神經(jīng)重癥患者肺胸部護(hù)理實(shí)用教案

1、避免了患者避免了患者出現(xiàn)呼吸道出現(xiàn)呼吸道梗阻梗阻 改善了患改善了患者的通氣者的通氣障礙障礙保障了呼吸保障了呼吸道的通暢道的通暢 糾正了患糾正了患者嚴(yán)重的者嚴(yán)重的肺部感染肺部感染促進(jìn)了痰液促進(jìn)了痰液的排出的排出 預(yù)防誤吸，預(yù)防誤吸，減少不良減少不良事件的發(fā)事件的發(fā)生生第1頁(yè)/共48頁(yè)第一頁(yè)，共48頁(yè)。胸肺部護(hù)理胸肺部護(hù)理(hl)(hl)包括哪些措施包括哪些措施翻翻身身拍拍背背霧霧化化吸吸入入氣氣道道吸吸引引體體位位引引流流振振動(dòng)動(dòng)排排痰痰體體位位擺擺放放第2頁(yè)/共48頁(yè)第二頁(yè)，共48頁(yè)。神經(jīng)疾病并發(fā)神經(jīng)疾病并發(fā)(bngf)(bngf)醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素第3頁(yè)/共48

2、頁(yè)第三頁(yè)，共48頁(yè)。 到位到位評(píng)估評(píng)估 及時(shí)及時(shí)干預(yù)干預(yù) 有效有效評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)第4頁(yè)/共48頁(yè)第四頁(yè)，共48頁(yè)。n設(shè)定護(hù)理設(shè)定護(hù)理(hl)(hl)記錄單記錄單一、評(píng)估一、評(píng)估(pn )(pn )要到位要到位n設(shè)定設(shè)定(sh dn)(sh dn)每日評(píng)估表每日評(píng)估表第5頁(yè)/共48頁(yè)第五頁(yè)，共48頁(yè)。n聽(tīng)診聽(tīng)診(tngzhn)(tngzhn)p順序：前胸順序：前胸兩側(cè)兩側(cè)背部背部p自上而下，左右對(duì)比自上而下，左右對(duì)比p正常正常(zhngchng)(zhngchng)呼吸音：支氣管、肺呼吸音：支氣管、肺泡、支氣管肺泡呼吸泡、支氣管肺泡呼吸音音一、評(píng)估一、評(píng)估(pn )(pn )要到位要到位第6頁(yè)/共48

3、頁(yè)第六頁(yè)，共48頁(yè)。正常正常(zhngchng)(zhngchng)胸胸部部X X片片肺不張肺不張肺紋理肺紋理(wnl)(wnl)重重一、評(píng)估一、評(píng)估(pn )(pn )要到位要到位n胸胸片片X X線評(píng)估線評(píng)估第7頁(yè)/共48頁(yè)第七頁(yè)，共48頁(yè)。一、評(píng)估一、評(píng)估(pn )(pn )要要到位到位n痰液分度痰液分度姜超美，白淑玲.人工(rngng)氣道后痰液粘稠的判別方法及臨床意義，中華護(hù)理雜志。1994，27（7）：434第8頁(yè)/共48頁(yè)第八頁(yè)，共48頁(yè)。一、評(píng)估一、評(píng)估(pn )(pn )要到位要到位n做胸肺部護(hù)理做胸肺部護(hù)理(hl)(hl)的注意事項(xiàng)的注意事項(xiàng) 禁忌癥：禁忌癥： - -生命體征

4、不穩(wěn)定生命體征不穩(wěn)定 - -高顱壓狀態(tài)高顱壓狀態(tài) - -嚴(yán)重癲癇發(fā)作嚴(yán)重癲癇發(fā)作 - -氣胸氣胸(q xin)(q xin) - -急性肺水腫急性肺水腫 - -咳血咳血 - -高危出血者高危出血者 - -哮喘持續(xù)狀態(tài)哮喘持續(xù)狀態(tài) 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：- -氣管插管拔管前氣管插管拔管前- -氣管切開(kāi)前氣管切開(kāi)前- -應(yīng)用支氣管鏡前應(yīng)用支氣管鏡前- -呼吸機(jī)調(diào)校前后呼吸機(jī)調(diào)校前后1 1小時(shí)小時(shí)- -注意治療前暫停鼻飼、同注意治療前暫停鼻飼、同時(shí)保持時(shí)保持ICPICP正常、治療前后正常、治療前后3030分鐘取血?dú)夥治龇昼娙⊙獨(dú)夥治龅?頁(yè)/共48頁(yè)第九頁(yè)，共48頁(yè)。l誰(shuí)來(lái)給予誰(shuí)來(lái)給予(jy)(jy)？ 護(hù)

5、士護(hù)士(h shi)(h shi) 醫(yī)生醫(yī)生 胸肺部治療師胸肺部治療師首選首選(shu xun)(shu xun)：胸肺部治療師：胸肺部治療師其次：護(hù)士、醫(yī)生其次：護(hù)士、醫(yī)生二、給予要及時(shí)二、給予要及時(shí)第10頁(yè)/共48頁(yè)第十頁(yè)，共48頁(yè)。l何時(shí)何時(shí)(h sh)(h sh)給予？給予？胸肺部護(hù)胸肺部護(hù)理理痰鳴音、咳痰鳴音、咳嗽、肺部濕嗽、肺部濕羅音明顯羅音明顯建立人工氣建立人工氣道同時(shí)需要道同時(shí)需要胸肺部護(hù)理胸肺部護(hù)理長(zhǎng)期臥床長(zhǎng)期臥床患者預(yù)防患者預(yù)防性給予性給予急性呼吸功急性呼吸功能障礙、能障礙、型型型呼衰型呼衰原則：痰液原則：痰液粘稠、排除粘稠、排除不暢、咳嗽不暢、咳嗽不足不足第11頁(yè)/共48

6、頁(yè)第十一頁(yè)，共48頁(yè)。1. 1.翻身、扣背、霧化翻身、扣背、霧化(w hu)(w hu)吸入、氣道吸引吸入、氣道吸引l怎樣怎樣(znyng)(znyng)給予？給予？第12頁(yè)/共48頁(yè)第十二頁(yè)，共48頁(yè)。翻身翻身(fn shn)(fn shn)拍背拍背能降低腦卒中患者能降低腦卒中患者(hunzh)(hunzh)肺部感染的發(fā)肺部感染的發(fā)生率生率翻身時(shí)注意翻身時(shí)注意(zh y)(zh y)患患者者體位擺放體位擺放p方法：五指并攏方法：五指并攏，掌心呈，掌心呈空心空心 掌，腕部放松掌，腕部放松，迅速而規(guī)律地叩擊胸部痰液，迅速而規(guī)律地叩擊胸部痰液聚集肺葉聚集肺葉p順序順序：肺底：肺底肺尖，外側(cè)肺尖，外

7、側(cè)內(nèi)側(cè)內(nèi)側(cè)p時(shí)間：每一肺葉叩擊時(shí)間：每一肺葉叩擊1-3 min1-3 min，速度為每秒，速度為每秒1-1-2 2次。次。鼓勵(lì)鼓勵(lì)病人作深呼吸和咳嗽、病人作深呼吸和咳嗽、咳痰咳痰 成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家組.成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)J.中國(guó)呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)雜志,2012,11(2):105-110第13頁(yè)/共48頁(yè)第十三頁(yè)，共48頁(yè)。翻身翻身(fn (fn shn)shn)第14頁(yè)/共48頁(yè)第十四頁(yè)，共48頁(yè)。拍背拍背頻率：頻率：23h/23h/次，每一次，每一肺葉肺葉(fiy)(fiy)叩擊叩擊3 3分鐘，（分鐘，（120180120180次次/ /分）分）方法：叩擊者兩

8、手成方法：叩擊者兩手成杯狀，以手腕力量從杯狀，以手腕力量從肺底自下而上肺底自下而上(z (z xi r shn)xi r shn)，由外向內(nèi)迅速而有力由外向內(nèi)迅速而有力的叩擊胸壁的叩擊胸壁注意注意(zh y)(zh y)：拍：拍背時(shí)需用避開(kāi)身體的背時(shí)需用避開(kāi)身體的禁忌部位，給予患者禁忌部位，給予患者側(cè)臥側(cè)臥第15頁(yè)/共48頁(yè)第十五頁(yè)，共48頁(yè)。霧化吸入霧化吸入是最為廣泛的氣道濕化方式，可預(yù)防是最為廣泛的氣道濕化方式，可預(yù)防VAPVAP發(fā)生發(fā)生建議：建議：使用壓縮霧化吸入器。使用壓縮霧化吸入器。因?yàn)樗梢詫⑺幰红F化成因?yàn)樗梢詫⑺幰红F化成3 36um6um的細(xì)小微粒的細(xì)小微粒(wil)(wil)

9、，可，可直接進(jìn)入細(xì)支氣管甚至肺泡，直接進(jìn)入細(xì)支氣管甚至肺泡，被粘膜吸收（被粘膜吸收（1b1b證據(jù)）證據(jù)）霧化器：濕度低，刺激性霧化器：濕度低，刺激性大，病人較難接受，同時(shí)大，病人較難接受，同時(shí)(tngsh)(tngsh)濕化效果差。濕化效果差。第16頁(yè)/共48頁(yè)第十六頁(yè)，共48頁(yè)。為有創(chuàng)通氣病人提供主動(dòng)濕化時(shí)，建議濕化器能夠提供濕度水平在為有創(chuàng)通氣病人提供主動(dòng)濕化時(shí)，建議濕化器能夠提供濕度水平在33mg/L33mg/L至至44mg/L44mg/L，Y Y型口處氣體溫度型口處氣體溫度(wnd)(wnd)在在34-4134-41，相對(duì)濕度，相對(duì)濕度100%100%（A A級(jí)推薦）。級(jí)推薦）。第17

10、頁(yè)/共48頁(yè)第十七頁(yè)，共48頁(yè)。 根據(jù)患者痰液、血氧狀況根據(jù)患者痰液、血氧狀況掌握吸入掌握吸入時(shí)間的間隔時(shí)間的間隔適時(shí)適時(shí) 每次吸入時(shí)間把握，每次吸入時(shí)間把握，避免出現(xiàn)氣促、避免出現(xiàn)氣促、呼吸困難，呼吸困難，尤其尤其血氧飽和度低于正血氧飽和度低于正常時(shí)須停止常時(shí)須停止適度適度張紅霞. 超聲霧化吸入效果的影響因素及護(hù)理(hl)J.現(xiàn)代保健醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究,2008,5(5):109但應(yīng)注意但應(yīng)注意(zh (zh y)y)第18頁(yè)/共48頁(yè)第十八頁(yè)，共48頁(yè)。材料：吸痰管型號(hào)選擇（材料：吸痰管型號(hào)選擇（F F）= =（人工氣道套管內(nèi)徑（人工氣道套管內(nèi)徑-1-1） 2 2吸痰壓力選擇：吸痰壓力選擇：16

11、0mmHg 160mmHg （1mmHg =00133KPa1mmHg =00133KPa）我國(guó)衛(wèi)生部要求）我國(guó)衛(wèi)生部要求150200mmHg 150200mmHg 經(jīng)口咽通氣管吸痰較經(jīng)口鼻吸痰更能有效清除氣道分泌物。經(jīng)口咽通氣管吸痰較經(jīng)口鼻吸痰更能有效清除氣道分泌物。將吸痰管插至導(dǎo)管長(zhǎng)度再延長(zhǎng)將吸痰管插至導(dǎo)管長(zhǎng)度再延長(zhǎng) 1cm 1cm處行吸痰，不僅能達(dá)到深吸痰方式的效果，而且處行吸痰，不僅能達(dá)到深吸痰方式的效果，而且引發(fā)的并發(fā)癥相對(duì)較少，對(duì)氣道黏膜損傷小。引發(fā)的并發(fā)癥相對(duì)較少，對(duì)氣道黏膜損傷小。人工氣道患者需要做聲門(mén)下吸引（人工氣道患者需要做聲門(mén)下吸引（A A級(jí)推薦）級(jí)推薦）陳東穎陳東穎.

12、.放置口咽通氣管吸痰對(duì)重型顱腦損傷患者的影響放置口咽通氣管吸痰對(duì)重型顱腦損傷患者的影響J.J.廣東廣東(gung dng)(gung dng)醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué),2011,32(9),2011,32(9)氣道吸引氣道吸引能有效的清除氣道分泌物能有效的清除氣道分泌物第19頁(yè)/共48頁(yè)第十九頁(yè)，共48頁(yè)。氣道吸引氣道吸引(xyn)(xyn)方方法：法：口咽通氣管吸引：口咽通氣管吸引：適于昏迷伴有舌后墜、躁動(dòng)適于昏迷伴有舌后墜、躁動(dòng)咬管、癲癇咬管、癲癇(dinxin)(dinxin)持持續(xù)狀態(tài)、牙關(guān)緊閉的重癥患續(xù)狀態(tài)、牙關(guān)緊閉的重癥患者者 第20頁(yè)/共48頁(yè)第二十頁(yè)，共48頁(yè)。 人工人工(rngng)(rng

13、ng)氣氣道吸引道吸引a.a.聲門(mén)下吸引聲門(mén)下吸引按需吸痰的發(fā)生率低，痰液過(guò)多，按需吸痰的發(fā)生率低，痰液過(guò)多，建議使用持續(xù)建議使用持續(xù)(chx)(chx)聲門(mén)下聲門(mén)下吸引，可延遲吸引，可延遲VAPVAP的發(fā)生（的發(fā)生（1b1b級(jí)級(jí)證據(jù)）證據(jù)）第21頁(yè)/共48頁(yè)第二十一頁(yè)，共48頁(yè)。b.b.人工人工(rngng)(rngng)氣道的氣道的濕化濕化加溫加溫(ji wn)(ji wn)加濕：效果最好，罐中水溫加濕：效果最好，罐中水溫50-7050-70，標(biāo)準(zhǔn)管，標(biāo)準(zhǔn)管長(zhǎng)長(zhǎng)1.251.25米，出口處氣體溫度米，出口處氣體溫度30-3530-35，濕度，濕度98-99%98-99%。氣管內(nèi)直接滴注：特別

14、是氣道有痰痂阻塞時(shí)，滴注后反復(fù)拍背、氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時(shí)，滴注后反復(fù)拍背、吸痰、常能解除通氣不良。吸痰、常能解除通氣不良。具體方法：成年人每具體方法：成年人每20-4020-40分鐘滴入分鐘滴入0.45-0.9%NS 2ml,0.45-0.9%NS 2ml,或者或者4-64-6滴的速度滴入，總量滴的速度滴入，總量200ml/200ml/日，兒童日，兒童20-3020-30分鐘滴入分鐘滴入3-103-10滴，滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無(wú)痰痂為宜。以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無(wú)痰痂為宜。第22頁(yè)/共48頁(yè)第二十二頁(yè)，共48頁(yè)。b.b.人工人工(rngng)(rngng)

15、氣道氣道的濕化的濕化人工鼻：人工鼻：- -優(yōu)勢(shì)：只是起到自身的過(guò)濾作用，有效避免了細(xì)菌污染而造成的優(yōu)勢(shì)：只是起到自身的過(guò)濾作用，有效避免了細(xì)菌污染而造成的VAPVAP的發(fā)生，不能提供額的發(fā)生，不能提供額外的熱量及水分。外的熱量及水分。- -缺點(diǎn)：使用時(shí)間缺點(diǎn)：使用時(shí)間(shjin)(shjin)僅為僅為24-48h24-48h；不具備提供理想的氣道溫濕度；存在無(wú)；不具備提供理想的氣道溫濕度；存在無(wú)效腔，增加呼吸功；容易堵塞人工氣道。效腔，增加呼吸功；容易堵塞人工氣道。陳立萍,宗永忠,李青荷,等. 使用人工鼻聯(lián)合持續(xù)氣道濕化技術(shù)(jsh)濕化液量探討. J護(hù)士進(jìn)修雜志2012,27(18):16

16、44-1646Doyle.A&M.Doyle&P.T.Craven. A change in humidification system can eliminate endotracheal tube occlusion. J. Journal of Critical Care .2011,26, 637VillafaneM.C&G.Cinnella. Gradual Reduction of Endotracheal Tube Diameter during Mechanical ventilation via Different Humidification devices. M.anes

17、thesiology .1996,85(6)1341-1349.第23頁(yè)/共48頁(yè)第二十三頁(yè)，共48頁(yè)。u美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)(AARC)2010(AARC)2010年關(guān)于氣道內(nèi)吸引的指南：年關(guān)于氣道內(nèi)吸引的指南：u 如果在吸痰時(shí)，患者的血氧飽和度下降明顯，建議吸痰前提高如果在吸痰時(shí)，患者的血氧飽和度下降明顯，建議吸痰前提高氧濃度，吸痰前氧濃度，吸痰前3030、60s60s，兒童和成人吸，兒童和成人吸100100的氧；嬰兒提供高于的氧；嬰兒提供高于基礎(chǔ)基礎(chǔ)(jch)(jch)氧濃度氧濃度( (原設(shè)置的氧濃度原設(shè)置的氧濃度) )的的l0 l0。u但但SantosSantos等研究指出

18、，急性肺損傷患者吸入等研究指出，急性肺損傷患者吸入100100的氧氣的氧氣5min5min會(huì)導(dǎo)會(huì)導(dǎo)致不穩(wěn)定肺泡發(fā)生萎陷，使肺內(nèi)分流更加惡化，通氣血流下降。致不穩(wěn)定肺泡發(fā)生萎陷，使肺內(nèi)分流更加惡化，通氣血流下降。第24頁(yè)/共48頁(yè)第二十四頁(yè)，共48頁(yè)。C.C.纖維纖維(xinwi)(xinwi)支氣支氣管鏡吸引管鏡吸引第25頁(yè)/共48頁(yè)第二十五頁(yè)，共48頁(yè)。 氣道吸引氣道吸引(xyn)的負(fù)面的負(fù)面影響影響張帆，管玉梅，張慶.不同吸痰時(shí)間對(duì)重型顱腦損傷(snshng)病人顱內(nèi)壓的影響.護(hù)理研究雜志，2004，18（12）1:207吸痰末顱內(nèi)壓會(huì)隨著吸痰時(shí)間延長(zhǎng)明顯高吸痰末顱內(nèi)壓會(huì)隨著吸痰時(shí)間延長(zhǎng)明

19、顯高于吸痰前，為此瞬間顱內(nèi)壓增高可能于吸痰前，為此瞬間顱內(nèi)壓增高可能(knng)(knng)會(huì)導(dǎo)致腦疝。會(huì)導(dǎo)致腦疝。氣道吸引時(shí)應(yīng)控制在氣道吸引時(shí)應(yīng)控制在1515秒；進(jìn)行集中護(hù)理，即患者應(yīng)用甘露醇降顱壓后，集中進(jìn)行秒；進(jìn)行集中護(hù)理，即患者應(yīng)用甘露醇降顱壓后，集中進(jìn)行氣道濕化、震動(dòng)排痰、氣道吸引等操作，同時(shí)觀察顱內(nèi)壓波動(dòng)（氣道濕化、震動(dòng)排痰、氣道吸引等操作，同時(shí)觀察顱內(nèi)壓波動(dòng)（B B級(jí)推薦級(jí)推薦）第26頁(yè)/共48頁(yè)第二十六頁(yè)，共48頁(yè)。l原理：原理：“水往低處流水往低處流”的重力作用的重力作用l依據(jù)依據(jù)(yj)(yj)：肺葉及支氣管的解剖及痰液位置：肺葉及支氣管的解剖及痰液位置l禁忌：咯血、呼吸功

20、能不良、嚴(yán)重心血管疾病、極度衰弱或意識(shí)禁忌：咯血、呼吸功能不良、嚴(yán)重心血管疾病、極度衰弱或意識(shí)障礙者不宜行體位引流。障礙者不宜行體位引流。2. 2.體位體位(t wi)(t wi)引流引流l注意：應(yīng)將病灶肺段注意：應(yīng)將病灶肺段 ( ( 肺葉肺葉(fiy) ) (fiy) ) 置于高位，通過(guò)重力、叩擊拍打使痰液置于高位，通過(guò)重力、叩擊拍打使痰液從病變處引流到大支氣管，經(jīng)咳嗽或吸引排出體外。當(dāng)分泌物積聚在左肺（右肺）從病變處引流到大支氣管，經(jīng)咳嗽或吸引排出體外。當(dāng)分泌物積聚在左肺（右肺）中、下葉可用軟枕墊高髖部，給予右（左）側(cè)臥位中、下葉可用軟枕墊高髖部，給予右（左）側(cè)臥位第27頁(yè)/共48頁(yè)第二十

21、七頁(yè)，共48頁(yè)。第28頁(yè)/共48頁(yè)第二十八頁(yè)，共48頁(yè)。側(cè)臥位：側(cè)臥位：增強(qiáng)增強(qiáng)V V，Q Q，肺部通氣量，用，肺部通氣量，用于大量痰液排除不暢時(shí)于大量痰液排除不暢時(shí) 增強(qiáng)通氣血流比值，緩解肺水腫，特增強(qiáng)通氣血流比值，緩解肺水腫，特別是對(duì)于別是對(duì)于 ARDS ARDS患者患者(hunzh)(hunzh)可以可以增加功能性殘氣量增加功能性殘氣量第29頁(yè)/共48頁(yè)第二十九頁(yè)，共48頁(yè)。3. 3.振動(dòng)振動(dòng)(zhndng)(zhndng)排痰排痰原理：提供兩種力原理：提供兩種力松弛力：松弛力：針對(duì)支氣管黏膜表面黏液及代謝物針對(duì)支氣管黏膜表面黏液及代謝物排除排除(pich)(pich)力力幫助支氣管內(nèi)液

22、化的黏液按照選擇幫助支氣管內(nèi)液化的黏液按照選擇的方向排除的方向排除(pich)(pich)體外體外第30頁(yè)/共48頁(yè)第三十頁(yè)，共48頁(yè)。振動(dòng)排痰儀器振動(dòng)排痰儀器(yq)(yq)操作流程操作流程第31頁(yè)/共48頁(yè)第三十一頁(yè)，共48頁(yè)。VestVest氣道清除系統(tǒng)氣道清除系統(tǒng)(xtng)(xtng)作用機(jī)理作用機(jī)理通過(guò)高頻的振蕩通過(guò)高頻的振蕩(zhndng)(zhndng)，使粘附在氣道表面的分泌物，使粘附在氣道表面的分泌物得到松解，粘液的物理性狀發(fā)生了改變（大塊的變成小塊）。得到松解，粘液的物理性狀發(fā)生了改變（大塊的變成小塊）。作用于胸壁的正壓產(chǎn)生了呼出的氣體，壓力釋放后產(chǎn)生了吸作用于胸壁的正壓

23、產(chǎn)生了呼出的氣體，壓力釋放后產(chǎn)生了吸氣的氣流，改變粘液表面的剪切力并能使使分泌物從小氣道氣的氣流，改變粘液表面的剪切力并能使使分泌物從小氣道肺深部向大氣道方向推動(dòng)，肺深部向大氣道方向推動(dòng)，通過(guò)胸壁振蕩通過(guò)胸壁振蕩(zhndng)(zhndng)刺激纖毛的擺動(dòng)頻率刺激纖毛的擺動(dòng)頻率第32頁(yè)/共48頁(yè)第三十二頁(yè)，共48頁(yè)。更安全減少搖低床頭的次數(shù)大量臨床試驗(yàn)驗(yàn)證了其安全性易使用各種體位均有效可以和其他肺部治療設(shè)備聯(lián)合使用可編程減少護(hù)士工作量更高效排出分泌物的效果好確保每次治療的一致性同步可進(jìn)行噴霧治療幫助患者肺部神經(jīng)(shnjng)及肌肉恢復(fù)功能第33頁(yè)/共48頁(yè)第三十三頁(yè)，共48頁(yè)。第34頁(yè)/共

24、48頁(yè)第三十四頁(yè)，共48頁(yè)。結(jié)論：結(jié)論：1.1.重癥腦損傷患者使用振動(dòng)排痰機(jī)可有效重癥腦損傷患者使用振動(dòng)排痰機(jī)可有效(yuxio)(yuxio)清除呼吸道分泌物，提高氧和指數(shù)與氧分壓。清除呼吸道分泌物，提高氧和指數(shù)與氧分壓。2.2.振動(dòng)排痰治療要由低頻開(kāi)始，在患者耐受的情況下，振動(dòng)排痰治療要由低頻開(kāi)始，在患者耐受的情況下，逐漸過(guò)度到高頻率，減少負(fù)面影響。逐漸過(guò)度到高頻率，減少負(fù)面影響。3.3.血壓、心率是振動(dòng)排痰過(guò)程中需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)血壓、心率是振動(dòng)排痰過(guò)程中需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)第35頁(yè)/共48頁(yè)第三十五頁(yè)，共48頁(yè)。4. 4.體位體位(t wi)(t wi)擺放擺放n 床頭床頭(chun (chun

25、 tu)tu)抬高抬高3030第36頁(yè)/共48頁(yè)第三十六頁(yè)，共48頁(yè)。n 床頭床頭(chun tu)(chun tu)抬抬高需要建立標(biāo)識(shí)高需要建立標(biāo)識(shí)第37頁(yè)/共48頁(yè)第三十七頁(yè)，共48頁(yè)。體位要抬高體位要抬高30453045- -對(duì)于無(wú)特殊禁忌癥的神經(jīng)重癥疾病患者應(yīng)盡量抬高床頭對(duì)于無(wú)特殊禁忌癥的神經(jīng)重癥疾病患者應(yīng)盡量抬高床頭30304545以減少以減少(jinsho)HAP(jinsho)HAP發(fā)生發(fā)生 （A A級(jí)推薦），但是級(jí)推薦），但是神經(jīng)疾病伴顱內(nèi)壓增高患者需考慮腦灌注壓，合理調(diào)整高神經(jīng)疾病伴顱內(nèi)壓增高患者需考慮腦灌注壓，合理調(diào)整高度。度。 （A A級(jí)推薦）級(jí)推薦）- -當(dāng)患者胃殘留量

26、較高時(shí)，吸入性肺炎的發(fā)生率較高，主要當(dāng)患者胃殘留量較高時(shí)，吸入性肺炎的發(fā)生率較高，主要與與GCS9GCS9分，床頭抬高分，床頭抬高3030有關(guān)。（有關(guān)。（A A級(jí)推薦）級(jí)推薦）Hilinski AMHilinski AM，Stark ML Memory aide Stark ML Memory aide toto reduce the reduce the incidence 0f ventihtor-associated pneumonlaJincidence 0f ventihtor-associated pneumonlaJCrit Care Crit Care NurNur200620

27、0626(5)26(5)：79-8079-80Institute for Heahhcare ImprovementInstitute for Heahhcare ImprovementImplement the Implement the ventilator bundleventilator bundlelmplementtheVlmplementtheVentilatorBundleentilatorBundlehtmhtmAccessed April 25Accessed April 25，20072007宿英英，黃旭升，潘速躍，等宿英英，黃旭升，潘速躍，等. .神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性

28、肺神經(jīng)疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎診治共識(shí)炎診治共識(shí). .中華神經(jīng)科雜志，中華神經(jīng)科雜志，2012,52012,5（1010）:752-756:752-756第38頁(yè)/共48頁(yè)第三十八頁(yè)，共48頁(yè)。第39頁(yè)/共48頁(yè)第三十九頁(yè)，共48頁(yè)。p 患者男性，7373歲，主因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力6 6小時(shí)”急診以腦梗死收入院。既往高血壓病史2020余年；急診CTCT示：右側(cè)額、頂、顳葉大面積低密度灶。入院時(shí)患者處于昏睡狀態(tài)，GCSGCS評(píng)分9 9分，給予血管內(nèi)低溫治療, ,呼吸機(jī)使用，ICPICP監(jiān)測(cè)等救治(jizh)(jizh)方案。但是患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肺部感染，因此給予了胸肺部護(hù)理，最終好轉(zhuǎn)。病例病例(bn

29、gl)(bngl)分享分享第40頁(yè)/共48頁(yè)第四十頁(yè)，共48頁(yè)。第1 1日正常(zhngchng)(zhngchng)胸片第4 4日肺不張第6天纖支鏡后肺復(fù)脹，肺紋理(wnl)重第1313日正常(zhngchng)(zhngchng)胸片天數(shù)天數(shù)肺部聽(tīng)診肺部聽(tīng)診痰液痰液血氧飽血氧飽和度和度胸部胸部X X線線胸肺部治療方法胸肺部治療方法1 1清清度白度白9999未見(jiàn)異常未見(jiàn)異常無(wú)無(wú)2 2粗粗度黃度黃9898- -胸部叩擊胸部叩擊4 4痰鳴音，左下肺痰鳴音，左下肺未聞及呼吸音未聞及呼吸音度黃度黃9494雙肺紋理重，雙肺紋理重，左下肺不張左下肺不張+ +振動(dòng)排痰儀應(yīng)用振動(dòng)排痰儀應(yīng)用5 5痰鳴音，左下

30、肺痰鳴音，左下肺未聞及呼吸音未聞及呼吸音度黃度黃9090- -+ +纖支鏡吸痰纖支鏡吸痰6 6雙肺痰鳴音減少，雙肺痰鳴音減少，左下肺可聞及呼左下肺可聞及呼吸音吸音度黃度黃9898雙肺紋理重雙肺紋理重較前減輕較前減輕胸部叩擊胸部叩擊+ +振動(dòng)排痰振動(dòng)排痰儀應(yīng)用儀應(yīng)用9 9清清-度度黃黃100100雙肺紋理重雙肺紋理重減輕明顯減輕明顯同上同上1313清清度白度白9898未見(jiàn)異常未見(jiàn)異常胸部叩擊胸部叩擊p 患者胸肺部護(hù)理的過(guò)程患者胸肺部護(hù)理的過(guò)程第41頁(yè)/共48頁(yè)第四十一頁(yè)，共48頁(yè)。神經(jīng)肌肉、神經(jīng)肌肉、肺和胸部肺和胸部(xin b)(xin b)疾疾患患呼吸肌疲勞呼吸肌疲勞(plo)(plo)、肺不、肺不張、氣道阻力張、氣道阻力增加增加換氣不全換氣不全PO2PO2下降下降(xijing)(xijing)PCO2PCO2升高升高慢性阻塞性肺慢性阻塞性肺部疾病、支氣部疾病、支氣管哮喘、心功管哮喘、心功能不全能不全通氣、血流通氣、血流比例失調(diào)比例失調(diào)氧和不全氧和不全POPO2 2下降下降急性呼吸功能障礙急性呼吸功能障礙型、型、 型呼衰型呼衰患者處于低氧血癥，需患者處于低氧血癥，需要立即進(jìn)行氧要立即進(jìn)行氧療療即使氧療，即使氧療， PcO PcO2 2 50mmhg