解讀胎膜早破指南

1、會計學1解讀胎膜早破指南解讀胎膜早破指南1. 胎膜早破：臨產前胎膜自然破裂。2. 妊娠達到及超過37周后發(fā)生者稱足月胎膜早破；未達到37周發(fā)生者稱未足月胎膜早破。3. 足月單胎PROM發(fā)生率為8%；單胎妊娠PPROM發(fā)生率為2 % 4 % ；雙胎妊娠PPROM發(fā)生率為7 % 20 % 。4. PPROM是早產的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，圍產兒預后越差。一、定義與發(fā)生率婦產科學（第9版）胎膜早破多種因素影響的結果：1. 生殖道感染：生殖道上行性感染，是胎膜早破的主要原因。2. 羊膜腔壓力升高：雙胎妊娠、羊水過多等。3. 胎膜受力不均：胎位異常、頭盆不稱等。4. 創(chuàng)傷：羊膜腔穿刺不當、人工剝

2、膜引產、性生活刺激、撞擊腹部等。5. 營養(yǎng)因素：銅、鋅及維生素等缺乏。二、病因婦產科學（第9版）1. 典型癥狀是孕婦突感較多液體自陰道流出，增加腹壓時陰道流液量增多。2. 有時僅感外陰較平時濕潤。（一）癥狀三、診斷（二）查體1. 孕婦取平臥位，兩腿屈膝分開，可見液體自陰道流出。2. 診斷胎膜早破的直接證據(jù)為窺陰器窺開陰道，可見液體自宮頸口內流出或后穹隆有液池形成，并見到胎脂樣物質。婦產科學（第9版）1. 超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)羊水量較破膜前減少。（三）輔助檢查2. 陰道液pH測定：正常妊娠陰道pH值為 4.56.0，羊水pH值為 7.07.5。3. 陰道液涂片檢查：陰道后穹隆積液涂片見到羊齒植物狀結

3、晶。4. 宮頸陰道液生化檢查：胰島素樣生長因子結合蛋白-1檢測；可溶性細胞間黏附分子-1檢測；胎盤微球蛋白-1測定。婦產科學（第9版）羊齒植物狀結晶5. 絨毛膜羊膜炎的診斷：（1）臨床診斷：母體體溫38；陰道分泌物異味；胎心率增快（胎心率基線160次/分）或母體心率增快（心率100次/分）；母體外周血白細胞計數(shù)升高（15109/L或核左移）；子宮呈激惹狀態(tài)、宮體有壓痛。孕婦體溫升高的同時伴有上述任何一項表現(xiàn)可診斷絨毛膜羊膜炎。 （三）輔助檢查婦產科學（第9版）5. 絨毛膜羊膜炎的診斷：（2）輔助檢查：羊水涂片革蘭染色檢查：找到細菌；羊水葡萄糖水平測定：低糖(14 mg/dL) ；羊水白細胞計數(shù)

4、：30/mm3；羊水細菌培養(yǎng)：是診斷絨毛膜羊膜炎的標準，但費時，難以快速診斷；胎盤、胎膜或臍帶組織病理檢查。 （三）輔助檢查婦產科學（第9版）1. 感染： 胎膜破裂后，宮內感染的風險隨破膜時間的延長而增加。2. 胎盤早剝：胎膜早破后宮腔壓力發(fā)生改變。3. 剖宮產率增加：臍帶受壓、宮縮不協(xié)調和胎兒窘迫。（一）對母體影響四、對母兒的影響婦產科學（第9版）1. 早產：早產的主要原因之一，孕周越小，預后越差。2. 感染：易引起新生兒吸入性肺炎，敗血癥、顱內感染。3. 臍帶脫垂和受壓4. 胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓（二）對圍產兒的影響婦產科學（第9版）胎膜早破時早產兒分娩時機1. 應評估和監(jiān)測母胎狀況。2.

5、 如無明確剖宮產指征，破膜后212小時內引產：對宮頸成熟的孕婦，首選縮宮素引產；宮頸不成熟且無促宮頸成熟及陰道分娩禁忌癥者，可應用前列腺素制劑促宮頸成熟。3. 破膜超過12小時應預防性應用抗生素。4. 有明確剖宮產指征時宜行剖宮產終止妊娠。（一）足月胎膜早破五、治療婦產科學（第9版）1. 妊娠24周，胎兒存活率極低、母胎感染風險很大，以引產為宜。2. 妊娠2427+6周，依據(jù)孕婦本人及家屬意愿治療： 要求引產放棄胎兒者，終止妊娠；要求期待治療者，充分告知風險后行期待治療。3. 妊娠2833+6周無繼續(xù)妊娠禁忌，期待治療盡量延長至妊娠34周。4. 妊娠3436+6周已接近足月者、絨毛膜羊膜炎、胎

6、兒窘迫、胎盤早剝等應終止妊娠。（二）未足月胎膜早破婦產科學（第9版）1. 一般處理：密切母胎監(jiān)測。2. 促胎肺成熟：產前使用糖皮質激素能減少新生兒呼吸窘迫綜合征、顱內出血等并發(fā)癥的發(fā)生。地塞米松6mg 肌肉注射，每12小時一次，共2天； 或倍他米松12mg肌肉注射，每天一次，共2天。3. 預防感染：抗生素可有效延長潛伏期，減少感染的發(fā)生。4. 抑制宮縮：給予宮縮抑制劑48小時，配合促胎肺成熟治療并宮內轉運至有新生兒ICU的醫(yī)院。5. 胎兒神經系統(tǒng)的保護：妊娠32周前早產風險者，靜滴硫酸鎂預防腦癱的發(fā)生。（三）期待治療婦產科學（第9版）綜合考慮孕周、早產兒存活率、是否存在羊水過少和絨毛膜羊膜炎、

7、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等因素。作好新生兒復蘇的準備。1. 陰道分娩：胎肺成熟，宮頸成熟，無陰道分娩禁忌時；2. 剖宮產：胎膜早破不是剖宮產手術指征。當合并臀位、頭盆不稱、胎兒窘迫等剖宮產指征時應行剖宮產術。 （四）分娩方式婦產科學（第9版）PROM的臨床處理 足月足月PROM的管理的管理 （1）妊娠37周的PROM孕婦，如未出現(xiàn)自發(fā)性臨產，無陰道分娩禁忌證，應進行引產（B級證據(jù)）。但目前針對足月胎膜早破，尚無較為成熟的引產方法，引產具有挑戰(zhàn)性。首先，此時球囊引產有風險，其次米索前列醇說明書不支持在胎膜早破時應用。盡管如此，在宮頸不成熟時應先考慮促宮頸成熟，然后再應用縮宮素，否則縮宮素應用效果

8、不佳。（2）足月PROM容易自發(fā)性臨產，但可以期待的時限并無準確數(shù)值。有文獻報道，50%的足月PROM，從破膜到分娩的潛伏期為33 h，另有文獻顯示95%的足月PROM，在破膜后94107 h內臨產，這可能與人為干預、縮宮素和前列腺素制劑的使用有關。PROM的臨床處理 足月足月PROM的管理的管理 （3）足月PROM常見的孕婦并發(fā)癥是羊膜腔感染，其風險隨胎膜破裂時間延長而增加。此時需要權衡分娩方法，由于感染，可能出現(xiàn)剖宮產后子宮切口愈合不良等問題，因此如果足月PROM72小時內的孕婦，適宜陰道分娩時，應該選擇陰道分娩，同時做好絨毛膜羊膜炎的監(jiān)測。（4）引產方式的選擇：足月PROM者一般使用縮宮

9、素滴注引產。縮宮素引產時，在診斷引產失敗并行剖宮產結束分娩前，應給予足夠的誘發(fā)宮縮時間（至少1218 h），期待產程進展到活躍期。前列腺素制劑與縮宮素的引產效果相似，但前列腺素制劑引產時絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率更高。機械性促宮頸成熟，如Foley尿管用于PROM孕婦的引產，需要考慮到其增加感染的可能，沒有足夠的數(shù)據(jù)支持作為首選。PPROM的處理 （1）推薦所有妊娠34周的胎膜早破的孕婦，應考慮終止妊娠（B級證據(jù)）。關于妊娠34周的胎膜早破，是否應用地塞米松促胎兒肺成熟治療，目前尚有爭議，但大多數(shù)學者認為應以早產新生兒分娩后存活為主要考量，而非地塞米松的遠期效應，因此有學者推薦妊娠37周未足月胎膜早

10、破可以使用地塞米松治療。近期的兩項隨機對照試驗表明，引產并沒有顯著降低新生兒敗血癥的發(fā)生率，但能顯著降低絨毛膜羊膜炎的風險，因此妊娠34周的PROM應進行引產終止妊娠。PPROM的處理 （2）妊娠34周的PROM孕婦，如果母胎不存在期待治療的禁忌證，應采取期待治療（a級證據(jù)）。相關文獻顯示，妊娠34周的PROM孕婦采取期待治療可以降低新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室內出血、壞死性小腸結腸炎等早產兒相關并發(fā)癥的發(fā)生率。但期待治療也存在相關風險，如期待過程中PPROM并發(fā)宮內感染時，會增加胎兒神經系統(tǒng)損傷的風險，遠離足月的PROM，新生兒腦白質損傷的風險增加。因此，PROM發(fā)生后，在期待治療的過程中，出

11、現(xiàn)胎兒狀況不良、臨床絨毛膜炎和胎盤早剝則是終止妊娠的明確指征。PPROM的處理 （3）妊娠34周后，胎膜早破遲遲不出現(xiàn)臨產的狀況。糖皮質激素糖皮質激素 孕周在24 0/7到34 0/7周之間，7日內有早產風險的孕婦，推薦使用單療程的糖皮質激素治療（A級證據(jù)）。目前尚無證據(jù)支持在胎兒可存活前（23周）使用糖皮質激素。反復使用糖皮質激素與低出生體重和頭圍小有關，因此不推薦反復使用。未足月prom孕婦是否可緊急使用一個療程的糖皮質激素，仍存在爭議，尚無足夠的證據(jù)來支持或反對。PPROM的處理 硫酸鎂作為神經保護劑的使用硫酸鎂作為神經保護劑的使用 妊娠32周的PROM孕婦，有早產風險時，應考慮使用硫酸

12、鎂進行胎兒神經保護（a級證據(jù)）。 抗生素的使用抗生素的使用 胎膜早破最重要的處理手段是及時使用抗生素，也是妊娠34周的PROM孕婦采取期待治療內容中最為關鍵的?？股氐氖褂每裳娱L孕周，減少母胎感染，并降低了早產兒相關并發(fā)癥的發(fā)病率。34周的PROM孕婦，期待治療期間建議給予氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注，隨后口服阿莫西林和紅霉素，療程為7 日（A級證據(jù)）。阿莫西林-克拉維酸復合制劑的使用可增加壞死性小腸結腸炎的發(fā)病率，不推薦使用。對于-內酰胺類抗生素過敏的孕婦，可給予紅霉素替代治療。 無論之前是否進行過抗B族鏈球菌（GBS）的治療，未足月PROM的胎兒可存活時，產時應預防GBS的垂直傳播（A級證

13、據(jù)）。預防B族溶血性鏈球菌（GBS）感染nGBS陽性破膜后立即使用抗生素n若未行GBS培養(yǎng)，足月PROM破膜時間18h或孕婦體溫38也應啟動抗生素治療n對PPROM孕婦有條件者建議行陰道下1/3及肛門分泌物的GBS培養(yǎng)nGBS培養(yǎng)陽性者，即使之前已經應用了廣譜抗生素，一旦臨產，應重新給予抗生素治療。總結推薦總結推薦 A級推薦級推薦（1）妊娠34周的PROM孕婦，如果母胎不存在期待治療的禁忌證，應采取期待治療。（2）妊娠34周的PROM孕婦，期待治療期間建議給予氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注，隨后口口服阿莫西林和紅霉素，療程為7 日。（3）無論之前是否進行過抗B族鏈球菌的治療，PPROM胎兒可存活

14、時，產時應預防GBS的垂直傳播。（4）孕周在24 0/7周到34 0/7周之間（甚至早至23 0/7周），7 d內有早產風險的孕婦，推薦使用單療程的糖皮質激素治療。（5）妊娠32周的PROM孕婦，有早產風險時，應考慮使用硫酸鎂進行神經保護?？偨Y推薦總結推薦 B級推薦級推薦（1）妊娠37周的PROM孕婦，如未出現(xiàn)自發(fā)性臨產，無陰道分娩禁忌證，應進行引產。（2）妊娠34周，推薦所有胎膜破裂的孕婦終止妊娠。（3）宮縮抑制劑并不能延長PPROM的潛伏期，改善新生兒結局。因此，不建議長時間使用宮縮抑制劑?？偨Y推薦總結推薦 C級推薦級推薦 因難以確保其安全性，不推薦胎兒可存活的PPROM孕婦進行院外觀察。

15、1. 加強圍產期衛(wèi)生宣教與指導。2. 積極預防和治療生殖道感染。3. 避免突然腹壓增加。4. 補充足量的維生素、鈣、銅及鋅等營養(yǎng)素。5. 宮頸機能不全，可于妊娠1214周行宮頸環(huán)扎術。 六、預防婦產科學（第9版）我們是行者，在這條救死扶傷、佑護生命的道路上，一路前行，醫(yī)者無悔！謝謝聆聽1. 超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)羊水量較破膜前減少。（三）輔助檢查2. 陰道液pH測定：正常妊娠陰道pH值為 4.56.0，羊水pH值為 7.07.5。3. 陰道液涂片檢查：陰道后穹隆積液涂片見到羊齒植物狀結晶。4. 宮頸陰道液生化檢查：胰島素樣生長因子結合蛋白-1檢測；可溶性細胞間黏附分子-1檢測；胎盤微球蛋白-1測定。

16、婦產科學（第9版）羊齒植物狀結晶1. 應評估和監(jiān)測母胎狀況。2. 如無明確剖宮產指征，破膜后212小時內引產：對宮頸成熟的孕婦，首選縮宮素引產；宮頸不成熟且無促宮頸成熟及陰道分娩禁忌癥者，可應用前列腺素制劑促宮頸成熟。3. 破膜超過12小時應預防性應用抗生素。4. 有明確剖宮產指征時宜行剖宮產終止妊娠。（一）足月胎膜早破五、治療婦產科學（第9版）綜合考慮孕周、早產兒存活率、是否存在羊水過少和絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等因素。作好新生兒復蘇的準備。1. 陰道分娩：胎肺成熟，宮頸成熟，無陰道分娩禁忌時；2. 剖宮產：胎膜早破不是剖宮產手術指征。當合并臀位、頭盆不稱、胎兒窘迫等剖宮產指征時應行剖宮產術。 （四）分娩方式婦產科學（第9版）PPROM的處理 （2）妊娠34周的PROM孕婦，如果母胎不存在期待治療的禁忌證，應采取期待治療（a級證據(jù)）。相關文獻顯示，妊娠34周的PROM孕婦采取期待治療可以降低新生兒呼吸窘迫綜合征、腦室內出血、壞死性小腸結腸炎等早產兒相關并發(fā)癥的發(fā)生率。但期待治療也存在相關風險，如期待過程中PPROM并發(fā)宮內感染時，會增加胎兒神經系統(tǒng)損傷的風險，遠離足月的PROM，新生兒腦白質損傷的風險增加。因此，PROM發(fā)生后，在期待治療的過程中，出現(xiàn)胎兒狀況不良、臨床絨毛膜炎和胎盤早剝則是終止妊娠的明確指征?？偨Y推