神經(jīng)系統(tǒng)定位和定性診斷神經(jīng)系統(tǒng)檢查實用教案

1、神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)體檢的重要性 雖然隨著神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，敏感的診斷手段不斷出現(xiàn)和完善，但是臨床神經(jīng)科的體檢依然(yrn)是整個診斷過程最重要的部分。 許多神經(jīng)科的診斷可僅僅通過詢問病史而得到明確。第1頁/共147頁第一頁，共147頁。神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)檢查六個部分 意識狀態(tài)和認(rèn)知功能 顱神經(jīng) 運動系統(tǒng) 感覺(gnju)系統(tǒng) 反射 步態(tài)第2頁/共147頁第二頁，共147頁。意識狀態(tài)(zhungti)和認(rèn)知功能第3頁/共147頁第三頁，共147頁。意識狀態(tài)和認(rèn)知功能(gngnng) 意識狀態(tài)的水平 正常 病人清醒、警覺，對周圍環(huán)境和檢查者關(guān)注(gunzh) 意識減退:

2、嗜睡（Sleepy） 意識混亂（Lethargic） 昏睡（Stuporous）-對痛覺刺激僅有短暫的覺醒 昏迷（Comatose）-不能被言語或痛覺刺激喚醒第4頁/共147頁第四頁，共147頁。第5頁/共147頁第五頁，共147頁。Glasgow 昏迷(hnm)量表Date, Time Score6/10/20017am1pmEye opening8* Spontureness4* To sound3* To pain2* None1Motor Response Obeys command6 Localizes pains5* Normal flexion(withdrawal)4* Abn

3、ormal flexion(decortication)3* Abnormal extension(decerebration)2 None1Verbal response Oriented5 Confused conversation4* Inapprepriate words3* Incomprehensive sounds2* None1Total第6頁/共147頁第六頁，共147頁。第7頁/共147頁第七頁，共147頁。第8頁/共147頁第八頁，共147頁。第9頁/共147頁第九頁，共147頁。第10頁/共147頁第十頁，共147頁。意識狀態(tài)和認(rèn)知功能(gngnng)認(rèn)知功能(gngn

4、ng)檢查項目 A. 時間、地點和人物的定向力 B. 普通的常識，例如“國家主席是誰？” C. 記憶: 近期記憶 講述三個普通物體 的名稱，5分鐘后讓患者重復(fù); 遠(yuǎn)期記憶 回憶過去(guq)的某一事件或人物第11頁/共147頁第十一頁，共147頁。意識狀態(tài)和認(rèn)知功能 認(rèn)知功能檢查(jinch)項目 D. 計算力: 讓患者計算100減7，之后再依次減7的結(jié)果，或者計算一些實際生活中會遇到的問題 E. 抽象思維: “ 蘋果和桔子有什么相同和不同” F.其他: 洞察力和判斷力, 注意力, 語言的流利程度(chngd), 情緒, 思維內(nèi)容, 行為舉止是否得體等等第12頁/共147頁第十二頁，共147頁

5、。意識狀態(tài)(zhungti)和認(rèn)知功能 語言功能檢查項目 Broca 失語(sh y) 表達(dá)性失語(sh y) Wernicke 失語(sh y) 接受性失語(sh y) 傳導(dǎo)性失語(sh y)第13頁/共147頁第十三頁，共147頁。MMSE第14頁/共147頁第十四頁，共147頁。顱神經(jīng)(shnjng)第15頁/共147頁第十五頁，共147頁。顱神經(jīng)(shnjng)嗅神經(jīng)(shnjng) (I) 讓病人閉目辨別一些普通的氣味(qwi)如咖啡、香草等等。 不要使用刺激性的氣味(qwi)。 在檢查嗅神經(jīng)功能時, 應(yīng)著重于患者是否知道氣味(qwi)的有無，而不是著重于患者是否能辨別出一種特殊的氣

6、味(qwi)。第16頁/共147頁第十六頁，共147頁。第17頁/共147頁第十七頁，共147頁。顱神經(jīng)(shnjng)視神經(jīng)(shnjng) (II) 視敏度使用近視力表或掛在墻上的遠(yuǎn)視力表或其他可閱讀的東西(dngx)如報紙 視野 直面法患者與檢查者相距一臂的距離，眼睛保持在同一水平，患者用手遮住自己的一個眼睛 刺激法（threat testing）僅用于患者有意識障礙和欠合作時 眼底 ( 眼底鏡 ) 檢查第18頁/共147頁第十八頁，共147頁。第19頁/共147頁第十九頁，共147頁。第20頁/共147頁第二十頁，共147頁。第21頁/共147頁第二十一頁，共147頁。第22頁/共14

7、7頁第二十二頁，共147頁。第23頁/共147頁第二十三頁，共147頁。第24頁/共147頁第二十四頁，共147頁。第25頁/共147頁第二十五頁，共147頁。第26頁/共147頁第二十六頁，共147頁。顱神經(jīng)(shnjng)瞳孔對光反射 (II, III) 正常瞳孔在下列情況時會收縮 (1) 直接對光反射 (2) 間接對光反射 (3) 調(diào)節(jié)(tioji)反射 ( 即輻輳反射，眼睛看一個逐漸移近的物體時)第27頁/共147頁第二十七頁，共147頁。第28頁/共147頁第二十八頁，共147頁。第29頁/共147頁第二十九頁，共147頁。第30頁/共147頁第三十頁，共147頁。顱神經(jīng)(shnjn

8、g)眼外肌運動的控制 (III, IV, VI) 眼外肌的運動是由 動眼神經(jīng)(III), 滑車神經(jīng)(hu ch shnjng) ( IV), 和展神經(jīng) (V) 控制的 眼球隨意運動檢查 囑患者目視檢查者的手指，檢查者手指運動隨字母“H”型 問患者有無復(fù)視 眼震是眼球的有節(jié)律的振動第31頁/共147頁第三十一頁，共147頁。第32頁/共147頁第三十二頁，共147頁。第33頁/共147頁第三十三頁，共147頁。第34頁/共147頁第三十四頁，共147頁。第35頁/共147頁第三十五頁，共147頁。第36頁/共147頁第三十六頁，共147頁。第37頁/共147頁第三十七頁，共147頁。第38頁/共

9、147頁第三十八頁，共147頁。第39頁/共147頁第三十九頁，共147頁。單側(cè)瞼下垂發(fā)生于 Horners 綜合征（伴有瞳孔縮小）; 或在第三(d sn)對顱神經(jīng)即動眼神經(jīng)損傷時出現(xiàn)（此時伴有瞳孔擴大、眼球內(nèi)收和垂直運動不能）。第40頁/共147頁第四十頁，共147頁。顱神經(jīng)(shnjng) 三叉神經(jīng)(shnjng)(V) 面部感覺 角膜反射用棉簽從眼睛外側(cè)輕觸角膜（注意避免中央視野），引起瞬目。參與神經(jīng)為V、VII。 運動功能檢查觀察張口和閉口的對稱性；囑患者咬緊牙齒，檢查者用力試圖使其張嘴。 下頜反射活躍則提示(tsh)上運動神經(jīng)元損害。第41頁/共147頁第四十一頁，共147頁。第42

10、頁/共147頁第四十二頁，共147頁。第43頁/共147頁第四十三頁，共147頁。第44頁/共147頁第四十四頁，共147頁。第45頁/共147頁第四十五頁，共147頁。第46頁/共147頁第四十六頁，共147頁。第47頁/共147頁第四十七頁，共147頁。顱神經(jīng)(shnjng) 面神經(jīng)(shnjng) (VII) 面部對稱性 觀察(gunch)患者的眼裂和鼻唇溝是否對稱，囑患者用力皺額、閉目、噘唇和露齒 核上性損害 核性或周圍性損害 雙側(cè)面肌無力第48頁/共147頁第四十八頁，共147頁。第49頁/共147頁第四十九頁，共147頁。第50頁/共147頁第五十頁，共147頁。第51頁/共147

11、頁第五十一頁，共147頁。第52頁/共147頁第五十二頁，共147頁。第53頁/共147頁第五十三頁，共147頁。顱神經(jīng)(shnjng)聽神經(jīng)(shnjng)(VIII) 聽敏度檢查者在距離患者耳朵5cm處通過摩擦拇指和食指可粗測聽敏度。如果患者聽不見這種聲音(shngyn)，則進行下列兩項檢查： Rinne 試驗將振動的音叉基部置于患者乳突處，直至患者不再聽到聲音(shngyn)，然后將仍然振動的音叉靠近患者耳朵。 感覺神經(jīng)性耳聾 傳導(dǎo)性耳聾 Weber 試驗第54頁/共147頁第五十四頁，共147頁。顱神經(jīng)(shnjng) -聽神經(jīng)(shnjng) (VIII) Weber 試驗-輕擊音叉

12、并將音叉基部置于額部中線位置 傳導(dǎo)性耳聾 感覺神經(jīng)性耳聾 前庭功能僅在患者有頭暈、眩暈或眼震時需要(xyo)檢查 Nylen-Barany( Dix-Hallpike) 手法試驗可檢查位置性眼震第55頁/共147頁第五十五頁，共147頁。第56頁/共147頁第五十六頁，共147頁。第57頁/共147頁第五十七頁，共147頁。第58頁/共147頁第五十八頁，共147頁。第59頁/共147頁第五十九頁，共147頁。第60頁/共147頁第六十頁，共147頁。第61頁/共147頁第六十一頁，共147頁。第62頁/共147頁第六十二頁，共147頁。顱神經(jīng)舌咽神經(jīng)(shyn-shnjng)(IX) 迷走神

13、經(jīng)(X)檢查上腭、咽和喉的功能腭上提囑患者發(fā)“啊”音咽反射 ( 傳入 IX, 傳出 X)用棉簽輕觸雙側(cè)咽后壁 感覺功能用棉簽輕觸兩側(cè)軟腭發(fā)音聽患者發(fā)音有無聲音嘶啞(sy)或“氣息聲”，提示喉部肌肉無力第63頁/共147頁第六十三頁，共147頁。第64頁/共147頁第六十四頁，共147頁。第65頁/共147頁第六十五頁，共147頁。顱神經(jīng)(shnjng) 副神經(jīng)(shnjng) (XI) 胸鎖乳突肌檢查者用手抵住患者下頜并囑其轉(zhuǎn)頭，檢查者施以(sh y)阻力。 抵住右下頜，患者頭用力轉(zhuǎn)向右側(cè)時，檢查的是左側(cè)胸鎖乳突肌肌力；反之亦然。 斜方肌囑患者聳肩并施以(sh y)阻力。第66頁/共147頁第

14、六十六頁，共147頁。第67頁/共147頁第六十七頁，共147頁。第68頁/共147頁第六十八頁，共147頁。第69頁/共147頁第六十九頁，共147頁。第70頁/共147頁第七十頁，共147頁。顱神經(jīng)(shnjng) 舌下神經(jīng)(shnjng) (XII) 舌下神經(jīng)的檢查包括(boku)： 1.萎縮或束顫囑患者張口，觀察舌有無萎縮或束顫，然后讓患者伸舌，觀察有無偏斜。 2. 輕度無力囑患者用舌尖抵住頰部，檢查者在外側(cè)施以阻力，對抗舌肌的運動。 3. 輕度構(gòu)音障礙 囑患者重復(fù)一個較難發(fā)音的詞或短句。第71頁/共147頁第七十一頁，共147頁。第72頁/共147頁第七十二頁，共147頁。第73頁/

15、共147頁第七十三頁，共147頁。第74頁/共147頁第七十四頁，共147頁。運動(yndng)系統(tǒng)第75頁/共147頁第七十五頁，共147頁。運動(yndng)功能 肌張力 下降( 松軟, 松弛, 張力低下) 正常 增高( 痙攣vs.僵硬(jingyng) 肌肉體積 萎縮 ( 或伴有束顫) 肌力標(biāo)準(zhǔn)的肌力分級: 5, 正常肌力; 4, 可對抗重力和阻力; 3, 僅能對抗重力;2, 僅可在床面上水平移動;1,可觸到肌肉收縮但無運動; 0, 肌肉無收縮 運動協(xié)調(diào)和步態(tài)第76頁/共147頁第七十六頁，共147頁。第77頁/共147頁第七十七頁，共147頁。第78頁/共147頁第七十八頁，共147頁

16、。第79頁/共147頁第七十九頁，共147頁。第80頁/共147頁第八十頁，共147頁。第81頁/共147頁第八十一頁，共147頁。第82頁/共147頁第八十二頁，共147頁。第83頁/共147頁第八十三頁，共147頁。第84頁/共147頁第八十四頁，共147頁。第85頁/共147頁第八十五頁，共147頁。第86頁/共147頁第八十六頁，共147頁。脛前肌無力可見(kjin)于上運動神經(jīng)元損害、多發(fā)性周圍神經(jīng)病、腓總神經(jīng)損害以及由于椎間盤突出或脫垂引起的 L5/S1 根性損害第87頁/共147頁第八十七頁，共147頁。第88頁/共147頁第八十八頁，共147頁。第89頁/共147頁第八十九頁，

17、共147頁。運動(yndng)協(xié)調(diào)及步態(tài) 小腦半球負(fù)責(zé)同側(cè)肢體的協(xié)調(diào)運動和精細(xì)動作的調(diào)整： 1. 指鼻動作 2. 快速(kui s)輪替運動 3. 反彈動作 4. 跟膝脛動作第90頁/共147頁第九十頁，共147頁。第91頁/共147頁第九十一頁，共147頁。第92頁/共147頁第九十二頁，共147頁。第93頁/共147頁第九十三頁，共147頁。第94頁/共147頁第九十四頁，共147頁。Romberg試驗可對患者有無本體感覺反饋通路(tngl)的損害或脊髓病變進行快速有效的篩查。第95頁/共147頁第九十五頁，共147頁。第96頁/共147頁第九十六頁，共147頁。第97頁/共147頁第九十

18、七頁，共147頁。第98頁/共147頁第九十八頁，共147頁。第99頁/共147頁第九十九頁，共147頁。第100頁/共147頁第一百頁，共147頁。感覺(gnju)系統(tǒng)第101頁/共147頁第一百零一頁，共147頁。感覺(gnju)功能 大纖維和脊髓后束的功能 振動覺 關(guān)節(jié)位置覺 Rombergs 試驗 小纖維和脊髓丘腦束的功能 溫度(wnd)覺 痛覺 輕觸覺第102頁/共147頁第一百零二頁，共147頁。第103頁/共147頁第一百零三頁，共147頁。第104頁/共147頁第一百零四頁，共147頁。第105頁/共147頁第一百零五頁，共147頁。第106頁/共147頁第一百零六頁，共147

19、頁。第107頁/共147頁第一百零七頁，共147頁。第108頁/共147頁第一百零八頁，共147頁。第109頁/共147頁第一百零九頁，共147頁。第110頁/共147頁第一百一十頁，共147頁。第111頁/共147頁第一百一十一頁，共147頁。在皮質(zhì)軀體(qt)感覺區(qū)損害時，關(guān)節(jié)位置覺缺失但振動覺依然存在。第112頁/共147頁第一百一十二頁，共147頁。第113頁/共147頁第一百一十三頁，共147頁。第114頁/共147頁第一百一十四頁，共147頁。第115頁/共147頁第一百一十五頁，共147頁。第116頁/共147頁第一百一十六頁，共147頁。第117頁/共147頁第一百一十七頁，共

20、147頁。第118頁/共147頁第一百一十八頁，共147頁。第119頁/共147頁第一百一十九頁，共147頁。第120頁/共147頁第一百二十頁，共147頁。第121頁/共147頁第一百二十一頁，共147頁。第122頁/共147頁第一百二十二頁，共147頁。 反射(fnsh)第123頁/共147頁第一百二十三頁，共147頁。反射(fnsh) 深部腱反射 肱二頭肌反射(C5-6) 肱三頭肌反射( C7-8) 股四頭肌反射 ( 也叫髕或膝反射) ( L3-4) Achilles反射 ( 即踝反射) (S1-2) 病理反射 Babinski 征 額葉釋放征 強握反射 吸吮反射 噘嘴(ju zu)反射 眉間反射第124頁/共147頁第一百二十四頁，共147頁。第125頁/共147頁第一百二十五頁，共147頁。第126頁/共147頁第一百二十六頁，共147頁。第127頁/共147頁第