如何確切評價重癥患者微循環(huán)狀態(tài)

1、 如何確切評價重癥患者微循環(huán)狀態(tài)如何確切評價重癥患者微循環(huán)狀態(tài) 杭州市第一人民醫(yī)院杭州市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科重癥醫(yī)學科 劉長文劉長文-2022-7-6膿毒癥監(jiān)測指標nCO、血壓、n中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、n乳酸、n堿剩n全身氧輸送（DO2）、 2022-7-6尷尬的局面尷尬的局面 大型研究說明，在感染性休克的血流動力學優(yōu)化治大型研究說明，在感染性休克的血流動力學優(yōu)化治療過程中，療過程中，n 方案化的實施（方案化的實施（EGDT）; ProCESS Investigators. . N Engl J Med，2014，370（18）：）：1683-1693n 治療的目標（血壓）治療

2、的目標（血壓）; High versus low blood-pressure target in patients with septic shock N Engl J Med，2014，370（17）：）：n 液體的種類（白蛋白）液體的種類（白蛋白）; 意大利意大利ALBIOS 研究研究 N Engl Med 2014;370;1412-21 都不能有效降低病死率。這無疑令當代嚴重膿毒癥與感染性都不能有效降低病死率。這無疑令當代嚴重膿毒癥與感染性休克的治療呈現(xiàn)復雜而繼續(xù)引發(fā)爭議的局面。休克的治療呈現(xiàn)復雜而繼續(xù)引發(fā)爭議的局面。爭論與質疑爭論與質疑n部分學者認為研究并未達到復蘇終止目標部分學者

3、認為研究并未達到復蘇終止目標或現(xiàn)代臨床使用復蘇終點指標并不能反映或現(xiàn)代臨床使用復蘇終點指標并不能反映嚴重膿毒癥病理生理學變化嚴重膿毒癥病理生理學變化. n膿毒癥監(jiān)測指標達到正常值膿毒癥監(jiān)測指標達到正常值,局部組織的缺局部組織的缺氧、低灌注仍可能存在氧、低灌注仍可能存在.n新的視野新的視野:微循環(huán)與危重癥微循環(huán)與危重癥.Hernandez G, Bruhn A Ince C et al1 Microcirculation in Sepsis: New Perspectives . Current Vascular Pharmacology, 2013, 11, 161-169微循環(huán)障礙的定義微循

4、環(huán)障礙的定義:臨床上在各種休克誘因的情況下出現(xiàn)下列異常臨床上在各種休克誘因的情況下出現(xiàn)下列異常:n非心肺疾患所致的低氧血癥非心肺疾患所致的低氧血癥PaO260mmHg或或PaO2/FiO2300；n急性神志改變，持續(xù)急性神志改變，持續(xù)1小時以上；小時以上；n置尿管監(jiān)測尿量置尿管監(jiān)測尿量1ml/kg/h，1小時以上；小時以上；n高乳酸血癥（大于實驗室高限值）高乳酸血癥（大于實驗室高限值）。不可逆性休克不可逆性休克定義定義( irreversible shock)( irreversible shock) 在應用輸血、補液、血管活性藥物、強在應用輸血、補液、血管活性藥物、強心藥物等各種治療手段以后

5、，仍然未能搶心藥物等各種治療手段以后，仍然未能搶救存活的休克狀態(tài)，在嚴重膿毒癥中約占救存活的休克狀態(tài)，在嚴重膿毒癥中約占2030%,它是目前休克研究的主攻目標它是目前休克研究的主攻目標之一。之一。 不可逆性休克不可逆性休克的研究規(guī)狀的研究規(guī)狀n治療后大循環(huán)（血壓）和微循環(huán)（血流量）的治療后大循環(huán)（血壓）和微循環(huán)（血流量）的 恢復出現(xiàn)分離現(xiàn)象（恢復出現(xiàn)分離現(xiàn)象（dissociation phenomenon）;n微循環(huán)流量恢復是決定抗休克療效和動物存活的重微循環(huán)流量恢復是決定抗休克療效和動物存活的重要因素要因素;n壓力回升以后流量未平行恢復，是由于阻力增大壓力回升以后流量未平行恢復，是由于阻力增

6、大;n血流本身變化是引起阻力增加的主要因素血流本身變化是引起阻力增加的主要因素.A dissociation phenomenon of recovery systemicsystemic circulation (BP) and microcirculation (flow) after treatment in IS *0120Percent change in flow12010080100708090MAP ( mmHg )60Time ( min )after bleedingafter reinfusion604020020401min1min60309001020304050MA

7、P -sc * MAP- mc Flow- sfs Flow-mf ns60 重癥休克大循環(huán)與微循環(huán)變化關系重癥休克大循環(huán)與微循環(huán)變化關系Crit Care Med 2000 Vol. 28, No. 11新西蘭白兔腹主動脈內(nèi)皮細胞免疫組化染色a.對照組：內(nèi)皮細胞完整b.膿毒癥組：圖示為單劑量LPS注射后第5天的內(nèi)皮細胞，多處內(nèi)皮細胞缺失.l第1天，10.2%呈現(xiàn)出內(nèi)皮下空泡、內(nèi)皮裸露、分離；l第5天，25.9%內(nèi)皮細胞缺失；l第21天，內(nèi)皮細胞完全缺失內(nèi)毒素持久損傷內(nèi)皮細胞內(nèi)毒素持久損傷內(nèi)皮細胞病理生理學的病理生理學的變化變化血小板聚集、血栓形成; WBC 粘附WBC填塞RBC 團聚病理生理

8、學的病理生理學的變化變化 RBC聚集低流動狀態(tài)血細胞比容表面電荷纖維蛋白原血小板聚集 DIC MMDS-對對微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙的新認識的新認識Microcirculatory and Mitochondrial -Distress Syndrome n微循環(huán)和線粒體窘迫綜合征n內(nèi)呼吸窘迫綜合征?休克時線粒體的主要變化休克時線粒體的主要變化n內(nèi)膜上的通透轉變孔內(nèi)膜上的通透轉變孔(mitochondria permeability transition pore,MPTP)開放開放;n細胞病性缺氧細胞病性缺氧(cytopathichypoxia);n細胞凋亡加速細胞凋亡加速;n休克休克2小時后，

9、線粒體呼吸控制率已開始下降小時后，線粒體呼吸控制率已開始下降;n休克休克5小時線粒體呼吸控制率已下降小時線粒體呼吸控制率已下降32%;nATP合成能力下降。合成能力下降。微循環(huán)低灌注影響因素微循環(huán)低灌注影響因素Alan E. Jones, et al.Crit Care Clin 25 (2009) 769779白細胞白細胞/ /血小板粘血小板粘附增加附增加纖維素纖維素沉積沉積灌注壓灌注壓改變改變紅細胞剛紅細胞剛性增加性增加內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞功能障礙功能障礙微循環(huán)低灌微循環(huán)低灌注注Techniques for monitoring regional perfusion 新的視野新的視野: :微循

10、環(huán)與膿毒癥微循環(huán)與膿毒癥n舌下旁流暗場舌下旁流暗場(SDF)微循環(huán)觀察微循環(huán)觀察n 組織血氧飽和度組織血氧飽和度(StO2)n 血管阻斷試驗（血管阻斷試驗（vascular occlusion test，VOT）.n組織組織PCO2舌下旁流暗場旁流暗場(SDF)(SDF)微循環(huán)觀察微循環(huán)觀察 n總血管密度總血管密度(total vessel density(total vessel density，TVD)TVD)、n灌注血管密度灌注血管密度(perfused(perfused vessel density vessel density，PVD)PVD)、n灌注血管比例灌注血管比例(propo

11、rtion of perfused(proportion of perfused vesselsvessels，PPV)PPV)、n微血管流動指數(shù)微血管流動指數(shù)(microvascular(microvascular flow index flow index，MFI) MFI) SDFSDF工作原理及成像工作原理及成像正常膿毒血癥患者舌下微環(huán)正常膿毒血癥患者舌下微環(huán)臨床評價臨床評價n舌下的微循環(huán)和人體器官內(nèi)臟的微循環(huán)有非常明確和舌下的微循環(huán)和人體器官內(nèi)臟的微循環(huán)有非常明確和很好的相關性。所以觀察舌下的微循環(huán)就可以知道人很好的相關性。所以觀察舌下的微循環(huán)就可以知道人體內(nèi)臟的微循環(huán)（微血管）的狀

12、況。體內(nèi)臟的微循環(huán)（微血管）的狀況。 n由于微循環(huán)的異質性，使用血管活性藥物對各處微循由于微循環(huán)的異質性，使用血管活性藥物對各處微循環(huán)的改變是否一致仍需進一步研究；環(huán)的改變是否一致仍需進一步研究；n當機體腹腔壓力高于當機體腹腔壓力高于10 mmHg 時，舌下黏膜的微循時，舌下黏膜的微循環(huán)是否能夠真正反映內(nèi)臟微循環(huán)狀態(tài)也還存在一定的環(huán)是否能夠真正反映內(nèi)臟微循環(huán)狀態(tài)也還存在一定的爭議爭議。 組織血氧飽和度組織血氧飽和度(StO2)(StO2)n利用近紅外光譜計術(NIRS)測定組織內(nèi)的:p氧合血紅蛋白(HBO2);p去氧合血紅蛋白(HB);p組織血氧飽合度(StO2);p總血紅蛋白(HBT);p絕

13、對組織血白紅蛋白指數(shù)(HBI) 臨床上可對腦,腸系膜,肌肉微循環(huán)監(jiān)測.近紅外線光譜成像近紅外線光譜成像( near-infrared spectroscopy ( near-infrared spectroscopy ，NIRS)NIRS)近紅外光譜計術(NIRS)測定儀嚴重膿毒癥血流動力學特點嚴重膿毒癥血流動力學特點不可逆休克血流動力學特點不可逆休克血流動力學特點NIRSNIRS顯示組織間顯示組織間SOSO2 2% %臨床評價臨床評價nStO2StO2在預測在預測MODSMODS價值與堿缺失相近價值與堿缺失相近,StO275,StO275預后不佳預后不佳; ;n StO2 StO2可以做為是

14、否需要輸血或補充低血容量可以做為是否需要輸血或補充低血容量休克的復蘇指標休克的復蘇指標; ;n在感染性休克時可能存在外周與內(nèi)臟微循環(huán)在感染性休克時可能存在外周與內(nèi)臟微循環(huán)存在異質性存在異質性, ,可能有誤區(qū)可能有誤區(qū). .血管閉塞試驗血管閉塞試驗( vascular occlusion test，VOT)nVOT 的原理: 當阻斷上臂動脈使之短暫缺當阻斷上臂動脈使之短暫缺血后，血流恢復的速度主要決定血后，血流恢復的速度主要決定于微脈管系統(tǒng)小動脈和毛細血管于微脈管系統(tǒng)小動脈和毛細血管的容量的容量; 短暫阻斷后再開放，回短暫阻斷后再開放，回血的上升支是內(nèi)皮細胞反應性和血的上升支是內(nèi)皮細胞反應性和血

15、液流變學的標志，可以用來反血液流變學的標志，可以用來反映微脈管系統(tǒng)功能。映微脈管系統(tǒng)功能。評價nSDF 都只能反映微循環(huán)實時灌注狀態(tài)，而不能反映都只能反映微循環(huán)實時灌注狀態(tài)，而不能反映組織氧合情況。組織氧合情況。nSDF 技術能實時觀察休克時毛細血管密度變化和灌技術能實時觀察休克時毛細血管密度變化和灌注不均一性，直觀地反映分布性休克的特點。注不均一性，直觀地反映分布性休克的特點。nNIS 聯(lián)合聯(lián)合VOT 則可以評價組織氧合微循環(huán)的儲備則可以評價組織氧合微循環(huán)的儲備能力，能力，n組織組織CO2分壓由分壓由3 個因素決定個因素決定: p動脈血CO2含量;p局部血流灌注;p組織代謝;n在低血流量情況下，組織在低血流量情況下，組織CO2增加，呈現(xiàn)增加，呈現(xiàn)“CO2淤積現(xiàn)象淤積現(xiàn)象”.nVenoPCO2-Arterial