壓瘡預(yù)防及護(hù)理新進(jìn)展

1、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理您見過嗎？課堂內(nèi)容課堂內(nèi)容v1.1.壓瘡的定義；壓瘡的定義；v2.2.壓瘡的分期壓瘡的分期v3 3 壓瘡發(fā)生的原因壓瘡發(fā)生的原因v4.4.壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防v5 5 預(yù)防壓瘡的誤處預(yù)防壓瘡的誤處v6.6.壓瘡的治療壓瘡的治療壓瘡概況壓瘡概況v有文獻(xiàn)報(bào)道有文獻(xiàn)報(bào)道, ,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%2.5%8.8%,8.8%,高達(dá)高達(dá)11.6%11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在。脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%25%85% ,85% ,且且8%8%與死亡有關(guān)。與死亡有關(guān)。v老年住院患者老年住院患者, ,發(fā)生率為發(fā)生率為10%10%25%25%。壓瘡是一個(gè)難以回

2、避的臨床問題！名稱的演變名稱的演變19501950年年“褥瘡褥瘡“（bedsoresbedsores）“壓瘡壓瘡”或或“壓力性潰瘍壓力性潰瘍”Pressure ulcerPressure ulcer9.3kpa9.3kpa壓力下持續(xù)受壓壓力下持續(xù)受壓2h2h以上以上組織永久性損傷組織永久性損傷2007NPUAP壓瘡的新定義壓瘡的新定義v2007NPUAP壓瘡的新定義：壓瘡的新定義： 指皮膚或皮下組織由于指皮膚或皮下組織由于壓力壓力，或復(fù)合有，或復(fù)合有剪切剪切力力或或/ /和和摩擦力摩擦力作用而發(fā)生在作用而發(fā)生在骨隆突處骨隆突處的的局限局限性性損傷。損傷。v（在長(zhǎng)期臥床、全身營(yíng)養(yǎng)不良、老年人中較

3、常見，特別是癱（在長(zhǎng)期臥床、全身營(yíng)養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓患者）瘓患者）壓瘡的特征壓瘡的特征v發(fā)生在骨隆突部位發(fā)生在骨隆突部位v由于受壓引起由于受壓引起v深淺不一深淺不一v通常存在壞死組織通常存在壞死組織v邊緣硬而干燥邊緣硬而干燥v輪廓常呈圓形或火山口狀輪廓常呈圓形或火山口狀v疼痛不明顯疼痛不明顯v分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色色v繼發(fā)感染時(shí)有惡臭或膿性分泌物流繼發(fā)感染時(shí)有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)發(fā)炎、變厚、硬化，并破壞其骨質(zhì)及關(guān)節(jié)。及關(guān)節(jié)。v病人往往伴有營(yíng)養(yǎng)不良病人往

4、往伴有營(yíng)養(yǎng)不良v可發(fā)生于任何的壓力源可發(fā)生于任何的壓力源v可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生vNPUAP2007壓瘡分期壓瘡分期NPUAP2007壓瘡分期壓瘡分期v可疑的深部組織損傷可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury）v期期（Stage ）v期期（Stage ）v期期（Stage ）v期期（Stage ）v不可分期不可分期 Unstageable可疑的深部組織損傷可疑的深部組織損傷（Suspected deep tissue injury)v局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱

5、或涼等表現(xiàn)?？赡軙?huì)發(fā)展為被一層痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙?huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋。薄的焦痂覆蓋。 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）v在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。v厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。v足跟部是常見的部位。足跟部是常見的部位。v這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露?？梢傻纳畈拷M織損傷可疑的深部組織損傷患者照片患者照片期期(Stage )v局部皮膚

6、完整，有指壓不變白的局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫，常局限于骨突處。與周圍紅腫，常局限于骨突處。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、表組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、表面變軟、發(fā)熱或冰涼等表現(xiàn)。面變軟、發(fā)熱或冰涼等表現(xiàn)。 進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：v此階段對(duì)于膚色較深者不易判斷，可此階段對(duì)于膚色較深者不易判斷，可歸為歸為“高危人群高危人群”。期壓瘡剖面圖和患者照片期壓瘡剖面圖和患者照片1度度期期(Stage) v真皮層部分缺失真皮層部分缺失v表現(xiàn)為一個(gè)淺表的開放性潰瘍表現(xiàn)為一個(gè)淺表的開放性潰瘍v伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）v無腐肉無腐肉或淤腫或淤腫v也可能

7、表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：v表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍v此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會(huì)陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫浸漬或者表皮剝脫v瘀傷表明有可疑的深部組織損傷瘀傷表明有可疑的深部組織損傷期壓瘡組織剖面圖和患者照片期壓瘡組織剖面圖和患者照片這是這是II期壓瘡嗎？期壓瘡嗎？期期(Stage) v全層皮膚組織缺失全層皮膚組織缺失v可見可見皮下脂肪暴露皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露v有腐肉

8、有腐肉存在存在,但未涉及深部組織但未涉及深部組織v可能伴有潛行或隧道可能伴有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：v此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同v鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍段壓瘡可能是表淺潰瘍v相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深相對(duì)而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍的潰瘍v骨頭或肌腱不可觸及或無外露骨頭或肌腱不可觸及或無外露期壓瘡的組織剖面圖和患者照片期壓瘡的組織剖面圖和患者照片表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織，

9、但尚未穿透筋膜及肌肉層。期期(Stage)v全層組織缺失全層組織缺失v伴有伴有骨、肌腱或肌肉外露骨、肌腱或肌肉外露v傷口床的某些部位有腐肉或焦痂傷口床的某些部位有腐肉或焦痂v常常有潛行或隧道常常有潛行或隧道進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：v第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異v鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍壓瘡可能是表淺潰瘍v可能擴(kuò)展到肌肉和可能擴(kuò)展到肌肉和/ /或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊）或關(guān)節(jié)囊）v有可能造成骨髓炎有可能造成骨髓炎v可

10、以直接看見或觸及骨頭可以直接看見或觸及骨頭/ /肌腱肌腱期壓瘡的組織剖面圖和患者照片期壓瘡的組織剖面圖和患者照片IV期壓瘡: : 不可分期不可分期(Unstageable)v全層組織缺失全層組織缺失v傷口床被傷口床被腐肉覆蓋腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）（碳色、褐色或黑色）進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：進(jìn)一步描述（補(bǔ)充說明）：v只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期度、確定分

11、期v足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人完整但沒有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除不可分期的患者照片不可分期的患者照片4度度懷疑深層損傷懷疑深層損傷不可判斷深度不可判斷深度不可判斷深度不可判斷深度1度度3度度3度度2度度2度度壓瘡發(fā)生的原因壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)在因素外在因素誘發(fā)因素營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢(shì)，移動(dòng)病人的技術(shù)，大小便失禁，個(gè)體的社會(huì)狀態(tài)和吸煙等外源性因素v目前公認(rèn)的四種因素

12、v壓力v剪切力v摩擦力v潮濕壓瘡的危險(xiǎn)因素壓瘡的危險(xiǎn)因素1.壓力壓力vBraden & Bergstrom (1987)Braden & Bergstrom (1987)認(rèn)為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力認(rèn)為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間, ,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對(duì)壓力的耐受力。v壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長(zhǎng)時(shí)間的壓迫造成的組織壓力與時(shí)間關(guān)系的研究顯示：低壓長(zhǎng)時(shí)間的壓迫造成的組織危害高壓短時(shí)間的壓迫。危害高壓短時(shí)間的壓迫。v皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmHg16-33mmHg（2.01-4.4KPa2.01-4

13、.4KPa），），最長(zhǎng)承受時(shí)間為最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h2h。 翻身間隙時(shí)間不得大于2小時(shí) 手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避 免壓瘡。壓瘡的危險(xiǎn)因素壓瘡的危險(xiǎn)因素2.剪切力剪切力v引起壓瘡的第引起壓瘡的第2 2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量。反方向的進(jìn)行性平滑移動(dòng)的力量。v當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。力更易致壓瘡。v作用于深層，引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的小血作用于深層，引起組織的相對(duì)移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧

14、張力下降，因此它管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更比垂直方向的壓力更具危害具危害。v如果將受壓部位的血管比喻為水管的話如果將受壓部位的血管比喻為水管的話, ,壓力是將水管擠扁壓力是將水管擠扁, ,而剪切力是將水管折彎而剪切力是將水管折彎, ,所以剪切力更易阻斷血流。所以剪切力更易阻斷血流。 剪切力壓瘡的危險(xiǎn)因素壓瘡的危險(xiǎn)因素3.摩擦力摩擦力v是當(dāng)兩個(gè)物體接觸時(shí)發(fā)生向不同方向的移動(dòng)或相對(duì)移動(dòng)時(shí)所形成的力v摩擦去除外層保護(hù)性角化皮膚，增加皮膚對(duì)壓瘡的敏感性v臨床上常見于： 搬運(yùn)患者時(shí)動(dòng)作不規(guī)范而拖、拉、拽 床單褶皺不平、有渣屑 患者皮膚潮濕時(shí)壓瘡的三力作用壓瘡的三力作用垂直壓力剪

15、切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮壓瘡的危險(xiǎn)因素壓瘡的危險(xiǎn)因素4.潮濕潮濕vReulerReuler等報(bào)道濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比等報(bào)道濕潤(rùn)皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高干燥皮膚高5 5倍。倍。v潮濕潮濕皮膚的酸堿度改變皮膚的酸堿度改變皮膚角質(zhì)層的屏障功能皮膚角質(zhì)層的屏障功能表皮損傷，細(xì)菌增殖表皮損傷，細(xì)菌增殖v常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。液等。v正常皮膚偏酸性，正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5PH4.0-5.5，尿和糞均為堿性。，尿和糞均為堿性。壓瘡的預(yù)防預(yù)防壓瘡首先正確評(píng)

16、估病人哪些人有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)危險(xiǎn)的層度如何采取哪些預(yù)防措施如何預(yù)防v選擇合適的壓瘡評(píng)分量表v選擇舒適的體位v減輕壓力v減少摩擦力和剪切力v保護(hù)皮膚v給予營(yíng)養(yǎng)支持v給予心理支持和健康指導(dǎo)井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院住院患者難免壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表住院患者難免壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表項(xiàng)目項(xiàng)目1分分2分分3分分4分分感覺感覺完全受限嚴(yán)重受限輕度受限未受限潮濕潮濕持續(xù)潮濕經(jīng)常潮濕偶有潮濕皮膚干燥活動(dòng)力活動(dòng)力限制臥床可以坐起行動(dòng)不變行走自如移動(dòng)力移動(dòng)力不能移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足足夠非常好意識(shí)意識(shí)昏迷或麻醉狀態(tài)模糊嗜睡清醒分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險(xiǎn)。輕度危險(xiǎn)：15-18分；中度危險(xiǎn)：13

17、-14分；高度危險(xiǎn)：小于12分；選擇舒適的體位v提倡側(cè)臥30v與90側(cè)臥位相比，使用枕頭支撐的患者側(cè)臥30體位能使患者避開身體骨突處部位，且每個(gè)受力點(diǎn)位置的壓力均小于毛細(xì)血管關(guān)閉壓，降低了壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)減輕壓力v定時(shí)翻身：2小時(shí)/次v長(zhǎng)期臥床患者如皮膚出現(xiàn)可見性充血反應(yīng)在15分鐘皮膚發(fā)紅不消褪，翻身時(shí)間應(yīng)縮短至1小時(shí)減輕壓力v長(zhǎng)期坐輪椅者，為減輕臀部的壓力，雙手支撐輪椅扶手將臀部抬起v若雙手無力，可先向一側(cè)傾斜上身，讓對(duì)側(cè)臀部離開椅面，再向另一側(cè)傾斜減輕壓力v過于消瘦者，骨隆突處可用棕墊、涼水墊、蕎麥皮褥墊等起到降溫、散熱、散潮、改變局部血液循環(huán)；點(diǎn)狀接觸，間歇性地緩解局部受壓狀況。（特別注意足跟

18、部抬空，避免膝部過度伸展）減輕壓力v肥胖、病情危重者不宜翻身時(shí)，可抬高床尾30，每2h用軟枕墊在患者的腰骶部，左右交替，便于擦洗局部皮膚，增加局部的透氣性，使受壓組織交替受壓減輕壓力v氣墊床能有效減小受壓局部的垂直壓力及受壓面積，對(duì)預(yù)防壓瘡有積極作用，減少剪切力v抬高床頭不超過30，坐位或半臥位時(shí)間每次不超過30分鐘，以避免剪切力和骶尾部受壓。減少摩擦力減少摩擦力v泡沫敷料、水膠體敷料能明顯降低摩擦力和剪切力保護(hù)皮膚v失禁導(dǎo)致的皮膚潮濕是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素v每次感染后用中性清洗劑溫和的清洗皮膚v用袋子收集大小便，大便失禁可使用造口袋收集大便，以保護(hù)肛周皮膚。v保持皮膚的清潔干燥，可增強(qiáng)皮膚的抗

19、摩擦力v新型敷料的應(yīng)用：泡沫敷料、皮膚保護(hù)膜、水膠體透明貼等給予營(yíng)養(yǎng)支持v蛋白質(zhì)攝取不足與壓瘡形成危險(xiǎn)增加和深部全層潰瘍比例增大有著明顯相關(guān)性v提供高蛋白、高熱量、豐富維生素飲食v必要時(shí)通過腸內(nèi)、外途徑相結(jié)合補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)給予心理支持和健康指導(dǎo)v給患者做耐心、細(xì)致的心理輔導(dǎo)，爭(zhēng)取家庭及社會(huì)的支持，可使患者應(yīng)激情緒的消極影響大大減弱v給患者和家屬講解壓瘡的護(hù)理知識(shí)，如何減少壓力、摩擦力、剪切力等，讓患者和家屬變被動(dòng)為主動(dòng)，積極參與自我護(hù)理Maklebust(1991),AHCPR(1994)：u 氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充 血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，

20、血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚， 特別是水腫和肥胖者更不宜使用。特別是水腫和肥胖者更不宜使用。u 局部按摩使骨突出處組織血流量下降，局部按摩使骨突出處組織血流量下降， 組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避 免以按摩作為各級(jí)褥瘡的處理措施。免以按摩作為各級(jí)褥瘡的處理措施。預(yù)防壓力的誤區(qū)預(yù)防壓力的誤區(qū)應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間抬高的時(shí)間？??？！危重病人是不可行的！危重病人是不可行的！預(yù)防剪切力的困惑預(yù)防剪切力的困惑熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚 獨(dú)自搬動(dòng)危重患者獨(dú)自搬動(dòng)

21、危重患者 頻繁、過度清潔皮膚頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)預(yù)防摩擦力的誤區(qū)f使用烤燈等使皮膚干燥使用烤燈等使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量增組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺穴、甚至壞死。加進(jìn)而造成細(xì)胞缺穴、甚至壞死。f 涂抹凡士林等油性劑涂抹凡士林等油性劑無透氣性，亦無呼吸功能，無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。預(yù)防潮濕的誤區(qū)預(yù)防潮濕的誤區(qū)入院后發(fā)現(xiàn)患者有壓瘡我們?cè)撛趺崔k？壓瘡的治療壓瘡的局部評(píng)估壓瘡的局部評(píng)估v1.壓瘡的大小、潛行壓瘡的大小、潛

22、行v2.分期分期v3.形狀形狀v4.部位部位v5.滲出液的量滲出液的量v6. 感染？感染？v7.疼痛？疼痛？壓瘡的描述v范圍和大?。?點(diǎn)3點(diǎn)12點(diǎn)6點(diǎn)腳腳潛行空間頭頭用尺量度用尺量度長(zhǎng)長(zhǎng)*寬寬*深深長(zhǎng)長(zhǎng)=從頭部到腳的方向最大距離從頭部到腳的方向最大距離寬寬=從左到右最大距離從左到右最大距離深深=傷口最深距離傷口最深距離60July 5, 2022Coloplast Academy-Wound Management傷口測(cè)量傷口測(cè)量二維面積二維面積:長(zhǎng)長(zhǎng)寬寬v結(jié)痂傷結(jié)痂傷口需先除去上面口需先除去上面結(jié)結(jié)痂痂, , 才可測(cè)才可測(cè)得深度得深度v使用測(cè)量尺使用測(cè)量尺v拍照拍照頭頭腳腳61July 5,

23、2022Coloplast Academy-Wound Management傷口測(cè)量竇道,瘺管,潛行描述時(shí)鐘法時(shí)鐘法舉例:六點(diǎn)至九點(diǎn)位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點(diǎn)有3厘米的竇道. 竇道竇道:是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端. 瘺管瘺管:是兩個(gè)凹陷上皮組織之間的異常連接或一個(gè)凹陷上皮組織和皮是兩個(gè)凹陷上皮組織之間的異常連接或一個(gè)凹陷上皮組織和皮膚之間的異常連接膚之間的異常連接. 潛行潛行:是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴是傷口邊緣與傷口床之間的袋狀空穴.62July 5, 2022Coloplast Academy-Wound Management

24、傷口測(cè)量頭頭腳腳63July 5, 2022Coloplast Academy-Wound Management傷口測(cè)量傷口測(cè)量三維面積三維面積:長(zhǎng)長(zhǎng)寬寬深深v傷口注膜傷口注膜v傷口注水傷口注水v工具：工具：探針、棉棒、換藥鉗探針、棉棒、換藥鉗/鑷鑷頭頭腳腳64July 5, 2022Coloplast Academy-Wound Management使用測(cè)量工具或參照物康惠爾傷口尺康惠爾傷口尺 棉棒棉棒 換藥器械換藥器械 記錄記錄壓瘡的部位，大小，分度，組壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況

25、，病人一般情況及基皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄礎(chǔ)疾病都需要做記錄描述記錄例1: 骶尾部有一期壓瘡，創(chuàng)面紅潤(rùn)，大量期壓瘡，創(chuàng)面紅潤(rùn)，大量滲液，傷滲液，傷口大小口大小4cm6cm1.8cm，六點(diǎn)至九點(diǎn)位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點(diǎn)有3厘米的竇道，傷口周圍皮膚濕疹。描述記錄v例例2：v骶尾部壓瘡，難以分期，表面被腐肉覆蓋，骶尾部壓瘡，難以分期，表面被腐肉覆蓋，大量滲液，有惡臭，傷口大小大量滲液，有惡臭，傷口大小11.5*11.3，周，周圍皮膚，脆弱易受損。圍皮膚，脆弱易受損。壓瘡的拍攝要求：v同一照相機(jī)v同一部位v同一體位v同一角度v同一距離v同一光亮度v同一時(shí)間點(diǎn)：上午、下午v

26、拍攝部位周圍干凈整潔傳統(tǒng)的傷口處理方式傳統(tǒng)的傷口處理方式v消毒清潔，自然愈合消毒清潔，自然愈合傷口變干，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)傷口變干，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)傳統(tǒng)的傷口處理方式傳統(tǒng)的傷口處理方式傳統(tǒng)傷口處理方法方法：方法：v保持開放傷口，促進(jìn)傷口結(jié)痂；v傷口干燥。弊病：弊?。簐傷口脫水、結(jié)痂，不利于上皮細(xì)胞爬行；v生物活性物質(zhì)丟失，愈合速度緩慢；v患者疼痛；v敷料與創(chuàng)面粘連，更換敷料時(shí)再次性機(jī)械損傷。72July 5, 2022Coloplast Academy-Wound Management現(xiàn)代傷口愈合理論現(xiàn)代傷口愈合理論：傷口濕性愈合傷口濕性愈合= =適度濕潤(rùn)的環(huán)境適度濕潤(rùn)的環(huán)境+密閉的環(huán)境密閉的環(huán)境濕

27、性愈合的優(yōu)點(diǎn)濕性愈合的優(yōu)點(diǎn)v調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進(jìn)毛細(xì)血管的形成。v有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。v促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放。促進(jìn)多種生長(zhǎng)因子釋放。v保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長(zhǎng)。v無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機(jī)械性損傷。性損傷。v保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。保護(hù)創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛?？梢傻纳畈拷M織損傷可疑的深部組織損傷v謹(jǐn)慎處理！謹(jǐn)慎處理！v不能被表象所迷惑。不能被表象所迷惑。v取得患者及家屬的同意。取得患者及家屬的同意。v明確可能存在的深部損害。明確可能存

28、在的深部損害。1.1.完全減壓完全減壓，嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)。2.2.無血皰、黑硬者，選擇大于病變面積無血皰、黑硬者，選擇大于病變面積2-3cm的潰瘍貼的潰瘍貼或水膠體透明貼敷料，使表或水膠體透明貼敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.3.有血皰、黑軟者，無菌操作下剪開皰皮，有血皰、黑軟者，無菌操作下剪開皰皮，徹底引流；使用泡沫敷料覆蓋保護(hù)，促?gòu)氐滓?；使用泡沫敷料覆蓋保護(hù)，促進(jìn)愈合進(jìn)愈合 4.4.密切觀察傷口變化。密切觀察傷口變化。期壓瘡的處理期壓瘡的處理透明貼透明貼潰瘍貼潰瘍貼滲液吸收貼滲液吸收貼1.1.完全減壓，完全減壓，改善局部供血供氧。改善局部供血

29、供氧。2 2. . 減少摩擦，減輕局部壓力。減少摩擦，減輕局部壓力。3.3.選擇大于病變面積選擇大于病變面積2-3cm的潰瘍貼的潰瘍貼或透明貼、水膠體敷料保護(hù)，并或透明貼、水膠體敷料保護(hù)，并促進(jìn)淤血吸收，硬結(jié)軟化。促進(jìn)淤血吸收，硬結(jié)軟化。期壓瘡的處理期壓瘡的處理v1.1.完全減壓完全減壓v2.2.如有水皰，在水皰下方剪開如有水皰，在水皰下方剪開皰皮充分引流。皰皮充分引流。v3.3.生理鹽水清洗傷口及皰皮下生理鹽水清洗傷口及皰皮下創(chuàng)面，蘸干傷口周圍皮膚創(chuàng)面，蘸干傷口周圍皮膚 v4.4.滲出液較少時(shí)，使用潰瘍貼滲出液較少時(shí)，使用潰瘍貼或透明貼覆蓋傷口；如果滲出或透明貼覆蓋傷口；如果滲出液較多，則使

30、用泡沫敷料覆蓋。液較多，則使用泡沫敷料覆蓋。 -期壓瘡的處理期壓瘡的處理v完全減壓完全減壓v生理鹽水清洗傷口生理鹽水清洗傷口v存在硬痂存在硬痂- -可外科清創(chuàng)可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口或水膠體敷料蓋于傷口上（上（24-48h24-48h可使痂皮軟可使痂皮軟化）?；?。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口-期壓瘡的處理期壓瘡的處理v滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝水凝膠（清創(chuàng)）膠（清創(chuàng)）+ +泡沫敷料；泡沫敷料；藻酸鹽等吸收性敷藻酸鹽等吸收性敷料料+ +紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。已經(jīng)存有感染的傷口）。v紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促紅色期傷口：