OCM入路小切口全髖關(guān)節(jié)置換PPT課件[通用]

1、OCM入路小切口全髖關(guān)節(jié)置換(MIS-THA)手術(shù)介紹及與傳統(tǒng)外側(cè)入路比較蔣 青Disclosures No financial disclosuresMinimally invasive surgery for THA (MIS-THA)代表性的為微創(chuàng)直接前入路，微創(chuàng)前外側(cè)入路，微創(chuàng)后側(cè)入路及后外側(cè)入路，以及雙切口入路。前外側(cè)（OCM）入路和前側(cè)入路及雙切口均不損傷肌肉，為真正意義的微創(chuàng)切口。前側(cè)入路和雙切口的應(yīng)用很少，報(bào)道至今但目前仍很少醫(yī)院采用。OCM目前在德國(guó)應(yīng)用很廣，國(guó)內(nèi)少數(shù)醫(yī)院應(yīng)用。前側(cè)入路 前外側(cè)入路及后側(cè)入路解剖前側(cè)入路是一個(gè)改良的Smith-Peterson入路。以股骨大轉(zhuǎn)子

2、為界( 2 /3在上方, 1 /3 在下方), 平行于髂前上棘與腓骨頭的連線后方2 cm 為切口方向, 切口長(zhǎng)度限于5 10 cm。不傷肌肉，且在神經(jīng)肌肉界面進(jìn)行，缺點(diǎn)：股骨操作困難。后側(cè)微創(chuàng)小切口后側(cè)切口是一個(gè)改良Gibson切口。患者側(cè)臥位, 骨盆固定, 以大轉(zhuǎn)子后側(cè)頂點(diǎn)為中心, 自后上向前下, 做一長(zhǎng)約8 10 cm 的切口。缺點(diǎn)：傷臀肌及外旋肌肉，并非真正意義微創(chuàng)，后脫位風(fēng)險(xiǎn)高。兩切口入路two-incision approachBerger于2004年首先報(bào)道了兩切口入路法, 這種手術(shù)方式需要一定的特制手術(shù)工具。第一個(gè)切口是長(zhǎng)約5 cm 的前外側(cè)切口, 用來(lái)切除股骨頭和安放髖臼假體;

3、 第二個(gè)切口是后路切口, 用來(lái)進(jìn)行股骨準(zhǔn)備, 切口位置與股骨髓內(nèi)釘?shù)那锌陬?lèi)似。該手術(shù)方式不需切斷臀中肌和臀后外旋肌, 手術(shù)從肌肉間隙進(jìn)入, 組織損傷小，能保留關(guān)節(jié)囊，是真正意義上的微創(chuàng)THA 手術(shù)。缺點(diǎn)：麻煩，常需要透視。Minimal-invasiver anterolateraler Zugang in der HftendoprothetikReported in 2004Orthopdische Chirurgie (OCM), MnchenOCM approach -The modified Watson-Joneslateral aspect of the hip jointWat

4、son-Jones入路介紹Watson-Jones 入路OCM入路Watson-Jones 切口暴露髖關(guān)節(jié)方法The OCM approach using in our department - Bone grafting in AVNSurgery for femoral acetabular impingement (FAI)Open surgery for synovial chondromatosis THAMIS-THA in China微創(chuàng)的定義不清，真正微創(chuàng)應(yīng)該是不損傷肌肉，并非僅僅切口小，目前較為公認(rèn)的為前側(cè)、OCM及雙切口國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少的原因learning curveLack

5、 of knowledge and toolsInconvinient on the early stage of learning The long-term follow up showed similar results in prothesis surviving despite of the better function achieved The aim for THAWell fixed componentsStable jointImpingement free ROMEqual leg lengthPlan for MIS-THABMI髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估有無(wú)固定畸形原手術(shù)切口評(píng)

6、估功能評(píng)分：Harris評(píng)分假體準(zhǔn)備：臼杯無(wú)特殊股骨柄：選擇解剖柄(SL-Plus MIA，Acorade Stem，短柄， etc)髖臼及股骨柄大小型號(hào)評(píng)估模板估計(jì)！適應(yīng)癥Fracture AVNOADDH？AS?Revision？手術(shù)技術(shù)成熟Low BMI？High BMI？小切口手術(shù)專(zhuān)用工具手術(shù)步驟介紹體位側(cè)臥位，手術(shù)床保持水平，避免影響外展角注意床水平不等于骨盆為側(cè)位，可觸摸髂前上棘大致判斷也可以透視定位標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位側(cè)臥位手術(shù)經(jīng)驗(yàn)很關(guān)鍵！入路標(biāo)記1/43/4OCM入路髖關(guān)節(jié)暴露間隙要找對(duì)皮膚切開(kāi)暴露髂脛束暴露髂脛束OCM入路髖關(guān)節(jié)暴露髂脛束切開(kāi)暴露關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊切除也可U形切開(kāi)后翻瓣，術(shù)后予

7、以修補(bǔ)， Really necessary？脫位一步截骨法對(duì)于部分先髖或股骨頭壞死病例（股骨頭較?。┛梢圆捎?，小心臀中肌損傷。45兩步截骨法第一刀緊貼股骨頭下，截完后外旋后伸內(nèi)收下肢，觸摸小粗隆后行第二刀截骨，截骨位置與傳統(tǒng)手術(shù)位置相同，取頭器取出，股骨頭直徑較大時(shí)需要注意12髖臼拉鉤暴露處理髖臼處理與傳統(tǒng)方式無(wú)差異，切除前外側(cè)關(guān)節(jié)囊，去除盂唇、骨贅等髖臼磨銼Be careful of the glutei彎頭銼進(jìn)行髖臼處理，大頭的髖臼處理可以用專(zhuān)用銼。注意外展角度可能和外側(cè)入路感覺(jué)會(huì)不一樣。安裝試?？赡艿淖矒艄琴樓宄惭b臼杯犬腿式安裝器進(jìn)行臼杯安裝，再放入內(nèi)襯股骨側(cè)處理要點(diǎn)極度后伸內(nèi)收外旋體

8、位，助手很重要拉鉤位置重要切口選擇的重要性偏后會(huì)暴露不夠，偏前則容易挫傷皮膚并非所有病例均能順利暴露，可松解：關(guān)節(jié)囊、臀小肌止點(diǎn)肢體嚴(yán)重短縮病人松解髂脛束、髂腰肌髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直病例屈髖功能受限可松解髂脛束、臀大肌等陳舊性骨折、骨性關(guān)節(jié)炎的骨贅?biāo)山鈨?nèi)收畸形患者內(nèi)收肌松解必要時(shí)可延長(zhǎng)切口體位擺放拉鉤暴露關(guān)節(jié)囊松解標(biāo)記擴(kuò)髓方向要點(diǎn)：肢體標(biāo)準(zhǔn)外旋中立位開(kāi)槽髓腔鉸刀探明方向并擴(kuò)髓注意勿損傷皮膚，盡可能內(nèi)收、后伸髓腔銼擴(kuò)髓偏距髓腔銼自小到大進(jìn)行擴(kuò)髓注意：由于為解剖柄，且偏距擴(kuò)髓，受力可能會(huì)出問(wèn)題，有可能出現(xiàn)內(nèi)外翻的情況，且有可能會(huì)導(dǎo)致股骨距劈裂假體安裝試頭安裝并復(fù)位復(fù)位一般比較容易，屈伸、內(nèi)外旋、后伸狀態(tài)下不

9、脫位，由于保留臀肌，對(duì)于長(zhǎng)度判斷容易術(shù)后處理術(shù)后當(dāng)天-3天手術(shù)當(dāng)天即可屈髖鍛煉，拔除引流，無(wú)需中立鞋，復(fù)查X線后即可下地行走術(shù)后當(dāng)天-術(shù)后3天術(shù)后3-5天I want to leave！48 yr雙側(cè)股骨頭壞死一期置換術(shù)后4天Vedio49 yr股骨頸骨折術(shù)后術(shù)后3天Vedio54 yr雙側(cè)股骨頭壞死分次置換術(shù)后4天VedioAS first caseMale 29 yr術(shù)后3天Vedio術(shù)后3個(gè)月vedioWhich side is operated ？ 股骨頸骨折 The first caseMale 78 yr術(shù)后3個(gè)月Which side is operated ？ 術(shù)后半年術(shù)后DDH

10、76yrWhich side is operated ？ 術(shù)后3個(gè)月vedio術(shù)前術(shù)后術(shù)后3個(gè)月DDH50 yr術(shù)后3個(gè)月Which side is operated ？ OCM與傳統(tǒng)外側(cè)入路初步病例比較臨床資料2013年9月-2013年6月本組共55例連續(xù)初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換病例由同一主刀醫(yī)師完成入選標(biāo)準(zhǔn)：股骨頭壞死、股骨頸骨折、CrowelI/II/III型發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，排除高位先髖病例。A組OCM組、B組改良Hardinger入路組選擇OCM入路的原因：目前僅部分假體可使用相應(yīng)的小切口工具，假體費(fèi)用相對(duì)較高，而無(wú)法選擇小切口適合假體的均使用常規(guī)Hardinger入路。臨床資料A組

11、病例25例，股骨頭壞死9例、陳舊性/新鮮股骨頸骨折7例、CrowelI/II/III型發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良6例、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2例，強(qiáng)直性脊柱炎1例。其中男性12例，女性13例。B組病例30例，股骨頭壞死6例、陳舊性/新鮮股骨頸骨折11例、CrowelI/II/III型發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良10例、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎3例。其中男性 例，女性 例。 ，A組BMI平均24.32.43kg/m2，B組 BMI平均23.4 2.47kg/m2（P0.05）。結(jié)果切口、疼痛、出血量及跛行情況A組切口長(zhǎng)度平均8.3cm，B組切口長(zhǎng)度平均12.6cm（P0.05）A組術(shù)后1、3天平均VAS評(píng)分2.3分，1.3分。B組術(shù)后1、3天平均VAS評(píng)分4.4分，3.1分。差異顯著（P0.05）兩組出血量無(wú)明顯差異A組滿(mǎn)3個(gè)月的19例無(wú)1例跛行，臀中肌肌力均為5級(jí)。 B組3例仍有跛行表現(xiàn)，臀中肌肌力4級(jí)。假體安裝情況比較A組與B組所有病例假體安裝均無(wú)明顯內(nèi)外翻表現(xiàn)，髖臼外展角度介于40-50度之間A組所有病例的肢體短縮在1cm以?xún)?nèi)，B組有2例患者短縮在1cm-2cm之間A組1例術(shù)后對(duì)側(cè)發(fā)生DVT，B組4例發(fā)生周?chē)虳VT深靜脈血栓（DVT）發(fā)生情況總結(jié)OCM入路的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小、不傷肌肉對(duì)于下肢長(zhǎng)度判斷有優(yōu)勢(shì)術(shù)后疼痛度明顯有所減輕血栓發(fā)生率減少輸血率低關(guān)節(jié)功能可能更好。患者近期滿(mǎn)意度高