《婦產(chǎn)科學(xué)》?？普n件14、分娩并發(fā)癥--產(chǎn)后出血、子宮破裂

1、Postpartum Hemorrhage(PPH)教學(xué)目的和要求：教學(xué)目的和要求： n1.掌握產(chǎn)后出血的定義、病因 n2.掌握產(chǎn)后出血的臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則 n3.認(rèn)識產(chǎn)后出血的危害，及早預(yù)防產(chǎn)房內(nèi)產(chǎn)房內(nèi)n產(chǎn)婦產(chǎn)后產(chǎn)婦產(chǎn)后2 2小時(shí)，陰道流血量多伴血塊，產(chǎn)小時(shí)，陰道流血量多伴血塊，產(chǎn)婦心慌、頭暈、出冷汗。婦心慌、頭暈、出冷汗。n查體：查體： T3T3次分次分7.2, Bp907.2, Bp9060mmHg60mmHg，P110P110次分，次分，R20R20，面色蒼白，檢查宮底臍，面色蒼白，檢查宮底臍上一指，上一指，子宮輪廓不清，子宮輪廓不清，陰道出血約陰道出血約850ml850ml，胎

2、盤胎膜完整娩出，婦檢：陰道及宮頸無裂胎盤胎膜完整娩出，婦檢：陰道及宮頸無裂傷。傷。問問 題：題：n產(chǎn)婦出血的原因是什么？產(chǎn)婦出血的原因是什么？n出血是否可以避免？出血是否可以避免？n將如何避免？將如何避免？PPHPPH是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，造成是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)婦死孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，亡的主要原因，在世界上發(fā)展中國家大約有在世界上發(fā)展中國家大約有28%28%的孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。的孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。據(jù)我國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測研究協(xié)作組報(bào)道，據(jù)我國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測研究協(xié)作組報(bào)道，產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血造成的孕產(chǎn)婦死亡率為造成的孕產(chǎn)婦死亡率為34.1/1034.1/10萬，萬，占我國目前孕產(chǎn)婦死

3、亡的占我國目前孕產(chǎn)婦死亡的首位首位保障保障“ “ 母親安全母親安全”目前已經(jīng)成為全世界的目前已經(jīng)成為全世界的共識。因而，如何防治產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)后共識。因而，如何防治產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)后出血的死亡率，已是控制孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵出血的死亡率，已是控制孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵所在。所在。 產(chǎn)后出血（產(chǎn)后出血（PPH）定義發(fā)病率病因臨床表現(xiàn)和診斷預(yù)測預(yù)防處理全國全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組產(chǎn)后出血防治協(xié)作組83838484年的研究結(jié)果，年的研究結(jié)果，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為產(chǎn)后出血的發(fā)生率為12.8%12.8%國外國外報(bào)道不用任何干預(yù)措施產(chǎn)后出血的發(fā)生率約報(bào)道不用任何干預(yù)措施產(chǎn)后出血的發(fā)生率約為為18%18%教科書：教科書

4、：占分娩總數(shù)的占分娩總數(shù)的2%2%3%3%晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率：晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率：0.3%-0.7%0.3%-0.7%，產(chǎn)后產(chǎn)后2 2周左周左右右 組織受到損傷 組織因子Ca2+、表面接觸作用 血小板凝聚 激 活 、Ca2+第一階段 凝血酶原酶（活動的凝血活素復(fù)合體）第二階段 凝血酶原 凝血酶第三階段 纖維蛋白原 纖維蛋白釋放激活子宮收縮乏力：子宮收縮乏力： 約占約占80%80%胎盤因素：胎盤因素：占產(chǎn)后出血致死病例的占產(chǎn)后出血致死病例的1/31/31/21/2，包，包括胎盤剝離不全、滯留、殘留、粘連、植入、括胎盤剝離不全、滯留、殘留、粘連、植入、嵌頓嵌頓軟產(chǎn)道損傷：軟產(chǎn)道損傷：如宮頸如宮

5、頸3 3、9 9點(diǎn)處；點(diǎn)處； 陰道陰道5 5、7 7點(diǎn)處常見點(diǎn)處常見凝血機(jī)制障礙：凝血機(jī)制障礙：見于見于DICDIC、血液病等、血液病等 剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血 宮縮乏力宮縮乏力 前置胎盤前置胎盤 胎盤植入胎盤植入 胎盤早剝胎盤早剝 切口撕裂切口撕裂 DICDIC 胎盤胎膜殘留胎盤胎膜殘留 胎盤附著部位復(fù)舊不全胎盤附著部位復(fù)舊不全 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口裂開 其他其他準(zhǔn)確評估準(zhǔn)確評估產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血診斷步驟診斷步驟臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷（一）產(chǎn)后出血量的測量方法（一）產(chǎn)后出血量的測量方法目測法目測法容積法容積法面積法面積法稱重法稱重法比色法比色法羊水紅細(xì)胞壓積

6、測定法羊水紅細(xì)胞壓積測定法 測測 量量 方方 法法 目測法：目測法：實(shí)際出血量實(shí)際出血量目測量目測量2 2 面積法：面積法：10cm10cm2 210ml10ml出血量出血量 稱重法：稱重法： （應(yīng)用后重（應(yīng)用后重- -應(yīng)用前重）應(yīng)用前重）1.05= 1.05= 出血的毫升數(shù)出血的毫升數(shù) 羊水紅細(xì)胞壓積測定法：羊水紅細(xì)胞壓積測定法： 羊水中血量羊水中血量= =總羊水和血混合液總羊水和血混合液 量量羊水中羊水中HCT HCT 100%100%產(chǎn)前產(chǎn)前 血血HCTHCT （二）診斷步驟（二）診斷步驟 1. 1.胎盤娩出前出血胎盤娩出前出血 胎兒娩出后胎兒娩出后立即出血立即出血血鮮紅血鮮紅軟產(chǎn)道裂軟

7、產(chǎn)道裂傷傷 胎兒娩出后胎兒娩出后稍遲出血稍遲出血血暗紅、間歇排血暗紅、間歇排出出胎盤部分剝離胎盤部分剝離應(yīng)采用宮縮劑，促應(yīng)采用宮縮劑，促進(jìn)胎盤剝離排出；進(jìn)胎盤剝離排出；如出血如出血 200ml200ml應(yīng)手應(yīng)手法剝離胎盤法剝離胎盤 2. 2.胎盤娩出后出血胎盤娩出后出血 檢查有無胎盤殘留或副胎盤檢查有無胎盤殘留或副胎盤 檢查子宮收縮情況檢查子宮收縮情況 注意有無軟產(chǎn)道損傷注意有無軟產(chǎn)道損傷 了解有無凝血功能障礙了解有無凝血功能障礙副 胎 盤手取胎盤 病因診斷病因診斷子宮收縮乏力子宮收縮乏力 癥狀：癥狀：間歇性陰道流血間歇性陰道流血 體征：體征：面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降，面色蒼白、脈搏細(xì)弱、

8、血壓下降， 宮底高，輪廓不清宮底高，輪廓不清 診斷：診斷：癥狀，體征，收集陰道出血癥狀，體征，收集陰道出血 胎盤因素：胎盤因素： 癥狀：癥狀：胎盤娩出前陰道多量流胎盤娩出前陰道多量流 血血，多伴有宮縮乏力多伴有宮縮乏力。 診斷：診斷：檢查娩出的胎盤胎膜檢查娩出的胎盤胎膜。病因診斷病因診斷病因診斷病因診斷- 軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷 癥狀：癥狀：胎兒娩出后血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝胎兒娩出后血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝 診斷：診斷：檢查軟產(chǎn)道，會陰裂傷分三度：檢查軟產(chǎn)道，會陰裂傷分三度： 度：指會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂度：指會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂 度：裂傷已達(dá)會陰肌層，累及陰道后度：裂傷已達(dá)會陰

9、肌層，累及陰道后 壁黏膜壁黏膜 度：肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道度：肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道 直腸隔及部分直腸前壁有裂傷。直腸隔及部分直腸前壁有裂傷。病因診斷病因診斷凝血功能障礙凝血功能障礙 癥狀：癥狀：在孕前或妊娠期已有易于出血傾向，在孕前或妊娠期已有易于出血傾向， 表現(xiàn)為全身不同部位出血，最多見表現(xiàn)為全身不同部位出血，最多見 子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血。子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血。 血不凝不易止血。血不凝不易止血。 診斷：診斷：病史，實(shí)驗(yàn)室檢查病史，實(shí)驗(yàn)室檢查五、預(yù)測五、預(yù)測（prognosticate）病史：病史： 多次流產(chǎn)、前置胎盤、血液病、妊高征等多次流產(chǎn)、前置胎盤、血液

10、病、妊高征等查體：查體： 子宮底過高、子宮張力過大子宮底過高、子宮張力過大輔助檢查：輔助檢查： 血小板少，血清一氧化氮（血小板少，血清一氧化氮（NONO）、）、 一氧化氮合酶（一氧化氮合酶（NOSNOS）增高）增高產(chǎn)程情況：產(chǎn)程情況： 產(chǎn)程延長、手術(shù)助產(chǎn)產(chǎn)程延長、手術(shù)助產(chǎn) 產(chǎn)后出血的預(yù)測表產(chǎn)后出血的預(yù)測表 六、預(yù)防六、預(yù)防（prevention） 產(chǎn)前預(yù)防：產(chǎn)前預(yù)防： 做好孕前及孕期的保健工作，做好孕前及孕期的保健工作， 不易妊娠者及早終止妊娠不易妊娠者及早終止妊娠 積極治療妊娠合并癥積極治療妊娠合并癥 產(chǎn)時(shí)預(yù)防：產(chǎn)時(shí)預(yù)防： 第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況 第二產(chǎn)程正確掌握側(cè)

11、切適應(yīng)癥及手第二產(chǎn)程正確掌握側(cè)切適應(yīng)癥及手 術(shù)時(shí)機(jī)，避免術(shù)時(shí)機(jī)，避免軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷 正確處理第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確測量產(chǎn)后正確處理第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確測量產(chǎn)后 出血量，出血量，應(yīng)用宮縮劑、按摩子宮應(yīng)用宮縮劑、按摩子宮 產(chǎn)后預(yù)防：產(chǎn)后預(yù)防： 檢查胎盤、胎膜、軟產(chǎn)道檢查胎盤、胎膜、軟產(chǎn)道 嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰 道流血情況，道流血情況，產(chǎn)后在產(chǎn)房至少觀察產(chǎn)后在產(chǎn)房至少觀察2 2小時(shí)小時(shí) 常用的預(yù)防方法常用的預(yù)防方法不同途徑給縮宮素（不同途徑給縮宮素（Oxytocin) )麥角新堿（麥角新堿（Ergometrine）和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用）和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用前列腺素前列腺素

12、（Prostaglandin) )的應(yīng)用的應(yīng)用早吸吮和乳頭刺激早吸吮和乳頭刺激補(bǔ)充鈣劑補(bǔ)充鈣劑一氧化氮合酶（一氧化氮合酶（NOSNOS）抑制劑）抑制劑1.1.不同途徑給縮宮素（不同途徑給縮宮素（Oxytocin) )肌注肌注OxytocinOxytocin ：當(dāng)胎兒前肩娩出后，立即給產(chǎn)婦當(dāng)胎兒前肩娩出后，立即給產(chǎn)婦臀部肌注臀部肌注OxytocinOxytocin 10U 10U20U20U。靜脈推注靜脈推注OxytocinOxytocin：用用OxytocinOxytocin 10U 10U在胎兒娩出在胎兒娩出后靜推。后靜推。靜滴靜滴OxytocinOxytocin：在胎兒前肩娩出后將在胎兒前

13、肩娩出后將10 U 10 U OxytocinOxytocin 加入加入10%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液500ml500ml中靜滴。中靜滴。臍靜脈注射臍靜脈注射OxytocinOxytocin：當(dāng)胎兒娩出斷臍后，用當(dāng)胎兒娩出斷臍后，用OxytocinOxytocin 10 U 10 U加入生理鹽水加入生理鹽水101020ml20ml中，向臍中，向臍靜脈推注。靜脈推注。宮體注射宮體注射OxytocinOxytocin：在胎兒娩出后，在胎兒娩出后，立即經(jīng)腹壁向子宮體部注射立即經(jīng)腹壁向子宮體部注射Oxytocin10UOxytocin10U。050100150200250300肌注組靜注組臍靜脈組宮

14、體注射組不同途徑應(yīng)用縮宮素第三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2 h 出血量第三產(chǎn)程時(shí)間（m i n ）產(chǎn)后2 h 出 血 量（m l ）1994.11995.12 n=5012.215.4223.5102.3343.2201.3205050100150200250300350第三產(chǎn)程時(shí)間（m i n ）產(chǎn)后2 h 出 血 量（m l ）產(chǎn)后2 4 h出 血 量（m l ）產(chǎn)后出血發(fā)生率%臍靜脈給縮宮素P P H 情況（1 992.8-1992.12 n=100）對照組臍靜脈組 七、處理（七、處理（ management ） 治療原則：治療原則： 1.1.補(bǔ)充血容量及糾正休克補(bǔ)充血容量及糾正休克 2.2.制止出

15、血制止出血 3.3.預(yù)防感染預(yù)防感染 治療方法：治療方法：（一）（一）補(bǔ)充血容量及糾正休克補(bǔ)充血容量及糾正休克 保持靜脈通路保持靜脈通路 補(bǔ)充新鮮血補(bǔ)充新鮮血 補(bǔ)充晶體：平衡液、低分子右旋糖酐補(bǔ)充晶體：平衡液、低分子右旋糖酐 根據(jù)中心靜脈壓進(jìn)行補(bǔ)液根據(jù)中心靜脈壓進(jìn)行補(bǔ)液 應(yīng)用調(diào)節(jié)血管緊張度的藥物：多巴胺應(yīng)用調(diào)節(jié)血管緊張度的藥物：多巴胺 糾正酸中毒糾正酸中毒 （二）制止出血方法（二）制止出血方法 針對出血原因：針對出血原因：1.1.子宮收縮乏力：子宮收縮乏力： 2.2.胎盤因素：胎盤因素： 3.3.軟產(chǎn)道損傷：軟產(chǎn)道損傷： 4.4.凝血機(jī)制障礙：凝血機(jī)制障礙： 剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血：剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血

16、： 晚期產(chǎn)后出血：晚期產(chǎn)后出血： 1. 1.子宮收縮乏力子宮收縮乏力 手法按摩子宮手法按摩子宮 應(yīng)用應(yīng)用宮縮劑宮縮劑 宮腔填塞紗布宮腔填塞紗布 血管結(jié)扎術(shù)血管結(jié)扎術(shù) 纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠）纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠） 介入栓塞介入栓塞 子宮切除子宮切除（1）手法按摩子宮）手法按摩子宮 （2）宮縮劑）宮縮劑不同途徑給縮宮素（不同途徑給縮宮素（Oxytocin) )：iv、 ivdrop 、宮體宮體im麥角新堿和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用：宮體麥角新堿和縮宮素的聯(lián)合應(yīng)用：宮體im前列腺素前列腺素的應(yīng)用：的應(yīng)用：PG05（肛塞、陰道、口含（肛塞、陰道、口含米索前列醇米索前列醇 宮腔紗布填塞術(shù)宮腔紗布填塞

17、術(shù)（3） （4）血管結(jié)扎術(shù)或栓塞）血管結(jié)扎術(shù)或栓塞 子宮動脈結(jié)扎術(shù)子宮動脈結(jié)扎術(shù) 子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù) 子宮卵巢動脈吻合支結(jié)扎術(shù)子宮卵巢動脈吻合支結(jié)扎術(shù) 髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù) 盆腔血管結(jié)扎術(shù)盆腔血管結(jié)扎術(shù) （6）子宮切除子宮切除 子宮次全切除子宮次全切除 子宮全切除子宮全切除子宮次切子宮全切 2. 2.胎盤因素胎盤因素 若胎盤已剝離未排出，應(yīng)若胎盤已剝離未排出，應(yīng)導(dǎo)尿?qū)颍茨ψ訉m，按摩子宮，輕拉臍帶協(xié)助胎盤取出。輕拉臍帶協(xié)助胎盤取出。 胎盤剝離不全或粘連應(yīng)胎盤剝離不全或粘連應(yīng)人工徒手剝離胎盤人工徒手剝離胎盤 胎盤胎膜殘留，胎盤胎膜殘留，清宮清宮 胎盤嵌頓，胎盤嵌頓

18、，麻醉后取出胎盤麻醉后取出胎盤 胎盤植入，胎盤植入，切除子宮切除子宮 3.軟產(chǎn)道損傷及時(shí)、準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫及時(shí)、準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷合裂傷n宮頸裂傷宮頸裂傷n陰道裂傷陰道裂傷n會陰裂傷會陰裂傷 4.凝血機(jī)制障礙 妊娠早期：妊娠早期： 人工流產(chǎn)人工流產(chǎn) 妊娠中、晚期：妊娠中、晚期： 積極治療祛除病因積極治療祛除病因 分娩期：分娩期：1.1.針對病因治療：針對病因治療：成分輸血成分輸血 2.2.補(bǔ)充凝血因子：補(bǔ)充凝血因子：輸新鮮血輸新鮮血 凝血酶原復(fù)合物凝血酶原復(fù)合物 纖維蛋白原纖維蛋白原 3.3.積極止血：積極止血：宮縮劑宮縮劑 介入介入 子宮切除子宮切除 5. 5.剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血的處理剖宮產(chǎn)術(shù)

19、中大出血的處理n按摩子宮按摩子宮n宮縮劑宮縮劑n子宮局部縫扎止血子宮局部縫扎止血n纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠）纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠）n宮腔填塞紗布宮腔填塞紗布n血管結(jié)扎血管結(jié)扎n子宮切除子宮切除 （1 1）子宮局部縫扎止血）子宮局部縫扎止血n子宮子宮漿肌層漿肌層縫合術(shù)縫合術(shù)n子宮子宮粘肌層粘肌層縫合術(shù)縫合術(shù)n剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)切口撕裂切口撕裂縫合術(shù)縫合術(shù) 6. 6.晚期產(chǎn)后出血的處理晚期產(chǎn)后出血的處理n胎盤胎膜殘留：胎盤胎膜殘留：大量出血時(shí)馬上刮宮；術(shù)大量出血時(shí)馬上刮宮；術(shù) 中術(shù)后抗炎縮宮；血量不大時(shí)可先抗炎中術(shù)后抗炎縮宮；血量不大時(shí)可先抗炎 再清宮。再清宮。n胎盤附著部位復(fù)舊不全：胎盤附著部

20、位復(fù)舊不全：縮宮抗炎輔以中縮宮抗炎輔以中 藥藥n剖宮產(chǎn)切口裂開：剖宮產(chǎn)切口裂開：先保守（宮縮劑、抗素）先保守（宮縮劑、抗素） 血量大應(yīng)及時(shí)介入治療或子宮切除。血量大應(yīng)及時(shí)介入治療或子宮切除。 （三）預(yù)防感染（三）預(yù)防感染n原因：原因：產(chǎn)后出血患者機(jī)體抗力低下，產(chǎn)后出血患者機(jī)體抗力低下， 易合并感染易合并感染n方法：方法：應(yīng)用廣譜抗生素應(yīng)用廣譜抗生素 小小 結(jié)結(jié)n產(chǎn)后出血的產(chǎn)后出血的病因、診斷病因、診斷n熟悉熟悉預(yù)測預(yù)測和和處理處理作業(yè)n病例：初產(chǎn)婦，25歲，孕足月出現(xiàn)規(guī)律性宮縮，1小時(shí)后來院由于宮縮過強(qiáng)，立即將產(chǎn)婦放在產(chǎn)床上，未來得及消毒及保護(hù)會陰，胎兒急速娩出，正處理嬰兒時(shí)，見陰道有較多量血

21、流出，腹部檢查，子宮收縮良好。本病例出血原因可能是什么？采取什么措施，可以預(yù)防產(chǎn)后出血此產(chǎn)婦于胎盤娩出后，持續(xù)陰道出血檢查發(fā)現(xiàn)胎盤不完整，此刻應(yīng)如何處理？第二節(jié)第二節(jié) 子宮破裂子宮破裂第十一章第十一章南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校婦產(chǎn)科教研室南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校婦產(chǎn)科教研室教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo)1.1.掌握先兆子宮破裂的診斷和急救措施。掌握先兆子宮破裂的診斷和急救措施。2.2.熟悉子宮破裂的概念、原因和預(yù)防措施。熟悉子宮破裂的概念、原因和預(yù)防措施。3.3.了解子宮破裂的分類。了解子宮破裂的分類。 發(fā)生在產(chǎn)房的發(fā)生在產(chǎn)房的n2929歲經(jīng)產(chǎn)婦，妊娠歲經(jīng)產(chǎn)婦，妊娠3838周，陣發(fā)性腹痛周，陣發(fā)性腹痛2 2小時(shí)，小時(shí)

22、，因骨盆狹窄一次剖宮產(chǎn)術(shù)后因骨盆狹窄一次剖宮產(chǎn)術(shù)后1 1年，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)年，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備中，產(chǎn)婦突感撕院就診。剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備中，產(chǎn)婦突感撕裂樣腹部劇痛。裂樣腹部劇痛。n查體：查體： Bp40Bp4010mmHg10mmHg，P P不清，不清，R R困難，全困難，全腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可捫及胎體，腹有壓痛及反跳痛，在腹壁下可捫及胎體，胎心消失，經(jīng)搶救無效，產(chǎn)婦死亡。胎心消失，經(jīng)搶救無效，產(chǎn)婦死亡。問題：問題：n產(chǎn)婦死亡的原因是什么？產(chǎn)婦死亡的原因是什么？n死亡的原因是否可以避免？死亡的原因是否可以避免？n將如何避免？將如何避免？一、概念一、概念子宮破裂子宮破裂是指子宮體部或子

23、宮下段在妊娠是指子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂，以分娩期自發(fā)性破期或分娩期發(fā)生破裂，以分娩期自發(fā)性破裂多見，是嚴(yán)重威脅母兒生命的并發(fā)癥。裂多見，是嚴(yán)重威脅母兒生命的并發(fā)癥。（一）（一）胎先露下降受阻胎先露下降受阻 主要原因主要原因 骨盆因素骨盆因素 頭盆不稱頭盆不稱 軟產(chǎn)道阻塞軟產(chǎn)道阻塞 胎兒因素胎兒因素子宮破裂子宮破裂二、原因二、原因（二）子宮瘢痕及子宮壁病變（二）子宮瘢痕及子宮壁病變子宮肌瘤手術(shù)子宮肌瘤手術(shù) 剖宮產(chǎn)手術(shù)史剖宮產(chǎn)手術(shù)史 宮角妊娠手術(shù)后宮角妊娠手術(shù)后（三）（三）手術(shù)損傷及外傷手術(shù)損傷及外傷 產(chǎn)鉗術(shù)產(chǎn)鉗術(shù) 胎吸術(shù)胎吸術(shù) 臀牽引術(shù)臀牽引術(shù) 臀助產(chǎn)術(shù)臀助產(chǎn)術(shù) 毀胎術(shù)毀胎術(shù)

24、（四）子宮收縮劑使用不當(dāng)（四）子宮收縮劑使用不當(dāng) 未掌握適應(yīng)證，劑量過大，胎兒娩出前未掌握適應(yīng)證，劑量過大，胎兒娩出前肌注催產(chǎn)素或缺乏監(jiān)護(hù)肌注催產(chǎn)素或缺乏監(jiān)護(hù)（一）根據(jù)病因分為（一）根據(jù)病因分為 自發(fā)性破裂和損傷性破裂自發(fā)性破裂和損傷性破裂（二）按破裂程度分為（二）按破裂程度分為 最有意義最有意義 1.1.完全破裂完全破裂 子宮全層破裂，子宮腔與腹腔相通子宮全層破裂，子宮腔與腹腔相通圖圖 2.2.不完全破裂不完全破裂 黏膜層與肌層破裂漿膜層保持完整黏膜層與肌層破裂漿膜層保持完整圖圖（三）按破裂部位分為（三）按破裂部位分為 子宮體部和子宮下段破裂子宮體部和子宮下段破裂（四）（四）按發(fā)生時(shí)間分為按

25、發(fā)生時(shí)間分為 妊娠期破裂和分娩期破裂妊娠期破裂和分娩期破裂 子宮破裂子宮破裂三、分類三、分類（一）先兆子宮破裂（一）先兆子宮破裂 1 1癥狀癥狀 產(chǎn)婦自覺腹痛難忍，煩躁不安，甚產(chǎn)婦自覺腹痛難忍，煩躁不安，甚至呼叫，呼吸脈搏加速至呼叫，呼吸脈搏加速 2 2體征體征 （1 1）病理縮復(fù)環(huán)）病理縮復(fù)環(huán) 子宮外形呈葫蘆狀，是診斷子宮外形呈葫蘆狀，是診斷 非常重要的體征非常重要的體征( (圖圖) )。（2 2）胎動活躍，胎心音加快，甚至消失）胎動活躍，胎心音加快，甚至消失（3 3）血尿）血尿 子宮破裂子宮破裂四、臨床表現(xiàn)及診斷四、臨床表現(xiàn)及診斷 （二）子宮破裂（二）子宮破裂1 1癥狀癥狀 產(chǎn)婦突然感覺腹

26、痛劇烈，隨后腹痛緩解，產(chǎn)婦突然感覺腹痛劇烈，隨后腹痛緩解， 但很快轉(zhuǎn)為全腹疼痛，很快進(jìn)入休克狀態(tài)但很快轉(zhuǎn)為全腹疼痛，很快進(jìn)入休克狀態(tài)2. 2. 體征體征 （1 1）子宮完全破裂）子宮完全破裂1 1）全腹壓痛、反跳痛，肌緊張，叩診有移動性濁音）全腹壓痛、反跳痛，肌緊張，叩診有移動性濁音2 2）腹壁下可清楚觸及胎體，子宮縮小在下腹一側(cè)，）腹壁下可清楚觸及胎體，子宮縮小在下腹一側(cè)， 胎動及胎心音消失。胎動及胎心音消失。3 3）陰道檢查）陰道檢查 胎先露升高，宮頸口較原來回縮胎先露升高，宮頸口較原來回縮 （2 2）子宮未完全破裂）子宮未完全破裂 較輕較輕1 1）腹部檢查）腹部檢查 子宮輪廓清楚，破裂處

27、壓痛明顯，子宮輪廓清楚，破裂處壓痛明顯，胎心音存在或消失，裂口在子宮側(cè)壁形成闊胎心音存在或消失，裂口在子宮側(cè)壁形成闊韌帶血腫，在子宮一側(cè)觸到逐漸增大壓痛明韌帶血腫，在子宮一側(cè)觸到逐漸增大壓痛明顯包塊。顯包塊。2 2）陰道檢查）陰道檢查 在下腹一側(cè)觸到增大囊性包塊，在下腹一側(cè)觸到增大囊性包塊，壓痛明顯壓痛明顯子宮破裂子宮破裂鑒別診斷鑒別診斷n胎盤早剝胎盤早剝: : 常有妊娠高血壓史常有妊娠高血壓史, , 子宮板子宮板樣硬，胎位觸不清樣硬，胎位觸不清, , 無病理縮復(fù)環(huán)無病理縮復(fù)環(huán), B, B超檢查可見胎盤后血腫超檢查可見胎盤后血腫n腹腔感染腹腔感染: : 產(chǎn)程長產(chǎn)程長, , 多次陰道檢查史多次陰

28、道檢查史, , 腹膜炎體征腹膜炎體征, , 檢查先露無上升檢查先露無上升, , 宮口無宮口無回縮回縮, ,子宮無縮小子宮無縮?。ㄒ唬┱J(rèn)真做好計(jì)劃生育工作，避免多孕多產(chǎn)，子（一）認(rèn)真做好計(jì)劃生育工作，避免多孕多產(chǎn)，子宮有手術(shù)史應(yīng)避孕宮有手術(shù)史應(yīng)避孕2 2年。年。（二）（二）加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，并給予糾正。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，并給予糾正。 （三）臨產(chǎn)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理（三）臨產(chǎn)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理（四）（四）正確掌握產(chǎn)科手術(shù)助產(chǎn)的指征和操作規(guī)程正確掌握產(chǎn)科手術(shù)助產(chǎn)的指征和操作規(guī)程。（五）嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)的適應(yīng)癥及操作規(guī)程。（五）嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)的適應(yīng)癥及操作規(guī)

29、程。（六）正確應(yīng)用宮縮劑。（六）正確應(yīng)用宮縮劑。子宮破裂子宮破裂五、預(yù)防五、預(yù)防 （一）先兆子宮破裂的處理（一）先兆子宮破裂的處理1 1抑制子宮收縮抑制子宮收縮 （1 1）用縮宮素者停用）用縮宮素者停用（2 2）緩解子宮收縮，度冷?。┚徑庾訉m收縮，度冷丁100100毫克肌注，或毫克肌注，或用乙醚麻醉用乙醚麻醉2 2產(chǎn)科處理產(chǎn)科處理 立即剖宮產(chǎn)終止妊娠立即剖宮產(chǎn)終止妊娠, ,作好術(shù)前準(zhǔn)備和新生作好術(shù)前準(zhǔn)備和新生兒窒息搶救準(zhǔn)備兒窒息搶救準(zhǔn)備子宮破裂子宮破裂六、處理六、處理（二）子宮破裂的處理（二）子宮破裂的處理 1 1搶救休克搶救休克 2 2盡早剖腹取胎術(shù)并清理腹腔盡早剖腹取胎術(shù)并清理腹腔 3 3

30、根據(jù)病人情況、破口程度、部位、破裂時(shí)根據(jù)病人情況、破口程度、部位、破裂時(shí)間長短及有無感染，決定行子宮裂口修補(bǔ)術(shù)、子間長短及有無感染，決定行子宮裂口修補(bǔ)術(shù)、子宮次全切除術(shù)或子宮全切術(shù)宮次全切除術(shù)或子宮全切術(shù) 4 4術(shù)后引流術(shù)后引流24244848小時(shí)小時(shí) 5 5術(shù)后繼續(xù)使用大劑量廣譜抗生素，術(shù)后留置術(shù)后繼續(xù)使用大劑量廣譜抗生素，術(shù)后留置尿管尿管7 7天以上，預(yù)防尿瘺的形成天以上，預(yù)防尿瘺的形成子宮破裂子宮破裂小結(jié)小結(jié)先兆子宮破裂的診斷和急救措施先兆子宮破裂的診斷和急救措施子宮破裂的概念、原因和預(yù)防措施子宮破裂的概念、原因和預(yù)防措施子宮破裂的分類子宮破裂的分類病例分析病例分析王某，孕王某，孕1 1產(chǎn)產(chǎn)0 0，妊娠，妊娠3939周，骨盆測量正常，臨產(chǎn)周，骨盆測量正常，臨產(chǎn)6 6小時(shí)，破膜小時(shí)，破膜2 2小時(shí)胎手脫出陰道入院，檢查胎心小時(shí)胎手脫出陰道入院，檢查胎心正常，平臍處捫及子宮病理縮復(fù)環(huán)，宮口開正常，平臍處捫及子宮病理縮復(fù)環(huán)，宮口開6 6厘米。厘米。1.1.該病例的診斷是什么？該病例的診斷是什么？ 2.2.該患者應(yīng)如何處理？該患者應(yīng)如何處理？參考答案參考答案1.G1P01.G1P0，妊娠，妊娠3939周，第一產(chǎn)程活躍期，周，第一產(chǎn)程活躍期，橫位，活胎；先兆子宮破裂橫位，活胎；先兆子宮破裂2.2.抑制宮縮同時(shí)迅速行剖宮產(chǎn)術(shù)抑制宮縮同時(shí)迅速行