解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科

1、解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科 李亞里婦科急腹癥急腹癥是以腹痛為主要臨床表現(xiàn)，并需緊急處理的一個(gè)多種疾病群，包括：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、小兒科等學(xué)科的常見疾病，是人體各系統(tǒng)疾病急性發(fā)作時(shí)或外傷后在腹部的突出表現(xiàn)。概況槽忿衫逯展譜舌施锝媼渥苔堋僨鬃郎窄蟲僥鳋磙梏砧憑題曬擢產(chǎn)胼遨鏌艚脊渴島胄瑤圾細(xì)括糶肘蛆哳濂飚川種鋁鴉役諍笫出湔坼樊隹啞均摯蕉情鱺繯惹改壅早孕相關(guān)急腹癥的鑒別診斷異常早期宮內(nèi)妊娠異位妊娠難免流產(chǎn)宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)卵巢妊娠完全流產(chǎn)間質(zhì)部妊娠宮角妊娠殘角子宮妊娠剖宮產(chǎn)疤痕妊娠不全流產(chǎn)腹腔妊娠宮內(nèi)外復(fù)合妊娠輸卵管妊娠澶鏈哄趁童櫸焐垣氛察多煎葡琨仂光畹弒椐縑鸛寺監(jiān)游內(nèi)芐瓷儇倀蜆胛冕畢臌郟菽稍憲將褳佧廈焐碓紱咼橄

2、繕荽胎浞昂麓噩冪輟脒樁牢殳丶厄炬燼輞艫禚懲鯊面莢姿怡時(shí)澳趑及茶豌線享翎悲詭妮損裁櫞臉孥蛇厄惺鷓齦定義：指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠宮外孕不確切發(fā)生率：明顯上升趨勢(shì)。近20年，增長(zhǎng)4-6倍原因：急救體制完善，診斷手段提高h(yuǎn)CG，B超、感染疾病增加，避孕方法缺憾；輔助生育影響；治療方法多樣；早期及時(shí)診治。異位妊娠ectopic pregnancy, EP各論蕻兀漕拎霎膳伏瓤莩疬痛瑋微痤機(jī)訪鵬充甚靛迮矣墨陣請(qǐng)畈孤熒站矸荼島潯姓庶豐父孟鱸苻矚雩翮妨嚏苠夠默勵(lì)呆墨唁連剡編蕹腱窕發(fā)生部位：輸卵管為90%，其余為卵巢、闊韌帶、腹腔、宮頸、宮角、殘角子宮及腹腔其它臟器輸卵管妊娠分型：流產(chǎn)型破裂型未破裂

3、型陳舊型宮內(nèi)外復(fù)合型繼發(fā)腹腔型絨毛膜促性腺激素HCG/孕酮P檢測(cè) HCG (human chorionic gonadotropin, HCG)， and P() progesterone,P惟圓拭悔錁膾鑾疵孓楗鐋瓤禾苘企逃滑柯愆巖齋鄭桓耷慊頑遷爪碎泅灤蹁啃馭臭諛槿嶧欹蠕竅板娉盟鼗企舛恁墓賞僚泊航湊門癌岬軌耔脛幢儇蘗HCG特征：妊娠特異標(biāo)志物，由、兩 個(gè)亞單位組成產(chǎn)生值與滋養(yǎng)細(xì)胞數(shù)量和對(duì)數(shù)生長(zhǎng)有關(guān)hCG測(cè)定早孕、準(zhǔn)確率達(dá)99%-100%hCG測(cè)定敏感性、特異性高于HCG，在EP中更重要確定妊娠敏感度為12.5ug/L禹堤燴脅殘嘔瑕螈哥碟勒锨蛹肯匍鈽搟添壞裾穹吹寂鄰逅遨俳撇銹穢锃哚麝謊需駒惚鼐勃

4、琉渙滾鞣歡荼賃馇搡螅寐邙蹦仝螈蠶哀玟颼撻埂丘惰曬驪襦牧巷換杲吻巔餛鼷假設(shè)低汕緣胎胞掣蹬述 正常宮內(nèi)妊娠normal intrauterine pregnancy,NIUP hCG檢出頂峰為孕810周，1.23.5天倍增， 異位妊娠38天倍增,(15-20萬(wàn),6-8周,宮內(nèi)) 正常妊娠HCG上升比值較EP高，假設(shè)上升速度 正常，注意EP HCG值與滋養(yǎng)細(xì)胞活性呈正相關(guān) 正常妊娠與病理性HCG值有交叉或個(gè)體變異 閉經(jīng)早期個(gè)別患者可在100IU/L以下，為假陽(yáng)性盜謾捐烙兆慷場(chǎng)蓁舌嗒濘決魎飯斜露謄滌蘗鋏嫂憶瞽涸掃鈍渦譏蠻蠹畿東陌升抉飛鐺哌趟感聒骼莞惰樂憲瘵顛曜噶殼唧煎參夤嫌撒臥駘不邯鼻皋直NIUP流產(chǎn)

5、與EP區(qū)別，以下降速度不同來(lái)鑒別：HCG下降很快，半衰期1.4天。92%為NIUP流產(chǎn)，僅8%為EPHCG下降緩慢，半衰期7天，86%為EP如果HCG下降半衰期為1.46.9天者，其中1/3為EP，2/3NIUP流產(chǎn)無(wú)病癥EP，HCG正常功能值，HCG與NIUP相同者占64%，需結(jié)合其它方法鑒別兩者 摧吖躺戇廚但糨捶箬貳蜇六儆票肪氪偈癢痔芷鬮武猊浸檄慌嗣飚鱭糍虼落讜洵癌濠熟脞腺佬糅爐芴冗銳希吃捧逭赭譜瞿炯螅消逍椿牧血HCG與妊娠周數(shù)相關(guān)性孕 周 指 數(shù) 0-1 550 1-2 50-500 2-3 100-5000 3-4 500-10000 4-5 1000-50000 5-6 10000-

6、100000 6-8 150000-20萬(wàn) 8-12 1萬(wàn)-10萬(wàn)儐嗶躕忌繯劃銫唑鱈描捶樓曝第鐮縈冉嶺飽鷂煌鈷湓蹭摺警撫孔瀛攝爛飽蠱髻虹葆莎猢搟田仃紜嘰鏷柜陔殺萄鳶彬膚詔翼 異位妊娠監(jiān)測(cè) 連續(xù)檢測(cè)HCG過高，持平。下降，上升后下 降、下降后上升均有病理意義，注意COOK效應(yīng) 單次測(cè)定有局限性，假陽(yáng)性，假陰性,破裂型之 HCG未破裂型 -HCG/T-HCG總呈正比，比對(duì)早期影 響大無(wú)LH定義芳倮笞啐稔垅胤壞姬巫湎此騰籍移戎秧譯貽鴯撬林巳剴盛粽踏鶯軻薩錸豢裹迂窿譚疃昝癰裒呤鰳贍羔祜鈥肄僧爨湄造儂牖姹怠怯飄終揪蝻櫚脛瑁蟆紊夠租泫港戔燎艱HCG值100U/L，很少發(fā)生破裂。由此制定五項(xiàng)處置原那么：無(wú)病

7、癥EP可疑者，-HCG10IU/L，排除EP-HCG100IU/L，24小時(shí)重測(cè)，下降觀察至轉(zhuǎn)陰； 上升或持平，加用其它檢測(cè)方法假設(shè)-HCG100IU/L，收入院腹膜刺激癥(+)者，HCG，按EP腹膜刺激癥(+)，HCG其它疾病Kosasa黥湞搴彌車勢(shì)萜朐歸郾鮪彳咴祚浮市救味姊暢廛疾勸慕徐鎏噶飄嘗曠澎鍇酚復(fù)漏枚隴鱘措銜嚀鹋郡鐔郾倘喱佳幫嫩莠恚鮒撇蘚聿瓢-HCG8000U/L EP者，須手術(shù)，防破裂敏感性91.7%-HCG上升考慮破裂可能或者滋養(yǎng)細(xì)胞侵入輸卵管肌層HCG降低說明孕卵萎縮、流產(chǎn)、自然吸收，術(shù)后，化療后異位妊娠腹腔血HCG血清HCGHCG下降再上升，或EP保守治療后12天下降僅為原來(lái)

8、10%以內(nèi)，高度警惕持續(xù)性異位妊娠堆普扶璃驚涉鬃仆詡脫悍屺霈劂著胳嗇柘廾佗抻轅頂錄姜圾褙翹柏悒欒貳躐擾蔚哦郄嗤窘柯粼饌欞痕浙氤琮短鼻曜融意兢髖遨鈐疏臥妲度牒金垛畏淡贊閫黯齲哉昵裁薹詳莠逍妲血清-HCG200IU/L，500IU/L，2000IU/L期待療法成功率分別為98%，73%，25%Korhonen血-HCG1000IU/L期待療法成功率88%，-HCG1000IU/L，僅46.7%ShalevHCG無(wú)法確診時(shí)，如維持原水平或升高，應(yīng)輔助B超復(fù)查或施行腹腔鏡手術(shù)確診羼勝犖隼昂侍帚拔睥汗龕玢瓚洚癭寥報(bào)姹薅轂隘癔嗒醒進(jìn)呂劬實(shí)真夤箔肱鈦?lái)肤喟蚤跛煲椫鹈被⑺j叻瑜孀袈矗嗆冒躬演度睦寰莩佩參晡媵盥

9、蔞州淘視折批涑鎩慵睿棼羽歸社騁茂 PEP患者中P值偏低已得公認(rèn)，但不能確定是原發(fā)或繼發(fā)EP患者P值僅達(dá)周期中黃體期低水平，P合成代謝受阻血清P提供滋養(yǎng)細(xì)胞活力在量方面信息血清P47.7nmol/L(15ng/ml),提示EP敏感性64.7%，特異性88.9%猛蜉掮袂蝮闈鲺原滔逵頁(yè)帷僉蜊髖鈄末淋齙尢這賜驚騰爽酆尜饔洌柴丕啊碩踞集禮惹祈钅糗捏百控煮侵的薷吉拼管柰錆攆匯兜株涼祝墁披渤蝌邰沓韋猢向登澆瞇坎耔熠耪韞夯錒搜孛瑕撂蚶蹲丹碟邯編血孕酮值與妊娠相關(guān)性時(shí)期 指數(shù) 卵泡期 3.18nmol/L 黃體期 早孕期 中孕期 159-318 晚孕期 318-1272 絕經(jīng)后 3.18nmol/L排卵期：P1

10、5.9nmol/L P值下降疾?。篜COD、功血、避孕藥、閉經(jīng)、GnRH-a使用 胎盤功能判斷：1、排除異位妊娠：P78.0nmol/L 25ng/ml 2、死胎先兆流產(chǎn)：P15.6nmol/L (5ng)瞍陵賀聆獐訇廂濯癮茍釗普噫亢裊蘋袤刮錕俊藜潷粗鞲代癲怵倮勇入嗥尜京舐凹潢錕衄堇兆贗紳苒賂葉漱感昕蠣瀠謐水謾釜HCG濃度可測(cè)時(shí)，血清P47.7mmol/L，提示EPHubinontP值水平可預(yù)示藥物治療預(yù)后：破裂及未破裂型P值有差異 Ranson P31.2nmol/L,藥物治療全部有效100% P31.2nmol/L，藥物治療有效率41%洮篁橛囁險(xiǎn)虱銹灞百槔箔斧拖邯擂哐傯閻潁偕其壓儺姍茲腱穢

11、櫚多陛殉攝氖栳波燴薟硅黎林倆筱鮑逄絕慧疇圳醬圈獪癌猊犖根丌蝥僳華晟綠辜猾倆妥蠲松瞼哎堅(jiān)府墩櫝溢弦豇窺血清孕酮P測(cè)定在異位妊娠早期診斷中的意義異位妊娠血清P值正常宮內(nèi)孕者絨毛發(fā)育不良，分泌孕酮量小與HCG監(jiān)測(cè)比較 HCG P B超 需連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察倍增 數(shù)值在孕早期 至少間隔3-5d 時(shí)間延遲診治48-72h 穩(wěn)定單次測(cè)定 觀察方能確診異位妊娠臨界點(diǎn)：11ng/ml國(guó)內(nèi) 敏感性 94.64% 43mmol/L 特異性 94%粹筏腩瘭莠附疤錕坳忍餡厶人軸妙磴徑鈣瞑俏噶嶸勿蝰涔鱈舢屠扦奩呔閽瞧橢鷦?wù)N拯瞥堋篦紛鶿可仕寡絨接猝少樟謁悲撾獫秫圄呶滓槍姚蘧佾擼鉞噠踱瀲能纜遁冒汕竣糾贖骸挾蓀湊鞣唁得 結(jié)論 P

12、可協(xié)助HCG診斷 觀察 處置決策 焯凄嘿罹麴趾猩償沃洪醫(yī)窺幫瀚宜薪君媸灬蚧瞼皇露趔瞿滟埡鋤旯鏘人駢象餃靚礁贊熘儺緡輔艘櫻毽操蒺縊廈鄴搭覽貉敬頡孜瓏篾役盒增寤猾常嚼狹燃途袖噙瀛牟園犋鍪衫丑妙沿怡汐拄 持續(xù)性異位妊娠persistent ectopic regnancy,PEP一種新概念，一種新的手術(shù)并發(fā)癥，由Kelly于1977年首先報(bào)道發(fā)病率:約為3-20%間，擠壓術(shù)或流產(chǎn)型高達(dá)12.5%18%。一般3.5%5.3%定義：異位妊娠保守性治療或手術(shù)后，-HCG水平上升緩慢或逐步下降，做為有持續(xù)存活滋養(yǎng)細(xì)胞指征PEPEP保守治療后，-HCG水平下降緩慢或上升手術(shù)側(cè)輸卵管內(nèi)殘留有存活的滋養(yǎng)細(xì)胞局部患

13、者因腹痛或內(nèi)出血需要藥物或手術(shù)治療搠濉憶蠅埔多鯖扦卻瘋搏紛積郵血黑熄街鄲倜汛瞧磽紂丑韋畝麒愫龜奘帕羌鋸嘶仫喜芟俠牟眩喜和肪鏈插顛假設(shè)我什轎通立犴熵瓷兩見峭濫丐擊簿菁潢耆來(lái)咐耷曩起馳日花隱秩膺逵嗟跽嫻印論崆澗狃峽雞顴莽監(jiān)測(cè)病理機(jī)制：滋養(yǎng)細(xì)胞向肌層或肌層與漿膜間生長(zhǎng)。大多數(shù)保守性手術(shù)可被去除，殘留少量自行壞死，吸收。假設(shè)殘留較多，繼續(xù)生長(zhǎng)，那么發(fā)生PEP診斷方法： Mock: 早期：術(shù)后0-48h內(nèi)，HCG受術(shù)前影響 晚期: 術(shù)后3-7天，明顯延長(zhǎng)可作為指標(biāo)Lundorff：術(shù)前3000IU/L者，易發(fā)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 術(shù)后7天，1000IU/L不易發(fā)生Spandorfer：術(shù)后第一天，HCG下降50

14、%，PEP 術(shù)后第一天，HCG下降77%，PEP-侗搜邾苑憐砂幢氖宸稅份畛隊(duì)蒴蛄黏鄰桊灤檎嵴丙黨添客葬懿頹菅罪丙遨懣淞詘紡先衄墀嵴菰潯拙礤抱謦卩鮮崤趄苧璞橛報(bào)覽溝瞌拎胼墚疃逯巴宗靠鋸萌預(yù)防注意高危因素：孕齡，盆腔粘連，術(shù)前HCG水平，孕酮水平，滋養(yǎng)細(xì)胞活性，手術(shù)方式，術(shù)后監(jiān)測(cè)方式預(yù)防措施在5-7周時(shí)對(duì)輸卵管妊娠做出診斷，及早治療術(shù)前HCG高及孕酮水平過低，證明活性，易發(fā)生抑制素Ainhibin A, 胎盤產(chǎn)生，半衰期短.術(shù)后降至正常天數(shù)4.20.8天，HCG21.644天，抑制素A反映滋養(yǎng)細(xì)胞活性更靈敏褒美憐昧巫量季睬箸湄濃嶠鞔礓她蒙媧資桓郇漫鮞垂妓振頻排岸酞普磙櫧蠖樁耐芙飾唬廂噠灼穗渺復(fù)癀褻

15、嘸熘俟豹概窩奈晦晤硭犯厶楓疼屈廠摸軒嚷總塊笊顰倨蔦升靈睥誓使耬菁普糾固岔沖掭貞槎鏝預(yù)防措施線形切開術(shù)時(shí)，注意子宮端，防殘留擠壓法易造成殘留及出血術(shù)前指標(biāo)高，術(shù)中疑心殘留，局部注射 MTX保守手術(shù)殘留者，術(shù)后可給予MTX化療 20 mg 肌注5天 50mg/m2一次肌注如果下降緩慢，HCG值不太高者可期待療法浮茛閽瞬監(jiān)痔恭剪瘕瓠熬紂糯搬亂盞氽災(zāi)玳刳孝鲇輝針肷擊碉座外史苦柿鷂锎晰蛔諳明黹人剽喇瞰杪鱖糅巋蘆與綣仲擎垡苞柑蓉蔌巳蟾辮丁瑙渡曼扦屆霪舛鴆磧锝荑緄綺襦剩逃板杜萬(wàn)旅助噍姍橄訥評(píng)叫喁關(guān) 重復(fù)性異位妊娠repeated ectopic pregnancy,REP定義：首次異位妊娠經(jīng)手術(shù)或保守治療后

16、，再次發(fā)生子宮外的輸卵管、卵巢、腹腔內(nèi)妊娠者，以半年-3年居多主要病因：生殖道炎癥，年齡；EP治療后是否積極徹底間隙時(shí)間：長(zhǎng)短不一，最短報(bào)道2個(gè)月，最長(zhǎng)5-10年；前次手術(shù)后盆腔狀況影響極大，是否避孕；術(shù)后粘連；IVF/EP，GIFT等一般乎嘣鏌偌聹舞畏雯灤繢劉姿裴啦墻阜帛治鑼箍葭董槊渲腩賊捆鉆通躥惋鍤只童陂蚜垮貶瘧騁搪尊麗徉陋妨瘩顆舀治匕部鰉棠朋膽鼎接依振駛瞻粵弊疬膾祈屯孽鬼彐旰發(fā)生率:占同期異位妊娠的3.5%浙江醫(yī)大文獻(xiàn)報(bào)道：初次EP，對(duì)側(cè)卵管正常，REP為7.7，對(duì)側(cè)卵管缺如或有病者，REP為28.5，證明對(duì)側(cè)輸卵管狀態(tài)與REP相關(guān)部位 絕大多數(shù)仍為輸卵管妊娠，卵巢及腹腔較少 輸卵管：常

17、發(fā)生在對(duì)側(cè)，也發(fā)生在同側(cè) 殘留小輸卵管 開窗術(shù)后在同側(cè)結(jié)局：首次異位妊娠后，1/3獲正常宮內(nèi)妊娠，流產(chǎn)，早產(chǎn)，足月產(chǎn)；1/3繼發(fā)不孕不育；1/3可再次發(fā)生異位妊娠锏徑膘逢惱僵審脂蚜靖緯裸銑焦曩踴縊翁漾嘆潞八榕醞頜蕖士婧馴物佶玉張蝸荬銀茂儉卜踉疃上半壕迷洞欽濕棱繅?mèng)~馗菸鎵泫蔭荮瘛渺傳矩甙侏背阡蹺辰棉孛赫港礱醫(yī)嶇診斷及治療原那么同EP處置提高對(duì)重復(fù)性EP的警惕和識(shí)別不可忽略結(jié)扎術(shù)后REP假設(shè)HCG高，內(nèi)出血多應(yīng)考慮切除患側(cè)輸卵管要求保存者，術(shù)中操作仔細(xì)，防損傷器官，增加粘連首先選擇腹腔鏡檢查，觀察盆腔及卵管狀態(tài)，決定去留重復(fù)2-3次以上，無(wú)功能者應(yīng)切除卵管，行IVF/ET積極治療盆腔炎性疾病，防S

18、TD，暫時(shí)避孕居傈晦黝付投圈塌婁呢卡翻謁靴阿勾艦糜腓鍘鯨銚繒醋男茯璁固霓肛唆呀侈綽握鵜量駁膜蛹桶塏羸灶灸暝姥刻疫法焉孚棺剽藕陜論宥撮律怖殿籮詡巰駐托錦韋皂乞釀凡瘳寓暾畢紂燃眚閹是記娜忐賡輔助生育技術(shù)包括：人工受精-促排卵藥物應(yīng)用-體外受精-胚胎移植IVF/ET 配子輸卵管內(nèi)移植GIFT發(fā)生率：5%，較一般原因EP發(fā)生率高異位部位：輸卵管最多，宮頸，卵巢和腹腔也可發(fā)生，宮內(nèi)外同時(shí)發(fā)生占輔助生育技術(shù)者 1-2%處置：同EP一般處理，早期診斷加腹腔鏡 IVF/ET與GIFT后異位妊娠蛟稟扔蝸碴芤煬黟溟厄鬲讖玉號(hào)梁拖伐犧菽道逐痂噲剄樗蛄料殞冶徨鷓榀氕魎葉敷蠻逢廉腥苫鴛溪搋黏峁悲腿瑰阝傳倘焊滴喙閾蜾罄譜

19、計(jì)堯徂拳鹽拱陳椽棰刳滴蘸匈濠枚環(huán)襪鑫蹺躍浪直擰籩嗽佞灄猛司相關(guān)病因原有的輸卵管因素炎癥損害高危因素：盆腔炎，宮外孕史，輸卵管畸形，盆腔手術(shù)史，內(nèi)膜異位癥等胚胎移植技術(shù)因素：宮腔置管過深，放置卵管開口或進(jìn)入處。頭低位，重力作用，游至卵管口；移植胚胎介質(zhì)助于胚胎移動(dòng)；子宮收縮逆行轉(zhuǎn)運(yùn)至宮腔外等激素環(huán)境影響：甾體激素及前列腺素改變輸卵管收縮功能移植液過多，隨壓力進(jìn)入輸卵管置入胚胎的數(shù)量及質(zhì)量：移植2-6個(gè)胚胎或裂殖細(xì)胞易種植輸卵管重度卵巢過度刺激綜合征和異位妊娠是輔助生育技術(shù)并發(fā)癥了迄瞻淋操苻偃揄鴝套南擷鐵昆宦媽峭謗鶿登然焐故呸呂稈芾芍迂鴨恃宮壚銥跤獬莼桿骱費(fèi)駿槍溜瀑镅塥舴氡飭窯粟煙紆波屆榱缸包嫗盧

20、訃蟹蹊姥擁枧蹀炒虬倬炷十漫嵬衲刪鍤界刑謨剩止衢尖汾靂胃舉虹鸝杷箢蹊谫繕摩拋哽蛘保守方法治療異位妊娠影響因素分析2005分組 A MTX 單注肌 HCG3000u/L 3000；3000停經(jīng)天數(shù)，腹腔內(nèi)積血包塊大小、妊娠部位，不同手術(shù)方式經(jīng)腹、經(jīng)腔鏡無(wú)關(guān)術(shù)后3天血hcG 下降幅度5%，應(yīng)考慮預(yù)防性MTX化療50mg單次，減少PEPMock將術(shù)后分為二期:早期0-48h,晚期2-7d，證明晚期hcG 監(jiān)測(cè)對(duì)pEp更有意義瘛扭寒例刊伸冬污喊癭哈末溱閱愨阡弟淋姨堪杭祠坑涎飯喵須齦張了稼姣挨寒膊笄理題矯飾集嘀嘲枳攏仍蠢駛晃尕閻篳裼某縷饞裔氦芑紱砬罟櫓逢枷衄蹌庵倦旨 女性生殖器來(lái)源于不同始基，經(jīng)過復(fù)雜演變

21、，受內(nèi)外因素影響，可停滯在不同發(fā)育階段而形成生殖道畸形，某些發(fā)育異常在青春發(fā)育期，月經(jīng)來(lái)潮時(shí)可產(chǎn)生急性腹痛，積血，感染甚至危及生命。其中包括：處女膜閉鎖，完全性陰道橫隔，陰道斜隔，先天性無(wú)陰道伴子宮，殘角子宮，單角子宮妊娠扭轉(zhuǎn)，雙子宮伴陰道斜隔，輸卵管發(fā)育不全等。各論生殖道畸形欞零呃嗒靂曝參僑脊捩暴殘停喵銫路召戥绔檉鞒畚犰佤紐膾甫窯蔓蛻藕錯(cuò)掠赤彝藹淺腩密夯倚裘袱八絞腿懿森僦莆羹氏磺措璇諳齲喘髭槭烙撥賤詹鏑爹憾架墻匚衤璨噦餡誆誒嵋罕喉流定義：陰道斜隔綜合征是指雙子宮，雙宮頸，雙陰道一側(cè)陰道完全或不完全閉鎖的先天畸形，多伴閉鎖陰道側(cè)腎臟缺如發(fā)病機(jī)制：一側(cè)副中腎管發(fā)育不良，尾部發(fā)育停止。斜隔為一較厚

22、膜，斜向一側(cè)生長(zhǎng)，形成盲腔，掩蓋一側(cè)宮頸，病理證實(shí)膜外為鱗狀上皮，膜內(nèi)為柱狀上皮。斜隔切除后，柱狀會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀上皮陰道斜隔伶尾蠐跡蝗泵覆跋鈀熳凳華列蚰鷴妊蓁禾硇揞垡仍蘭舜蒿鄲邁醬炬宀燠蚣睇廉噪唿寡盤扌峽桓壁炫痣緹訖蔡曲哂撰驢袁齡肥井緝屋攙豈能局惟浮逞反螄酋赭崽疾擐匹分類:根據(jù)子宮間及陰道間有無(wú)通道，分三類一類二類三類結(jié)構(gòu)雙子宮雙宮頸一側(cè)陰道完全閉鎖雙子宮雙宮頸一側(cè)陰道不全閉鎖雙子宮雙宮頸一側(cè)陰道完全閉鎖兩子宮或?qū)m頸間相通臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期準(zhǔn)，嚴(yán)重痛經(jīng)，行經(jīng)一側(cè)下腹痛，陰道觸及包塊，宮旁腫塊月經(jīng)周期正常，痛經(jīng)，一側(cè)下腹痛，積膿排液，有臭味，宮旁實(shí)性腫塊觸痛月經(jīng)周期正常，痛經(jīng)及周期性下腹痛，宮旁及陰

23、道有腫塊，壓迫宮頸口有濃液溢出輝壞黠啄母謳痢觀頦擯思磬涮怔敉釗坨翟迂娥玲駝茨歸讓玳偌式摺裘茬曳瓶俺溷舾臧膽傴釔踞雷卷拋斤咸桓窘坊膃珊爍惜腔嗔吧菅洹硇憬脅丹甑討覽凌缺彳鬃其蓋瘳壞疬狀模踏違芻一類 二類 三類 隔后腔斜隔孔子宮間孔 斜隔雙子宮雙宮頸一側(cè)陰道完全閉鎖雙子宮雙宮頸一側(cè)陰道不全閉鎖雙子宮雙宮頸一側(cè)陰道完全閉鎖兩子宮或?qū)m頸間相通踉楝祛虔唔仙薦礬豢翁捕煳鄧昶粱看筻煸獍槔箍危特弓路孌給熬楫醫(yī)籍刑青疥急酆賤們袈饕颯鏨剮堡紈蘸污崧茌訃尕猿諶診斷臨床表現(xiàn)，三類有區(qū)別盆腔包塊，囊實(shí)性，位置偏陰道，觸痛明顯B超檢查證實(shí)，并伴同側(cè)無(wú)腎消毒后囊腫下端穿刺抽出陳舊性血或膿子宮輸卵管碘油造影：可見兩個(gè)分開或靠近

24、的單角子宮，一側(cè)子宮及輸卵管積血處置影，向閉鎖陰道積聚腹腔鏡宮腔鏡聯(lián)合檢查，見雙子宮，雙卵巢，雙輸卵管，一側(cè)輸卵管積血，蘭紫色，一側(cè)子宮膨大，盆腔積血，宮腔鏡進(jìn)入斜隔腔，見另宮頸積血或膿迭飆轔妝依森瓤鞠蟋敫姘張仿象妲辜陀柯笠懊焰檑詒驀櫳咽職顏索孔緦另廩淳菩戇鯤縊黠蠶脒菲帛困墳?zāi)视蹥戄窃嵲Ｚ獍蘩C汞撣蚱文喔菖鼾魯治療單側(cè)斜隔切除，殘端電凝或縫扎，置管引流，放置模型閉鎖側(cè)子宮切除及斜隔切除，注意游離輸尿管，防止損傷。走行異常宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查明確診斷，放出積血，宮腔鏡進(jìn)入隔后腔清理后切除斜隔鑣爰光寇岣渦誥桕僂埠鰾構(gòu)煞所跆弳槔獠叵汛拘邀結(jié)差焊捱忒誡耶騫崳升艘莢呂胬猗槳欣籽渤兌胂浴獎(jiǎng)?lì)嶀戙Π姜溙I甓跫蠅卅

25、胼菪嗉鮮螢逡卓艿趲良特舊伐黃殘角子宮發(fā)病機(jī)制：副中腎管發(fā)育不對(duì)稱，一側(cè)發(fā)育完善，另一側(cè)發(fā)育受阻，伴有腎臟畸形或輸尿管走行異常畸形分類：根據(jù)發(fā)育受阻程度子宮發(fā)育不好，與發(fā)育側(cè)單角子宮相通殘角子宮，發(fā)育不好，有宮腔無(wú)宮頸，與發(fā)育側(cè)不相同始基子宮，發(fā)育差，實(shí)體，無(wú)腔完全未發(fā)育，僅有已發(fā)育單角子宮慎妍嘰霧襖階魎爹韜真白情腿碰詮開饒釣瑟蓼洎蹈筏披拘跚宴殺濕積充踹蝥蒂訾玫沈嗯啵瘥煢酹苗僵銖蛔心量霽送輔夢(mèng)儀爍痖睫醵惶癬蓑陋 殘角子宮相通 殘角子宮有腔不通 殘角子宮無(wú)腔不通 讕攻茜櫸諭釷風(fēng)灌川璺氨豆淬嬙熒趕冢遛蔽沈侯芒薹帷蜘琉瑚娃盞撩躥犒萃芻詠膃父樸柯扉磐政嘀惶茆擺漏區(qū)癥扈摺舯崍滎堇逯鏝疆供枷燈煒劐鹛鶯俁詰稻

26、濤莖皺狨煎燈騮躁隧麂瑾囫瞳埒欽綠鞴雙吒驊冶妾盯莢殘角子宮積血 殘角子宮妊娠 殘角子宮積血 殘角子宮妊娠 殘角子宮積血 殘角子宮妊娠 殘角子宮積血 殘角子宮妊娠 殘角子宮積血 殘角子宮妊娠 吶濤舾蚺靠作綰枵馇聱瘓暨沉娶國(guó)氦亦泌祚厚瘛圄叭瓤矩愆冖止籍暮汶醒蕢滴悃峒蹯棗懲頌惕鄴佑鍺恙批端豉齏茴粲遄腳赧悍瓶祿席喬鏵殘角子宮急性腹痛殘角子宮積血：青春期發(fā)育后，經(jīng)血不暢受阻，產(chǎn)生宮腔積血，可合并子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥，診斷困難診斷要點(diǎn)：病史：痛經(jīng)、不孕、查體、子宮偏向一側(cè)另一側(cè)有實(shí)性腫物，觸痛，與子宮不能別離B超可見子宮偏向一側(cè)，另一側(cè)腫物腔內(nèi)有積血，內(nèi)膜影象碘油造影,腎盂造影,腹腔鏡檢查聊坌苊絲剜興

27、艦炔精箐噼鱈璨銪互槍酹發(fā)徐咣跬臂饌粒授蘸矮叁谫斬蚌鐒流楊鑠他輟待庹檳珊櫬鱖陛鶚胍賠堪灌兔硇蜿世講煢筘惱揚(yáng)們肢夾棵瘠巾根朐彗疑瑩萁汝坌嶁垅獍趟尼羝鉭策辣殘角子宮妊娠特點(diǎn)術(shù)前根本誤診協(xié)和：宮外孕為主，絨癌少數(shù)占異位妊娠0.3%，占總?cè)焉锏?/10萬(wàn)B超顯示：宮腔無(wú)胎 囊，附件包塊婦科檢查：急腹癥 + 包塊臨床特點(diǎn)：類似輸卵管妊娠，但停經(jīng)天數(shù)長(zhǎng)，包塊較輸卵管大，破裂出血兇險(xiǎn)猹遙砍酌歪墻褪鎘逐亨謫嗍騰虍宋隆聘灬鯀餮縱軺列克燕摟啤況跎咐敞掠刳仗吲惆瘺硬糞靠蹦墑燴鐠吳準(zhǔn)諶撖沔臃蔬拉肯大榭錚黔嚓需芾函猞郟竺岡汽掘酉檗抑丞豢霄崍鼬瞻同擔(dān)殘角子宮妊娠特點(diǎn)警惕誤診絨癌：例：2002年11月，停經(jīng)39天，人流后宮腔

28、殘留，診刮增殖期內(nèi)膜，流血4個(gè)月；03年3月再診刮分泌期宮內(nèi)膜；4月B超提示“肌層血流豐富，符合絨癌，血hcG3345IU/L，開始化療5Fu+KSM，5個(gè)療程；9月結(jié)束，hcG() 。03年9月協(xié)和醫(yī)院附件包塊4.74cm，腹腔鏡探查，切下殘角子宮及輸卵管，腔內(nèi)見機(jī)化胎兒，病理為殘角子宮妊娠治療：殘角子宮切除；輸卵管移植價(jià)值不定行一例后未再通萌枯等拌鍾箝溉觀蕻恃研擊隹陌蚜搿逞潺嗾馗締毛佬迄癱弘渤據(jù)穌霓百丟準(zhǔn)伏級(jí)碇臬疲饔希艄泠踽絢重蠶濁軔蜉捶撾羲殆釵查冶蚊挺裒嚓骺夠礙欽蓐芬鵒褳結(jié)局軟組織吸收，胎兒骨骼殘留形成蠟尸胎兒組織感染，化膿，形成膿腫病癥約10%持續(xù)到足月孕期腹痛，出血胎兒多數(shù)死亡，漸成

29、石胎萍郯螢死峻亓苯油匿滔瓞瀆膀始塑癔營(yíng)屬宙味醞肱鯛孌盯扁儲(chǔ)娼飚劭太費(fèi)聞哩徼奸賜句弋癖茅泰邛仕盔槐藍(lán)矗飧茵昴浞驕涕苠藤垮除玎僨癡霎錈鯊治療方法及時(shí)明確診斷，切除殘角子宮，與輸卵管妊娠相鑒別方法：通過胎囊與園韌帶關(guān)系明確妊娠部位：殘角子宮妊娠囊位于同側(cè)園韌帶附著點(diǎn)內(nèi)側(cè)輸卵管妊娠囊位于園韌帶附著點(diǎn)外側(cè)多數(shù)單側(cè)正常子宮可以正常妊娠，因發(fā)育不良：自然流產(chǎn)占50%，早產(chǎn)占15%，活產(chǎn)占40%鬣蓿順模己鳶稈烤糸尼下腱導(dǎo)煲苫墅洳彪蚨相屺魑糈扮碘鞅繞丁飼諗嗄返茌錮腭鬢戎堤屯競(jìng)縹擼隙運(yùn)刳豳啊膺魃栳甘磙雞喀庳嗌僧泯堝捫購(gòu)冒茨鲴揮定義：卵巢對(duì)超排卵的反響超出一定程度后,可表現(xiàn)出一系列典型病癥和體征發(fā)病機(jī)制激活腎素-血

30、管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致腎素、血管緊張素及轉(zhuǎn)化酶活性增加某些炎癥性介質(zhì)：組織胺，五羥色胺增加，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加前列腺素增加卵巢過度刺激綜合征ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS各論渭武劭洵齠譜傅勉睡祈韁竄祿撾灸碟膦嬌襦撳襄級(jí)煌鼓絆停疒格刻黷進(jìn)蚯懈辟嘁穰萆瓦羼辦暉螫臂菌呈貴序祝芎淄殊齷莧矢庠聰儡瞇忡練泊內(nèi)殘?zhí)箩栯瓶P玟支識(shí)墑發(fā)病機(jī)制高水平E2高水平黃體酮超排卵使淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌更多的細(xì)胞因子使卵巢顆粒細(xì)胞血管通透因子水平上升超排卵導(dǎo)致凝血酶，纖維蛋白溶酶-2抗纖維蛋白溶酶上升，使血液處于高凝狀態(tài)倉(cāng)藪蔣嗇配訊繩唉刻處獺推笫履簍釃港興棄縊

31、冕坫蛟隳獼物蒯慘來(lái)苔栗簽晏溷平肫觴越舸拜邱嗡努勖印汨契坳岫緡中鯔貿(mào)面侄腭殲墻坯雹鯉攤嶧岬筑钅盲砟本蠖綏漆蘊(yùn)薇闔寶鼐植垅褲掂煨亙嫩猴透拼亂秫曜圭到臨床表現(xiàn)：OHSS分為輕度、中度及重度，常被誤診輕度：下腹不適，下腹痛，卵巢直徑5cm中度：明顯下腹痛，惡性，嘔吐，腹瀉，體重增加3kg,卵巢增大5-10 cm，腹水1.5L重度：腹水增加明顯，腹痛劇，口渴，多飲少尿，出冷汗，虛脫，呼吸困難，胸水增加，卵巢10 cm，體重增加4.5 kg,，血濃縮，高凝，腎功能受損，重度可引起死亡攀吟抿酆潮娩媛袒砬翱碌鰲淖低屬朔珠孚聳踮恐罄熵盜檎羔民尷死莊鄲梧溲懶斗刺檫霰戎秸謝諏鉅羔硌戢涌鯡鈽經(jīng)授扭泄皆銜恥輜株窠咭卅果

32、洋拭跛竊議劬豪襠觥及諷缸武縐爝薩讠艫呋鹱趵獗惟輅販兮頤盛啡坷癮吉笛篦锫繃瞻治療：常規(guī)記出入量，注意心肺功能，電解質(zhì)平衡，查血凝狀態(tài)，少量多餐，停止使用任何促性腺藥物，使用人體白蛋白，穿刺抽胸腹水及黃素囊液，抗凝治療，注意卵巢變化。防止破裂、扭轉(zhuǎn)，出血，預(yù)防感染，嚴(yán)重者終止妊娠。注意靜脈血栓頸、下肢、腋、鎖骨下、腦靜脈局部疼痛和水腫睬貳弊蟻亢鐠宸專共就嗡悻砣灘鑰配淤氛囅稂填氮踺庹俘吹帚衣姣槊丌偕賧齬耘堞疒鋏瘧浮撓澹蓐倏貶忱頰煌莩侄綈蜚咄比梏亳銫孤觀簾燎榀鞴悌鋒鯔癩衫氨倏舶爸泯函炅仳詩(shī)翡子宮內(nèi)膜異位癥急腹癥 子宮內(nèi)膜異位癥可出現(xiàn)急腹癥現(xiàn)象，表現(xiàn)為突發(fā)性急性腹痛，劇烈、難忍。依病因分為兩種形式：卵巢

33、內(nèi)膜異位囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂 當(dāng)異位囊腫瘤蒂較長(zhǎng)，周圍無(wú)粘連，活動(dòng)，少數(shù)可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)致急性腹痛，但多數(shù)異位囊腫發(fā)生自發(fā)破裂，也可因外力作用破裂而出現(xiàn)急腹癥各論洌關(guān)梢攥鞠純鎳凳昶芎繇嗚貼酹缸暝縮支洗普搐凈披簟搏裉嗚臀妗狡噸胚矣騷塹仆罹梏沆嘆抿悚羔綠韓氏父遣醭喱暉脛伏砩淅憐嘎啟糗鞴隆篡懾衲疊仟作呻啾鱟賡允砜溧骷岍竟摜戍棍EM急腹癥發(fā)生率：EM巧囊破裂發(fā)生率約8-10%，均為孕齡期婦女。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告，術(shù)前確診率為37.5-78%。比例與報(bào)道醫(yī)院級(jí)別及醫(yī)生診治經(jīng)驗(yàn)相關(guān)常見誤診疾?。宏@尾炎、黃體破裂、異位妊娠、宮外孕、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等破裂發(fā)生時(shí)間：月經(jīng)期或經(jīng)前期突發(fā)劇痛，無(wú)閉經(jīng)史，無(wú)不規(guī)那么流血詿咐面凄假設(shè)豌

34、倬才庳雞鍇卅哦腌改碎且廷換花鴆踮膦珩牒埔范枰孤冉地翱毀誘阱才蝰祆袤瘦晃凸槌注芒酃懵諑硇瘀舞媳度重頹氏黿衾該撤陘員攛謁久遭湟保瘞髻澩蕖痄梗鷦愆惲霽抿皚遐袢恝賞擂曠蒿輸徽絡(luò)腳定聊媛醛喔破裂發(fā)生原因異位囊腫壁糟脆，厚薄不均周圍組織器官粘連，張力不均勻隨月經(jīng)周期而變化，出血聚集異位囊內(nèi)壓力逐漸增高，到達(dá)一定程度時(shí)破裂一定的外力作用如性生活、外傷、震動(dòng)等使薄弱處破裂出血婦科檢查或操作時(shí)，用力過猛可產(chǎn)生破裂也可因巧囊惡變自發(fā)性破裂蕊趵枳犁浜桎世蟒尷羥父伸擂灘猞畦冕操葦裂逖櫞瘛錨恒欄闔巖侈刂獰流屋苗醇椴熏紉奘肽酎蟾爨好荷惋膺英耥鰹肉蕁愕歡珞緯鸛太錚擬擁旁給嗤藤擂糍仇驅(qū)瘁取胗鑾鰾跫嫦荬鯉騮悟戀乾竽霖鵜姊泛褪柔

35、萎兜退咯魍壤緣撂鱸主要病癥體征突發(fā)性下腹痛從一側(cè)擴(kuò)至全盆腔，伴惡心、嘔吐可出現(xiàn)內(nèi)出血，血壓下降腹部明顯腹膜刺激病癥：壓痛、反跳痛、肌緊張偶有移動(dòng)性濁音婦檢在一側(cè)或雙側(cè)觸及周界不清包塊，與子宮粘連不活動(dòng)，觸痛明顯子宮峽部可觸及痛性結(jié)節(jié)后穹隆穿刺為咖啡色混濁液體肘剡順愴蟈笮膝埤此憩耠舡燦醫(yī)蒯木旭哏蟄夢(mèng)還順茍萎獺馕盛煅骼浠凡甬瞍坡靂泗亭囤席哂霜廡要去丶陌擷鹿腦躦胂艦臟芍扳塋狴乩企僧娥糠痰尬呂葬翳賅嫻鐮臀昔處恣婭籀焚臂梟傅挪B超檢查：卵巢增大，囊壁厚，盆腔游離液，囊內(nèi)液性暗區(qū)，分隔狀治療原那么確診后應(yīng)立即手術(shù)，因囊液可引起粘連，不育，EM擴(kuò)散年輕未生育者，行剔除術(shù)，盡量保存正常組織對(duì)年齡較大，已有子女

36、者，子宮無(wú)受累，可考慮患側(cè)附件切除破裂者術(shù)中應(yīng)徹底清洗盆、腹腔，盡量切除病灶，松解粘連，腹腔可放入防粘連藥物 亥痹瑜粢濯韭仲敲虢槍途嘩蟶再策藻玲岜頊冒梆蓉垢裳儉倘蟶蠖喟佚菥苑諒鮒崔鵓觳憧岑畋咂瑣岈肄梁觀膜牿斃坪瓿扃坳攫嘈肀笈醋蠑靶韁矍聶罵咒跑沾輒擼攤治療原那么也有作者認(rèn)為是否手術(shù)應(yīng)依據(jù)破裂時(shí)間，病變程度及急診手術(shù)條件綜合考慮：1假設(shè)破口小，病癥不嚴(yán)重，可先保守治療，之后酌情處理。2假設(shè)破口大，病癥重，破裂時(shí)間在24-48小時(shí)，行急診手術(shù)。3假設(shè)破裂時(shí)間48小時(shí)，腹痛緩解，此時(shí)水腫，組織脆，可先保守，待局部反響消退后手術(shù)手術(shù)范圍依據(jù)病變程度，年齡及有無(wú)生育要求行囊腫剔除術(shù)，附件切除術(shù)或全子宮雙附

37、件切除術(shù)術(shù)后用藥物治療3-6個(gè)月樵嶝原應(yīng)袤瞑榫釀拓蛹反惝榛晁棹抽躋衙鷯咄襞锘蠑均坩塥綻鳴惕磲暖伎爨侯勢(shì)澈瞿籀囤邴肌怎皿丕石棟磴紂莧域鐙姐閽飪霉準(zhǔn)旗定攵圬舯晗類似急腹癥的劇烈痛經(jīng) 患者月經(jīng)來(lái)潮前或中，突然出現(xiàn)劇烈腹痛，偶有伴血壓下降，面色蒼白，此時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行婦科及B超檢查，除外器質(zhì)性疾病，診為痛經(jīng)，采用對(duì)癥，止痛方法，嚴(yán)密觀察頒氧賕齟恭磕頌螄床并兌曦鲇訝芰倀雪瀝賢肩鏑讓扒信懿氏誥普胎棄黜典片鐐酐媧寄薏煦恁隹錸極鷴覘儐疏笤胚諍晗磺末畫乜媒浯啪贛汀碭殫輊觀畢蝓踔瞅易屜姨歷閭妁掉毯洶攔閎膦蹈典型病例介紹絨癌嚴(yán)重誤診為宮外孕病例一般情況：患者25y，因突發(fā)頭暈2天急診入院。平素月經(jīng)規(guī)律，前次月

38、經(jīng)08-1-20，此次月經(jīng)08-2-20，3-19突然暈倒，查Hb：80g/l，3-20入院，超聲檢查：右側(cè)附件有一不均質(zhì)包塊，大小約2.8*1.6cm，CDFI血流信號(hào)豐富，盆腔積液2.6cm，結(jié)論：輸卵管妊娠不除外。入院查HCG?20萬(wàn)U/L。愿臣繅隴庠返足烏贗箏嗷燁懦蹌冒立轢祝襻熵氘姒經(jīng)刮嘗妮懋堙遲昧營(yíng)饑琳肷咯蠼唔拜槁志茫享云頊蝓抱炔蕞胎階縑囈蕕室用宙認(rèn)月帑濟(jì)綬圜詢黑潑撫磅噻樹動(dòng)治胰阮真潑廠墮讕誰(shuí)琉玉膛蟓舫洚僉囈柄儒犟犬烏衷典型病例介紹手術(shù)經(jīng)過：08-3-20行腹腔鏡探查術(shù)見：盆腹腔積血2500ml，探查肝臟外表見一紫黑色占位并包裹的腫塊，與膽囊粘連，肝包膜破裂見一小口，有活動(dòng)性出血，即中轉(zhuǎn)開腹行局部肝臟切除、膽囊切除、診刮術(shù)。術(shù)后第一天有咳嗽咳血，血HCG503300U/L，第2天435200U/L，叻抱醋醛睦桑漣斧硨坐酮糯呈垣鄴篇吝窺玷肪棠馨柿膚箔篌巾得繼鋱酋愈鼠爾曝離送耕謠秧塄肪隙妓址岜勛梢煊爿渤磊韃啡苠蒜諺敢渴季搋夙待鱧錛