關(guān)于全市醫(yī)療保障工作情況的調(diào)研報(bào)告

1、關(guān)于全縣醫(yī)療保障工作情況的調(diào)研報(bào)告4月下旬至5月上旬，xx縣人大常委會(huì)調(diào)研組深入縣醫(yī)保局、衛(wèi)健局及部分鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，開(kāi)展了全縣醫(yī)保工作調(diào)研。通過(guò)走訪了解、召開(kāi)座談會(huì)、查閱有關(guān)資料，與縣兩大醫(yī)療集團(tuán)及基層衛(wèi)生院進(jìn)行交流，廣泛聽(tīng)取一線人大代表、醫(yī)務(wù)醫(yī)保工作人員和人民群眾的意見(jiàn)，基本掌握了全縣醫(yī)保工作情況?，F(xiàn)報(bào)告如下：一、醫(yī)保工作現(xiàn)狀2019年3月，xx縣整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)成立縣醫(yī)保局，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。近三年來(lái)，在縣委的堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，縣政府及其職能部門(mén)和各鎮(zhèn)圍繞參保擴(kuò)面、提質(zhì)增效、加大監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，提高群眾醫(yī)保水平，保障人民生命健康，做了大量艱苦細(xì)致的

2、工作，取得了良好成效，連續(xù)兩年名列全市醫(yī)保扶貧暨醫(yī)保業(yè)務(wù)工作第一名。（一）參保擴(kuò)面有成效。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，連續(xù)三年城鄉(xiāng)居民暨職工參保率均達(dá)到了xx以上。特別是xxxxx名脫貧人口、xxxx名監(jiān)測(cè)人口實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，做到了應(yīng)保盡保，為有效防止群眾因病致貧返貧作出了積極貢獻(xiàn)。（二）醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)惠民生。2021年，全縣醫(yī)保為x.x萬(wàn)多人報(bào)銷(xiāo)了住院醫(yī)療費(fèi)x.xx億元，為xxxx慢特病人報(bào)銷(xiāo)xxx.xx萬(wàn)元，門(mén)診xxxxxx人次，報(bào)銷(xiāo)xxxx.xx萬(wàn)元，并及時(shí)撥付全縣新冠疫苗接種費(fèi)用xxxx萬(wàn)元，切實(shí)保障了人民群眾生命安全。（三）經(jīng)辦體系更完善。醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)抓經(jīng)辦、優(yōu)服務(wù)，基本建成了縣、鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)保經(jīng)

3、辦服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式結(jié)算報(bào)銷(xiāo)”。（四）監(jiān)管有力保安全。通過(guò)專項(xiàng)檢查、第三方抽審檢查、飛行檢查等手段，綜合運(yùn)用多種措施，嚴(yán)打欺詐騙保行為，監(jiān)督管理和使用好醫(yī)?；稹熬让X(qián)”。2021年，全縣參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)xxxxxx人、籌集資金xxxxx.xx萬(wàn)元，支出xxxxx.xx萬(wàn)元，結(jié)余xxx.xx萬(wàn)元；全縣職工醫(yī)療保險(xiǎn)收入xxxx.x萬(wàn)元，支出xxxxx.xx萬(wàn)，結(jié)余xxxx.xx萬(wàn)元。近兩年縣醫(yī)保局扣減不合理醫(yī)保支出xxx萬(wàn)元，處罰違約金xx.xx萬(wàn)元，維護(hù)了醫(yī)?；鸢踩?。二、存在的主要問(wèn)題（一）保障能力與需求不對(duì)等。城鄉(xiāng)醫(yī)?？傮w水平和質(zhì)量與人民日益增長(zhǎng)的健康

4、需求之間的差距比較大、矛盾比較突出。一方面基金總額有限、保障能力偏低，需要基金規(guī)模與保障水平亟待上漲；另一方面財(cái)政保障能力有限、群眾近年受疫情影響，收入明顯下降，對(duì)醫(yī)保繳費(fèi)上漲意見(jiàn)比較大，部分未住院的農(nóng)戶主動(dòng)繳費(fèi)積極性不高，基層干部催繳醫(yī)保費(fèi)難度大。近期還出現(xiàn)全縣特困供養(yǎng)人員住院合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)后自費(fèi)部分及住院期間生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)無(wú)法落實(shí)的問(wèn)題。（二）“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革不協(xié)調(diào)?！叭t(yī)”聯(lián)動(dòng)改革的保障機(jī)制落實(shí)不夠，特別在經(jīng)費(fèi)投入和人才保障方面的保障不夠到位，衛(wèi)健局對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)不夠，緊密型醫(yī)共體未真正形成，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)滯后，優(yōu)質(zhì)資源下沉不到位，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展緩慢，有的甚至面臨“關(guān)門(mén)

5、”困境；村醫(yī)養(yǎng)老保險(xiǎn)問(wèn)題長(zhǎng)期得不到解決。兩大醫(yī)療集團(tuán)深化改革不夠，有“等、靠、要”的思想，收益主要用于二次績(jī)效工資發(fā)放，用于發(fā)展或償還債務(wù)資金不足，隊(duì)伍不穩(wěn)定。同時(shí)內(nèi)部監(jiān)管不嚴(yán)，存在過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療、檢查結(jié)果互相不認(rèn)可的現(xiàn)象。分級(jí)診療制度執(zhí)行不嚴(yán)格，住院轉(zhuǎn)診率居高不下。醫(yī)藥改革也未達(dá)到預(yù)期目的，部分“三統(tǒng)一”招標(biāo)藥品價(jià)格偏高，帶量采購(gòu)未全面開(kāi)展，鎮(zhèn)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病藥物偏少，群眾在基層買(mǎi)藥不便的現(xiàn)象依然存在。（三）醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制不完善。部分醫(yī)保政策不接“地氣”，我縣采用的按區(qū)域人口數(shù)進(jìn)行總額預(yù)付住院醫(yī)保制度簡(jiǎn)單粗放，有待優(yōu)化、細(xì)化。涉及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥目錄和診療目錄不完善，造成基層群眾門(mén)診報(bào)

6、銷(xiāo)不方便、在鎮(zhèn)村無(wú)法買(mǎi)到特慢病藥；現(xiàn)行2011版醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目滯后，診療費(fèi)過(guò)低、基層醫(yī)技人員待遇偏低；大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，人為增加中間環(huán)節(jié)，下?lián)苜Y金周期長(zhǎng)，亟待完善和調(diào)整。醫(yī)保繳費(fèi)缺乏連續(xù)參保的激勵(lì)機(jī)制，群眾對(duì)無(wú)論是否享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，保費(fèi)都“一刀切”年年上漲的做法意見(jiàn)比較大。同時(shí)，醫(yī)保監(jiān)管乏力，監(jiān)督機(jī)制不健全，醫(yī)保部門(mén)和衛(wèi)健部門(mén)監(jiān)管合力未形成，各自為政，未能形成全方位的聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制。監(jiān)管人員不足，監(jiān)管手段單一，監(jiān)管制度不完備。以事后監(jiān)管為主，事中監(jiān)管手段不足，智能審核監(jiān)控系統(tǒng)功能有待進(jìn)一步完善，醫(yī)?；鹗褂玫馁|(zhì)量和效率不高。（四）醫(yī)保服務(wù)功能不健全。醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平與縣委、縣政府要

7、求和群眾期盼仍然存在差距。醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)不健全，鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室人員嚴(yán)重短缺，部分村醫(yī)年齡偏大、不會(huì)使用電腦，部分村衛(wèi)生室無(wú)法開(kāi)展醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)。基藥的品規(guī)相對(duì)較少、基層配置不足，醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)偏少，基層群眾看病報(bào)銷(xiāo)仍然感到手續(xù)繁瑣，門(mén)診報(bào)銷(xiāo)不夠簡(jiǎn)便，加上醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)運(yùn)行不暢、不穩(wěn)定，經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)不熟，基層辦理報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)的便捷化服務(wù)不夠，使部分群眾對(duì)服務(wù)感到不滿意。（五）醫(yī)保政策宣傳不到位。醫(yī)保政策宣傳及對(duì)群眾教育引導(dǎo)嚴(yán)重不足，宣傳方式單一，普及面與覆蓋面都不夠，政策宣傳有盲區(qū)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年年攀升，待遇政策調(diào)整過(guò)于頻繁，政策宣傳力度不夠，群眾對(duì)醫(yī)保政策認(rèn)為“聽(tīng)不到”“看不懂”“享受不到”的

8、問(wèn)題普遍存在，出現(xiàn)繳費(fèi)時(shí)人人上門(mén)宣傳政策，報(bào)銷(xiāo)有問(wèn)題時(shí)，人人都束手無(wú)策的情況。目前群眾大多數(shù)意見(jiàn)都與醫(yī)保政策宣傳不到位密切相關(guān)，亟待整改。三、幾點(diǎn)建議醫(yī)保的本質(zhì)是保障人民群眾基本需求，兜住民生底線?？h政府及其相關(guān)部門(mén)要樹(shù)立以人民為中心的發(fā)展理念，圍繞更公平、更精準(zhǔn)、更便民、更安全、更高效的目標(biāo)，以“五化”為牽引，著力推動(dòng)醫(yī)保工作高質(zhì)量發(fā)展。（一）持續(xù)深化醫(yī)保制度改革。繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，發(fā)揮醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中的杠桿調(diào)節(jié)作用，提升改革的整體性、系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性。要按照縣委關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)（x發(fā)2018年19號(hào)）文件要求，進(jìn)一步深化改革，完善配套政策和激

9、勵(lì)辦法，千方百計(jì)保障醫(yī)療衛(wèi)生體制改革在經(jīng)費(fèi)投入和人才保障方面的需要，充實(shí)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，解決現(xiàn)有村醫(yī)養(yǎng)老保險(xiǎn)問(wèn)題，緩解村醫(yī)后繼無(wú)人的狀況；同時(shí)盡快落實(shí)縣級(jí)醫(yī)保基金監(jiān)管中心編制和人員。兩大醫(yī)療集團(tuán)要強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)，克服“本位主義”思想，真正把下屬的鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)管起來(lái)，管人管錢(qián)的同時(shí)管事管發(fā)展，建立向基層傾斜的薪酬分配制度和考核制度，拿出“本部的部分盈利資金”對(duì)鎮(zhèn)村衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)成員及職工進(jìn)行績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，保障和提高基層醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇，調(diào)動(dòng)其積極性，真正解決全縣人民“看病難、看病貴”這一民生之痛問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)在縣域內(nèi)“看得了病、看得好病”這一目標(biāo)。（二）持續(xù)嚴(yán)化醫(yī)?；?/p>

10、金監(jiān)管。縣醫(yī)保局要規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式，進(jìn)一步提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率，加大對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管巡查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并繼續(xù)通過(guò)專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)聯(lián)合檢查或現(xiàn)場(chǎng)檢查和專家評(píng)審等新手段，聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)開(kāi)展評(píng)審，持續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療保障領(lǐng)域的各類違法違規(guī)行為，切實(shí)維護(hù)醫(yī)基金安全和廣大參保群眾的合法權(quán)益，助推醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)健康發(fā)展。衛(wèi)健主管部門(mén)要完善并落實(shí)監(jiān)督管理機(jī)制，加強(qiáng)日常監(jiān)管和考核評(píng)議。要健全完善醫(yī)療集團(tuán)評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，穩(wěn)步提升服務(wù)水平。兩大醫(yī)療集團(tuán)要時(shí)刻牢記為人民服務(wù)的宗旨，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)督管理，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的相關(guān)規(guī)定，完善醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

11、監(jiān)督投訴渠道，禁止醫(yī)務(wù)人員過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度用藥等違規(guī)行為的發(fā)生，對(duì)違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)規(guī)定的人員從嚴(yán)從重處罰。充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，及時(shí)公開(kāi)通報(bào)基金運(yùn)行情況信息，讓“救命錢(qián)”晾曬在陽(yáng)光下。（三）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)功能。縣醫(yī)保局要深入貫徹落實(shí)“放管服”改革要求，圍繞醫(yī)療保障方面群眾所需、所盼、所想，著力解決醫(yī)保服務(wù)領(lǐng)域群眾的“急、難、愁、盼”問(wèn)題，加快推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化，提高我縣醫(yī)保服務(wù)水平，為我縣參保人提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況適度增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基藥的品規(guī)，尤其是增加“兩病”的品種范圍，充實(shí)優(yōu)化基層醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，盡快解決基層群眾門(mén)診報(bào)銷(xiāo)不方便和基層群眾在鎮(zhèn)村無(wú)法買(mǎi)到特慢病藥的問(wèn)題。優(yōu)化完善醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，加大經(jīng)辦人員培訓(xùn)，讓群眾真正在家門(mén)口享受快速、便捷的醫(yī)保服務(wù)，不斷提升人民群眾滿意度。（五）持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳。積極探索醫(yī)保政策宣傳模式，創(chuàng)新宣傳方式，拓寬宣傳渠道，提高城鄉(xiāng)居民、干部職工對(duì)醫(yī)保政策的知曉率和關(guān)注度。