急性胸痛的診治思路 課件

1、川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科 曹小平 急性胸痛的診治思路胸痛(chest pain) 原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛，是常見的臨床病癥。原因復(fù)雜多樣。程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致。 一、概述 以急性胸痛、胸部不適為主訴來醫(yī)院急診的患者十分常見,是急診內(nèi)科最常見的病人群，占急診內(nèi)科病人的520%三級(jí)醫(yī)院占20-30%。隨著社會(huì)的現(xiàn)代化和人口的老齡化，因胸痛就診的病人數(shù)量有逐漸增加的趨勢(shì)。 胸痛作為多種疾病的首發(fā)病癥，其中隱匿著一些致命性疾病, 除最常見的急性冠脈綜合征(ACS)外，還有近幾年被逐步重視的急性肺栓塞(PE)、主動(dòng)脈夾層等都具有發(fā)病急，病情變化快，死亡率

2、高的特點(diǎn)。早期快速診斷，及時(shí)治療，可以顯著改善預(yù)后。急診胸痛-急診醫(yī)師的挑戰(zhàn)臨床常見的具有挑戰(zhàn)性及重要意義的病癥，包括了多種不同的診斷以及胸腹部臟器的疾患，可以是相當(dāng)良性的自限性疾病，也可以是威脅生命的危急重癥。第一時(shí)間未認(rèn)識(shí)到具有潛在威脅的疾病，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果死亡。對(duì)于低?；颊哌M(jìn)行過度的檢查、治療那么將帶來不必要的住院、操作及醫(yī)療本錢增加。 二、急性胸痛的病因炎癥性疾病內(nèi)臟缺血腫瘤機(jī)械壓迫和刺激及損傷自主神經(jīng)功能失調(diào)風(fēng)濕免疫性疾病其他病因 三、發(fā)病機(jī)制炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺纖維、支配氣管、

3、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等胸 痛刺激與即刻疼痛有關(guān) K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺 化學(xué)物質(zhì)放射性疼痛內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一局部接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，那么來自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；少見心絞痛類型-放射至上腹部或下頜膽絞痛放射到右肩背四、急診常見胸痛特點(diǎn)及識(shí)別器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動(dòng)脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈痙攣?zhàn)儺愋孕慕g痛心肌炎心臟瓣膜病主動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣脫

4、垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓胸廓出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過度通氣 急性冠脈綜合征 Acute Coronary SyndromeACS是冠心病心肌缺血發(fā)作過程中的一個(gè)類型，是一個(gè)動(dòng)態(tài)演變過程。CK- MB或肌鈣蛋白升高STEMI肌鈣蛋白升高NSTEMI或者不升高UAP25% 75% 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤指各種原因造成主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，主動(dòng)脈內(nèi)血流從內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜別離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的兩層別離狀

5、態(tài)死亡率高主動(dòng)脈壁炎癥反響高血壓動(dòng)脈粥樣硬化創(chuàng) 傷遺傳性疾病先天性主動(dòng)脈畸形特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性變病 因主動(dòng)脈 夾 層X線見上縱隔或主動(dòng)脈影增寬。UCG CT、核磁MRI)主動(dòng)脈造影診斷的準(zhǔn)確率 肺栓塞 體循環(huán)靜脈或右心內(nèi)血栓栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，堵塞肺動(dòng)脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長(zhǎng)期臥床、新近手術(shù)或外傷 自發(fā)性氣胸 胸痛的特點(diǎn)是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側(cè)腋下、鎖骨下等處，有時(shí)向同側(cè)肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進(jìn)行性呼吸困難，嚴(yán)重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒病癥胸部x線檢查可確診 頸-心綜合癥

6、壓迫脊髓和脊髓血管交感神經(jīng)細(xì)胞的功能障礙頸椎病變椎基底動(dòng)脈供血缺乏延髓反射性冠狀動(dòng)脈痙攣收縮頸椎刺激 引起酷似器質(zhì)性心臟病征象 如心悸、胸悶及胸痛等臨床癥候群。 頸-心綜合癥文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，18.453.6% 頸椎病患者合并冠心病。疼痛是由于頸脊神經(jīng)后根受刺激所致，無ECG改變，疼痛持續(xù)幾分鐘幾小時(shí)，硝甘無效，X線檢查缺診。 主動(dòng)脈瓣病 主動(dòng)脈瓣狹窄AS和 (或) 關(guān)閉不全AI均可引起心絞痛樣發(fā)作主動(dòng)脈瓣狹窄患者于輕度體力活動(dòng)時(shí)即可誘發(fā)疼痛，服用硝酸甘油可使病癥加重，偶可引起昏厥主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者常于睡眠中發(fā)作胸痛，持續(xù)數(shù)分鐘至1小時(shí)以上發(fā)作時(shí)多伴收縮壓升高、竇性心動(dòng)過速及呼吸加快等心臟聽診發(fā)現(xiàn)主動(dòng)

7、脈瓣區(qū)有收縮期和 (或)舒張期雜音超聲心動(dòng)圖有助于診斷 心臟神經(jīng)官能癥 病人多為青年及中年人，女性較多見胸痛主要為短暫的 (幾秒鐘) 刺痛或較久的 (數(shù)小時(shí)) 隱痛。氣悶或呼吸不暢或嘆息胸痛部位多在心尖、乳房下，常變動(dòng)、一點(diǎn)痛疲勞后出現(xiàn)病癥，輕度體力活動(dòng)后反感舒適硝酸甘油無效，或在10多分鐘才見效患者易沖動(dòng)，可伴頭痛、眩暈、心悸、疲乏等應(yīng)在除外器質(zhì)性胸痛的根底上診斷 食管疾病 食管炎、食管裂孔疝、食管痙攣、食管腫瘤、食管憩室等疼痛常位于胸骨后疼痛多在吞咽時(shí)發(fā)作或使之加劇常伴有吞咽困難食管的胸痛和勞力無關(guān) 急性胸膜炎 多由感染所致，結(jié)核性常見鋒利刺痛或撕裂痛，疼痛多位于患側(cè)胸廓的腋前線及腋中線附

8、近，深呼吸或咳嗽時(shí)加劇滲出性胸膜炎時(shí)，疼痛隨滲出液的增加而逐漸不明顯，代之以胸腔積液體征膈胸膜炎可引起下胸疼痛，常向肩部、心前區(qū)或腹部放射，可伴有腹壁緊張及壓痛而被誤診為腹部疾患 膽道疾病 膽石癥、膽囊炎可引起右下胸痛，也可出現(xiàn)類似心絞痛樣發(fā)作膽心綜合癥膽道疾病與冠心病均是常見病，不少患者兩者兼有，并可因膽絞痛而誘發(fā)心絞痛 早期識(shí)別高危胸痛識(shí)別胸痛的危險(xiǎn)程度：早期篩出高?；颊呔G色通道，標(biāo)準(zhǔn)胸痛的管理，提高胸痛的診療效果，減少不良事件，降低醫(yī)療費(fèi)用胸痛中心：建立一系列胸痛診療程序 高危 胸痛 低危 急診常見的高危胸痛 (High-risk Chest Pain)高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征UA

9、P、AMI)高危非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸高危胸痛患者 1. 急性冠脈綜合征ACS ST ACSSTEMI ACS UAP ST不ACS NSTEMI GRACE研究14個(gè)國家、95家醫(yī)院入選“ACS 患者11540例： STEMI 30% Non- STEMI 25% UAP 38% Other cardiac 4% Non- cardiac 3% 2. 主動(dòng)脈夾層 撕裂樣疼痛，血管迷走樣反響，休克。 不治療者早期死亡率每小時(shí)達(dá)1%。 治療：鎮(zhèn)靜 控制血壓 控制心率 介入與外科治療 3. 肺栓塞PE 病癥，ECG，血?dú)夥治?，D-dimer，UCG， 肺通氣/灌注掃描 ，螺旋

10、CT 治療：以抗凝為主。大塊肺栓塞，有血流 動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者溶栓，導(dǎo)管碎栓 預(yù)防復(fù)發(fā)：低危胸痛患者 1消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?食管痙攣 消化性潰瘍等 2骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄?肌肉疼痛 肋間神經(jīng)痛等 3帶狀皰疹 4精神因素： 恐懼、抑郁 五、急性胸痛診斷思路與治療策略 診斷根本思路 篩選可能危及生命的高?；颊?，剔除低?；颊?，避 免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用病史、體格檢查、輔助檢查ECG、胸片、酶學(xué)等區(qū)分胸痛系心源性或非心源性判斷危險(xiǎn)度 胸痛的伴隨病癥 胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加

11、重：胸椎病變 胸痛的伴隨病癥胸痛常伴有高血壓和 (或) 冠心病史：心絞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎坐位及前傾位；二尖瓣脫垂平臥位；食管裂孔疝立位 胸痛的伴隨病癥胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)頂峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常低血壓及靜脈怒張那么提示致命性胸痛心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層 急診胸痛的處理原那么快速識(shí)別高?；颊哐杆龠M(jìn)入快速救治綠色通道剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者對(duì)不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情的演變，嚴(yán)防患者院外發(fā)生嚴(yán)重危及生命的事件國外

12、建立疼痛中心 建立一系列胸痛診療程序 急性冠脈綜合征 ACS 案例1不穩(wěn)定型心絞痛Unstable Angina Pectoris，UAP非ST段抬高型心肌梗死Non-ST-Elevated Myocardial Infarction，NSTEMI急性ST段抬高型心肌梗死ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI 涉及冠脈斑塊的不穩(wěn)定及相應(yīng)冠脈供血區(qū)域的急性嚴(yán)重缺血缺氧甚至壞死。 ACS病理生理-斑塊形成及不穩(wěn)定化 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征無 ST抬高ST 抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗塞非 Q波心梗有Q波心梗無 ST 抬高的心梗再灌注治療早期一般治療院前處

13、理挽救心肌溶栓治療介入治療外科手術(shù)急性冠脈綜合征救治流程 STEMI處理：及早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管IRA，恢復(fù)冠脈血流，最大限度的降低死亡率。 A. 再灌注： fibrinolytic treatment 6 h以內(nèi) .30個(gè)/1000例 7-12 h20個(gè)/1000例 12 h 無明顯獲益 盡早啟動(dòng)纖溶治療 call to needle 90 min內(nèi) door to needle 30 min內(nèi) 直接PCI：優(yōu)勢(shì)與條件 纖溶+PCI B. 輔助抗栓治療早期溶栓，早期介入第一代藥物 鏈激酶SK和尿激酶UKUK：劑量為150萬U，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注。SK：建議150萬U于1小時(shí)內(nèi)靜脈

14、滴注。第二代藥物 重組組織纖溶酶原激活劑rt-PA國際給藥法：100mg首先靜脈注射15mg，繼之在30分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg，再在60分鐘內(nèi)靜脈滴注35mg。國內(nèi)給藥法：50mg首先靜脈注射8mg，繼之42mg在30 分鐘內(nèi)靜脈滴注。 90-分鐘 再通率Patency (%)UK+iv heparinSK+IV heparin Rt-PA Rt-PA(N=293)(N=283)(N=292)(N=299)29%28%57%32%28%60%54%27%81%46%32%78%TIMI 2TIMI 3 100mg 50mg 直接PCI如果即刻可行且能及時(shí)進(jìn)行(就診-球囊擴(kuò)張時(shí)間90min)，對(duì)

15、病癥發(fā)病12 h內(nèi)的患者年齡75歲，在發(fā)病36 h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建并能在休克發(fā)生18 h內(nèi)完成者病癥發(fā)作3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI的醫(yī)院溶栓后緊急PCI年齡75歲、發(fā)病36 h內(nèi)的心源性休克、適合接受再血管化治療；發(fā)病12 h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和(或)肺水腫(Killip 級(jí))；有血液動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重心律失常擇期PCI 早期溶栓成功或未溶栓患者(24h)藥物洗脫支架(DES)在直接PCI中的應(yīng)用DES可較裸金屬支架(BMS)進(jìn)一步降低靶血管再次血運(yùn)重建率，但死亡、再梗死和支架內(nèi)血栓的發(fā)生與BMS無顯著差異必須評(píng)價(jià)患者是否能耐受長(zhǎng)時(shí)間雙重抗血

16、小板治療以及近期非心血管手術(shù)的可能性推薦DES有選擇地在再狹窄危險(xiǎn)性高、血栓負(fù)荷低的患者中應(yīng)用。 ST段不抬高的ACS A. 抗栓不溶栓 B.危險(xiǎn)分層 C.早期保守治療與早期有創(chuàng)策略 高?；颊咴缙谟袆?chuàng)策略 反復(fù)缺血發(fā)作強(qiáng)化治療根底上 肌鈣蛋白；ST段壓低；胸痛時(shí)心功能不全 病癥或體征；負(fù)荷試驗(yàn)陽性；UCG EF40%； 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動(dòng)過速；6 個(gè)月內(nèi)PCI；CABG術(shù)后。 D.早期血脂干預(yù) 不溶栓治療，抗血小板和抗凝治療 ST段不抬高的急性冠脈綜合征抗 栓 肝素 低分子肝素 水蛭素 華法令等阿司匹林抵克力得氯吡格雷血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受體拮抗劑抗血小板抗凝 ST段

17、不抬高的急性冠脈綜合征抗缺血硝酸酯類阻滯劑鈣拮抗劑？ ST段不抬高的急性冠脈綜合征控制危險(xiǎn)因素高血壓血脂紊亂：他汀類糖尿病 案例2 肺動(dòng)脈栓塞 肺動(dòng)脈栓塞-超高速CT 肺動(dòng)脈栓塞-危險(xiǎn)性評(píng)估出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓(SBP90mmHg或血壓15min下降40mmHg以上且非心律失常、低容量或敗血癥所致)或危及生命的需立即處理的病癥均診為高危在血壓正常的非高危PE中，假設(shè)伴RVD和/或心肌損傷標(biāo)志物陽性cTnT，NT-proBNP為中危且二者均為陽性的危險(xiǎn)性更大血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且二者均陰性為低危 可疑非高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程 可疑高危肺動(dòng)脈栓塞診斷流程 肺動(dòng)脈栓塞的治療支持治療溶栓治療手術(shù)治療抗凝治

18、療肺動(dòng)脈栓塞-長(zhǎng)期抗凝及后續(xù)治療靜脈濾網(wǎng)植入術(shù) 案例3 急性主動(dòng)脈綜合征主動(dòng)脈瘤 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫 主動(dòng)脈壁穿透性潰瘍 主動(dòng)脈夾層-分型DeBakey 型DeBakey 型DeBakey 型Stanford A型Stanford B型 主動(dòng)脈夾層-輔助檢查 主動(dòng)脈潰瘍-輔助檢查急性主動(dòng)脈綜合征-指南及流程推薦2021年ACC/AHA 胸主動(dòng)脈疾病(TAD/AoD診斷和治療指南診斷流程治療療程 TAD/AoD診斷流程-認(rèn)知評(píng)估及認(rèn)知具有TAD/AoD風(fēng)險(xiǎn)的患者合并胸痛或腹痛病癥暈厥發(fā)作灌注缺乏病癥神經(jīng)系統(tǒng)、腸系膜、心肌、肢體缺血 TAD/AoD診斷流程-床旁風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估集中進(jìn)行床旁檢查前風(fēng)險(xiǎn)

19、評(píng)估高危根底病：Marfan綜合征、結(jié)締組織病、陽性家族史、主動(dòng)脈瓣膜疾病、近期主動(dòng)脈內(nèi)操作、主動(dòng)脈瘤病史高危病癥：突發(fā)性的撕裂樣/刀割樣銳痛高危體征：奇脈、兩側(cè)肢體血壓差增大、局灶性神經(jīng)病癥、新發(fā)主動(dòng)脈瓣雜音、低血壓或休克狀態(tài)有以上任一項(xiàng)為中危，兩項(xiàng)或以上為高危，余為低危。 TAD/AoD診斷流程-診斷方案評(píng)估低危：根據(jù)臨床表現(xiàn)給予相應(yīng)診斷方案，明確為其他疾病后改為其他方案治療；如發(fā)現(xiàn)不可解釋的低血壓狀態(tài)或胸片下縱膈增寬那么仍考慮進(jìn)一步動(dòng)脈影像學(xué)檢查TAD/AoD中危：根據(jù)ECG、胸片、既往病史等資料進(jìn)一步排除其他特殊疾病，不能排除時(shí)盡快進(jìn)行動(dòng)脈影像學(xué)檢查TAD/AoD高危：盡快安排外科會(huì)診及進(jìn)行動(dòng)脈影像學(xué)檢查經(jīng)食道心臟彩超、CT、MRI 確診急性主動(dòng)脈綜合征進(jìn)入治療流程，不能確診但無法完全排除，必要時(shí)再次復(fù)查影像學(xué)。 TAD/AoD治療流程-啟動(dòng)確診后