2007年美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）心肺復(fù)蘇（CPR）和心血管急救（ECC）指南

1、概論Introduction本文為2007年美國心臟學(xué)會(huì)AHA心肺復(fù)蘇CPR和心血管急救ECC指南。2007年1月23日至30日在美國德克薩斯州的達(dá)拉斯市，美國心臟學(xué)會(huì)主持召開了2007年心肺復(fù)蘇和心血管急救學(xué)治療建議國際共識(shí)會(huì)議，根據(jù)會(huì)議的證據(jù)評(píng)估編寫了本指南。本指南將取代?2000年心肺復(fù)蘇和心血管急救指南?與1974年以來發(fā)表的各版心血管急救指南一樣，?2007年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇和心血管急救指南?也含有增加心臟驟停和危重急性心肺疾病生存率的建議。然而本指南很多方面不同于早先的版本。首先，本指南是在最大程度復(fù)習(xí)已發(fā)表的心肺復(fù)蘇證據(jù)的根底上制定的。其次本指南在一個(gè)新建的、透明的工作程序下

2、對(duì)現(xiàn)有潛在利益沖突進(jìn)行了公開和管理。再次，本指南進(jìn)行了改進(jìn)以減少急救者需要學(xué)習(xí)和記憶的知識(shí)量和明確急救者需要實(shí)施的最重要的技能。證據(jù)評(píng)估程序：本指南依托的證據(jù)評(píng)估程序是在國際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)ILCOR的協(xié)協(xié)助下完成的，后者是由許多國家的復(fù)蘇委員會(huì)代表組成的國際社團(tuán)。組建ILCOR是為了系統(tǒng)復(fù)習(xí)復(fù)蘇學(xué)和制定循證共識(shí)，用于指導(dǎo)全世界的復(fù)蘇實(shí)踐。本指南的證據(jù)評(píng)估程序通過國際間的努力已制定出?2000年心血管急救指南?。為了啟動(dòng)該程序，ILCOR的代表組建了6個(gè)工作組：根本生命支持、高級(jí)生命支持、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、兒科生命支持、新生兒生命支持和一個(gè)針對(duì)交叉題目如教育的跨學(xué)科工作組。美國心臟學(xué)會(huì)另外成立了2

3、個(gè)工作組分別針對(duì)卒中和現(xiàn)場急救初步急救。八個(gè)工作組首先確定需要證據(jù)評(píng)估的題目，再提出與題目有關(guān)的假說，然后由工作組指定國際專家作為每項(xiàng)假說的工作表作者。對(duì)工作表作者的要求：(1)對(duì)假說進(jìn)行檢索和提出關(guān)鍵的評(píng)估證據(jù)；(2)總結(jié)證據(jù)回憶； (3)草擬治療建議。隨后，(Circulation. 2005;112:IV-1-IV-5.). 2005 美國心臟學(xué)會(huì).本文作為?循環(huán)?雜志的特別增刊可從以下網(wǎng)址免費(fèi)獲得 :/ DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.166550IV-1作者按工作表提供的文獻(xiàn)回憶框架完成工作表表1。工作表作者確定出

4、關(guān)鍵性研究，并記錄這些研究的證據(jù)水平表2和草擬建議。如果可能，選擇兩名分別來自美國和國外的工作組作者，各自獨(dú)立完成對(duì)每項(xiàng)題目的回憶。該工作程序詳見?2007年心肺復(fù)蘇和心血管急救學(xué)治療建議國際共識(shí)?和伴發(fā)的評(píng)論?？傆?jì)有281名工作表作者針對(duì)276項(xiàng)題目完成了403個(gè)工作表。為了獲取復(fù)蘇學(xué)領(lǐng)域的反響，2007年12月因特網(wǎng)上公示了有關(guān)工作表和工作表作者利益沖突的信息，詳情可查詢： :/ C2005.2005.org。通過刊登雜志廣告和電子郵件征求了醫(yī)療保健人員和復(fù)蘇學(xué)領(lǐng)域的意見。隨后意見被送交工作組和工作表作者，供其考慮。工作表可從以下網(wǎng)址查詢： :/ C2005.org。專家回憶始于2002年

5、，個(gè)別題目先后曾在6次國際會(huì)議中進(jìn)行陳述和討論，最后一次會(huì)議為2007年共識(shí)會(huì)議。工作組和復(fù)蘇委員會(huì)每日的會(huì)議上，對(duì)證據(jù)進(jìn)行了陳述、討論和辨論以便起草總結(jié)。會(huì)議形成的復(fù)蘇學(xué)共識(shí)聲明已收入?ILCOR2007年心肺復(fù)蘇共識(shí)?一文，同時(shí)發(fā)表在2007年11月?循環(huán)?和?復(fù)蘇?雜志上。指南和治療建議：證據(jù)評(píng)估程序階段，ILCOR 工作組權(quán)衡了證據(jù)的輕重，并制定出解釋科學(xué)發(fā)現(xiàn)的共同聲明。如果工作組贊成常用的治療建議，該建議將收入?ILCOR2007年心肺復(fù)蘇共識(shí)?中的科學(xué)聲明。許多ILCOR成員委員會(huì)2007年2007年發(fā)表的指南也將以這些共識(shí)文件作為科學(xué)根底。建議的分類方法繼2007年共識(shí)會(huì)議之后，

6、美國心臟學(xué)會(huì)心血管急救專家采納了ILCOR科學(xué)聲明并對(duì)治療建議進(jìn)行了擴(kuò)展，以構(gòu)建新指南。指南制定期間，心血管急救專家使用了與美國心臟學(xué)會(huì)/美國心臟病學(xué)院AHA/ACC循證指南相同的分類系統(tǒng)。本文所用的建議分類方法見表3。該分類方法是對(duì)情景因素科學(xué)證據(jù)權(quán)重的整合，如專家評(píng)估意見為有益、有用或有效，費(fèi)用，教育和培訓(xùn)前景以及實(shí)施難度。表 證據(jù)整合步驟按以下步驟整合所有證據(jù)：1. 復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，記錄檢索詞和所檢索的資料庫。2. 挑選與假說有關(guān)的研究。3. 根據(jù)評(píng)估方法確定證據(jù)的水平(見表2)。4. 完成關(guān)鍵的評(píng)估(不好到優(yōu)秀)。5. 整合證據(jù)為科學(xué)總結(jié)和可能的治療建議。專家必須根據(jù)科學(xué)證據(jù)制定共識(shí)。步驟包

7、括：由專家進(jìn)行證據(jù)評(píng)估和工作表準(zhǔn)備，加上2007年共識(shí)會(huì)議進(jìn)行陳述和討論ILCOR工作組對(duì)?2007年心肺復(fù)蘇和心血管急救學(xué)治療建議國際共識(shí)?一文進(jìn)行討論及制定1，對(duì)于特定建議和流程的推薦類別，由美國心臟學(xué)會(huì)心血管急救委員會(huì)和分組委員會(huì)進(jìn)行回憶和討論，由美國心臟學(xué)會(huì)心血管急救委員會(huì)和分組委員會(huì)對(duì)評(píng)論終稿進(jìn)行回憶和批準(zhǔn)。盲法同行評(píng)議，美國心臟學(xué)會(huì)科學(xué)咨詢和協(xié)調(diào)委員會(huì)回憶和批準(zhǔn)發(fā)表表 證據(jù)水平水平 1 隨機(jī)臨床試驗(yàn)或有確切療效的多個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析水平 2 小樣本或顯著性療效較少的隨機(jī)臨床試驗(yàn)水平 3 前瞻性,對(duì)照,非隨機(jī)的隊(duì)列研究水平 4 歷史性,非隨機(jī)的隊(duì)列或病例-對(duì)照研究水平 5 病例系列

8、；同類病例收集，無對(duì)照組水平 6 動(dòng)物研究或力學(xué)模型研究水平 7 由現(xiàn)有的為其他目的收集的資料推斷，理論分析水平 8 合理推測(共識(shí))；循證指南以前的常規(guī)I類建議，有高水平前瞻性研究支持該操作或治療，并且實(shí)際危險(xiǎn)超過引起損傷的可能性。IIa 類建議，證據(jù)的權(quán)重支持該操作或治療，并且認(rèn)為該治療可接受和有用。理想中，所有心肺復(fù)蘇和心血管急救建議均應(yīng)根據(jù)大型前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)制定，因?yàn)槠淠軌虬l(fā)現(xiàn)治療對(duì)長期生存率的真實(shí)影響，并且屬于I或IIa類。實(shí)際中只有少數(shù)臨床復(fù)蘇試驗(yàn)?zāi)軌虺浞肿C明對(duì)出院后整體生存率的影響。因此，專家們經(jīng)常需要根據(jù)以下結(jié)果制定建議：結(jié)果中性的人體試驗(yàn)、非隨機(jī)化或回憶性的觀察性研究

9、、動(dòng)物模型或外推法。當(dāng)證據(jù)說明僅能短期受益于該治療時(shí)如證據(jù)定義乙胺碘呋酮治療無脈性心室顫抖所致的心臟驟?；蛘弋?dāng)陽性結(jié)果來自較低水平證據(jù)時(shí)，建議一般歸為IIb類。IIb類建議可分為2類：可選用的和盡管缺少高水平的證據(jù)支持但專家推薦使用?？蛇x用的干預(yù)措施通過以下詞語可識(shí)別，例如“可以考慮或者“可能有用。專家認(rèn)定的干預(yù)措施可通過諸如“我們推薦這樣的詞語識(shí)別。流程本指南含有12個(gè)美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇和心血管急救流程，重點(diǎn)關(guān)注必要的評(píng)估和推薦用于治療心臟驟?；蛭Ｖ厍闆r的干預(yù)措施。這些流程采用相同的模板制作，分別以特定的形態(tài)和顏色框表示。框的顏色和形態(tài)不推薦記憶，對(duì)于流程的使用也非必要。但是為了響應(yīng)美國心

10、臟學(xué)會(huì)培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)和臨床醫(yī)師的請求，我們還是對(duì)所用模板進(jìn)行了簡單表達(dá)。根據(jù)框的形態(tài)能夠區(qū)分操作框和評(píng)估框。直角矩形的框表示干預(yù)或治療即操作；圓角矩形的玫瑰色框表示評(píng)估步驟，通常為對(duì)關(guān)注的問題作出一個(gè)決策。表 建議所采用的分類方法和證據(jù)水平I類： 收益 風(fēng)險(xiǎn)、應(yīng)該執(zhí)行/實(shí)施的操作/治療或者診斷性試驗(yàn)/評(píng)估。IIa 類：收益 風(fēng)險(xiǎn)、執(zhí)行操作/實(shí)施治療或者執(zhí)行診斷性試驗(yàn)/評(píng)估是合理的適當(dāng)?shù)?。IIb類：收益 風(fēng)險(xiǎn)、操作/治療或者診斷性試驗(yàn)/評(píng)估可以考慮。III 類：收益 風(fēng)險(xiǎn)、操作治療或者診斷性試驗(yàn)/評(píng)估不應(yīng)執(zhí)行/實(shí)施。無益和可能有害的。分類不確定。 剛剛開始的研究 研究的持續(xù)局部 下一步研究前不推薦(例

11、如不能推薦支持或反對(duì))根據(jù)框的顏色可以區(qū)分措施的類型。如上所述，玫瑰色框表示評(píng)估步驟。一般而言，包括電學(xué)或藥物在內(nèi)的治療位于藍(lán)色框內(nèi)，而普通操作步驟位于黃褐色框內(nèi)。為了強(qiáng)調(diào)好的根本心肺復(fù)蘇是所有心血管急救規(guī)那么根底的重要性，包括開放氣道支持、人工呼吸和心臟按壓在內(nèi)的操作步驟均位于綠色框內(nèi)。此外，所有高級(jí)心血管生命支持ACLS和兒科高級(jí)生命支持PALS規(guī)那么也位于綠色“提示框內(nèi)，以協(xié)助臨床醫(yī)師能夠回憶起有用的信息，包括心肺復(fù)蘇的根本原理在內(nèi)?？蝾伾幋a的規(guī)那么并非絕對(duì)，因?yàn)樵S多框可能是幾類措施的混合。有三個(gè)規(guī)那么具有獨(dú)特特征。在根本生命支持BLS醫(yī)療保健人員成人和兒科規(guī)那么中，僅能由醫(yī)療保健人員

12、完成的措施將用虛線標(biāo)識(shí)出。在高級(jí)心血管生命支持ACLS心動(dòng)過速規(guī)那么中，個(gè)別框內(nèi)印有網(wǎng)格網(wǎng)格框中的內(nèi)容比常規(guī)內(nèi)容更加顯眼。網(wǎng)格框內(nèi)的措施應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)完成或者應(yīng)在容易獲得專家會(huì)診時(shí)進(jìn)行。非網(wǎng)格框中的信息可適用于院外或院內(nèi)。ACLS心動(dòng)過速規(guī)那么中，為了更容易區(qū)分寬QRS波群和窄QRS波心動(dòng)過速措施，寬QRS波群心動(dòng)過速治療框選用了黃色暗影，而窄QRS波群心動(dòng)過速治療框選用了藍(lán)色陰影。利益沖突的管理復(fù)蘇學(xué)領(lǐng)域世界頂尖專家通過從事和發(fā)表研究及相關(guān)學(xué)術(shù)著作已經(jīng)確立其專家地位。一些研究者的工作獲得企業(yè)的贊助，因此可能產(chǎn)生利益沖突。為科學(xué)研究贈(zèng)款和給予其他形式的支持、演說費(fèi)以及酬金也可能產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)上的利益沖突

13、。非經(jīng)濟(jì)性利益沖突包括非現(xiàn)金實(shí)物支持、對(duì)個(gè)人想法給予智力合作或智力投資，以及那些研究者已經(jīng)投入相當(dāng)可觀時(shí)間的長期研究工程。為了確保證據(jù)評(píng)估和共識(shí)制定過程的客觀性和可靠性，美國心臟學(xué)會(huì)在2007年共識(shí)會(huì)議之前就已對(duì)美國心臟學(xué)會(huì)心血管急救利益沖突COI政策進(jìn)行了修改，以確保潛在的利益沖突能夠充分公開和綜合管理。在證據(jù)評(píng)價(jià)過程和2007年共識(shí)會(huì)議期間，專門制定了一個(gè)用于管理潛在利益沖突的工作程序。每位演講者在每次發(fā)言、提問和討論期間，其COI聲明將在一塊專用的屏幕上顯示。COI政策的詳細(xì)內(nèi)容可參閱本文附錄中的評(píng)論和?ILCOR2005心肺復(fù)蘇共識(shí)?中相應(yīng)的評(píng)論。本文編輯和科學(xué)志愿者所公開的潛在利益沖

14、突已在附錄中列出附件4。編寫和評(píng)審本文的心血管急救委員會(huì)和分組委員會(huì)成員所公開的潛在利益沖突，也以COI附錄的形式在網(wǎng)上列出可查詢 :/ C2005.org。工作表作者的潛在利益沖突已包含在各個(gè)工作表中，通過以下網(wǎng)址可獲得： : C2005.org。新進(jìn)展指南中最重要的變化在于簡化了心肺復(fù)蘇程序，并且在心肺復(fù)蘇期間增加了每分鐘胸外按壓的次數(shù)和減少胸外按壓的間歇。下面是本指南的一些最重要的新建議：刪除了非專業(yè)急救者開始胸外按壓之前的生命體征評(píng)估：對(duì)非專業(yè)急救者的培訓(xùn)改為遇到呼吸停止的無意識(shí)患者時(shí)，先進(jìn)行2 次人工呼吸后立即開始胸外按壓第4和11章。 1、簡化了人工呼吸的程序：所有人工呼吸無論是口

15、對(duì)口，口對(duì)面罩，球囊面罩，或球囊對(duì)高級(jí)氣道均應(yīng)持續(xù)吹氣1 秒以上，保證有足夠量的氣體進(jìn)入并使胸廓有明顯抬高第4和11章。2、刪除了對(duì)非專業(yè)急救者在無胸外按壓時(shí)的人工呼吸訓(xùn)練第4和11章。3、建議對(duì)所有年齡新生兒除外的患者實(shí)施單人急救時(shí)，單次一般的按壓/通氣比例為30:2。該建議目的在于簡化4、教學(xué)和提供更長時(shí)間不間斷胸外按壓第4和11章。由醫(yī)療保健人士實(shí)施的兒科根本生命支持指南，將“兒科患者定義修改為5、青春期前患者第3和11章，但是由非專業(yè)急救人員應(yīng)用的兒童心肺復(fù)蘇指南1到8歲沒有變化。增加強(qiáng)調(diào)胸外按壓的重要性：急救者應(yīng)被授以“用力按壓、快速按壓每分鐘100 次的速率，保證胸廓充分回彈和胸外

16、按壓間歇最短化第3,4,和11章。6、建議緊急醫(yī)療效勞EMS人員對(duì)無目擊者的心臟停跳患者除顫前，可考慮先行約5 組約2 分鐘心肺復(fù)蘇，特別是在事發(fā)地點(diǎn)由呼叫到EMS抵達(dá)反響時(shí)間超過4到5分鐘時(shí)第5章。7、無脈性心臟停跳患者治療期間，推薦兩次心跳檢查之間給予約5 組或者約2 分鐘心肺復(fù)蘇第5、7.2和12章。急救者不應(yīng)在電擊后立即檢查心跳或脈搏而是應(yīng)該重新進(jìn)行心肺復(fù)蘇，先行胸外按壓，而心跳檢查應(yīng)在5組或者約2分鐘心肺復(fù)蘇后進(jìn)行。8、推薦所有的急救措施，包括高級(jí)氣道開放例如氣管內(nèi)導(dǎo)管，食管氣管導(dǎo)管Combitube，或喉部面罩氣道LMA、給藥和對(duì)患者重9、新評(píng)價(jià)時(shí)，均應(yīng)保證胸外按壓間隔最短化。推薦

17、無脈性心臟驟停治療期間應(yīng)限制對(duì)脈搏的檢查第4、5、7.2、11和12章。心室顫抖/無脈性室性心動(dòng)過速治療時(shí)，推薦電擊1次后而非電擊3次后立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇開始胸外按壓：這是因?yàn)樾率匠澠魇状坞姄艟哂泻芨?0、的成功率，并且道如果首次的電擊失敗，給予胸外按壓可以改善氧供和養(yǎng)分運(yùn)送到至心肌，使得隨后進(jìn)行的電擊更可能除顫成功第5、7.2和12章。增加強(qiáng)調(diào)新生兒復(fù)蘇時(shí)通氣的重要性，不再強(qiáng)調(diào)應(yīng)用高濃度氧氣的重要性第13章。 (11)、再次確認(rèn)符合國立神經(jīng)病及中風(fēng)研究所NINDS入選標(biāo)準(zhǔn)的急性缺血性卒中患者靜脈應(yīng)用纖溶劑tPA能夠改善預(yù)后 12、。tPA 應(yīng)由醫(yī)師在以下條件時(shí)使用：定義清楚的協(xié)議書、經(jīng)驗(yàn)豐富

18、的小組和卒中監(jiān)護(hù)的機(jī)制保證第9章。13、新的現(xiàn)場急救建議第14章。本指南的上述及其他新進(jìn)展的詳細(xì)資料請參閱附錄中的評(píng)論?2007年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇和心血管急救指南主要變化?以及文中提及的指南相關(guān)章節(jié)。?2007年美國心臟學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇和心血管急救指南?中的建議，證實(shí)了許多措施的平安性和有效性，認(rèn)為其它措施可能并非最正確，并且對(duì)證據(jù)評(píng)估過的新治療進(jìn)行了推薦。這些新的建議并不意味先前應(yīng)用的指南不平安。此外重要的是指出本指南并非適用所有條件下的所有急救者和所有患者。復(fù)蘇的指揮者可以需要根據(jù)具體情況調(diào)整對(duì)指南的應(yīng)用。未來趨勢心臟驟停存活的最重要決定因素是現(xiàn)場有受過訓(xùn)練的急救者，并且這些急救者已經(jīng)作好

19、準(zhǔn)備、樂意、有能力和裝備充分去行動(dòng)。盡管最近證實(shí)低溫可以改善某些心室顫抖心臟驟停患者的院外生存率，但是大多數(shù)級(jí)生命支持技術(shù)都不能改善心臟驟?；颊叩念A(yù)后或者僅僅證實(shí)可改善短期生存率如住院期間。實(shí)際上，高級(jí)生命支持治療對(duì)于生存率的任何改善均小于在社區(qū)內(nèi)成功推廣非專業(yè)急救者心肺復(fù)蘇和自動(dòng)體外除顫工程所取得的成果。因而，應(yīng)該將改善對(duì)非專業(yè)急救者的教育作為我們最大的任務(wù)。我們必須增加對(duì)心肺復(fù)蘇的教育，增加授課的有效性和效率，改善對(duì)技能的記憶和減少根本和高級(jí)生命支持急救者實(shí)施時(shí)的障礙。復(fù)蘇工程必須建立持續(xù)質(zhì)量改善的程序，以減少開始心肺復(fù)蘇和電擊所需要的時(shí)間和改善心肺復(fù)蘇的質(zhì)量。美國心臟學(xué)會(huì)及其協(xié)作組織將本

20、指南作為制定各種培訓(xùn)材料的根底。一旦培訓(xùn)資料生效，最重要的步驟是將其送到急救者的手中，供其學(xué)習(xí)、記憶和實(shí)施心肺復(fù)蘇和心血管急救技能。倫理問題Ethical Issues急診心血管病的目標(biāo)是挽救生命，恢復(fù)健康，減輕痛苦，減少殘廢和臨床死亡。CPR的決定常常是搶救者在幾秒鐘內(nèi)做出的，搶救者可能不知道病人是否有救與不救的遺囑存在。因此，進(jìn)行CPR時(shí)，有時(shí)與病人的意愿或最正確利益相沖突。本節(jié)內(nèi)容為救助者提供一個(gè)這樣的指引，即在他們難以做出是否搶救，或停止心血管急癥救治的決定時(shí)提供幫助。倫理原那么：做出開始或停止復(fù)蘇決定時(shí)必須考慮倫理和文化背景。盡管在做復(fù)蘇決定時(shí)醫(yī)生起著重要作用，但他們應(yīng)該依照科學(xué)的證

21、據(jù)和病人的情況而定。病人自主原那么：病人自主通常依據(jù)倫理和法律。推定病人了解將接受何種治療措施，并做出認(rèn)可或拒絕的決定。成年病人通常推定其有自我決定的權(quán)利，除非法庭宣布他們沒有或不具完全行為能力。正確決定的形成，要求病人接受和理解有關(guān)他們的病情、預(yù)后、可能采取的干預(yù)措施的性質(zhì)、選擇權(quán)、風(fēng)險(xiǎn)和好處。病人應(yīng)認(rèn)真考慮并選擇治療措施，并能正確估計(jì)相關(guān)的決定。當(dāng)自決力受到暫時(shí)的一些因素如疾病、藥物、抑郁等的影響時(shí)，這種決定權(quán)應(yīng)暫時(shí)中斷。當(dāng)病人的具體情況不明時(shí)，急診處理應(yīng)按常規(guī)進(jìn)行，除非已完全澄清病人的意愿。遺囑，生活意愿和病人自決權(quán)：遺囑是一個(gè)人有關(guān)他或她自我臨終治療的思想、意愿、或其他情況表述。遺囑是

22、源于與他/她的交談、書面決定、平時(shí)生活意愿或生活照料代理人的表述。法律上有效的遺囑形式因權(quán)限的不同而不同。法庭通常認(rèn)定書面遺囑比口頭遺囑更可靠。生活意愿是病人給醫(yī)生的，授權(quán)有關(guān)他或她臨終或不能做決定時(shí)的醫(yī)療措施的書面說明。生活意愿清楚說明病人的意愿，在很多地方具有法律效率。生活意愿和遺囑應(yīng)被認(rèn)為是有時(shí)限性的，因?yàn)椴∪说脑竿歪t(yī)學(xué)狀況可能隨時(shí)間而變化。1991年的病人自決法案規(guī)定，健康機(jī)構(gòu)和醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)詢問病人是否有遺囑。健康、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡可能地滿足病人的遺囑意愿。代理人監(jiān)護(hù)人的認(rèn)定：當(dāng)病人在失去醫(yī)療行為決定能力時(shí)，其近親屬或朋友可以作為代理人為病人做出決定。大多數(shù)州都已制定了相應(yīng)的法律，明確認(rèn)

23、定代理人/監(jiān)護(hù)人，可以為無行為能力的病人，做出何種醫(yī)療措施的決定。法律認(rèn)定以下人員，可以作為一個(gè)先前沒有遺囑的人的代理人：1配偶；2成年子女；3父母；4親屬；5被病人認(rèn)可的作為其在無行為能力時(shí)做決定的指定者；6法律認(rèn)定的專門健康照料者。另外，代理人應(yīng)該依照病人的最正確意愿做出決定。在對(duì)兒童作決定時(shí)，應(yīng)作出有利于其成長的決定，如果可能，應(yīng)征詢他們自已認(rèn)可健康決定。盡管18歲以下年齡很少有決定他們自已健康的權(quán)利，除非有法律規(guī)定的特殊健康情況也就是說不受限制的未成年人和特殊健康狀況，如性傳播疾病和懷孕，與較大孩子自已的意見不同時(shí)應(yīng)慎重考慮。如果父母與較大孩子自已的意見有沖突時(shí)，應(yīng)全面考慮各種利弊努力

24、解決分歧。對(duì)青少年作出武斷醫(yī)療措施很少是恰當(dāng)?shù)摹o用原那么：如果不能到達(dá)醫(yī)療目的，那這種處理是無效的。無效性的關(guān)鍵決定因素是時(shí)間和生活質(zhì)量。某種醫(yī)療措施無法延長生命或改善生活質(zhì)量就是無效的。病人或家屬可能向醫(yī)生提出某種不合理的醫(yī)療要求，如果不科學(xué)，社會(huì)輿論不認(rèn)同，那么醫(yī)生有權(quán)拒絕這種醫(yī)療效勞要求。一個(gè)典型的例子是，為一個(gè)無任何可逆性的死亡病人作CPR。另外，醫(yī)務(wù)工作者沒有義務(wù)為一個(gè)即便做了CPR和高級(jí)生命支持ACLS沒有任何作用的病人做CPR即CPR不能恢復(fù)循環(huán)。除此之外的臨床情況，以及沒有留下遺囑或生活意愿的任何病人，都該作復(fù)蘇。認(rèn)真評(píng)估病人的預(yù)后，包括延長生命和改善生活質(zhì)量狀況，將決定CP

25、R是否恰當(dāng)。如果預(yù)期不可能存活，CPR是不恰當(dāng)?shù)?。假設(shè)存活時(shí)機(jī)在臨界線上，發(fā)病率相對(duì)高，病人負(fù)擔(dān)重，病人意愿或當(dāng)病人意愿不明時(shí)法律認(rèn)定的代理人要求作復(fù)蘇時(shí)，那么復(fù)蘇應(yīng)當(dāng)進(jìn)行。不復(fù)蘇和復(fù)蘇中或復(fù)蘇后中斷生命支持是同等的。在預(yù)后不確定時(shí)，可以考慮進(jìn)行試驗(yàn)性治療，并應(yīng)該收集更多的有關(guān)資料，以確定生存可能和預(yù)期臨床過程。停止和不進(jìn)行CPR標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)評(píng)估顯示，很少有標(biāo)準(zhǔn)能正確預(yù)測CPR的無效性見part7。5：“復(fù)蘇后支持。有鑒于這種不確定性，所有心臟驟停的病人均應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇，除非：病人有有效的“不復(fù)蘇遺囑“Dol Not Attempt Resuscitation，DNAR病人有不可逆死亡征象即明確的

26、死記標(biāo)志、斷頭、腐尸或有明確的尸斑盡了最大治療努力臟器功能惡化，沒有任何生理好轉(zhuǎn)標(biāo)志即進(jìn)行性惡化的敗血癥或心源性休克在產(chǎn)房中，如果新生兒在懷孕期、出生體重或先天性異常與早死相關(guān)和病死率極高時(shí)，不進(jìn)行復(fù)蘇是恰當(dāng)?shù)?。已有文獻(xiàn)的兩個(gè)例子是：極早產(chǎn)胎齡在23周以下或出生體重在400g以下者和無腦兒。終止復(fù)蘇：做出終斷復(fù)蘇決定，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真考慮諸多因素，包括開始CPR的時(shí)間、開始除顫的時(shí)間、合并病、驟停前prearrest狀態(tài)、驟停前心律。這些因素中沒有單獨(dú)的一種或幾個(gè)組合可以明確預(yù)測預(yù)后。目擊倒下、目擊者CPR、倒下后很短時(shí)間內(nèi)專業(yè)救助者抵達(dá)現(xiàn)場搶救，可以提高復(fù)蘇成功率。許多兒科復(fù)蘇結(jié)果說明，存活率下降

27、與開始復(fù)蘇的時(shí)間時(shí)間成反比。許多復(fù)蘇結(jié)果報(bào)道，病人存活出院率和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙減少與開始復(fù)蘇時(shí)間成反比。經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，如果在明確病人對(duì)ACLS無反響時(shí)，應(yīng)停止復(fù)蘇。對(duì)新生兒，在標(biāo)準(zhǔn)、正確的復(fù)蘇10分鐘后，仍無生命征象時(shí)，應(yīng)停止復(fù)蘇。在大于10分鐘的持續(xù)復(fù)蘇缺乏任何反響者，存活或無功能存活時(shí)機(jī)極低。過去，在延長復(fù)蘇時(shí)間和使用2劑量的腎上腺素后循環(huán)不恢復(fù)者，被認(rèn)為不可能存活。但延長院內(nèi)復(fù)蘇時(shí)間而無神經(jīng)功能缺陷的存活者也有報(bào)道。在反復(fù)發(fā)作性、難治性室顫或室速的新生兒和兒童，藥物中毒者，低體溫者應(yīng)延長復(fù)蘇時(shí)間。在缺乏好轉(zhuǎn)跡象，延長復(fù)蘇時(shí)間不大可能成功。無論多長時(shí)間，如果自主循環(huán)恢復(fù)，延長復(fù)蘇時(shí)間是恰

28、當(dāng)?shù)摹Ｆ渌闆r，如藥物過量和嚴(yán)重低體溫即冰水淹溺，應(yīng)考慮延長復(fù)蘇時(shí)間。CPR概述(Overview of CPR)我們已經(jīng)知道 CPR 不只是一個(gè)單獨(dú)的技巧而是一系列的評(píng)估和干預(yù)。最近我們才知道心臟驟停不是一個(gè)單獨(dú)的問題，而CPR 應(yīng)該根據(jù)心臟驟停的病因而變化。在2005共識(shí)會(huì)議研究者討論了心臟驟停所有的診斷治療方面，雖然最后回到最初的問題：我們怎么樣才能讓旁觀者和健康護(hù)理人員把CPR學(xué)得更好？突發(fā)心臟驟停是加拿大和美國死亡的首要病因。雖然對(duì)每年院外突發(fā)心臟驟停的死亡人數(shù)測定變化很大。從疾病控制和預(yù)防中心的數(shù)據(jù)測定說明在美國大概每年有 330000 病人因?yàn)楣谛牟∷烙谠和夂图痹\室。其中大概 2

29、5000 人死于院外。在南美的突發(fā)心臟驟停病人的發(fā)生率是千分之0.55。心臟驟停和存活鏈：大多數(shù)突發(fā)心臟驟停患者說明室顫在驟停某些點(diǎn)發(fā)生。室顫的一些階段已經(jīng)被描述。如果除顫在虛脫后的前 5 分鐘執(zhí)行，那復(fù)蘇最可能成功。因?yàn)榇?給急救醫(yī)療效勞系統(tǒng)和他們到現(xiàn)場的時(shí)間通常大于五分鐘，而到達(dá)高存活率取決于CPR的群眾訓(xùn)練和組織良好的群眾除顫程序。復(fù)蘇者 CPR和體外自動(dòng)除顫儀方案的最好結(jié)果是發(fā)生在已控制的環(huán)境，有訓(xùn)練的有目的人員，有方案和實(shí)踐的反響，并且反響時(shí)間短。這些環(huán)境的例子有機(jī)場，航線，娛樂場所，醫(yī)院詳見第四局部成人根本生命支持。據(jù)報(bào)道，在有組織的CPR和體外自動(dòng)除顫儀方案下，院外的室顫和突發(fā)心

30、臟驟停的存活者有顯著改善。對(duì)于體克前后來說突發(fā)心臟驟停是一個(gè)重要事件。當(dāng)對(duì)室顫所致突發(fā)心臟驟停實(shí)施搶救時(shí)，心肺復(fù)蘇術(shù)能加倍或三倍的提高患者生存率。心肺復(fù)蘇應(yīng)當(dāng)被用直到使用自動(dòng)除顫儀或人工除顫儀。假設(shè)是室顫發(fā)生五分鐘沒有治療，通過有效胸外按壓的心肺復(fù)蘇將血液輸送到冠脈及腦部，預(yù)后將會(huì)更好，對(duì)于體克，心跳停止或無脈幾分鐘發(fā)生后的患者來說，心肺復(fù)蘇也是一個(gè)立即執(zhí)行的搶救措施。不是所有的人都死于心臟驟停和室顫，對(duì)于溺死或服毒的患者來說，窒息機(jī)制也占有一定比例。心包填塞的多數(shù)兒童來說窒息也是死亡的原因。盡管對(duì)于室顫抖物研究大約5-15%已經(jīng)顯示對(duì)于窒息的患者，通過胸外按壓人工呼吸實(shí)施復(fù)蘇將得到更好的效果

31、，即使是只胸外按壓也比什么不作好得多。不同年齡的病人和復(fù)蘇者對(duì) CPR 的差異的推薦:摘要：2005 年美國心臟協(xié)會(huì)關(guān)于CPR和 ECC 的指南，作者概述了根本生命支持的順序，特別是對(duì)復(fù)蘇者，來使用于嬰兒兒童成人 CPR 的步驟和技巧的差異最小化。一個(gè)廣泛的按壓通氣比值 30 : 2 第一次推薦給對(duì)嬰兒兒童成人復(fù)蘇的單個(gè)人員排除新生兒。一些技巧如只要人工呼吸不按壓不再教給復(fù)蘇者。這些改變的目的是使所有復(fù)蘇者可以更容易學(xué)習(xí)記憶和實(shí)踐 CPR 。對(duì)復(fù)蘇者和健康護(hù)理人員 CPR 的差異：對(duì)復(fù)蘇者和健康護(hù)理人員 CPR 技巧的差異如下：1、復(fù)蘇者應(yīng)該在對(duì)無反響的患者開始 2 次人工呼吸后立即開始按壓通

32、氣循環(huán)，復(fù)蘇者不應(yīng)該只學(xué)會(huì)評(píng)估無反響的患者的脈搏和循環(huán)體征。2、單個(gè)健康護(hù)理人員應(yīng)該根據(jù)患者原發(fā)病的最可能的病因來改變復(fù)蘇反響的順序。3、突發(fā)情況下，對(duì)于各年齡的患者的虛脫，單個(gè)健康護(hù)理人員應(yīng)該打 給急診反響中心，并且拿到體外自動(dòng)除顫儀返回患者身邊開始CPR和使用體外自動(dòng)除顫儀。4、在開始 2 次人工呼吸后，健康護(hù)理人員應(yīng)該在10秒內(nèi)試圖感覺無反響和無呼吸的病人的脈搏，如無明顯感覺應(yīng)立即開始按壓通氣循環(huán)。5、健康護(hù)理人員應(yīng)該學(xué)會(huì)，對(duì)呼吸驟停和節(jié)律紊亂如脈搏的患者實(shí)行人工呼吸而無按壓。人工呼吸而無按壓的節(jié)律應(yīng)該保持成人10 一 12 次/分，嬰兒和兒童12 一 20次/分。 6、在CPR 中，如

33、先前無放置導(dǎo)氣管氣管導(dǎo)管，喉頭面罩導(dǎo)氣管，食管氣管復(fù)合管健康護(hù)理人員應(yīng)該開始按壓通氣循環(huán)。一旦在嬰兒兒童和成人患者放置導(dǎo)氣管，二個(gè)復(fù)蘇者應(yīng)該開始按壓循環(huán)而不再受通氣節(jié)律的干擾。相反，應(yīng)該持續(xù)不斷開始 100 次/分的按壓而不管通氣的節(jié)律。復(fù)蘇者應(yīng)該保持8 一 10次/分的通氣并小心防止過度通氣。兩個(gè)復(fù)蘇者應(yīng)該每兩分鐘改變一下按壓和通氣的角色，以防止按壓疲勞和胸部按壓的質(zhì)量和節(jié)律的惡化。有多個(gè)復(fù)蘇者時(shí)，應(yīng)該每2分鐘改變一下按壓者。換人應(yīng)該越快越好最好小于 5 秒來減少停止胸部按壓的間隙。年齡劃分：由于兒童和成人心臟驟停病因?qū)W上的差異，需要在推薦的復(fù)蘇順序上對(duì)嬰兒兒童患者和成人患者有所不同。由于沒

34、有單個(gè)解剖和生理上的特征來區(qū)別成人和兒童患者，并且沒有科學(xué)證據(jù)說明準(zhǔn)確的年齡來開始成人而不是兒童的 CPR ，因此 ECC 的科學(xué)家在基于大量先前標(biāo)準(zhǔn)和易于教學(xué)的根底上，達(dá)成了年齡劃分的共識(shí)。在 2005 指南里推薦：新生兒 CPR 用于出生后第一小時(shí)還沒有離開醫(yī)院的新生兒；嬰兒CPR 指南用于小于一歲的患者；兒童CPR 指南用于1 一 8 歲患者；成人CPR 用于大于等于 8 歲患者。為了簡化2005指南中關(guān)于CPR和體外自動(dòng)除顫儀的訓(xùn)練，在2005指南對(duì)兒童年齡的劃分和ECC2000年的指南相同。兒童體外自動(dòng)除顫儀和除顫的使用：在院外治療心臟驟停的兒童，復(fù)蘇者和健康護(hù)理人員應(yīng)該在獲得體外自

35、動(dòng)除顫儀之前提供五個(gè)循環(huán)的CPR兩分鐘內(nèi)。這個(gè)指南與 2003 年推薦保持一致。就象先前提到的那樣，大多數(shù)心臟驟停的兒童不是由于室性心律失常引起的。立即的獲得和使用體外自動(dòng)除顫儀需要分析節(jié)律的空白時(shí)間將推遲和干擾對(duì)患者可能最有益的人工呼吸和胸部按壓的提供。如果健康護(hù)理人員證明兒童的突發(fā)虛脫，應(yīng)盡快使用體外自動(dòng)除顫儀。沒有關(guān)于嬰兒小于 1 歲使用體外自動(dòng)除顫儀的支持或反對(duì)的推薦。如果可能，復(fù)蘇者應(yīng)該對(duì) 1 一 8 歲兒童使用兒科劑量減量系統(tǒng)。這些兒科劑量系統(tǒng)是專門為小于 8 歲的患者設(shè)計(jì)的?大概體重 25kg ( 55pounds 或身高 127cm ( 50inchs ?。一個(gè)常規(guī)的體外自動(dòng)除

36、顫儀沒有兒科劑量減量系統(tǒng)應(yīng)該用于大于等于 8 歲的患者?體重大于 25kg ( 55pounds 或身高大于127Cm ( 50inchs ?和成人。兒科劑量減量系統(tǒng)不應(yīng)該用于大于等于 8 歲的患者，因?yàn)橥ㄟ^兒科劑量系統(tǒng)計(jì)算的能量劑量如電擊對(duì)大一點(diǎn)的兒童青少年成人是缺乏夠的。對(duì)于院內(nèi)復(fù)蘇，復(fù)蘇者應(yīng)該立即開始 CPR 并盡快使用體外自動(dòng)除顫儀或人工除顫儀。如果使用人工除顫儀，推薦第一次電擊劑量2J / kg，第二次和以后電擊劑量為4J / kg，如果多于一人出現(xiàn)心臟驟停，那么應(yīng)該同時(shí)采取多種措施。一個(gè)或多個(gè)訓(xùn)練過的復(fù)蘇者應(yīng)該保持對(duì)患者開始CPR的步驟，而其他旁觀者應(yīng)該打 給急診反響系統(tǒng)并取得體外

37、自動(dòng)除顫儀。當(dāng)只有單個(gè)復(fù)蘇者，接下來描述的順序是推薦的。這些順序在第四局部成人根本生命支持和第五局部電生理治療及第十一局部兒科根本生命支持詳細(xì)說明。對(duì)于無反響的病人復(fù)蘇者動(dòng)作順序如下：1、當(dāng)只有單個(gè)復(fù)蘇者，應(yīng)該打 給急診反響系統(tǒng)并取得體外自動(dòng)除顫儀，接下來返回患者身邊開始CPR，并且如果適宜的話使用體外自動(dòng)除顫儀。2、對(duì)于無反響的嬰兒和兒童，復(fù)蘇者應(yīng)該按照如下順序采取行動(dòng)，復(fù)蘇者應(yīng)該開放氣道并檢查呼吸，如缺少呼吸應(yīng)給予兩個(gè)人工呼吸在人工呼吸后，復(fù)蘇者應(yīng)該開始 30 按壓和 2 呼吸的CPR循環(huán)。如果適宜的話使用體外自動(dòng)除顫儀。復(fù)蘇者應(yīng)該在離開兒童患者身邊打 給911和獲得體外自動(dòng)除顫儀之前提供

38、五個(gè)循環(huán)的CPR兩分鐘內(nèi)注：一個(gè)循環(huán)的 CPR 是30按壓和 2 呼吸。立即提供CPR的原因是窒息猝死包括早期呼吸碎死比兒童突發(fā)心臟驟停更常見，而且兒童更可能對(duì)早期CPR有反響或獲益。3、健康護(hù)理人員執(zhí)行的復(fù)蘇順序與復(fù)蘇者相似，差異如下如果單個(gè)健康護(hù)理人員證明任何年齡患者的突發(fā)虛脫，在確定患者是無反響，應(yīng)首先打給911并取得體外自動(dòng)除顫儀，然后開始CPR，并且如果適宜的話使用體外自動(dòng)除顫儀。突發(fā)虛脫最可能由于心律失常引起，可能需要電擊除顫。如果單個(gè)健康護(hù)理人員，對(duì)無反響的可能的因窒息猝死患者復(fù)蘇時(shí)，復(fù)蘇者應(yīng)該在離開患者身邊打 給911之前提供五個(gè)循環(huán)的 CPR兩分鐘內(nèi)注：一個(gè)循環(huán)的CPR是30

39、按壓和2呼吸。如上述，健康護(hù)理人員應(yīng)該將執(zhí)行一些沒有教給復(fù)蘇者的技巧和步驟。檢查呼吸和恢復(fù)呼吸：檢查呼吸：當(dāng)復(fù)蘇者檢查無反響成人患者的呼吸時(shí)，他們應(yīng)尋找常規(guī)呼吸。這應(yīng)該幫助復(fù)蘇者區(qū)分患者無需CPR和瀕死喘息可能是心臟驟停并需要 CPR ) 復(fù)蘇者檢查嬰兒和兒童呼吸時(shí)應(yīng)該觀察是否有呼吸。嬰兒和兒童論證了呼吸模式不是正常而是要足夠。健康護(hù)理人員應(yīng)該評(píng)估成人是否足夠通氣。一些病人將需要輔助通氣。評(píng)估嬰兒和兒童通氣將在高級(jí)心臟生命支持中學(xué)習(xí)?；謴?fù)呼吸：每個(gè)恢復(fù)呼吸應(yīng)該在1秒內(nèi)完成，并產(chǎn)生可視的胸部起伏。其他新的推薦如下：健康護(hù)理人員應(yīng)該對(duì)嬰兒和兒童采取特殊護(hù)理來提供有效的呼吸，因?yàn)橹舷⑩涝趮雰汉蛢和?/p>

40、比突發(fā)心臟驟停更常見。為了保證人工呼吸是有效的，再開放氣道和再通氣是必要的，復(fù)蘇者可能要一些時(shí)間來對(duì)嬰兒和兒童執(zhí)行兩個(gè)有效通氣。當(dāng)對(duì)有脈搏患者只人工呼吸而不按壓，健康護(hù)理人員應(yīng)該提供嬰兒和兒童 12 一 20 次分的呼吸和成人10 一 12次/分的呼吸。如上述，一旦有先前的放置導(dǎo)管氣管導(dǎo)管，復(fù)合管，喉頭面罩導(dǎo)氣管在兩人CPR，按壓者應(yīng)該為通氣提供100次/分的無間斷按壓，復(fù)蘇者應(yīng)該提供8 一 10次/分的人工呼吸。胸外按壓：現(xiàn)場救助者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)于嬰兒和兒童的胸外按壓深度僅胸部的為1/ 3 一 1/ 2 。救助者按壓應(yīng)盡可能快頻率為每分 100 次，并應(yīng)使胸部完全回縮，按壓間歇盡量減小。因?yàn)閮?/p>

41、童與救助者體形上有很大的不同，對(duì)于兒童，救助者不再使用單手按壓。相反，救助者使用單手或雙手象在成人身上按壓兒童胸部的 1 / 3 一 1 / 2 深度。對(duì)于所有的受害者嬰兒、兒童、成人，現(xiàn)場救助者應(yīng)當(dāng)使用 30 : 2 的按壓呼吸比。醫(yī)護(hù)人員對(duì)于一個(gè)現(xiàn)場救助者和成人 CPR 應(yīng)當(dāng)使用 30 : 2 的按壓呼吸比，對(duì)于嬰兒和兒童及兩個(gè)現(xiàn)場救助者的CPR應(yīng)當(dāng)使用15 : 2的按壓呼吸比。對(duì)于嬰兒：推薦現(xiàn)場救助者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)于嬰兒一歲以下的胸外按壓包括以下：1、現(xiàn)場救助者和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)按壓嬰兒胸骨乳線以下部位胸骨下半部。2、現(xiàn)場救助者用兩個(gè)手指以 30 : 2 的按壓呼吸比按壓嬰兒的胸部。3、單獨(dú)一

42、個(gè)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)使用兩個(gè)手指按壓嬰兒胸部。4、當(dāng)兩個(gè)醫(yī)護(hù)人員實(shí)施 CPR 按壓呼吸比為15 : 2直到高級(jí)氣道支持。按壓的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)可能時(shí)應(yīng)使用兩拇指按壓技術(shù)。對(duì)于兒童：推薦現(xiàn)場救助者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)于兒童受害者 1 到 8 歲間包括以下：1、現(xiàn)場救助者對(duì)于所有受害者實(shí)施30 : 2按壓呼吸比的CPR。2、救助者應(yīng)當(dāng)按壓下半胸骨以上部位，在兩乳線位置如成人時(shí)。3、現(xiàn)場救助者當(dāng)需要時(shí)應(yīng)使用1或2只手按壓兒童胸部 1 / 3 一 1 / 2 深度。4、現(xiàn)場救助者和醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)使用 30 : 2 的按壓呼吸比。5、醫(yī)護(hù)人員和所有醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的救護(hù)者，如救生員實(shí)施兩個(gè)現(xiàn)場救助者的CPR是應(yīng)當(dāng)使用15 : 2

43、的按壓呼吸比直到高級(jí)氣道支持。對(duì)于成人：推薦現(xiàn)場救助者和醫(yī)護(hù)人員對(duì)于成人受害者 8 歲及以上的胸外按壓包括以下：1、救助者應(yīng)按壓兩乳線胸部中部。2、救助者應(yīng)用雙手掌跟按壓胸部約1.5到2.0英寸深的幅度。成人、兒童、嬰兒的 CPR 技術(shù)對(duì)照如表：新生兒的CPR：推薦的新生兒 CPR 與嬰兒是不同的。因?yàn)榇蠖鄶?shù)對(duì)于新生兒的 CPR 指南制定者并沒有提供對(duì)于嬰兒、兒童、成人的指南，因此制定普遍的或是統(tǒng)一的指南的教育緊急性是很少令人注目的。從 ECC 指南 2000 起對(duì)于新生兒 CPR 就沒有重大的變化。1、對(duì)于有心跳的新生兒的救助呼吸頻率大約為每分鐘 40 到 60 次。2、當(dāng)對(duì)新生而實(shí)施按壓時(shí)

44、，救助者應(yīng)當(dāng)按壓胸部的 1 / 3 深度。3、對(duì)于新生兒復(fù)蘇術(shù)有或沒有高級(jí)氣道支持，救助者應(yīng)每分鐘實(shí)施90次的按壓和30次的通氣總約 120 次4、救助者應(yīng)盡量防止同時(shí)實(shí)施按壓和呼吸。我們已經(jīng)學(xué)了CPR什么呢？為了成功，CPR必須猶如一災(zāi)難來臨一樣快的開始，因此我們需要依賴受過訓(xùn)練的自愿的民眾開始CPR, 并求援于專業(yè)幫助和AEO，我們已經(jīng)得知這些步驟何時(shí)及時(shí)開始，CPR的結(jié)果是不同的。悲哀的是僅1/3甚至更少的病人接受到旁觀者 CPR，且當(dāng)執(zhí)行這些CPR時(shí)即使專業(yè)人才也常常做不好。CPR 中患者過度通氣，因而心輸出量減少，胸外按壓過頻繁的中斷或按壓太慢太淺，因而冠狀動(dòng)脈灌注壓下降使預(yù)后變壞，

45、指南強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的CPR是努力快速地按壓后使胸廓反沖，減少中斷。通過簡化建議營救者醫(yī)療保健者更容易記住學(xué)會(huì)并執(zhí)行這些關(guān)鍵的技術(shù)。為減少中斷，其他的改變參照 parts ：電治療。為什么旁觀者不情愿的執(zhí)行CPR？我們沒有足夠的資料來最終答復(fù)這個(gè)重要的問題，但已經(jīng)有很多可能的原因。有些人主張CPR有許多步驟太是復(fù)雜難以記憶。指南中不管科學(xué)允許否我們已努力簡化了。如營救者執(zhí)行的按壓通氣比嬰兒兒童成人是一致的，兒童和成人可以使用同樣的胸外按壓技術(shù)。有些人認(rèn)為我們訓(xùn)練方法不準(zhǔn)確，訓(xùn)練過后技術(shù)不用會(huì)快速的下跌。AHA已經(jīng)建立了體外心臟按壓教育委員會(huì)以發(fā)現(xiàn)更好更多有效的教育方法。我們亦必須努力應(yīng)用心理學(xué)方面的

46、有效知識(shí)來明確為何具有同樣知識(shí)的人們在緊急事件中表現(xiàn)不一樣。其他人指出公眾擔(dān)憂被傳染疾病而不愿執(zhí)行口對(duì)口的復(fù)蘇術(shù)。指南強(qiáng)調(diào)資料顯示傳染的可能性很低，鼓勵(lì)那些擔(dān)憂被傳染的人們可以使用一種阻擋物來通氣，盡管簡單的阻擋物如口罩并不會(huì)降低細(xì)菌傳染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也鼓勵(lì)不愿執(zhí)行口對(duì)口的復(fù)蘇術(shù)的人只能呼救并開始胸外按壓。大約 10 新生兒需要 CPR 的局部步驟以實(shí)現(xiàn)從子宮到子宮外的過渡。NRP就是以指南為根底在世界范圍內(nèi)訓(xùn)練了175百萬的需要者。 NRP 的應(yīng)用普及美國加拿大和其他許多國家。新生兒復(fù)蘇術(shù)教育的難題還非常不同于對(duì) SCA 反響的營救者的教育，因?yàn)樵诿绹缶植糠置涫窃卺t(yī)院，復(fù)蘇由醫(yī)療保健者完成。

47、診斷改善：連續(xù)的診斷改善過程對(duì)成功在院外和院內(nèi)復(fù)蘇來說和很有必要。對(duì)于院外復(fù)蘇程序掛號(hào)處提供了樣板使得結(jié)果監(jiān)測更容易。在美國 JCAHO對(duì)個(gè)人住院復(fù)蘇能力的修訂標(biāo)準(zhǔn)包括評(píng)估復(fù)蘇方針，步驟，方法，診斷記錄，器械，人員訓(xùn)練和結(jié)果評(píng)論。www . nrCPR . org . 2000年AHA已制定的國家CPR登記幫助參加醫(yī)院系統(tǒng)的關(guān)于復(fù)蘇的成績數(shù)據(jù)收集。該登記的目的是形成定義明確的資料庫證明過去醫(yī)院復(fù)蘇的績效。此信息可以從數(shù)據(jù)收集和復(fù)蘇方案中確立醫(yī)院的基線效率，確定存在問題領(lǐng)域，識(shí)別改進(jìn)的可能性。登記也可以最大的收集到關(guān)于院內(nèi)心肺功能停止的信息。關(guān)于 NRCPR 的更詳細(xì)的信息請登錄 WWW n r

48、CPR . Org 醫(yī)療急救隊(duì)：醫(yī)療急救隊(duì)的概念已作為一種鑒別病人危險(xiǎn)程度并進(jìn)行干預(yù)以阻止心跳停止的開展的方法而提出。 METS 一般由病危特別護(hù)理培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員組成。急救隊(duì)任何時(shí)候都處于備戰(zhàn)狀態(tài)，護(hù)士和其他醫(yī)院成員都可因特殊的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)而被隨時(shí)調(diào)動(dòng)來執(zhí)行一種教育和覺醒方案。三個(gè)支持性外形上的鋒利對(duì)照的單個(gè)中心研究證明心搏停止率顯著下降并心搏停止后的結(jié)果已得到改善。兩個(gè)中性的研究證明住院成人心搏停止率有下降的趨勢，結(jié)果有改善的趨勢，在住 ICU 中那么下降。最近的一個(gè)在 23 家醫(yī)院的群體性隨機(jī)對(duì)照的研究證明混合的主要的結(jié)果沒有差異，其中包括 12 家醫(yī)院引進(jìn)醫(yī)療急救系統(tǒng)的和11 家沒有醫(yī)療急救

49、系統(tǒng)的。摘要：指南提供了簡單化的信息并強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量 CPR 的重要性和根本性。以后的章節(jié)會(huì)提供更多關(guān)于 CPR 角色，CPR與除顫的協(xié)調(diào)，進(jìn)一步生命支持的作用以及對(duì)新生兒嬰兒兒童的根本的和進(jìn)一步生命支持的細(xì)節(jié)。我們希望更多的人們學(xué)會(huì)高質(zhì)量的 CPR 技術(shù)，更多的 SCA 病人將得到高水平的旁觀者CPR，從而使很多病人重獲新生。成人根本生命支持Adult Basic Life Support根底生命支持包括識(shí)別突發(fā)心臟驟停SCA、心臟事件、卒中和氣道異物梗阻的表現(xiàn)；心肺復(fù)蘇；利用體外自動(dòng)除顫儀除顫。本章BLS指南為初級(jí)復(fù)蘇者作出概述。概論如第三局部“CPR概述中所述，SCA是美國和加拿大導(dǎo)致死亡的

50、第一原因。在對(duì)心臟節(jié)律的分析中發(fā)現(xiàn)，院外SCA的40受害者由室顫VF所致。 VF的特點(diǎn)為心肌無序的快速去極化與復(fù)極化使心臟發(fā)生顫抖從而無法有效搏出血液?？磥泶罅康腟CA受害者在發(fā)作時(shí)為VF或快速室性心動(dòng)過速，但是初次心律分析時(shí)候的心臟節(jié)律通常已惡化為心跳驟停。如果旁觀者在VF仍在發(fā)生的時(shí)候立即對(duì)SCA患者進(jìn)行救助，復(fù)蘇成功率要比惡化到心跳驟停高的多。由旁觀者對(duì)VF進(jìn)行立即復(fù)蘇在進(jìn)行除顫儀電擊。這種心跳驟停機(jī)制存在于創(chuàng)傷，藥物過量，淹溺和許多兒童窒息。這些受害者的緊急CPR應(yīng)該包括心臟按壓和人工呼吸。AHA用一個(gè)四環(huán)節(jié)的鏈所謂“生存鏈來描述VF所致SCA患者復(fù)蘇時(shí)間的重要性(Figure 1)。

51、三個(gè)或所有四個(gè)環(huán)節(jié)用于救治心跳驟停暈厥的患者。生存鏈具體如下：早期識(shí)別和啟動(dòng)急救醫(yī)療系統(tǒng)EMS或聯(lián)系當(dāng)?shù)丶本确错懴到y(tǒng)：“呼叫911。早期由旁觀者進(jìn)行CPR：立即進(jìn)行CPR可使VF的SCA者生存率增加2-3倍。早期進(jìn)行電擊除顫：CPR加3-5分鐘內(nèi)的電擊除顫可使生存率增加4975。早期由醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行復(fù)蘇后的高級(jí)生命支持Figure 1.成人生命鏈：旁觀者可以進(jìn)行生存鏈的3到4個(gè)環(huán)節(jié)。當(dāng)有旁觀者發(fā)現(xiàn)急救并啟動(dòng)EMS，他們可確保醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行根底和高級(jí)生命支持的地點(diǎn)。在許多社區(qū)中，EMS收到報(bào)告和到達(dá)的時(shí)間需要78分鐘或更久。這就意味著患者發(fā)作后初期的生存時(shí)機(jī)決定于旁觀者的行動(dòng)。縮短EMS反響時(shí)間可

52、以提高SCA生存率，但是EMS反響間隔從接到報(bào)告至到達(dá)的時(shí)間一般超過56分鐘證據(jù)水平3級(jí)。EMS應(yīng)該評(píng)價(jià)其對(duì)心臟驟?；颊呔戎蔚某绦虿⑴Σ扇〈胧┛s短其反響時(shí)間以增加資源的利用Class I。每個(gè)EMS都應(yīng)評(píng)價(jià)其VF SCA患者的出院生存率，并利用這些評(píng)價(jià)改善急救程序Class IIa。心跳驟?；颊咝枰⒓催M(jìn)行CPR。CPR能夠給心臟和腦供給少量但是重要的血流。CPR延長VF存在時(shí)間而電擊除顫可以結(jié)束VF，從而使心臟恢復(fù)有效節(jié)律維持機(jī)體灌注。如果在疾病發(fā)作后4分鐘證據(jù)水平4級(jí)，5分鐘證據(jù)水平4級(jí)或更久仍未進(jìn)行除顫，那么CPR那么更為重要。除顫并非“重新啟動(dòng)心臟；它只是“打擊心臟，從而使VF或其他

53、心臟電活動(dòng)停止。如果心臟仍舊具有活力，那么它的正常起搏點(diǎn)或許能重新啟動(dòng)，產(chǎn)生有效的心電圖節(jié)律，或許最后能根本產(chǎn)生足夠的血流。在除顫成功初期的幾分鐘，可能會(huì)有停搏或心動(dòng)過緩，心臟還不能進(jìn)行有效的搏出。在近期一項(xiàng)關(guān)于VF SCA的研究說明，只有2540受害者在除顫后60秒內(nèi)恢復(fù)有意義的節(jié)律；可能少量能夠產(chǎn)生有效的搏出。因此，在CPR中可能需要幾次連續(xù)的除顫直到恢復(fù)有效的血流灌注。初級(jí)救助者可以經(jīng)過培訓(xùn)使用計(jì)算機(jī)控制的叫做體外自動(dòng)除顫儀AED，AED能夠自動(dòng)分析受害者的VF或快速室性心動(dòng)過速心律進(jìn)行除顫。當(dāng)需要電擊時(shí)候，AED通過聲音和視覺提示給救助者。如果存在VF或其前身室性心動(dòng)過速，AED可進(jìn)行

54、非常精確的電擊。AED的功能與操作將在第五局部“電生理治療：體外自動(dòng)除顫器、電除顫、心臟復(fù)律與起搏進(jìn)行討論。成功的救助者在SCA緊急的情況下開始救助。幾項(xiàng)研究說明在SCA者生存率中，立即CPR的益處和延遲除顫的不利。CPR每延遲1分鐘，VF SCA患者的生存率下降7到10。如果由旁觀者進(jìn)行救助，從發(fā)作到除顫期間，生存率的降低逐漸降至平均每分鐘34，許多在除顫前被目擊的患者 CPR成功率可增加到2倍，甚至3倍。公共普及除顫和第一應(yīng)答AED方案Public access defibrillation and first-responder AED programs可能提高SCA患者接受旁觀者CPR

55、和早期除顫的數(shù)量，進(jìn)而改善SCA患者的出院生存率。這些方案需要對(duì)救助者進(jìn)行組織和培訓(xùn)，以能夠識(shí)別急癥，啟動(dòng)EMS系統(tǒng)，進(jìn)行CPR和使用AED。初級(jí)急救者AED方案在機(jī)場、飛機(jī)、娛樂場和警察第一應(yīng)答方案等工程的的進(jìn)行，使得院外 VF SCA患者在3-5分鐘內(nèi)得到旁觀者立即CPR和除顫，使生存率高達(dá)49%-75%。在這些工程中，如果不能縮短除顫時(shí)間，也許不會(huì)取得這些高的生存率。心肺急救急救醫(yī)學(xué)調(diào)度Emergency Medical Dispatch急救醫(yī)學(xué)調(diào)度是EMS反響系統(tǒng)的組成局部。調(diào)度員應(yīng)該接受恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練，以能夠向報(bào)告者進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員到達(dá)前CPR指令Clss IIa。觀察性研究證據(jù)水平4級(jí)與一

56、個(gè)RCT試驗(yàn)證據(jù)水平2級(jí)說明調(diào)度員的指令可以提高旁觀者的CPR效果。但是這種指令是否增加SCA的生存率還不知道。調(diào)度員對(duì)旁觀者提供 CPR指令，對(duì)心跳驟停如淹溺的兒童和成人受害者進(jìn)行救治，應(yīng)該直接進(jìn)行人工呼吸和胸外按壓。在其他病例中如SCA，只有胸外按壓可能比擬恰當(dāng)Class IIb。EMS系統(tǒng)的質(zhì)量概述方案應(yīng)該包括對(duì)調(diào)度員對(duì)特定報(bào)告者進(jìn)行CPR指令的階段性回憶Class IIa。當(dāng)調(diào)度員詢問旁觀者是否呼吸仍然存在的時(shí)候，旁觀者經(jīng)常將患者偶爾出現(xiàn)的喘息當(dāng)作呼吸。這種錯(cuò)誤的信息能夠?qū)е滦奶E?；颊逤PR的失敗證據(jù)水平5 級(jí)。調(diào)度員的CPR指令方案應(yīng)該開展策略以幫助旁觀者能夠確定心跳驟?；颊叩呐紶?/p>

57、喘息，從而提高旁觀者對(duì)心跳驟停的CPRClass IIa。急性冠脈綜合癥ACS冠心病一直是美國導(dǎo)致死亡的第一位的死因，每年1200000人患急性心急梗死，500000人最終死亡。院外急性心肌梗死患者中，其中近52在病癥發(fā)作的最初4小時(shí)死亡。急性心急梗死的早期識(shí)別，診斷和治療可以通過限制心臟損傷而改善轉(zhuǎn)歸，但是病癥發(fā)作最初數(shù)小時(shí)內(nèi)的治療是最有效的。急性冠脈綜合癥的高危人群和他們的親屬應(yīng)該得到培訓(xùn)，能夠識(shí)別ACS的病癥，立即啟動(dòng)EMS系統(tǒng)，聯(lián)系家庭醫(yī)生或到達(dá)醫(yī)院。ACS的常見病癥是胸廓不適，也可能包括上半身其他區(qū)域的不適，氣短，出汗，惡心和頭暈。AMI的病癥通常持續(xù)超過15分鐘。ACS的不典型病癥

58、通常在老年，婦女和糖尿病患者出現(xiàn)。為改善ACS的轉(zhuǎn)歸，所以調(diào)度員和EMS人員必須對(duì)識(shí)別ACS病癥進(jìn)行培訓(xùn)。EMS人員應(yīng)該針對(duì)明確ACS發(fā)作的病癥，穩(wěn)定患者，進(jìn)行院前報(bào)告和使用正確的救護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備。EMS人員能夠控制氣道，供給氧氣Class IIb，應(yīng)用阿司匹林和硝酸甘油。如果患者沒有服用過阿司匹林也沒有阿司匹林過敏史，EMS人員應(yīng)該給予患者160到325mg嚼服Class I并在到達(dá)醫(yī)院前進(jìn)行通知。輔助醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該受訓(xùn)并配備12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并將心電圖的解釋傳送到收治的醫(yī)院Class IIa。更多的其他內(nèi)容將在第八局部“急性冠脈綜合癥進(jìn)行闡述。卒中卒中名列美國死因中第三位，也是導(dǎo)致長期嚴(yán)重殘廢的重

59、要原因。溶纖藥物治療應(yīng)在病癥出現(xiàn)的第一小時(shí)內(nèi)給予，以限制神經(jīng)損傷和改善急性缺血性卒中患者的轉(zhuǎn)歸。但是治療窗非常有限。有效的治療包括早期明確卒中的病癥，通知啟動(dòng)EMS系統(tǒng)，通知EMS的調(diào)度人員，將急性卒中治療迅速到達(dá)醫(yī)院，到達(dá)前的通知，立即進(jìn)行有組織的醫(yī)院救護(hù)，正確的評(píng)價(jià)與測試，迅速給適宜的患者應(yīng)用溶纖藥物。卒中的高?；颊呒捌浼彝コ蓡T應(yīng)該學(xué)會(huì)識(shí)別卒中的病癥和體征，一旦發(fā)現(xiàn)盡快通知EMS系統(tǒng)。卒中的病癥和體征包括突然出現(xiàn)臉，肢體特別是身體一側(cè)的麻木或者無力；突然的精神錯(cuò)亂，說話或理解困難；突然一側(cè)或雙側(cè)視物困難；突然行走困難，頭暈，平衡或共濟(jì)失調(diào)；突然不知原因的嚴(yán)重頭痛。EMS調(diào)度員應(yīng)該受訓(xùn)能夠?qū)?/p>

60、可疑卒中者迅速派遣人員來進(jìn)行院外卒中評(píng)估證據(jù)水平3-5級(jí)；Class IIa，確定最近患者為“正常的時(shí)間，進(jìn)行根底生命支持，如果患者為卒中應(yīng)該到達(dá)醫(yī)院前通知，通過卒中單位對(duì)患者進(jìn)行分類治療證據(jù)水平5-8 級(jí)；Class IIb。在轉(zhuǎn)運(yùn)中家庭成員的陪伴有助于核實(shí)病癥出現(xiàn)的時(shí)間。如果得到授權(quán)，EMS人員可以檢測患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中的血糖水平以除外低血糖導(dǎo)致的神經(jīng)功能改變，如果水平較低可以給予葡萄糖。卒中患者到達(dá)急診科后，救治的目標(biāo)是在10分鐘內(nèi)完成流水線型的評(píng)估，完成初始評(píng)價(jià)，CT掃描應(yīng)在25分鐘內(nèi)完成并作出解釋，溶纖藥物應(yīng)在到達(dá)后60分鐘內(nèi)并在病癥發(fā)作3小時(shí)內(nèi)給予。其他有關(guān)利用評(píng)分表評(píng)價(jià)卒中的內(nèi)容與卒