社區(qū)高血壓病例管理流程衛(wèi)干院實用教案

1、社區(qū)社區(qū)(sh q)(sh q)高血壓病例管理流程圖高血壓病例管理流程圖第1頁/共58頁第一頁，共58頁。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(jgu)(jgu)的任務(wù)的任務(wù)普通人群的篩查年齡大于35歲的居民有條件的任何成人熟悉和履行常見(chn jin)篩查方式：35歲首診測血壓，門診測血壓，義診測血壓入戶測血壓，定期測血壓確診高血壓病例的管理發(fā)現(xiàn)危險發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥按規(guī)定隨訪第2頁/共58頁第二頁，共58頁。危險(wixin)情況評估 意識狀況 提示危險的主訴 劇烈頭痛(tutng) 視物模糊 劇烈嘔吐 心前區(qū)疼痛、心悸、胸悶 肢體麻木及活動障礙 提示危險的體征 強(qiáng)迫體位 心肺體征 肢體水腫第3頁/

2、共58頁第三頁，共58頁。血壓(xuy)評估 收縮壓180mmHg 舒張壓110mmHg 有前述危險體征之一 血壓高于正常的妊娠或哺乳期婦女 有不能處理的其它(qt)疾病 緊急情況，觀察 選擇轉(zhuǎn)診 收縮壓180mmHg 且 舒張壓110mmHg 繼續(xù)以下步驟。第4頁/共58頁第四頁，共58頁。基本(jbn)信息收集對初診居民要詢問是否曾在其它醫(yī)院確診過高血壓詢問居民基本信息病歷號，姓名，就診日期等詢問居民近期是否有如下癥狀和體征頭痛(tutng)頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止第5頁/共58頁第五頁，共58頁。既往(j wn)疾病信息收集腦血管疾病腦血管疾病心臟疾病心

3、臟疾病腎臟疾病腎臟疾病血管疾病血管疾病眼部疾病眼部疾病肝臟疾病肝臟疾病缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死糖 尿 病 腎糖 尿 病 腎病病夾 層 動 脈夾 層 動 脈瘤瘤視 網(wǎng) 膜 出視 網(wǎng) 膜 出血或滲出血或滲出脂肪肝脂肪肝腦出血腦出血心絞痛心絞痛腎功能衰腎功能衰竭竭癥 狀 性 動癥 狀 性 動脈疾病脈疾病視乳頭水視乳頭水腫腫蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔出血出血冠 狀 動 脈冠 狀 動 脈血運(yùn)重建血運(yùn)重建急、慢性急、慢性腎炎腎炎白內(nèi)障白內(nèi)障短暫性腦缺短暫性腦缺血發(fā)作血發(fā)作（TIATIA）充 血 性 心充 血 性 心力衰竭力衰竭第6頁/共58頁第六頁，共58頁。對居民進(jìn)行(jnxng)全面的檢查詢問患

4、者生活習(xí)慣輔助檢查體重、身高、BMI血壓、視力、眼底血糖、尿常規(guī)、血常規(guī)、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原心電圖、超聲X線檢查等進(jìn)行一般體格檢查 說明：若本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無相應(yīng)檢查條件，可建議患者每年到上級醫(yī)院(yyun)進(jìn)行一次全面檢查。 對于肥胖（BMI24）的高血壓患者，應(yīng)每半年檢查一次血脂（總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。第7頁/共58頁第七頁，共58頁。分類(fnli) 依據(jù)： 參考“中國高血壓診斷治療指南(zhnn)” 根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的特點(diǎn) 依據(jù)血壓控制情況 類別 血壓控制滿意 血壓控制差

5、第8頁/共58頁第八頁，共58頁。血壓控制(kngzh)滿意收縮壓140mmHg 且 舒張壓90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院確診為高血壓患者血壓正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)(chxin)血壓正常，有藥物副作用血壓正常，出現(xiàn)(chxin)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重第9頁/共58頁第九頁，共58頁。血壓控制(kngzh)不滿意180mmHg收縮壓140mmHg 和（或） 110 mmHg舒張壓90mmHg既往未被確診為高血壓患者既往曾被其它醫(yī)院(yyun)確診為高血壓患者血壓不滿意，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血壓不滿意，有藥物副作用血壓不滿意，出現(xiàn)并新發(fā)癥或原并發(fā)癥加重第10頁/共

6、58頁第十頁，共58頁。處理(chl)總則未患高血壓居民定期測量血壓可疑高血壓居民建議復(fù)查，必要(byo)時協(xié)助患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院；已確診的高血壓患者納入本手冊進(jìn)行分類管理第11頁/共58頁第十一頁，共58頁。處理（1）此次(c c)血壓控制滿意從未被確診為高血壓年齡(ninlng)180 mmHg和/或舒張壓110 mmHg 有合并癥的患者：合并心臟意外的病人：硝酸甘油 10200ug/分鐘 靜脈( jngmi)輸入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分鐘8滴起）硝普鈉 10ug./分鐘 靜脈( jngmi)輸入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液體中，

7、每分鐘15滴，避光輸入）有心衰癥狀的予以速尿40mg靜脈( jngmi)入壺有腦血管意外可能的病人應(yīng)當(dāng)將血壓控制在收縮壓不低于160mmHg水平可疑動脈夾層的患者，止痛鎮(zhèn)靜（杜冷丁50mg+非那根25mg im）控制血壓：使用靜脈( jngmi)藥物控制血壓硝普鈉 10ug./分鐘靜脈( jngmi)輸入，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)降壓藥物的速度，將收縮壓控制在100-120mmHg.禁止抗凝治療。在吸氧、監(jiān)護(hù)的情況下用急救車立即轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院急診科第24頁/共58頁第二十四頁，共58頁。轉(zhuǎn)出（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級(shngj)醫(yī)院）三、收縮壓180 mmHg和/或舒張壓110 mmHg 無明顯合并癥安靜

8、、吸氧判斷有無胸部劇烈撕裂樣疼痛（動脈夾層？）病人意識是否清楚、對答是否切題、肢體(zht)活動是否良好檢查心肺體征，有無奔馬律，雙肺有無濕性羅音心電圖檢查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考慮患者有心腦血管意外的情況發(fā)生，可選擇立即舌下含服心痛定 10mg 或開搏通12.5mg 三種降壓藥物聯(lián)合使用（其中必須含有利尿藥物）若無合并癥，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)緊急降壓后可觀察2小時， 如果經(jīng)上述處理病人無緩解，或有心腦血管意外的可能性，應(yīng)當(dāng)立即采取靜脈降壓措施，并監(jiān)測血壓。第25頁/共58頁第二十五頁，共58頁。三、轉(zhuǎn)入（上級醫(yī)院(yyun)轉(zhuǎn)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)） 轉(zhuǎn)入(zhun r)標(biāo)準(zhǔn) 診斷明

9、確 治療方案確定 血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定 轉(zhuǎn)入(zhun r)后隨訪 按本方案的原則規(guī)律隨訪第26頁/共58頁第二十六頁，共58頁。人工病例(bngl)管理工作方法主要目的：針對有些地區(qū)沒有配置(pizh)計算機(jī)電子病歷管理系統(tǒng)，為了彌補(bǔ)這些地區(qū)沒有計算機(jī)系統(tǒng)輔助的弱點(diǎn)，進(jìn)而有效地按照社區(qū)高血壓病例管理手冊開展工作，對病人進(jìn)行有效地管理，我們提供下列措施以供參考。第27頁/共58頁第二十七頁，共58頁。管理工作流程(lichng)準(zhǔn)備工作:文件(wnjin)袋 每人一個患者基本情況表 每人一份 高血壓或糖尿病患者年檢表 每人每年一份高血壓或糖尿病患者隨訪表 每人每月一份有31個小格子的開

10、口文件(wnjin)盒，并按131標(biāo)明日期 第28頁/共58頁第二十八頁，共58頁。管理工作流程(lichng)健康檔案顏色分類 患者基本情況表 粉紅色高血壓年檢表 藍(lán)色高血壓隨訪(su fn)表 綠色糖尿病年檢表 橙色糖尿病隨訪(su fn)表 黃色第29頁/共58頁第二十九頁，共58頁。管理工作步驟(bzhu)初次就診：在患者初次來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時，向患者發(fā)放家庭醫(yī)生服務(wù)卡。為每位病人準(zhǔn)備文件夾/袋，在文件夾表面填寫病人的病歷(bngl)號、姓名、性別、住址等，用以存放患者健康檔案。填寫居民基本情況表和年檢表，填寫好后放入文件袋中。與病人約定下一次就診時間，并準(zhǔn)備一張隨訪表填上

11、姓名等基本信息，放入下次就診日期對應(yīng)的文件柜格子里。第30頁/共58頁第三十頁，共58頁。管理工作步驟(bzhu)隨訪：從文件柜當(dāng)天對應(yīng)的格子里拿出患者的年檢表或隨訪表。填寫本次就診的信息（進(jìn)行評估時填寫年檢表，進(jìn)行隨訪時填寫隨訪表），填寫好后放入文件袋中。與患者約定下次隨訪日期，準(zhǔn)備(zhnbi)一張新的隨訪表，將該日期和患者的病歷號、姓名等填入新隨訪表中，然后將該表放入文件柜相應(yīng)日期的格子中。第31頁/共58頁第三十一頁，共58頁。注意(zh y)： 每天醫(yī)生要完成的就診病例都存放于文件柜當(dāng)日的格子(g zi)里，如患者沒有按期復(fù)診，醫(yī)生需要按照社區(qū)高血壓病例管理手冊主動隨訪病人，保證病人

12、治療的連續(xù)性。第32頁/共58頁第三十二頁，共58頁。計算機(jī)軟件系統(tǒng)管理(gunl)居民健康檔案高血壓患者評估(pn )輔助判斷和結(jié)果錄入高血壓患者隨訪記錄智能輔助預(yù)警系統(tǒng)工作量統(tǒng)計及繪圖系統(tǒng)防治效果統(tǒng)計第33頁/共58頁第三十三頁，共58頁。方案既往實施(shsh)效果 管理人群血壓(xuy)下降顯著0 02020404060608080100100SBPSBPDBPDBPS & DS & D中關(guān)村社區(qū)高血壓患者控制率變化（）中關(guān)村社區(qū)高血壓患者控制率變化（）基線基線7個月后7個月后第34頁/共58頁第三十四頁，共58頁。方案既往(j wn)實施效果人數(shù)人數(shù)血壓控制人數(shù)血壓控制人數(shù)控制率控制

13、率(%)規(guī)律服藥規(guī)律服藥47136176.65未規(guī)律服藥未規(guī)律服藥893539.33250.3424P0.0001 服藥服藥(f yo)依從性與血壓控制情況依從性與血壓控制情況(中關(guān)村社中關(guān)村社區(qū)區(qū))第35頁/共58頁第三十五頁，共58頁。方案既往實施(shsh)效果 患者藥品(yopn)購買情況與血壓控制的關(guān)系(中關(guān)村社區(qū))人數(shù)人數(shù)血壓控制人數(shù)血壓控制人數(shù)控制率控制率(%)全程足量購藥全程足量購藥20515776.59未全程足量購藥未全程足量購藥1078175.70未在中心購藥未在中心購藥24515764.0829.9307P0.0070第36頁/共58頁第三十六頁，共58頁。方案既往實施(

14、shsh)效果 不同高血壓預(yù)防和控制適宜技術(shù)( jsh)的患者控制率和醫(yī)療費(fèi)用比較（2002年）門診組門診組月壇社區(qū)月壇社區(qū)中關(guān)村社區(qū)中關(guān)村社區(qū)玉林社區(qū)玉林社區(qū)患者例數(shù)患者例數(shù)617603567257控制率控制率(%)60.060.570.275.9醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用（元（元/人人/年）年）1890868560234第37頁/共58頁第三十七頁，共58頁。管理前后血壓(xuy)控制情況 （成都，2004 ）方案方案(fng n)既往實施效果既往實施效果例數(shù)例數(shù)管理前血壓控管理前血壓控制率制率管理后血壓控管理后血壓控制率制率P值值女女13344.3672.93P0.001男男9442.5569.1

15、5P0.001第38頁/共58頁第三十八頁，共58頁。影響中關(guān)村社區(qū)患者影響中關(guān)村社區(qū)患者(hunzh)高血壓控制的多因素高血壓控制的多因素Logistic回回歸結(jié)果歸結(jié)果參數(shù)參數(shù)估計值估計值標(biāo)準(zhǔn)誤標(biāo)準(zhǔn)誤P值值OR值值95%可信區(qū)間可信區(qū)間年齡年齡 0.38590.19540.0483 1.471 (1.0032.157)基線血壓基線血壓1.28330.24890.0001 3.609 (2.2165.877)遵醫(yī)行為遵醫(yī)行為0.69740.23280.00272.009(1.273 3.170)飲食飲食0.42660.21730.04961.532(1.0012.345)飲酒飲酒0.7021

16、0.31970.02812.018(1.0793.776)隨訪隨訪1.71790.25930.00015.573(3.3539.263)隨訪隨訪(玉玉林）林）2.62690.4559=140/90 mmHg, 或或2周內(nèi)服用降壓藥。美國資料為周內(nèi)服用降壓藥。美國資料為18-74歲人群，中國歲人群，中國(zhn u)資料為資料為15歲以上人群。資料來源：歲以上人群。資料來源：JNC VI；陶壽淇等，中國；陶壽淇等，中國(zhn u)高血高血壓雜志壓雜志 1995。美國美國NHANES I1976-80美國美國NHANES II1988-91中國中國高血壓調(diào)查高血壓調(diào)查1991中國中國NHANES

17、200251%73%27%31%55%12%10%29% 3%30%24% 6%第41頁/共58頁第四十一頁，共58頁。策略(cl)分析 CHS優(yōu)勢是什么？ 病人相對固定，醫(yī)患關(guān)系密切，患者方便，家庭醫(yī)生 CHS的劣勢是什么？ 費(fèi)用也不低，科室不全，設(shè)備差，技術(shù)威信低。 CHS做什么？ 診斷(zhndun)？治療方案制定？重癥搶救？治療？ 如何實施差異化戰(zhàn)略？第42頁/共58頁第四十二頁，共58頁。在CHS實施病例管理(gunl)成功的要點(diǎn) 運(yùn)用差異化戰(zhàn)略 病例管理 VS 疾病診療 服務(wù)規(guī)范化 VS 服務(wù)自主化 主動服務(wù) VS 被動服務(wù) 一對一服務(wù)模式(msh) VS 陌生服務(wù)模式(msh)

18、隨訪 VS 一次性服務(wù) 成功激勵機(jī)制 VS 自主激勵第43頁/共58頁第四十三頁，共58頁。方案實施(shsh)能帶來的效益 一萬人口的社區(qū)有多少(dusho)高血壓病人。 一名患者275元，1000名患者多少(dusho)元？ 20的利潤55000元（不含檢查費(fèi)等） 1000名患者帶來的間接效應(yīng)？ 提高利用率？ 患其他病的時候？ 親戚朋友患??？第44頁/共58頁第四十四頁，共58頁。社區(qū)(sh q)高血壓病例管理的管理機(jī)制 成功的配套(pi to)管理方式范例 發(fā)現(xiàn)和隨訪患者路徑 契約制 激勵機(jī)制 患者俱樂部 社區(qū)參與 第45頁/共58頁第四十五頁，共58頁。五、社區(qū)高血壓和糖尿病病例(bn

19、gl)管理的管理機(jī)制一相關(guān)經(jīng)驗二建立穩(wěn)固的醫(yī)患關(guān)系十分重要三增強(qiáng)與社區(qū)基層政府機(jī)構(gòu)的合作，有助于高血壓病的群體管理四基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本情況，調(diào)整工作(gngzu)重點(diǎn)，提供適宜的服務(wù)五利用計算機(jī)軟件管理系統(tǒng)提高效率和質(zhì)量第46頁/共58頁第四十六頁，共58頁。五、社區(qū)(sh q)高血壓和糖尿病病例管理的管理機(jī)制成功的配套管理方式范例(fnl)找出社區(qū)中的高血壓患者 首先，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從居民中篩選出高血壓現(xiàn)癥患者，中心要求每人一周至少在社區(qū)巡診1-2次進(jìn)行血壓篩查，門診35歲以上病人首診測量血壓，對就診的患者詳細(xì)詢問既往史，在已經(jīng)簽約的家庭中挑選高血壓患者 第47頁/共58頁第四十七頁，共

20、58頁。五、社區(qū)高血壓和糖尿病病例(bngl)管理的管理機(jī)制契約制 方案一：簽約一個家庭（三人）60元每年，選擇一名家庭醫(yī)生，建立健康檔案，一年內(nèi)每次就診免掛號費(fèi)，一年內(nèi)提供4次以上的免費(fèi)家庭訪視，24小時應(yīng)診服務(wù)，提供血壓、血糖監(jiān)測及用藥指導(dǎo)，贈送血壓監(jiān)測記錄( jl)手冊，免費(fèi)參加高血壓、糖尿病俱樂部的各種活動，提供出診服務(wù)，每次就診輔助檢查、出診費(fèi)、治療費(fèi)優(yōu)惠20%。第48頁/共58頁第四十八頁，共58頁。五、社區(qū)高血壓和糖尿病病例(bngl)管理的管理機(jī)制契約制方案二：每人每年10元，建立健康檔案，一年內(nèi)每次就診免掛號費(fèi)，24小時應(yīng)診服務(wù)，提供血壓(xuy)、血糖監(jiān)測及用藥指導(dǎo)，免費(fèi)參

21、加高血壓(xuy)、糖尿病俱樂部的各種活動。第49頁/共58頁第四十九頁，共58頁。五、社區(qū)高血壓和糖尿病病例(bngl)管理的管理機(jī)制激勵機(jī)制 對于醫(yī)生(yshng)進(jìn)行慢性病管理，可從正向和負(fù)向進(jìn)行激勵，這種激勵應(yīng)根據(jù)各中心的具體情況而定 首先設(shè)定工作流程，制訂管理規(guī)范，對醫(yī)生(yshng)提出要求，醫(yī)生(yshng)必須按照統(tǒng)一的規(guī)范進(jìn)行工作，并作好記錄 第二步是找出監(jiān)控點(diǎn)，建立監(jiān)督檢查機(jī)制 第三步是如何激勵及激勵的程度，根據(jù)醫(yī)生(yshng)管理了多少慢性病人、隨訪了多少人、進(jìn)行了多少講座等活動、管理的病人是否續(xù)約等均可建立正激勵，若未如實按要求工作的采用負(fù)激勵 第50頁/共58頁第五十頁，共58頁。五、社區(qū)高血壓和糖尿病病例(bngl)管理的管理機(jī)制患者俱樂部 組建高血壓和糖尿病患者俱樂部需要利用各方面資源可利用資源：區(qū)疾病控制中心慢病科街道辦事處及下屬居委會和樓棟棟長社區(qū)中較活躍的居民一些單位的小型(xioxng)醫(yī)務(wù)室工作人員及分管離退休工作的人員第51頁/共58頁第五十一頁，