)上簽字的，應(yīng)由患者法定代表人或關(guān)系人在知情同

6、意書(shū)上簽字并及時(shí)記錄，簽字人應(yīng)注明與患者的關(guān)系。4)初步診斷寫(xiě)在入院病歷最后一頁(yè)中心線右側(cè)，由書(shū)寫(xiě)入院病歷或入院記錄的人簽字，并寫(xiě)有日期和時(shí)間。5)患者入院后48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次確定的診斷，必須在入院后48小時(shí)內(nèi)完成，簽名并注明日期，寫(xiě)在入院病歷或入院記錄中線左側(cè)。6)更正診斷(包括入院時(shí)漏診的補(bǔ)充診斷)上級(jí)醫(yī)師用紅筆作出更正診斷，記錄在病史最后一頁(yè)中線左側(cè)，入院診斷下方，并簽字，注明日期和時(shí)間。7)實(shí)習(xí)醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的所有記錄(即病程記錄)均應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、修改并簽字，注明日期和時(shí)間。上級(jí)醫(yī)師有權(quán)利和義務(wù)修改下級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各種記錄并簽字。所

7、有記錄都要用紅筆書(shū)寫(xiě)。審核修改時(shí)，原始記錄應(yīng)清晰易讀，并在簽名右下角注明修改時(shí)間。原則上，修改應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。8)長(zhǎng)期醫(yī)囑:由醫(yī)生簽字(醫(yī)囑)；臨時(shí)醫(yī)囑:由醫(yī)生簽字(醫(yī)囑)。9)每日病程記錄必須由上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改、補(bǔ)充并簽字。10)上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審核簽字，并注明時(shí)間(年、月、日)。11)搶救記錄由治療醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，或由搶救者書(shū)寫(xiě)并簽字。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況補(bǔ)充和修改審簽。搶救必須由主治醫(yī)師以上參加。12)特殊診療記錄應(yīng)由實(shí)施醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，特殊情況下可由第一助手書(shū)寫(xiě)，但第一助手書(shū)寫(xiě)的記錄應(yīng)由實(shí)施醫(yī)師審核簽字。13)會(huì)診申請(qǐng)由申請(qǐng)醫(yī)師簽字，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審核簽字。特邀科室顧問(wèn)應(yīng)

8、具備總住院醫(yī)師以上資格。院外會(huì)診由科主任報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)審批。會(huì)診醫(yī)生暫時(shí)不能解決的問(wèn)題，應(yīng)向本科上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示或帶回科室討論。14)疑難危重病例、術(shù)前病例、死亡病例等各類病例討論記錄，由記錄人簽字，副主任醫(yī)師或科主任主持，主持人修改、補(bǔ)充、審核。15)術(shù)前總結(jié)，由主治醫(yī)師對(duì)患者病情作出的總結(jié)記錄。術(shù)前總結(jié)必須由主治醫(yī)師以上簽字或書(shū)寫(xiě)。16)運(yùn)行記錄，由運(yùn)行人員書(shū)寫(xiě)，特殊情況下可由第一助手書(shū)寫(xiě)，但第一助手書(shū)寫(xiě)的運(yùn)行記錄必須由運(yùn)行人員簽字。17)術(shù)后病程記錄，第一份術(shù)后病程記錄由操作者或第一助手及時(shí)書(shū)寫(xiě)，術(shù)后三天每日書(shū)寫(xiě)病程記錄，可由主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，并由主治醫(yī)師以上醫(yī)師補(bǔ)充、修改、審核。18)死亡記錄

9、由主治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，經(jīng)主治醫(yī)師以上醫(yī)師補(bǔ)充、修改、審核。記錄死亡時(shí)間到分鐘。19)住院感知表應(yīng)由主治醫(yī)師填寫(xiě)并簽字。20)各種知情同意書(shū)由主治醫(yī)師談話，主治醫(yī)師和手術(shù)者簽字，麻醉同意書(shū)由麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。21)檢驗(yàn)員和審核員在報(bào)告表上簽字或蓋章。重要的異常報(bào)告或特殊標(biāo)本(如病理)報(bào)告必須由專業(yè)主管審核、簽名或蓋章。進(jìn)修醫(yī)生必須在專業(yè)主管指導(dǎo)下操作，其檢查報(bào)告由指導(dǎo)老師簽字或蓋章(以上主要指檢驗(yàn)科內(nèi)容)。22)X線檢查報(bào)告應(yīng)認(rèn)真審核簽字，CT、MRI、DSA、EKG、腦電圖、超聲、內(nèi)鏡、放射性核素掃描、ECT檢查報(bào)告應(yīng)簽字或蓋章。病理報(bào)告由病理醫(yī)師簽字，尸檢報(bào)告由初診和復(fù)診醫(yī)師簽字并加蓋科室印

10、章。23)手術(shù)安全檢查記錄，適用于各級(jí)各類手術(shù)，由麻醉醫(yī)師主持并填寫(xiě)手術(shù)安全檢查表。無(wú)麻醉醫(yī)師在場(chǎng)的，由手術(shù)醫(yī)生主持并填表，手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)術(shù)中核對(duì)用藥。按照每一步填寫(xiě)這張表格。麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前、患者離開(kāi)手術(shù)室前，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士會(huì)對(duì)患者的身份、手術(shù)部位、麻醉方法、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)項(xiàng)目等進(jìn)行核對(duì)和記錄。輸血患者還應(yīng)檢查、確認(rèn)并簽署血型和用血量。這份表格應(yīng)保存在病歷中。24)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指在手術(shù)結(jié)束前，對(duì)巡回護(hù)士在手術(shù)中使用的血液、器械、敷料等進(jìn)行記錄，由巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽字。25)麻醉術(shù)前訪視記錄可寫(xiě)在單獨(dú)一頁(yè)或病程記錄中，由麻醉醫(yī)師簽字并注明日期。26)麻醉后訪視記錄可

11、單獨(dú)設(shè)頁(yè)，或記錄在麻醉記錄單下方的麻醉總結(jié)一欄，或?qū)懺诓〕逃涗浿?，由麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。27)出院記錄應(yīng)由主治醫(yī)師或以上醫(yī)師審核簽字。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表醫(yī)患溝通記錄術(shù)后病人交接記錄二、病歷書(shū)寫(xiě)格式和內(nèi)容1、入院記錄主訴:指患者就診的主要癥狀(或體征)、部位和持續(xù)時(shí)間。導(dǎo)致首診。不抱怨診斷和檢查結(jié)果(無(wú)癥狀者除外)。言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出，不超過(guò)20個(gè)字。既往史:圍繞主訴，按癥狀順序，詳細(xì)記錄其發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸病程變化和診斷治療。發(fā)病的時(shí)間、輕重緩急、可能的原因和誘因(必要時(shí)包括發(fā)病前的一些情況)。主要癥狀(或體征)發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其發(fā)展變化過(guò)程。伴隨癥狀的特點(diǎn)和變化，對(duì)陽(yáng)性和陰性癥狀

12、(或軀體)的鑒別診斷有重要意義)也要說(shuō)明一下。應(yīng)描述伴隨癥狀和主要癥狀之間的關(guān)系。對(duì)于有慢性病或與此病有關(guān)的舊病復(fù)發(fā)的患者，應(yīng)重點(diǎn)了解其初始情況、主要變化及近期復(fù)發(fā)情況。發(fā)病以來(lái)在何處做過(guò)何種治療(包括治療日期、診斷、手術(shù)名稱、檢查結(jié)果、藥物名稱及其劑量、用法、手術(shù)方式、療效等。).患者提供的藥品名稱要用引號(hào)()標(biāo)明，以示區(qū)別。其他與本科疾病無(wú)關(guān)但仍需診治的重要損傷，應(yīng)另文描述。發(fā)病以來(lái)的一般情況，如:精神、食欲、睡眠、排便、體重等的變化。既往病史:按表格要求填寫(xiě)，不要遺漏?；蚴澄锘蛩幬镞^(guò)敏史。個(gè)人史、婚育史:男女患者均要填寫(xiě)。月經(jīng)指的是女性患者，表格里要填寫(xiě)。家族史是指對(duì)父母、兄弟、姐妹、子

13、女、健康狀況(三代)的描述，是否有類似疾病，是否有家族病史或疾病傾向。體檢:表格格式不易遺漏，但要由各系統(tǒng)共同完成，尤其是肺、心、腹的視、觸、叩、聽(tīng)。陽(yáng)性體征不應(yīng)遺漏，所有與診斷有關(guān)的體征必須詳細(xì)描述。?？剖侵竿饪?、耳鼻喉科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、燒傷科、神經(jīng)內(nèi)科、精神科、臨床科室根據(jù)?？菩枰涗浀膶？铺厥馇闆r，主要記錄與本?？葡嚓P(guān)的體征，以前體檢中的相應(yīng)項(xiàng)目不需要重復(fù)填寫(xiě)。輔助檢查:指入院前與此病有關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。檢查結(jié)果應(yīng)按檢查日期和時(shí)間的順序記錄。在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)做檢查的，應(yīng)寫(xiě)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱和檢查號(hào)。不包括入院后24小時(shí)的檢查。診斷:以ICD-10的名義寫(xiě)的。診斷名稱準(zhǔn)確

14、規(guī)范，區(qū)分主次疾病。主要疾病排在第一位，次要疾病排在第二位，發(fā)病率列在主要疾病之后，伴隨疾病排在最后。盡可能包括病因診斷、病理診斷、解剖和功能診斷、疾病分類和分期。如果要確診，就要注明一兩種可能性較大的疾病名稱，以供參考。首先，主治醫(yī)生做出初步診斷，并注明年、月、日。入院診斷和矯正診斷應(yīng)填寫(xiě)日期和時(shí)間。2.病程記錄記錄首次發(fā)病的病程，包括病例的特點(diǎn)，對(duì)擬診斷的討論(初步診斷和診斷依據(jù)，對(duì)診斷不明確的鑒別診斷，以及對(duì)病情的分析評(píng)估)，制定詳細(xì)的診療方案，提出具體的檢查和治療措施。每日課程記錄:先注明日期和時(shí)間，具體內(nèi)容在另一行記錄。對(duì)危重病人(特護(hù))(一級(jí)護(hù)理)，應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)做好記錄，至少

15、每天一次，記錄要具體到分鐘；對(duì)于重癥患者(一-二級(jí)護(hù)理)，至少每?jī)商煊涗浺淮尾〕?，?duì)于病情穩(wěn)定的患者(三級(jí)護(hù)理)，至少每三天記錄一次。病程記錄內(nèi)容:指對(duì)患者住院期間的診療情況進(jìn)行有規(guī)律、連續(xù)的記錄，應(yīng)有重點(diǎn)、全面、判斷性，重要的病情變化和體征變化記錄應(yīng)及時(shí)描述清楚。診療措施(包括醫(yī)囑)和各種檢查(包括輔助檢查內(nèi)容、會(huì)診等)的重要變化。)應(yīng)及時(shí)記錄和分析。該談話需要知情同意書(shū)、患者簽名或委托書(shū)?；颊叱鲈呵?4小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師已寫(xiě)好出院內(nèi)容記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄:指上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施分析、下一步診療意見(jiàn)等的記錄。，尤其是第一輪查房要更細(xì)致，科主任、副主任醫(yī)師以上查房的

16、內(nèi)容要比主治醫(yī)師查房的內(nèi)容更深更廣。可分為三級(jí)查房，包括主治醫(yī)師查房、科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱醫(yī)師記錄查房，有層次、有深度。主治醫(yī)師首診查房要有對(duì)疾病的診斷、鑒別診斷、分析和評(píng)價(jià)，副主任醫(yī)師首診查房要有對(duì)疾病診斷、鑒別診斷和分析，對(duì)現(xiàn)行治療措施的療效分析，對(duì)下一步診療有具體意見(jiàn)。手術(shù)科室和患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。在查房記錄模板中主治醫(yī)師查房記錄04省版P123內(nèi)容首次包括查房醫(yī)生的姓名、職稱、病史及體征補(bǔ)充、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析、診療方案等。每日:內(nèi)容包括查房醫(yī)生的姓名、職稱、病情分析、診療意見(jiàn)等?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上查房記錄:內(nèi)容包括查房醫(yī)生的姓名、職稱、分析和意見(jiàn)等

17、。對(duì)疑難、危重的搶救病例，要加強(qiáng)查房(內(nèi)容比主治醫(yī)生更豐富、更深入)。課堂筆記記錄查房時(shí)間，在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成(現(xiàn)在要求主治醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)查房，主任要在48小時(shí)內(nèi)查房)自我調(diào)節(jié)。手術(shù)安全檢查記錄由麻醉醫(yī)師主持并填寫(xiě)，無(wú)麻醉的由手術(shù)醫(yī)師主持。最后:手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表醫(yī)患溝通記錄術(shù)后病人交接記錄醫(yī)囑后書(shū)寫(xiě)病程記錄的相關(guān)要求。醫(yī)囑是指主治醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)患者進(jìn)行治療的指示，由主治醫(yī)師直接寫(xiě)在醫(yī)囑單上。1)危重病人的醫(yī)囑:寫(xiě)病危通知書(shū)一式三份，家屬簽字。一份給家屬，一份給醫(yī)務(wù)科，一份給輔助檢查貼。(需要制定新版病危通知書(shū))(2)有搶救記錄，每次搶救應(yīng)單獨(dú)記錄，并在日期后面適中位置用藍(lán)黑墨水筆寫(xiě)“

18、搶救記錄”字樣。包括病情變化、搶救時(shí)間和措施、搶救效果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。(3)有危重病討論記錄。參加搶救需要主治醫(yī)師以上參加。(三級(jí)醫(yī)院要求)記錄在登記簿上。用紅筆記錄最后一名搶救病人的死亡情況。在首頁(yè)如實(shí)填寫(xiě)搶救是否成功。2)特殊診療(即有創(chuàng)手術(shù))下的醫(yī)囑:(1)用紅水筆在日期后的適中位置寫(xiě)上專項(xiàng)診療項(xiàng)目名稱。有創(chuàng)診療(包括內(nèi)、外手術(shù))必須有同意書(shū)，有患者簽字或委托書(shū)，寫(xiě)明可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)。在病程記錄中記錄該患者的一般情況、診療目的、診療過(guò)程及治療情況(包括手術(shù)步驟)，并特別注意觀察患者術(shù)后的不良反應(yīng)，并對(duì)患者進(jìn)行說(shuō)明。在首頁(yè)背面和醫(yī)院感知表的有創(chuàng)操作一欄填寫(xiě)各

19、項(xiàng)操作。3)根據(jù)會(huì)診醫(yī)囑:所有會(huì)診必須有會(huì)診單，第一部分由會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，包括患者的簡(jiǎn)要病史、體征、主要實(shí)驗(yàn)室和設(shè)備檢查、擬診斷的疾病、申請(qǐng)會(huì)診的原因和目的、申請(qǐng)人簽名、總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師批準(zhǔn)。底線由邀請(qǐng)的科室醫(yī)生撰寫(xiě)，包括了解病情、體征、相關(guān)檢查、提出對(duì)病情的分析、進(jìn)一步檢查和治療意見(jiàn)等。，有顧問(wèn)的簽名。(2)在課程記錄中記錄咨詢的目的和受邀咨詢的意見(jiàn)及實(shí)施情況。(3)外院會(huì)診請(qǐng)報(bào)醫(yī)務(wù)科登記，須經(jīng)科主任審核簽字。(4)緊急會(huì)診要求以最快速度到達(dá)以便及時(shí)會(huì)診，不超過(guò)10分鐘。急診和病房的急診會(huì)診應(yīng)由總住院醫(yī)師以上擔(dān)任，而普通會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成(三級(jí)要求)，總住院醫(yī)師可參加會(huì)診。4)操作指令

20、:1.用紅墨水筆在日期后適中位置書(shū)寫(xiě)術(shù)前總結(jié)(病程，術(shù)前記錄患者相關(guān)信息)，并有術(shù)前總結(jié)專用表格。經(jīng)主治醫(yī)師或以上醫(yī)師檢查并簽字。2.用紅筆在日期后中間位置寫(xiě)下第一份術(shù)后病程記錄(病程記錄中)。3.以上要求請(qǐng)參照2004年省級(jí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和2010年3月1日衛(wèi)生部實(shí)施的新標(biāo)準(zhǔn)。4.操作記錄表。5.手術(shù)前有患者知情同意書(shū)和簽名或委托書(shū)。必須注明術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并有主治醫(yī)師和術(shù)者簽字。6.手術(shù)前有患者麻醉鎮(zhèn)痛知情同意書(shū)和簽字或委托書(shū)。包括有計(jì)劃的侵入性操作、監(jiān)測(cè)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等。7.麻醉前訪視記錄。它可以記錄在一個(gè)單獨(dú)的頁(yè)面或課程記錄中。手術(shù)前麻醉醫(yī)囑，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。8

21、.麻醉后訪視記錄。9.麻醉記錄單。一式兩份，上半部分在科室存檔，下半部分納入病歷。10.手術(shù)安全檢查表:由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士簽字確認(rèn)。11.腦室內(nèi)手術(shù)應(yīng)有手術(shù)項(xiàng)目登記表，即手術(shù)護(hù)理記錄單(衛(wèi)生部編寫(xiě)的病歷新標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)清冊(cè)記錄)。12.術(shù)中改變手術(shù)方法和手術(shù)方案，須經(jīng)家屬同意方可實(shí)施。13.二級(jí)(班)及以上必須有術(shù)前病例討論記錄和術(shù)前登記。第二、三類(班)手術(shù)由治療組討論，第四類(班)手術(shù)如病情嚴(yán)重或手術(shù)困難由全科討論。在討論記錄本上做詳細(xì)記錄，包括時(shí)間、地點(diǎn)、人員、主持人以及每個(gè)人的發(fā)言。在課本上記錄討論的結(jié)論。14.體內(nèi)植入物注明植入物名稱、型號(hào)、生產(chǎn)廠家，并在手術(shù)記錄上粘貼生產(chǎn)合

22、格證。15.每次手術(shù)切除都在手術(shù)記錄單上記錄病程和去向。16.每次手術(shù)結(jié)束后，填寫(xiě)首頁(yè)背面和醫(yī)院感表的手術(shù)欄。5)輸血的順序:輸血當(dāng)日有單獨(dú)的記錄，記錄內(nèi)容包括輸血適應(yīng)證(適應(yīng)癥)、輸血成分、數(shù)量、輸血前相關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、輸血中及輸血后的反應(yīng)。輸血前應(yīng)有血型檢查申請(qǐng)單(放在血庫(kù)或檢驗(yàn)科)(應(yīng)制定血型檢查申請(qǐng)單)，輔助檢查粘貼單上應(yīng)粘貼臨床輸血申請(qǐng)單和配血輸血記錄單?；颊吆炇疠斞脱褐破返闹橥鈺?shū)或委托書(shū)。完成各項(xiàng)，尤其是輸血前的相關(guān)檢查結(jié)果(醫(yī)院意義上的8項(xiàng))。開(kāi)醫(yī)囑，有患者簽字的輸血申請(qǐng)單，輸血記錄單，病程記錄。6)干預(yù)措施、導(dǎo)管放置和其他醫(yī)囑。用紅墨水筆在日期

23、后中間位置寫(xiě)上手術(shù)或操作的標(biāo)題。與手術(shù)前后病程記錄格式相同。手術(shù)及術(shù)前總結(jié)記錄病情、體征、輔助檢查、適應(yīng)癥、術(shù)中可能出現(xiàn)的不良后果及風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后記錄手術(shù)過(guò)程、術(shù)中及術(shù)后患者反應(yīng)?；颊吆炇鸬闹橥鈺?shū)或委托書(shū)。心內(nèi)介入或?qū)Ч芊胖迷趯?shí)施前應(yīng)報(bào)經(jīng)批準(zhǔn)。首頁(yè)和醫(yī)院總表背面各填一次。4、醫(yī)囑記錄1)醫(yī)囑的內(nèi)容和起止時(shí)間應(yīng)由醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、明確。每張醫(yī)囑應(yīng)只包含一項(xiàng)內(nèi)容，并注明簽發(fā)時(shí)間，具體到分鐘。2)醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)在醫(yī)囑第二個(gè)字(即第三個(gè)字)后用紅墨水書(shū)寫(xiě)“取消”字樣，并在停用日期欄用紅墨水注明日期、時(shí)間和簽名。3)如果有一行沒(méi)寫(xiě)完，寫(xiě)第二行的時(shí)候往后移一格。如果只有剩余的劑量和用

24、法，寫(xiě)在第二行與結(jié)尾一致。4)如果有幾個(gè)時(shí)間相同的醫(yī)囑，只需在第一行和最后一行注明日期、時(shí)間和簽名，其余項(xiàng)目無(wú)需標(biāo)注“()”。5)轉(zhuǎn)專業(yè)、手術(shù)、分娩或整理醫(yī)囑時(shí)，在最后一條醫(yī)囑下方劃一條紅色橫線，表示上述醫(yī)囑將停止執(zhí)行。轉(zhuǎn)專業(yè)、手術(shù)、生育后，醫(yī)囑應(yīng)立即寫(xiě)在紅色橫線下，不另起一頁(yè)；整理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)保留最后一個(gè)空行，用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)“整理醫(yī)囑”，并在日期時(shí)間欄注明當(dāng)天的日期時(shí)間，并簽名。6)兩個(gè)以上長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)整理，護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、危重或重疾仍應(yīng)按順序抄錄，隔離種類、飲食、體位、陪護(hù)客人。然后，各種檢查和治療，藥物名稱，劑量和用法要按時(shí)間先后轉(zhuǎn)錄。重組醫(yī)囑應(yīng)該抄。有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)生簽字。5

25、、出院記錄患者出院前24小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)出出院內(nèi)容的病程記錄。有一個(gè)解除命令。出院記錄一式兩份，第一份留存病歷，第二份給患者。出院記錄的內(nèi)容主要包括住院過(guò)程、所做的主要檢查、操作方法、主要用藥情況、治療效果、包括出院用藥在內(nèi)的出院醫(yī)囑、每次用藥的名稱、劑量、用法、天數(shù)、患者本人或家屬注意事項(xiàng)等。隨訪或復(fù)診時(shí)間要明確，康復(fù)指導(dǎo)要明確。由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)出院記錄，經(jīng)治醫(yī)師或以上人員簽字。6.醫(yī)院感知表要求在入院后24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)門楣欄并簽字。如有“易感因素”和“侵入性操作”，及時(shí)在表格中打“”。侵入性手術(shù)，其他:介入、引流、會(huì)陰切開(kāi)、各種穿刺、靜脈切開(kāi)術(shù)等。非手術(shù)創(chuàng)傷類型不填，所有手術(shù)都要填。7.其

26、他內(nèi)容1)要求書(shū)寫(xiě)的病歷不得有劃痕、粘貼、涂改等現(xiàn)象，所有醫(yī)療文書(shū)要按規(guī)定編號(hào)、標(biāo)記，所有醫(yī)療文書(shū)要按規(guī)定排列。2)頁(yè)序:醫(yī)生負(fù)責(zé)入院病歷頁(yè)序、病程記錄頁(yè)序、輔助檢查粘貼單頁(yè)序；護(hù)士整理體溫單，各種護(hù)理記錄的頁(yè)碼順序；全部病歷的頁(yè)碼和總頁(yè)碼由病案室整理。三、第一頁(yè)填寫(xiě)要求衛(wèi)生部關(guān)于修訂和印發(fā)住院病歷首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規(guī)范的通知衛(wèi)(2001)286號(hào)文件規(guī)定。1.如果欄中有“”,應(yīng)填寫(xiě)相應(yīng)的數(shù)字。如欄內(nèi)無(wú)內(nèi)容可填，則填寫(xiě)“-”。如果聯(lián)系人沒(méi)有電話號(hào)碼，請(qǐng)?jiān)陔娫捥?hào)碼處填寫(xiě)“-”?！癬”次搶救，“_”次搶救成功，“0”不進(jìn)行搶救，多次搶救，最后一次搶救失敗死亡的，前幾次搶救都算作搶救成功，最后一次搶救失敗。輸

27、血欄中未輸入“-”。2.入院診斷:指患者住院后，由主治醫(yī)師為第一輪確定的診斷。3.出院診斷:指患者出院時(shí)，醫(yī)生做出的最終診斷。應(yīng)該寫(xiě)全名。主診:指對(duì)健康危害最大、耗費(fèi)精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病的診斷。產(chǎn)科主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。4.出院狀態(tài):五種出院情況按照部標(biāo)準(zhǔn)用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，以保證醫(yī)療統(tǒng)計(jì)的規(guī)范性。5.疾病診斷按照ICD-10進(jìn)行分類和編碼。6.操作和操作代碼參考ICD-9-cm3代碼。共123格(住院費(fèi)用第20欄)103格醫(yī)療信息四、病歷順序、頁(yè)碼。1、住院病歷的順序體溫單(倒序)由護(hù)理部編制。醫(yī)囑(長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑)(逆序)由醫(yī)生編制。入院記錄或?qū)？迫朐河涗?順序

28、，下同)由醫(yī)生整理。醫(yī)院記錄。病程記錄(包括首次病程記錄、每日病程記錄、轉(zhuǎn)專業(yè)及接診記錄、階段總結(jié)、交接班記錄、術(shù)前討論記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病例討論記錄等。)(由醫(yī)師編寫(xiě)的編譯頁(yè))特殊診療記錄(術(shù)前總結(jié)、各種知情同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全檢查記錄，即手術(shù)盤(pán)點(diǎn)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄等。).咨詢單。危重病人護(hù)理記錄。(頁(yè)面編譯由護(hù)理部編寫(xiě))。檢查報(bào)告(由醫(yī)生編輯的頁(yè)面)其他檢查報(bào)告(醫(yī)生寫(xiě)的匯編頁(yè))與病歷紙大小相同的檢查報(bào)告(由醫(yī)生編寫(xiě)的編譯頁(yè))，按時(shí)間順序排列(由醫(yī)生編寫(xiě)的編譯頁(yè))。醫(yī)院感染發(fā)生問(wèn)卷。病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表。出院記錄。主頁(yè)門診病歷。醫(yī)生添加的醫(yī)療表格放在

29、病程之后，會(huì)診單之前。是護(hù)理部添加的護(hù)理單，放在護(hù)理記錄中。過(guò)去的住院記錄。2.歸檔病歷的順序(頁(yè)碼編制與醫(yī)院現(xiàn)行病歷相同)主頁(yè)出院記錄(或死亡記錄和死亡病例討論記錄)入院記錄或?qū)？迫朐河涗涐t(yī)院記錄(一般不歸檔)病程記錄(內(nèi)容與醫(yī)院現(xiàn)行病歷要求一致)特殊診療記錄單(內(nèi)容與醫(yī)院現(xiàn)行病歷要求一致)咨詢表重癥監(jiān)護(hù)記錄(順序)檢驗(yàn)報(bào)告其他檢查報(bào)告訂單(長(zhǎng)期訂單、臨時(shí)訂單)(訂單)溫度表(順序)醫(yī)院感染問(wèn)卷病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表死亡病人的門診病歷編頁(yè):整頁(yè)編病歷由負(fù)責(zé)病歷編目的分類員在歸檔病歷首頁(yè)左上角標(biāo)注，每頁(yè)病歷首頁(yè)右上角標(biāo)注頁(yè)碼。五、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.每份出院病歷的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為100分，質(zhì)控結(jié)果85分為甲類病歷，質(zhì)控結(jié)果 70分且小于85分為乙類病歷；70分為丙類病歷，甲類病歷為合格病歷。C類病歷為不合格病歷，住院病歷按歸檔病歷分級(jí)，門(急)診病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)為10分，質(zhì)控結(jié)果8分為合格病歷。2、有下列情況之一者，即丙級(jí)病歷:病歷里沒(méi)有死亡討論。無(wú)出院記錄、入院記錄、病程記錄、危重患者