9痔病的診治梁靖華

1、痔 病 的 診 治主任醫(yī)師 梁靖華1痔的概述：痔是直腸末端粘膜下和肛管皮膚下的直腸靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大、曲張所形成的柔軟靜脈團(tuán)，或肛緣皮膚結(jié)締組織增生或肛管皮下靜脈曲張破裂形成的隆起物。根據(jù)發(fā)病部位不同，痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。中醫(yī)對(duì)本病早有認(rèn)識(shí)，古人說(shuō)“痔者峙也”，在古代，“痔”為突出之意，人于九竅中凡有小肉突出者，皆曰痔，不特生于肛門邊，如鼻痔、眼痔、牙痔等，但現(xiàn)在“痔”即指肛門痔。本病男女老幼皆可為患，故有“十人九痔”之說(shuō)，其中以青壯年占大多數(shù)。2痔的病因病機(jī)：飲食不節(jié)、辛辣肥甘、煙酒內(nèi)傷七情、久瀉久痢、久坐久立、便秘怒責(zé)、妊娠多產(chǎn)、勞累臟腑虛衰、感受外邪、稟賦不足瘀血濁氣、風(fēng)燥濕熱 結(jié)聚肛

2、門、筋脈結(jié)滯氣血不足、中氣下陷濕熱下注、痔核脫出 祖國(guó)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)：3痔的發(fā)病機(jī)制： 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)： 肛墊下移學(xué)說(shuō): 肛管血管墊是位于肛管和直腸的一種組織墊，簡(jiǎn)稱“肛墊”，系出生后就存在的解剖現(xiàn)象，由粘膜、血管、平滑肌、彈性纖維和結(jié)締組織等粘膜下層組織構(gòu)成。當(dāng)肛墊松弛、肥大、出血或脫垂時(shí)，即產(chǎn)生痔的癥狀。4 靜脈曲張學(xué)說(shuō): 門靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈都無(wú)靜脈瓣，血液易于淤積而使靜脈擴(kuò)張，加之直腸上、下靜脈叢壁薄、位淺、抵抗力低，末端直腸黏膜下組織又松弛，都有利于靜脈擴(kuò)張，若加上各種靜脈回流受阻的因素，如經(jīng)常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔內(nèi)巨大腫瘤等，都可使直腸靜脈回流發(fā)生障礙而擴(kuò)張彎曲成痔。肛腺

3、及肛周感染也可引起靜脈周圍炎，靜脈失去彈性而擴(kuò)張成痔。5痔的分類：根據(jù)發(fā)病部位，臨床把痔分為內(nèi)痔、外痔、混合痔三類。發(fā)生在齒狀線以上直腸部的稱為內(nèi)痔，發(fā)生在肛門齒狀線以下肛管部的稱為外痔，發(fā)生在齒狀線上下連合成一個(gè)整體兼有內(nèi)外痔兩種特征的稱為混合痔。臨床又根據(jù)痔的形態(tài)，將環(huán)狀生長(zhǎng)的稱為環(huán)狀痔。 6內(nèi)痔：是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以上，表面粘膜覆蓋，常見(jiàn)于左側(cè)、右前，右后三處(3、7、11點(diǎn))?？煞譃樗钠凇Ｍ庵蹋菏侵蹦c下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，表面為肛管皮膚所覆蓋?；蚴歉鼐壠つw結(jié)締組織增生所致，位于齒線以下。因靜脈內(nèi)血栓形成而突出肛門外的血栓性外痔最常見(jiàn)?；旌现蹋菏怯芍蹦c上、下靜脈叢互

4、相吻合交通、擴(kuò)大、曲張，使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一個(gè)整體。7內(nèi)痔的分期及臨床表現(xiàn)： 主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出，可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。根據(jù)其癥狀和嚴(yán)重程度分為4 度。 I度：便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止。無(wú)痔脫出 。 度: 常有便血；排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納 。 度：偶有便血；排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔脫出，需用手還納。 IV度：偶有便血；痔脫出不能還納。8外痔的分類及臨床表現(xiàn)： 主要臨床表現(xiàn)是自覺(jué)肛門墜脹、疼痛，有異物感。由于臨床癥狀和病理特點(diǎn)及其過(guò)程的不同，可分為靜脈曲張性外痔、血栓性外痔和結(jié)締組織外痔等。 靜脈曲張性外痔：是痔外靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大曲張，

5、在肛緣形成的柔軟團(tuán)塊。以肛門墜脹不適為主要癥狀。平時(shí)看不到腫突，但肛緣皮膚較松弛，在便后或用力、下蹲時(shí)，痔外靜脈叢擴(kuò)張瘀血可見(jiàn)柔軟腫塊。9 血栓性外痔：痔外靜脈破裂出血，血液淤積皮下而形成的血凝塊。其特點(diǎn)是肛門部突然劇烈疼痛，并有暗紫色血塊。好發(fā)于膀胱截石位的3、9點(diǎn)處。 結(jié)締組織外痔：急慢性炎癥的反復(fù)刺激，使肛門緣皺襞的皮膚發(fā)生結(jié)締組織增生、肥大，痔內(nèi)無(wú)曲張的靜脈叢。肛門異物感為其主要癥狀 。10混合痔的臨床表現(xiàn)： 主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在，嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。11檢查方法：肛門視診：檢查有無(wú)內(nèi)痔脫出，肛門周圍有無(wú)靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅，必要時(shí)可行蹲位檢查。觀察脫

6、出內(nèi)痔的部位、大小和有無(wú)出血及痔黏膜有無(wú)充血水腫、糜爛和潰瘍肛管直腸指診：是重要的檢查方法。、度內(nèi)痔指檢時(shí)多無(wú)異常；對(duì)反復(fù)脫出的、度內(nèi)痔，指檢有時(shí)可觸及齒狀線上的纖維化痔組織。肛管直腸指診可以排除肛門直腸腫瘤和其他疾病。肛門直腸鏡：可以明確內(nèi)痔的部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜有無(wú)出血、水腫、糜爛等。大便隱血試驗(yàn)：是排除全消化道腫瘤的常用篩查手段。全結(jié)腸鏡檢查：以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過(guò)50歲者、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議行全結(jié)腸鏡檢查。12痔的鑒別診斷：直腸癌直腸息肉直腸脫垂肛乳頭肥大肛門尖銳濕疣13直腸癌：中老年多發(fā)，經(jīng)常在糞便中夾有膿血、

7、粘液，便次增多，大便變形，肛門指檢時(shí)觸及菜花狀腫塊或凹凸不平的潰瘍，質(zhì)地堅(jiān)硬，推之不移。直腸息肉：多見(jiàn)于兒童，可有大便帶血或少量滴血，絕無(wú)射血，脫出物為單個(gè)帶蒂，表面光滑，質(zhì)地較痔核硬。直腸脫垂：脫出物呈環(huán)狀或螺旋狀，脫出長(zhǎng)度一般不超過(guò)3 cm，表面光滑，色淡紅或鮮紅，無(wú)靜脈曲張，一般無(wú)出血。14肛乳頭肥大：為齒線附近的錐形、灰白色的表皮隆起，質(zhì)地較硬，一般不出血。肛乳頭過(guò)度肥大時(shí)，便后可脫出肛門外。肛門尖銳濕疣：由人類乳頭瘤病毒(HPV)感染人體所引起的表皮腫瘤樣增生，呈菜花狀，與性接觸傳染密切相關(guān)。可以用醋酸發(fā)白試驗(yàn)來(lái)檢查：用3%-5%醋酸溶液涂搽可疑增生物，3-5分鐘后如變白則為醋白試驗(yàn)

8、陽(yáng)性，則可以確診為尖銳濕疣。15痔的治療：治療原則：無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療。有癥狀的痔治療的目的重在消除、減輕痔的主要癥狀，而非根治 。一般治療對(duì)各類痔的治療都是必要的。非手術(shù)治療主要適用于、度內(nèi)痔。手術(shù)治療主要適用于、度內(nèi)痔、混合痔及包括外痔血栓形成在內(nèi)的非手術(shù)治療無(wú)效者。16一般治療：多飲水，多進(jìn)食膳食纖維。保持大便通暢，防治便秘和腹瀉。注意肛門周圍清潔和坐浴等。17內(nèi)治法：風(fēng)傷腸絡(luò)證：證候：大便帶血，滴血或噴射狀出血，血色鮮紅，大便秘結(jié)或有肛門瘙癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。治法：清熱疏風(fēng)，涼血止血方藥：槐角丸加減常用藥：槐角、地榆、防風(fēng)、當(dāng)歸、黃芩、枳殼、丹皮、生地等。18 濕熱下注證：證候：

9、便血色鮮，量較多，肛內(nèi)腫物外脫，可自行回納，肛門灼熱，重墜不適，苔黃膩，脈弦數(shù)。治法：清熱利濕，涼血止血方藥：龍膽瀉肝湯加減，常用藥：龍膽、焦梔子、黃芩、柴胡、生地、車前子、生地、澤瀉、當(dāng)歸、地榆等。19 氣滯血瘀證：證候：肛內(nèi)腫物脫出，甚或嵌頓，肛管緊縮，墜脹疼痛，甚則內(nèi)有血栓形成，肛緣水腫，觸痛明顯，舌質(zhì)紅，苔白，脈弦細(xì)澀。治法：活血化瘀，消腫止痛方藥：血府逐瘀湯加減，常用藥：生地黃、桃仁、紅化、赤芍、乳香、沒(méi)藥、當(dāng)歸梢、白芷、牛膝、秦艽、蒼術(shù)、甘草等。20脾虛氣陷證：證候：肛門松弛，內(nèi)痔脫出不能自行回納，需用手法還納。便血色鮮或淡，伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等，舌淡，苔

10、薄白，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷方藥：補(bǔ)中益氣湯加減常用藥：黨參、黃芪、炒白術(shù)、升麻、柴胡、淮山藥、白芍、當(dāng)歸、熟地、黃精、甘草等。21外治法： 熏洗法：具有清熱解毒、化瘀消腫、活血止痛的作用。常用的有：苦參湯、五倍子湯、祛毒湯等。我院自制的有痔炎沖洗靈，濕癢洗劑等，亦可采用1/5000高錳酸鉀溫水坐浴。 敷藥法：具有消炎、止痛、生肌、收斂、止血的作用，常用的有四黃膏，我院自制的有生肌九華膏、消腫止痛膏等。22 塞藥法：將藥物制成栓劑，納肛，具有消腫、止痛、止血的作用，常用的化痔栓、馬應(yīng)龍痔瘡栓、太寧栓等。 枯痔法：將枯痔釘插進(jìn)痔核里，使痔核產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，纖維組織增生或干枯壞死，從

11、而使痔核萎縮或脫落，達(dá)到治療的目的，由于并發(fā)癥多且嚴(yán)重，現(xiàn)在已少用。23注射法： 運(yùn)用具有腐蝕作用的藥物，注入痔核及痔核周圍產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，使小血管閉塞和痔核內(nèi)纖維組織增生，從而促使痔核硬化、萎縮或壞死、枯脫而達(dá)到治療的目的，根據(jù)其藥理作用的不同，分為硬化劑及壞死劑兩大類，由于壞死劑術(shù)后常有大出血、感染、肛門狹窄等并發(fā)癥，目前臨床普遍采用硬化劑，但硬化劑若注入量過(guò)多，也可發(fā)生壞死。而目前國(guó)內(nèi)最常用的注射劑為消痔靈注射液。治愈率達(dá)90，是目前臨床治療內(nèi)痔較好的注射方法。24適應(yīng)癥: 各期內(nèi)痔，特別是、期內(nèi)痔；內(nèi)痔不宜手術(shù)者；混合痔的內(nèi)痔部分。禁忌癥：凝血功能障礙、內(nèi)痔嵌頓、外痔等。優(yōu)點(diǎn)：操作

12、簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，較安全，近期療效好，尤其適用于內(nèi)痔出血，應(yīng)用廣泛。25 注射法26手術(shù)治療適應(yīng)癥：痔癥狀反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者，一般多為度上內(nèi)痔及混合痔，急性嵌頓性痔、壞死性痔、癥狀和體征顯著的外痔等。禁忌癥：嚴(yán)重的重要臟器疾病如心衰、中風(fēng)等；嚴(yán)重的出凝血功能障礙；急性腸炎等。27常見(jiàn)的手術(shù)方式有：1.血栓性外痔剝離術(shù)2.結(jié)扎術(shù)（貫穿結(jié)扎、膠圈套扎）3.切除縫合術(shù)4.外痔剝離、內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)5.吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）6.選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（TST）7.超聲多普勒引導(dǎo)痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（HAL）281.血栓性外痔剝離術(shù)適應(yīng)癥： 血栓性外痔，痔核較大，血栓不易吸收，炎癥局限者。29注意事項(xiàng)：

13、分離血栓時(shí)勿夾持栓體，以免包膜破裂，剝出不全，對(duì)小血栓更不能遺漏。若血栓較大，皮贅較多，可切除部分皮贅，以免術(shù)后遺留皮贅。302.結(jié)扎術(shù)（貫穿結(jié)扎、膠圈套扎、雙鉗套扎）適應(yīng)癥：貫穿結(jié)扎適應(yīng)于內(nèi)痔或混合痔的內(nèi)痔部分，尤其適用于特大痔核。膠圈套扎適用于較小的內(nèi)痔(、度內(nèi)痔)。要點(diǎn)：縫針穿過(guò)痔核基底部時(shí)，不可穿入肌層，否則會(huì)引起肌層壞死。結(jié)扎后7-10天為痔核脫落階段，囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)，保持大便通暢，以免因結(jié) 扎線脫落時(shí)引起大出血。較小痔核則不需肛周麻醉，可在肛鏡下，用套扎器套扎。31貫穿結(jié)扎法32膠圈套扎法: 適用于、度內(nèi)痔。將特制膠圈套在痔根部，使痔缺血、壞死、脫落。33雙鉗套扎法343.切除

14、縫合術(shù)適應(yīng)癥：幾乎所有需要作痔切除的患者，尤其適用于結(jié)締組織性外痔和靜脈曲張性外痔。要點(diǎn)：在不犧牲皮膚、黏膜的情況下去除盡可能多的血管組織；通過(guò)皮膚、黏膜的縫合加速愈合，使術(shù)后肛門溢液減少至最小程度；防止較大傷口肉芽組織增生形成肛門狹窄。外痔區(qū)剝離切除，創(chuàng)口縫合，內(nèi)痔區(qū)結(jié)扎。35切除縫合術(shù)36切除縫合術(shù)37切除縫合術(shù)384.外痔剝離、內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)要點(diǎn)：外痔區(qū)剝離切除，內(nèi)痔區(qū)結(jié)扎，是目前臨床上最為常用的手術(shù)方式，一般稱為外剝內(nèi)扎術(shù)。適應(yīng)癥：期內(nèi)痔、混合痔、嵌頓痔的便血、脫出、水腫和疼痛。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)簡(jiǎn)單，對(duì)于單發(fā)或相互之間相對(duì)孤立的內(nèi)痔根治效果好。39外剝內(nèi)扎術(shù)405.吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）

15、要點(diǎn)：又稱痔上粘膜環(huán)形切除、肛墊懸吊術(shù)，是運(yùn)用吻合器治療環(huán)狀脫垂痔。切除齒線上34cm 處粘膜，使得肛墊向上移動(dòng)，起到懸吊肛墊的作用，可明顯緩解脫垂癥狀。適應(yīng)癥：以脫垂為主要癥狀、內(nèi)痔為主的混合痔，直腸內(nèi)套疊、直腸前突等。優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后疼痛輕、手術(shù)操作簡(jiǎn)單、不破壞直腸精細(xì)辨別能力和控便功能，不會(huì)發(fā)生肛門失禁等。41PPH術(shù)示意圖 42PPH手術(shù)實(shí)例：1.置入肛門鏡432.荷包縫合443.荷包縫合完畢，取出半弧形肛門鏡454.置入吻合器頭端465.收緊荷包縫合線476.引出縫合線，旋緊吻合器487.旋緊至安全刻度、打開(kāi)保險(xiǎn)裝置498.擊發(fā)并保持30秒509.旋松并取出吻合器5110.檢查吻合口是否完

16、整和出血52手術(shù)效果： 術(shù)前 術(shù)后 536.選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（TST）要點(diǎn)：是在PPH術(shù)式基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新型技術(shù)。利用了特制的肛腸鏡形成不同的開(kāi)環(huán)式窗口，利用吻合探頭，鎖定痔核，針對(duì)痔核的大小和多少來(lái)調(diào)節(jié)痔黏膜的切除范圍，最大限度的保護(hù)了肛門的正常功能。適應(yīng)癥：以非環(huán)狀脫垂為主的、期痔病患者。優(yōu)點(diǎn)：精確切除脫垂部分的痔上黏膜，保護(hù)肛管直腸齒狀線附近粘膜及肛墊的完整性，保留正常粘膜橋，最大限度的維護(hù)了肛門的精細(xì)感覺(jué)和收縮功能，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。54選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（TST）特制兩開(kāi)口肛門鏡吻合器557.超聲多普勒引導(dǎo)痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（HAL）要點(diǎn)：利用多譜勒專用探頭，于齒狀線上方2-3

17、cm探測(cè)到痔上方的動(dòng)脈，直接進(jìn)行結(jié)扎，阻斷痔的血液供應(yīng)，導(dǎo)致痔核萎縮，從而達(dá)到消除癥狀的目的。適應(yīng)癥：適用于的一度內(nèi)痔。優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快。缺點(diǎn)：非根治手術(shù)，長(zhǎng)期療效尚待進(jìn)一步觀察。56超聲多普勒引導(dǎo)痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（HAL） 57術(shù)后并發(fā)癥及其防治：1.出血：各種痔手術(shù)都有發(fā)生出血的可能，部分患者手術(shù)后可有遲發(fā)性出血。應(yīng)注意手術(shù)中嚴(yán)密止血和術(shù)后觀察，必要時(shí)需手術(shù)止血。2.尿潴留：術(shù)前排空膀胱，控制輸液量和輸液速度，選擇合適的麻醉方式可預(yù)防尿潴留的發(fā)生。如發(fā)生尿潴留應(yīng)消除患者精神緊張，下腹部熱敷，或針灸三陰交、關(guān)元、中極等穴，因輔料過(guò)多或壓迫過(guò)緊引起者，可適當(dāng)放松輔料，必要時(shí)導(dǎo)尿。3.疼

18、痛：采用局部黏膜保護(hù)劑和使用鎮(zhèn)痛藥可減輕痔手術(shù)后疼痛，包括復(fù)方利多卡因、解熱鎮(zhèn)痛栓劑、硝酸甘油膏等黏膜保護(hù)劑局部用藥和采用自控性鎮(zhèn)痛泵；中藥熏洗以活血消腫止痛，或口服止痛藥，疼痛劇烈時(shí)可肌注鹽酸哌替啶50-100mg。584.肛緣水腫：坐浴、藥物外敷，必要時(shí)手術(shù)處理。5.發(fā)熱：一般因組織壞死，吸收而引起的發(fā)熱不超過(guò)38，除加強(qiáng)觀察外，無(wú)需特殊處理。局部感染引起的可應(yīng)用清熱解毒藥或抗生素等。6.肛門直腸狹窄：由于痔術(shù)后有肛門狹窄的可能，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意保留肛管皮膚。治療措施包括擴(kuò)肛和肛管成形術(shù)。7.肛門失禁：過(guò)度擴(kuò)肛、肛管括約肌損傷、內(nèi)括約肌切開(kāi)等治療后易發(fā)生肛門失禁?；颊咴懈毓芄δ懿涣?、腸易激綜合征、產(chǎn)科創(chuàng)傷、神經(jīng)疾患等疾病可增加肛門失禁發(fā)生的危險(xiǎn)。8.其他并發(fā)癥：包括手術(shù)創(chuàng)面延遲愈合、直腸黏膜外翻、肛周皮贅、感染等，需注意防治。59特殊患者的處理1.急性嵌頓痔：是痔的急癥。根據(jù)患者情況可選擇手法復(fù)位或手術(shù)治療。早期手術(shù)并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥；對(duì)嵌頓時(shí)間長(zhǎng)、或痔表面糜爛壞死者，可局部應(yīng)用解除括約肌痙攣的藥物；對(duì)嵌頓痔手法復(fù)位失敗、嵌頓時(shí)間長(zhǎng)而出現(xiàn)絞窄壞死者，應(yīng)采取手術(shù)治療以解除嵌頓、去除壞死