解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科33

1、解放軍總醫(yī)院婦產(chǎn)科 李亞里婦科急腹癥急腹癥是以腹痛為主要臨床表現(xiàn)，并需緊急處理的一個(gè)多種疾病群，包括：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、小兒科等學(xué)科的常見疾病，是人體各系統(tǒng)疾病急性發(fā)作時(shí)或外傷后在腹部的突出表現(xiàn)。概況早孕相關(guān)急腹癥的鑒別診斷異常早期宮內(nèi)妊娠異位妊娠難免流產(chǎn)宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)卵巢妊娠完全流產(chǎn)間質(zhì)部妊娠宮角妊娠殘角子宮妊娠剖宮產(chǎn)疤痕妊娠不全流產(chǎn)腹腔妊娠宮內(nèi)外復(fù)合妊娠輸卵管妊娠定義：指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠宮外孕不確切發(fā)生率：明顯上升趨勢(shì)。近20年，增長(zhǎng)4-6倍原因：急救體制完善，診斷手段提高h(yuǎn)CG，B超、感染疾病增加，避孕方法缺憾；輔助生育影響；治療方法多樣；早期及時(shí)診治。異位妊娠ecto

2、pic pregnancy, EP各論發(fā)生部位：輸卵管為90%，其余為卵巢、闊韌帶、腹腔、宮頸、宮角、殘角子宮及腹腔其它臟器輸卵管妊娠分型：流產(chǎn)型破裂型未破裂型陳舊型宮內(nèi)外復(fù)合型繼發(fā)腹腔型絨毛膜促性腺激素HCG/孕酮P檢測(cè) HCG (human chorionic gonadotropin, HCG)， and P() progesterone,PHCG特征：妊娠特異標(biāo)志物，由、兩 個(gè)亞單位組成產(chǎn)生值與滋養(yǎng)細(xì)胞數(shù)量和對(duì)數(shù)生長(zhǎng)有關(guān)hCG測(cè)定早孕、準(zhǔn)確率達(dá)99%-100%hCG測(cè)定敏感性、特異性高于HCG，在EP中更重要確定妊娠敏感度為12.5ug/L 正常宮內(nèi)妊娠normal intrauter

3、ine pregnancy,NIUP hCG檢出頂峰為孕810周，1.23.5天倍增， 異位妊娠38天倍增,(15-20萬,6-8周,宮內(nèi)) 正常妊娠HCG上升比值較EP高，假設(shè)上升速度 正常，注意EP HCG值與滋養(yǎng)細(xì)胞活性呈正相關(guān) 正常妊娠與病理性HCG值有交叉或個(gè)體變異 閉經(jīng)早期個(gè)別患者可在100IU/L以下，為假陽性NIUP流產(chǎn)與EP區(qū)別，以下降速度不同來鑒別：HCG下降很快，半衰期1.4天。92%為NIUP流產(chǎn)，僅8%為EPHCG下降緩慢，半衰期7天，86%為EP如果HCG下降半衰期為1.46.9天者，其中1/3為EP，2/3NIUP流產(chǎn)無病癥EP，HCG正常功能值，HCG與NIUP

4、相同者占64%，需結(jié)合其它方法鑒別兩者 血HCG與妊娠周數(shù)相關(guān)性孕 周 指 數(shù) 0-1 550 1-2 50-500 2-3 100-5000 3-4 500-10000 4-5 1000-50000 5-6 10000-100000 6-8 150000-20萬 8-12 1萬-10萬 異位妊娠監(jiān)測(cè) 連續(xù)檢測(cè)HCG過高，持平。下降，上升后下 降、下降后上升均有病理意義，注意COOK效應(yīng) 單次測(cè)定有局限性，假陽性，假陰性,破裂型之 HCG未破裂型 -HCG/T-HCG總呈正比，比對(duì)早期影 響大無LH定義HCG值100U/L，很少發(fā)生破裂。由此制定五項(xiàng)處置原那么：無病癥EP可疑者，-HCG10I

5、U/L，排除EP-HCG100IU/L，24小時(shí)重測(cè)，下降觀察至轉(zhuǎn)陰； 上升或持平，加用其它檢測(cè)方法假設(shè)-HCG100IU/L，收入院腹膜刺激癥(+)者，HCG，按EP腹膜刺激癥(+)，HCG其它疾病Kosasa-HCG8000U/L EP者，須手術(shù)，防破裂敏感性91.7%-HCG上升考慮破裂可能或者滋養(yǎng)細(xì)胞侵入輸卵管肌層HCG降低說明孕卵萎縮、流產(chǎn)、自然吸收，術(shù)后，化療后異位妊娠腹腔血HCG血清HCGHCG下降再上升，或EP保守治療后12天下降僅為原來10%以內(nèi)，高度警惕持續(xù)性異位妊娠血清-HCG200IU/L，500IU/L，2000IU/L期待療法成功率分別為98%，73%，25%Kor

6、honen血-HCG1000IU/L期待療法成功率88%，-HCG1000IU/L，僅46.7%ShalevHCG無法確診時(shí)，如維持原水平或升高，應(yīng)輔助B超復(fù)查或施行腹腔鏡手術(shù)確診 PEP患者中P值偏低已得公認(rèn)，但不能確定是原發(fā)或繼發(fā)EP患者P值僅達(dá)周期中黃體期低水平，P合成代謝受阻血清P提供滋養(yǎng)細(xì)胞活力在量方面信息血清P47.7nmol/L(15ng/ml),提示EP敏感性64.7%，特異性88.9%血孕酮值與妊娠相關(guān)性時(shí)期 指數(shù) 卵泡期 3.18nmol/L 中孕期 159-318 晚孕期 318-1272 絕經(jīng)后 3.18nmol/L排卵期：P15.9nmol/L P值下降疾病：PCOD

7、、功血、避孕藥、閉經(jīng)、GnRH-a使用 胎盤功能判斷：1、排除異位妊娠：P78.0nmol/L 25ng/ml 2、死胎先兆流產(chǎn)：P15.6nmol/L (5ng)HCG濃度可測(cè)時(shí)，血清P47.7mmol/L，提示EPHubinontP值水平可預(yù)示藥物治療預(yù)后：破裂及未破裂型P值有差異 Ranson P31.2nmol/L,藥物治療全部有效100% P31.2nmol/L，藥物治療有效率41%血清孕酮P測(cè)定在異位妊娠早期診斷中的意義異位妊娠血清P值正常宮內(nèi)孕者絨毛發(fā)育不良，分泌孕酮量小與HCG監(jiān)測(cè)比較 HCG P B超 需連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察倍增 數(shù)值在孕早期 至少間隔3-5d 時(shí)間延遲診治48-72

8、h 穩(wěn)定單次測(cè)定 觀察方能確診異位妊娠臨界點(diǎn)：11ng/ml國(guó)內(nèi) 敏感性 94.64% 43mmol/L 特異性 94% 結(jié)論 P 可協(xié)助HCG診斷 觀察 處置決策 持續(xù)性異位妊娠persistent ectopic regnancy,PEP一種新概念，一種新的手術(shù)并發(fā)癥，由Kelly于1977年首先報(bào)道發(fā)病率:約為3-20%間，擠壓術(shù)或流產(chǎn)型高達(dá)12.5%18%。一般3.5%5.3%定義：異位妊娠保守性治療或手術(shù)后，-HCG水平上升緩慢或逐步下降，做為有持續(xù)存活滋養(yǎng)細(xì)胞指征PEPEP保守治療后，-HCG水平下降緩慢或上升手術(shù)側(cè)輸卵管內(nèi)殘留有存活的滋養(yǎng)細(xì)胞局部患者因腹痛或內(nèi)出血需要藥物或手術(shù)治

9、療監(jiān)測(cè)病理機(jī)制：滋養(yǎng)細(xì)胞向肌層或肌層與漿膜間生長(zhǎng)。大多數(shù)保守性手術(shù)可被去除，殘留少量自行壞死，吸收。假設(shè)殘留較多，繼續(xù)生長(zhǎng)，那么發(fā)生PEP診斷方法： Mock: 早期：術(shù)后0-48h內(nèi)，HCG受術(shù)前影響 晚期: 術(shù)后3-7天，明顯延長(zhǎng)可作為指標(biāo)Lundorff：術(shù)前3000IU/L者，易發(fā)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 術(shù)后7天，1000IU/L不易發(fā)生Spandorfer：術(shù)后第一天，HCG下降50%，PEP 術(shù)后第一天，HCG下降77%，PEP-預(yù)防注意高危因素：孕齡，盆腔粘連，術(shù)前HCG水平，孕酮水平，滋養(yǎng)細(xì)胞活性，手術(shù)方式，術(shù)后監(jiān)測(cè)方式預(yù)防措施在5-7周時(shí)對(duì)輸卵管妊娠做出診斷，及早治療術(shù)前HCG高及孕酮

10、水平過低，證明活性，易發(fā)生抑制素Ainhibin A, 胎盤產(chǎn)生，半衰期短.術(shù)后降至正常天數(shù)4.20.8天，HCG21.644天，抑制素A反映滋養(yǎng)細(xì)胞活性更靈敏預(yù)防措施線形切開術(shù)時(shí)，注意子宮端，防殘留擠壓法易造成殘留及出血術(shù)前指標(biāo)高，術(shù)中疑心殘留，局部注射 MTX保守手術(shù)殘留者，術(shù)后可給予MTX化療 20 mg 肌注5天 50mg/m2一次肌注如果下降緩慢，HCG值不太高者可期待療法 重復(fù)性異位妊娠repeated ectopic pregnancy,REP定義：首次異位妊娠經(jīng)手術(shù)或保守治療后，再次發(fā)生子宮外的輸卵管、卵巢、腹腔內(nèi)妊娠者，以半年-3年居多主要病因：生殖道炎癥，年齡；EP治療后是

11、否積極徹底間隙時(shí)間：長(zhǎng)短不一，最短報(bào)道2個(gè)月，最長(zhǎng)5-10年；前次手術(shù)后盆腔狀況影響極大，是否避孕；術(shù)后粘連；IVF/EP，GIFT等一般發(fā)生率:占同期異位妊娠的3.5%浙江醫(yī)大文獻(xiàn)報(bào)道：初次EP，對(duì)側(cè)卵管正常，REP為7.7，對(duì)側(cè)卵管缺如或有病者，REP為28.5，證明對(duì)側(cè)輸卵管狀態(tài)與REP相關(guān)部位 絕大多數(shù)仍為輸卵管妊娠，卵巢及腹腔較少 輸卵管：常發(fā)生在對(duì)側(cè)，也發(fā)生在同側(cè) 殘留小輸卵管 開窗術(shù)后在同側(cè)結(jié)局：首次異位妊娠后，1/3獲正常宮內(nèi)妊娠，流產(chǎn)，早產(chǎn)，足月產(chǎn)；1/3繼發(fā)不孕不育；1/3可再次發(fā)生異位妊娠診斷及治療原那么同EP處置提高對(duì)重復(fù)性EP的警惕和識(shí)別不可忽略結(jié)扎術(shù)后REP假設(shè)HC

12、G高，內(nèi)出血多應(yīng)考慮切除患側(cè)輸卵管要求保存者，術(shù)中操作仔細(xì)，防損傷器官，增加粘連首先選擇腹腔鏡檢查，觀察盆腔及卵管狀態(tài)，決定去留重復(fù)2-3次以上，無功能者應(yīng)切除卵管，行IVF/ET積極治療盆腔炎性疾病，防STD，暫時(shí)避孕輔助生育技術(shù)包括：人工受精-促排卵藥物應(yīng)用-體外受精-胚胎移植IVF/ET 配子輸卵管內(nèi)移植GIFT發(fā)生率：5%，較一般原因EP發(fā)生率高異位部位：輸卵管最多，宮頸，卵巢和腹腔也可發(fā)生，宮內(nèi)外同時(shí)發(fā)生占輔助生育技術(shù)者 1-2%處置：同EP一般處理，早期診斷加腹腔鏡 IVF/ET與GIFT后異位妊娠相關(guān)病因原有的輸卵管因素炎癥損害高危因素：盆腔炎，宮外孕史，輸卵管畸形，盆腔手術(shù)史，

13、內(nèi)膜異位癥等胚胎移植技術(shù)因素：宮腔置管過深，放置卵管開口或進(jìn)入處。頭低位，重力作用，游至卵管口；移植胚胎介質(zhì)助于胚胎移動(dòng)；子宮收縮逆行轉(zhuǎn)運(yùn)至宮腔外等激素環(huán)境影響：甾體激素及前列腺素改變輸卵管收縮功能移植液過多，隨壓力進(jìn)入輸卵管置入胚胎的數(shù)量及質(zhì)量：移植2-6個(gè)胚胎或裂殖細(xì)胞易種植輸卵管重度卵巢過度刺激綜合征和異位妊娠是輔助生育技術(shù)并發(fā)癥保守方法治療異位妊娠影響因素分析2005分組 A MTX 單注肌 HCG3000u/L 3000；3000停經(jīng)天數(shù)，腹腔內(nèi)積血包塊大小、妊娠部位，不同手術(shù)方式經(jīng)腹、經(jīng)腔鏡無關(guān)術(shù)后3天血hcG 下降幅度5%，應(yīng)考慮預(yù)防性MTX化療50mg單次，減少PEPMock將

14、術(shù)后分為二期:早期0-48h,晚期2-7d，證明晚期hcG 監(jiān)測(cè)對(duì)pEp更有意義 女性生殖器來源于不同始基，經(jīng)過復(fù)雜演變，受內(nèi)外因素影響，可停滯在不同發(fā)育階段而形成生殖道畸形，某些發(fā)育異常在青春發(fā)育期，月經(jīng)來潮時(shí)可產(chǎn)生急性腹痛，積血，感染甚至危及生命。其中包括：處女膜閉鎖，完全性陰道橫隔，陰道斜隔，先天性無陰道伴子宮，殘角子宮，單角子宮妊娠扭轉(zhuǎn)，雙子宮伴陰道斜隔，輸卵管發(fā)育不全等。各論生殖道畸形定義：陰道斜隔綜合征是指雙子宮，雙宮頸，雙陰道一側(cè)陰道完全或不完全閉鎖的先天畸形，多伴閉鎖陰道側(cè)腎臟缺如發(fā)病機(jī)制：一側(cè)副中腎管發(fā)育不良，尾部發(fā)育停止。斜隔為一較厚膜，斜向一側(cè)生長(zhǎng)，形成盲腔，掩蓋一側(cè)宮頸

15、，病理證實(shí)膜外為鱗狀上皮，膜內(nèi)為柱狀上皮。斜隔切除后，柱狀會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀上皮陰道斜隔分類:根據(jù)子宮間及陰道間有無通道，分三類一類二類三類結(jié)構(gòu)雙子宮雙宮頸一側(cè)陰道完全閉鎖雙子宮雙宮頸一側(cè)陰道不全閉鎖雙子宮雙宮頸一側(cè)陰道完全閉鎖兩子宮或?qū)m頸間相通臨床表現(xiàn)月經(jīng)周期準(zhǔn)，嚴(yán)重痛經(jīng)，行經(jīng)一側(cè)下腹痛，陰道觸及包塊，宮旁腫塊月經(jīng)周期正常，痛經(jīng)，一側(cè)下腹痛，積膿排液，有臭味，宮旁實(shí)性腫塊觸痛月經(jīng)周期正常，痛經(jīng)及周期性下腹痛，宮旁及陰道有腫塊，壓迫宮頸口有濃液溢出一類 二類 三類 隔后腔斜隔孔子宮間孔 斜隔雙子宮雙宮頸一側(cè)陰道完全閉鎖雙子宮雙宮頸一側(cè)陰道不全閉鎖雙子宮雙宮頸一側(cè)陰道完全閉鎖兩子宮或?qū)m頸間相通診斷臨床

16、表現(xiàn)，三類有區(qū)別盆腔包塊，囊實(shí)性，位置偏陰道，觸痛明顯B超檢查證實(shí)，并伴同側(cè)無腎消毒后囊腫下端穿刺抽出陳舊性血或膿子宮輸卵管碘油造影：可見兩個(gè)分開或靠近的單角子宮，一側(cè)子宮及輸卵管積血處置影，向閉鎖陰道積聚腹腔鏡宮腔鏡聯(lián)合檢查，見雙子宮，雙卵巢，雙輸卵管，一側(cè)輸卵管積血，蘭紫色，一側(cè)子宮膨大，盆腔積血，宮腔鏡進(jìn)入斜隔腔，見另宮頸積血或膿治療單側(cè)斜隔切除，殘端電凝或縫扎，置管引流，放置模型閉鎖側(cè)子宮切除及斜隔切除，注意游離輸尿管，防止損傷。走行異常宮、腹腔鏡聯(lián)合檢查明確診斷，放出積血，宮腔鏡進(jìn)入隔后腔清理后切除斜隔殘角子宮發(fā)病機(jī)制：副中腎管發(fā)育不對(duì)稱，一側(cè)發(fā)育完善，另一側(cè)發(fā)育受阻，伴有腎臟畸形或

17、輸尿管走行異常畸形分類：根據(jù)發(fā)育受阻程度子宮發(fā)育不好，與發(fā)育側(cè)單角子宮相通殘角子宮，發(fā)育不好，有宮腔無宮頸，與發(fā)育側(cè)不相同始基子宮，發(fā)育差，實(shí)體，無腔完全未發(fā)育，僅有已發(fā)育單角子宮 殘角子宮相通 殘角子宮有腔不通 殘角子宮無腔不通 殘角子宮積血 殘角子宮妊娠 殘角子宮積血 殘角子宮妊娠 殘角子宮積血 殘角子宮妊娠 殘角子宮積血 殘角子宮妊娠 殘角子宮積血 殘角子宮妊娠 殘角子宮急性腹痛殘角子宮積血：青春期發(fā)育后，經(jīng)血不暢受阻，產(chǎn)生宮腔積血，可合并子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥，診斷困難診斷要點(diǎn)：病史：痛經(jīng)、不孕、查體、子宮偏向一側(cè)另一側(cè)有實(shí)性腫物，觸痛，與子宮不能別離B超可見子宮偏向一側(cè)，另一側(cè)腫

18、物腔內(nèi)有積血，內(nèi)膜影象碘油造影,腎盂造影,腹腔鏡檢查殘角子宮妊娠特點(diǎn)術(shù)前根本誤診協(xié)和：宮外孕為主，絨癌少數(shù)占異位妊娠0.3%，占總?cè)焉锏?/10萬B超顯示：宮腔無胎 囊，附件包塊婦科檢查：急腹癥 + 包塊臨床特點(diǎn)：類似輸卵管妊娠，但停經(jīng)天數(shù)長(zhǎng)，包塊較輸卵管大，破裂出血兇險(xiǎn)殘角子宮妊娠特點(diǎn)警惕誤診絨癌：例：2002年11月，停經(jīng)39天，人流后宮腔殘留，診刮增殖期內(nèi)膜，流血4個(gè)月；03年3月再診刮分泌期宮內(nèi)膜；4月B超提示“肌層血流豐富，符合絨癌，血hcG3345IU/L，開始化療5Fu+KSM，5個(gè)療程；9月結(jié)束，hcG() 。03年9月協(xié)和醫(yī)院附件包塊4.74cm，腹腔鏡探查，切下殘角子宮及輸

19、卵管，腔內(nèi)見機(jī)化胎兒，病理為殘角子宮妊娠治療：殘角子宮切除；輸卵管移植價(jià)值不定行一例后未再通結(jié)局軟組織吸收，胎兒骨骼殘留形成蠟尸胎兒組織感染，化膿，形成膿腫病癥約10%持續(xù)到足月孕期腹痛，出血胎兒多數(shù)死亡，漸成石胎治療方法及時(shí)明確診斷，切除殘角子宮，與輸卵管妊娠相鑒別方法：通過胎囊與園韌帶關(guān)系明確妊娠部位：殘角子宮妊娠囊位于同側(cè)園韌帶附著點(diǎn)內(nèi)側(cè)輸卵管妊娠囊位于園韌帶附著點(diǎn)外側(cè)多數(shù)單側(cè)正常子宮可以正常妊娠，因發(fā)育不良：自然流產(chǎn)占50%，早產(chǎn)占15%，活產(chǎn)占40%定義：卵巢對(duì)超排卵的反響超出一定程度后,可表現(xiàn)出一系列典型病癥和體征發(fā)病機(jī)制激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致腎素、血管緊張素及轉(zhuǎn)化

20、酶活性增加某些炎癥性介質(zhì)：組織胺，五羥色胺增加，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增加前列腺素增加卵巢過度刺激綜合征ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS各論發(fā)病機(jī)制高水平E2高水平黃體酮超排卵使淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌更多的細(xì)胞因子使卵巢顆粒細(xì)胞血管通透因子水平上升超排卵導(dǎo)致凝血酶，纖維蛋白溶酶-2抗纖維蛋白溶酶上升，使血液處于高凝狀態(tài)臨床表現(xiàn)：OHSS分為輕度、中度及重度，常被誤診輕度：下腹不適，下腹痛，卵巢直徑5cm中度：明顯下腹痛，惡性，嘔吐，腹瀉，體重增加3kg,卵巢增大5-10 cm，腹水1.5L重度：腹水增加明顯，腹痛劇，口渴，多飲少尿，出冷汗，虛脫，呼

21、吸困難，胸水增加，卵巢10 cm，體重增加4.5 kg,，血濃縮，高凝，腎功能受損，重度可引起死亡治療：常規(guī)記出入量，注意心肺功能，電解質(zhì)平衡，查血凝狀態(tài)，少量多餐，停止使用任何促性腺藥物，使用人體白蛋白，穿刺抽胸腹水及黃素囊液，抗凝治療，注意卵巢變化。防止破裂、扭轉(zhuǎn)，出血，預(yù)防感染，嚴(yán)重者終止妊娠。注意靜脈血栓頸、下肢、腋、鎖骨下、腦靜脈局部疼痛和水腫子宮內(nèi)膜異位癥急腹癥 子宮內(nèi)膜異位癥可出現(xiàn)急腹癥現(xiàn)象，表現(xiàn)為突發(fā)性急性腹痛，劇烈、難忍。依病因分為兩種形式：卵巢內(nèi)膜異位囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂 當(dāng)異位囊腫瘤蒂較長(zhǎng)，周圍無粘連，活動(dòng)，少數(shù)可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)致急性腹痛，但多數(shù)異位囊腫發(fā)生自發(fā)破裂，也可因外力作用

22、破裂而出現(xiàn)急腹癥各論EM急腹癥發(fā)生率：EM巧囊破裂發(fā)生率約8-10%，均為孕齡期婦女。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告，術(shù)前確診率為37.5-78%。比例與報(bào)道醫(yī)院級(jí)別及醫(yī)生診治經(jīng)驗(yàn)相關(guān)常見誤診疾病：闌尾炎、黃體破裂、異位妊娠、宮外孕、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等破裂發(fā)生時(shí)間：月經(jīng)期或經(jīng)前期突發(fā)劇痛，無閉經(jīng)史，無不規(guī)那么流血破裂發(fā)生原因異位囊腫壁糟脆，厚薄不均周圍組織器官粘連，張力不均勻隨月經(jīng)周期而變化，出血聚集異位囊內(nèi)壓力逐漸增高，到達(dá)一定程度時(shí)破裂一定的外力作用如性生活、外傷、震動(dòng)等使薄弱處破裂出血婦科檢查或操作時(shí)，用力過猛可產(chǎn)生破裂也可因巧囊惡變自發(fā)性破裂主要病癥體征突發(fā)性下腹痛從一側(cè)擴(kuò)至全盆腔，伴惡心、嘔吐可出現(xiàn)內(nèi)出

23、血，血壓下降腹部明顯腹膜刺激病癥：壓痛、反跳痛、肌緊張偶有移動(dòng)性濁音婦檢在一側(cè)或雙側(cè)觸及周界不清包塊，與子宮粘連不活動(dòng)，觸痛明顯子宮峽部可觸及痛性結(jié)節(jié)后穹隆穿刺為咖啡色混濁液體B超檢查：卵巢增大，囊壁厚，盆腔游離液，囊內(nèi)液性暗區(qū)，分隔狀治療原那么確診后應(yīng)立即手術(shù)，因囊液可引起粘連，不育，EM擴(kuò)散年輕未生育者，行剔除術(shù)，盡量保存正常組織對(duì)年齡較大，已有子女者，子宮無受累，可考慮患側(cè)附件切除破裂者術(shù)中應(yīng)徹底清洗盆、腹腔，盡量切除病灶，松解粘連，腹腔可放入防粘連藥物 治療原那么也有作者認(rèn)為是否手術(shù)應(yīng)依據(jù)破裂時(shí)間，病變程度及急診手術(shù)條件綜合考慮：1假設(shè)破口小，病癥不嚴(yán)重，可先保守治療，之后酌情處理。2

24、假設(shè)破口大，病癥重，破裂時(shí)間在24-48小時(shí)，行急診手術(shù)。3假設(shè)破裂時(shí)間48小時(shí)，腹痛緩解，此時(shí)水腫，組織脆，可先保守，待局部反響消退后手術(shù)手術(shù)范圍依據(jù)病變程度，年齡及有無生育要求行囊腫剔除術(shù)，附件切除術(shù)或全子宮雙附件切除術(shù)術(shù)后用藥物治療3-6個(gè)月類似急腹癥的劇烈痛經(jīng) 患者月經(jīng)來潮前或中，突然出現(xiàn)劇烈腹痛，偶有伴血壓下降，面色蒼白，此時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行婦科及B超檢查，除外器質(zhì)性疾病，診為痛經(jīng)，采用對(duì)癥，止痛方法，嚴(yán)密觀察典型病例介紹絨癌嚴(yán)重誤診為宮外孕病例一般情況：患者25y，因突發(fā)頭暈2天急診入院。平素月經(jīng)規(guī)律，前次月經(jīng)08-1-20，此次月經(jīng)08-2-20，3-19突然暈倒，查Hb：8

25、0g/l，3-20入院，超聲檢查：右側(cè)附件有一不均質(zhì)包塊，大小約2.8*1.6cm，CDFI血流信號(hào)豐富，盆腔積液2.6cm，結(jié)論：輸卵管妊娠不除外。入院查HCG?20萬U/L。典型病例介紹手術(shù)經(jīng)過：08-3-20行腹腔鏡探查術(shù)見：盆腹腔積血2500ml，探查肝臟外表見一紫黑色占位并包裹的腫塊，與膽囊粘連，肝包膜破裂見一小口，有活動(dòng)性出血，即中轉(zhuǎn)開腹行局部肝臟切除、膽囊切除、診刮術(shù)。術(shù)后第一天有咳嗽咳血，血HCG503300U/L，第2天435200U/L，：CT檢查頭顱：左側(cè)額葉皮層下可見點(diǎn)狀高密度影，考慮出血性轉(zhuǎn)移。肺：左肺上葉可見不規(guī)那么團(tuán)塊狀高密度影，并延至左肺門及其外后緣。右胸腔見孤

26、行液體密度影。肝臟：內(nèi)見多個(gè)不規(guī)那么類圓形低密度影及條狀血管影。脾臟：內(nèi)見圓形低密度影，邊緣不規(guī)那么結(jié)節(jié)狀。診斷：左肺、肝、脾、腦為轉(zhuǎn)移病灶。右胸腔積液并右下肺葉膨脹不全。典型病例介紹典型病例介紹肝組織及凝血物中見絨毛膜上皮癌組織。免疫組化染色顯示：腫瘤細(xì)胞：AFP陰性；KI-67+?75%；PLAP-；CK+；HCG+；HPL-。慢性膽囊炎，子宮內(nèi)膜呈分泌期改變，其中見少許蛻膜樣組織。 病理報(bào)告典型病例介紹生殖道畸形病例一般情況：患者48y，因右下腹持續(xù)性疼痛伴惡心，嘔吐5天入院。25歲結(jié)婚，無月經(jīng)，無孕產(chǎn)史，無周期性下腹痛婦科檢查：外陰：女陰型，發(fā)育佳，處女膜無孔，凹陷，壓之深8 cm,未

27、捫及子宮，盆腔：8 cm大小實(shí)性包塊，不規(guī)那么，觸痛明顯B 超 盆腔未探及典型子宮，分別探及8.36.2cm，4.74cm，4.63.3cm，低回聲包塊，血運(yùn)豐富，疑：卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)，剖腹探查術(shù)：盆底中央0.54.0cm條索，兩邊延伸兩個(gè)始基子宮332.5 cm和2.02.01.5 cm，無韌帶，無宮頸，右始基子宮連接886 cm和433 cm包塊，左始基子宮連544 cm包塊不全扭轉(zhuǎn)。腫塊欠規(guī)那么。行雙始基子宮及腫塊切除術(shù)，保存雙附件病理報(bào)告：腫瘤為成熟平滑肌細(xì)胞，見灶性內(nèi)膜腺體及間質(zhì)診斷：雙始基子宮多發(fā)性平滑肌瘤合并子宮內(nèi)膜異位癥分析：患者第二性征發(fā)育好，卵巢功能正常，雌激素刺激子宮肌瘤生長(zhǎng)

28、，并使體腔上皮潛在具內(nèi)膜化生能力，形成子宮內(nèi)膜異位癥，肌瘤長(zhǎng)大造成扭轉(zhuǎn)后急腹癥謝謝!x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQ

29、iUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x

30、-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LckVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhT

31、kWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z

32、1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOg

33、RjUmYp!s&w)z1G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0

34、C3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQ

35、iUlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNelXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2

36、E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhT

37、kWoZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D

38、5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSj

39、VnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4FMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w