201205新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)(葉)

1、 新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)1 前言新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一 。據(jù)統(tǒng)計每年全世界大約400萬新生兒死亡中23%死于出生窒息（lanct.2010；375:19691987）。1987年美國兒科學(xué)會（AAP）和美國心臟協(xié)會（AHA）開發(fā)了新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目（NRP）并向全世界推廣，大大降低了新生兒窒息的死亡率和傷殘率。2 新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目為降低新生兒窒息的死亡率傷殘率，1987年美國兒科學(xué)會（AAP）和美國心臟協(xié)會（AHA）開發(fā)了新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目（NRP）。項(xiàng)目的目標(biāo)是通過培訓(xùn)確保每家醫(yī)院的每個分娩現(xiàn)場至少有一名受過復(fù)蘇培訓(xùn)、掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的衛(wèi)生工作人員，提高新生兒復(fù)蘇水平

2、，降低新生兒窒息的病死率和傷殘率。3 中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目建立為了推進(jìn)我國的新生兒窒息復(fù)蘇工作，于2003年7月由中國衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司、中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會、中華護(hù)理學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)組、和強(qiáng)生兒科研究院、美國兒科學(xué)會共同合作，在中國建立了新生兒窒息復(fù)蘇項(xiàng)目，成立了項(xiàng)目工作組，進(jìn)行了如下工作：4 編寫教材，配備教具一將美國兒科學(xué)會和美國心臟協(xié)會編寫的“新生兒窒息復(fù)蘇教材”（第四版和第五版）翻譯成中文作為本項(xiàng)目的培訓(xùn)教材。用項(xiàng)目基金為各省市配備了教材，教具和各種教學(xué)器材。56 教具7 制定指南結(jié)合中國國情，制定了中國新生兒窒息復(fù)蘇指南，在全國推廣使用。已在中華兒科雜志（2005年第5期）、

3、中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志等雜志（2007年第4期，修訂稿）發(fā)表。2011年6月進(jìn)行了再次修訂，并在中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2011年第7期發(fā)表。89 開展培訓(xùn)在全國范圍內(nèi)開展了以20個降消項(xiàng)目省為主的新生兒新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)工作 。自2004年7月開始，先后舉辦了項(xiàng)目的國家級師資培訓(xùn)班、省級師資培訓(xùn)班，地、市、縣培訓(xùn)班。20042009年20個項(xiàng)目省共110659名參與分娩的醫(yī)務(wù)人員（包括產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、助產(chǎn)士、麻醉人員等）接受了培訓(xùn)。1020042009年項(xiàng)目省培訓(xùn)總?cè)藬?shù)11降低了新生兒窒息的發(fā)生率和死亡率 通過對20個項(xiàng)目省322所醫(yī)院2003年2008年各年度的活產(chǎn)數(shù)、新生兒窒息發(fā)生數(shù)、新生兒窒息死于分

4、娩現(xiàn)場人數(shù)等指標(biāo)的調(diào)查，結(jié)果顯示：新生兒窒息發(fā)生率從2003年的6.32%下降到2008年的2.94%；新生兒窒息死于分娩現(xiàn)場的發(fā)生率從2003年的7.55/10000下降到2008年的3.41/10000。12 新生兒窒息發(fā)生率13新生兒窒息死于分娩現(xiàn)場的發(fā)生率14 新生兒窒息復(fù)蘇項(xiàng)目總結(jié)大會2010年9月在上海召開了“新生兒窒息復(fù)蘇項(xiàng)目總結(jié)大會”。會議指出，五年成績巨大，今后五年項(xiàng)目還要繼續(xù)進(jìn)行。2011年11月30日-12月2日在京舉辦了第二周期新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目啟動會，制定了20112015年新的五年計劃，重點(diǎn)由項(xiàng)目省推廣到非項(xiàng)目省，并向縣、鄉(xiāng)基層發(fā)展，更注重新生兒窒息復(fù)蘇工作的可持續(xù)性發(fā)

5、展。 。15 任重道遠(yuǎn)，繼續(xù)努力！我國是一個13億人口的大國，有28個省、自治區(qū)，282個地級市，374個縣級市，有廣大的農(nóng)村和邊緣地區(qū)，今后任務(wù)仍很艱巨。任重道遠(yuǎn)，要我們繼續(xù)共同努力！16 病理生理 呼吸暫停的概念17 原發(fā)性呼吸暫停當(dāng)胎兒/新生兒開始缺氧，最初一段時期呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降，原發(fā)性呼吸暫停對觸覺刺激有反應(yīng) ,給氧后可恢復(fù)呼吸。18 繼發(fā)性呼吸暫停如果缺氧繼續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼吸暫停，伴心率和血壓下降繼發(fā)性呼吸暫停不能被觸覺刺激逆轉(zhuǎn)，必須給予正壓人工呼吸。 19 分娩前后肺和肺循環(huán)的改變胎兒時肺和肺循環(huán)及其出生后的改變，見下圖。20212223 出生時1空氣進(jìn)

6、入肺泡，呼吸建立，肺泡張開。1/3 肺液出生時經(jīng)產(chǎn)道擠壓，由口腔、鼻腔排出，2/3肺液由肺泡進(jìn)入肺周圍的淋巴管。肺液的排出取決于最初幾次呼吸的強(qiáng)度，第一次呼吸所需壓力為正常呼吸的23倍。24 窒息時無呼吸或呼吸淺表、力弱，肺泡不擴(kuò)張，肺液排不出，不能進(jìn)行氣體交換;肺內(nèi)小動脈仍保持收縮狀態(tài)缺氧 呼吸暫停缺氧25 呼吸中樞缺氧致呼吸抑制窒息造成低氧血癥引起多臟器損害。呼吸中樞缺氧加重呼吸抑制。故正壓人工通氣改善全身缺氧尤其是改善呼吸中樞缺氧是窒息復(fù)蘇的關(guān)鍵措施。26 新法復(fù)蘇方案A (Aairway) 建立通暢的氣道B (Breath) 誘發(fā)呼吸C (Circulation) 維持循環(huán)D (Dru

7、g) 藥物治療27 新生兒復(fù)蘇指南為指導(dǎo)新生兒復(fù)蘇，美國兒科學(xué)會和美國心臟協(xié)會制訂了新生兒復(fù)蘇指南，并在循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上定期修改。5年前制定了2005年新生兒復(fù)蘇指南和培訓(xùn)教材。近年來，國際上對新生兒復(fù)蘇的許多有爭議的問題進(jìn)行了大量多中心循證醫(yī)學(xué)研究，在許多方面取得了共識，2010年年美國兒科學(xué)會和心臟學(xué)會在此基礎(chǔ)上制定了新指南（Pediatrics 2010; 126: e1400-e1413），2011年出版了新的培訓(xùn)教材：新生兒復(fù)蘇教材（第六版）。28 新生兒復(fù)蘇指南 2011年5月23日在北京召開了中國新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家會，參考國際的新指南和共識，結(jié)合中國國情，修訂了我國的新生兒復(fù)

8、蘇指南（2004年制定，2007年第一次修訂，2011年第二次修訂）。 （中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2011,14,415-419）29關(guān)于新生兒復(fù)蘇指南流程圖的改變302005年流程圖312005流程圖（簡化）322010流程圖332010流程圖2005流程圖2010流程圖34生后動脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn) 流程圖內(nèi)顯示的生后110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95% 35 新流程圖的主要修改-快速評估快速評估由4項(xiàng)變?yōu)?項(xiàng)，去掉羊水胎糞污染評估一項(xiàng)，將羊水胎糞污染的處理

9、放到初步復(fù)蘇中的“清理氣道”中。36新流程圖的主要修改-快速評估新教材：快速評估：新生兒出生，要問如下3個問題：足月嗎？有呼吸和哭聲嗎？肌張力好嗎？去掉了“羊水清嗎？”1條。把羊水胎糞污染的處理放在了初步復(fù)蘇中： 如果新生兒出生時有羊水胎糞污染且有呼吸抑制，肌張力低下，和/或心率100次/min，（即無活力），應(yīng)即刻氣管插管吸引胎糞，并在流程圖中加了號（氣管插管的標(biāo)志）。37 新流程圖的主要修改-PPV的指證初步復(fù)蘇后如呼吸暫?；虼雍粑ù⑹窃谌毖鹾腿毖那闆r下出現(xiàn)的一系列單次或幾次深的呼吸。它表示患兒有嚴(yán)重的神經(jīng)和呼吸抑制），或心率100次/min，但有呼吸困難，持續(xù)紫紺，給清理氣道、

10、氧飽和度監(jiān)測，可給持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），特別是早產(chǎn)兒。CPAP可經(jīng)氣流充氣式氣囊或T-組合復(fù)蘇器給予。41新流程圖的主要修改-矯正通氣正壓通氣后如心率 60次/min） ，矯正通氣步驟，采用首字母縮略詞，用6個縮寫字母MRSOPA 幫助記憶通氣矯正步驟 M Mask adjustment R Reposition airway S Suction mouth and nose O Open mouth P Pressure increase A Aiway alternative 42新流程圖的主要修改-矯正通氣矯正步驟 操作 M 調(diào)整面罩 調(diào)整面罩保證與面部的良好 密閉R 調(diào)整氣道位

11、置 擺正頭位成鼻吸氣位 S 吸口腔和鼻 檢查并吸口鼻分泌物O 輕微張口 稍張口并下頜向前移動 P 增加壓力 逐漸增加壓力直至每次呼吸 看到呼吸運(yùn)動，聽到呼吸音A 氣道選擇 考慮氣管插管或喉罩氣道43 2011年中國新生兒復(fù)蘇指南的對策我國2011年新生復(fù)蘇指南的流程圖對快速評估仍保留原來4項(xiàng)，未修改。對呼吸困難和持續(xù)紫紺者清理氣道，氧飽和度監(jiān)測，給常壓給氧或CPAP,增加了“常壓給氧”。其余部分采納了國際2010指南的修改意見。442011中國指南45 快速評估出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項(xiàng)指標(biāo)1 .是否足月？2 .羊水是否清？3 .是否有哭聲或呼吸？4 .肌張力是否好？ 如以上任何1項(xiàng)

12、為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。46 初步復(fù)蘇保暖擺正體位，清理氣道*擦干，拿走濕毛巾刺激呼吸*表示羊水胎糞污染無活力，氣管插管吸引胎糞47 關(guān)于羊水胎糞污染的處理 過去羊水胎糞污染者，如有條件一律氣管插管吸胎糞，胎糞越稠越要吸?，F(xiàn)在的觀點(diǎn)是：當(dāng)羊水有胎糞污染時，無論胎糞是稠或稀，初生兒一娩出先評估新生兒有無活力。有活力的定義是：規(guī)則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率100次/min。以上3項(xiàng)中有一項(xiàng)不好者為無活力。48 關(guān)于羊水胎糞污染的處理新生兒有活力時，不插管吸引胎糞；必要時可用吸球或大孔吸引管清理口、鼻的分泌物或胎糞。如無活力，生后立即采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引 。49全身擦干拿走濕毛巾重

13、新擺正體位給予刺激 吸引胎糞后50 繼續(xù)復(fù)蘇如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，應(yīng)按以下部驟繼續(xù)進(jìn)行復(fù)蘇。評估：心率、呼吸 51 正壓人工通氣指征： （1）呼吸暫?；虼雍粑ù⑹窃谌毖鹾腿毖那闆r下出現(xiàn)的一系列單次或幾次深的呼吸。它表示患兒有嚴(yán)重的神經(jīng)和呼吸抑制） 。（2）心率 100次/min。用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測脈搏和氧飽和度。52 脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用新指南強(qiáng)調(diào)脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用，脈搏氧飽和度儀既可測量心率，又可經(jīng)皮測量氧飽和度。新生兒復(fù)蘇時，為指導(dǎo)給氧濃度，觀察是否達(dá)到目標(biāo)氧飽和度（見表），在正壓通氣開始前應(yīng)盡快連接氧飽和度儀，。 J Pediatr. 2008;152

14、:75676053 脈搏氧飽和度測定儀54 脈搏氧飽和度測定儀55 脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用新的脈搏氧飽和度儀應(yīng)用了專門為新生兒設(shè)計的傳感器，可在出生后12min內(nèi)提供可靠的讀數(shù)。脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在動脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面。）5657關(guān)于新生兒復(fù)蘇用是否用100%氧的討論近年來人們關(guān)注100%氧對呼吸生理、腦血循環(huán)的潛在不利影響及氧自由基的潛在組織損害。國外不少單位對復(fù)蘇時正壓通氣應(yīng)用100氧和21氧（空氣），進(jìn)行了臨床和動物試驗(yàn)的對照研究。58關(guān)于新生兒復(fù)蘇是否用100%氧 的討論有研究發(fā)現(xiàn)空氣復(fù)蘇能得到與純氧復(fù)蘇相近的效果， 如兩種復(fù)蘇的新生兒死亡率、1分

15、鐘、5分鐘Apgar評分、出現(xiàn)首次呼吸的時間、HIE的發(fā)病率等無差異。下圖為用空氣或100%氧氣進(jìn)行復(fù)蘇的 10個研究的薈萃分析，為隨機(jī)對照試驗(yàn)和半隨機(jī)試驗(yàn)。Saugstad et al. Neonatology (2008) 94: 176-182.5960 Saugstad et al. Neonatology (2008) 94: 176-182.61結(jié)果新生兒復(fù)蘇用空氣組死亡率低于100%氧組，差異顯著。證據(jù)說明在足月兒能成功和安全的用低于100%的氧復(fù)蘇。62結(jié)論2010年新指南推薦足月兒復(fù)蘇用空氣。用氧飽和度儀指導(dǎo)用氧的濃度，達(dá)到正常足月新生兒的標(biāo)準(zhǔn)氧飽和度。如果復(fù)蘇開始用空氣，復(fù)

16、蘇90秒沒有改善，氧濃度應(yīng)當(dāng)加到100%。63生后動脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn) 流程圖內(nèi)顯示的生后110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95% 64 關(guān)于早產(chǎn)兒復(fù)蘇用氧的研究早產(chǎn)兒是否可以用空氣復(fù)蘇？早產(chǎn)兒和足月兒出生后的過渡時期肺的生理不同，早產(chǎn)兒肺發(fā)育不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)，因此出生后他們面臨的調(diào)整有很大的不同。65臨床研究WangCL等（2008）對等于和小于31周的早產(chǎn)兒進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，對出生窒息者隨機(jī)應(yīng)用空氣或100%氧復(fù)蘇，設(shè)計條件：100%氧組

17、，如氧飽和度95%，暫停給氧空氣組，如果3分鐘內(nèi)氧飽和度70%或5分鐘內(nèi)85%，增加給氧濃度。如果治療失敗 （心率60次30秒以上，或心率100次2min以上），給氧濃度即刻增加至100%。66臨床研究結(jié)果：空氣組，沒有病人能在整個復(fù)蘇期間完全用空氣，1/3治療失?。ㄐ穆?0次30秒以上，或心率100次2min以上）， 剩余者在3分鐘也不能達(dá)到氧飽和度70%，空氣組3分鐘的平均氧飽和度為55%。作者認(rèn)為，空氣不能用于早產(chǎn)兒復(fù)蘇。672010指南早產(chǎn)兒復(fù)蘇的給氧建議開始正壓通氣的氧濃度在空氣和100%氧之間（建議濃度為30-40%）復(fù)蘇時用空氧混合儀和脈搏氧飽和度測定儀，應(yīng)用空氧混合儀上調(diào)或下調(diào)

18、給氧濃度，用脈搏氧飽和度儀測經(jīng)皮氧飽和度，使氧飽和度逐漸增加至出生后導(dǎo)管前氧飽和度正常值（ 見表），當(dāng)氧飽和超過到95%時，停止用氧。68空氧混合儀692011年中國新生兒復(fù)蘇指南（修訂稿）提出：如暫時無空氣-氧混合儀可用接上氧源的自動充氣式氣囊去除儲氧袋（氧濃度為40%）進(jìn)行正壓通氣。7071正壓人工呼吸裝置氣流充氣氣囊（麻醉氣囊）自動充氣氣囊T-組合復(fù)蘇器 72自動充氣式氣囊不加儲氧器，可得到40%濃度的氧，加儲氧器得100（袋狀）、90（管狀）氧。73正壓通氣的壓力正壓通氣時吸氣峰壓的監(jiān)護(hù)可以幫助供給肺恒定的壓力，避免不必要的高壓，建議復(fù)蘇囊安裝壓力計。如果監(jiān)護(hù)壓力，早產(chǎn)兒吸氣峰壓202

19、5cmH2O可以有效，在某些足月兒可能需要30cmH2O。如不監(jiān)護(hù)壓力，則最小的吸氣峰壓應(yīng)當(dāng)以達(dá)到使胸壁運(yùn)動和心率增加為標(biāo)準(zhǔn)。如果沒有獲得心率或胸壁運(yùn)動的迅速改善，要提高壓力。74 正壓通氣的頻率 氣囊面罩正壓通氣頻率為 4060次/分75通氣手法：每分鐘4060次呼吸 2000 AAP/AHA大聲記數(shù)以保證每分鐘4060次呼吸76嬰兒無改善，心率100次/分，胸廓無適當(dāng)擴(kuò)張，矯正通氣可能原因密閉不夠氣道阻塞壓力不夠Click on the image to play video77胸廓運(yùn)動不充分的原因和解決措施 原因 措施密閉不夠 重新放置面罩，將下頜向前抬氣道阻塞 重新擺正頭部位置 檢查口

20、咽分泌物，如有則吸引 通氣時使嬰兒口稍張開壓力不夠 增加壓力直到有可覺察到的胸廓運(yùn)動 考慮氣管插管78矯正通氣MRSOPA 記憶法矯正步驟 操作 M 調(diào)整面罩 調(diào)整面罩保證與面部的良好密閉 R 調(diào)整氣道位置 擺正頭位成鼻吸氣位 S 吸口腔和鼻 檢查并吸口鼻分泌物O 輕微張口 稍張口并下頜向前移動 P 增加壓力 逐漸增加壓力直至每次呼吸看到呼吸 運(yùn)動，聽到呼吸音A 氣道選擇 考慮氣管插管或喉罩氣道79 T組合復(fù)蘇器（T-piece）80 早產(chǎn)兒輔助通氣的要求早產(chǎn)兒應(yīng)有恒定的吸氣峰壓，2025 cmH2O或更低，以避免肺損傷。早產(chǎn)兒應(yīng)用正壓通氣時最好保持保持呼氣末正壓（PEEP），以增加功能殘氣量

21、，改善肺順應(yīng)性，對抗肺損傷。81 T組合復(fù)蘇器（T-piece）82T組合復(fù)蘇器（T-piece）是近年來國外用的比較多的一種正壓通氣裝置，優(yōu)點(diǎn)單手操作 預(yù)設(shè)壓力控制 （預(yù)設(shè)PIP和PEEP）可更穩(wěn)定地提供呼氣末正壓（連續(xù)保持）和吸氣峰壓 。 可延長供氣時間 （如需）83 胸外按壓-新流程圖的修改30sec有效正壓通氣后，如心率持續(xù)60次/min，在正壓通氣的同時做胸外按壓。強(qiáng)調(diào)氣管插管正壓通氣：盡管在氣囊面罩正壓通氣時可進(jìn)行胸外按壓，此時改為氣管插管人工通氣可使通氣更有效。84 胸外按壓-新指南的修改當(dāng)開始胸外按壓，給氧濃度增加至100%。心率60次/min時脈搏氧飽和度儀不顯示。隨心率的增

22、加脈搏氧飽和度儀開始工作，在其指導(dǎo)下調(diào)整（降低）給氧濃度使氧飽和度達(dá)到流程圖的目標(biāo)氧飽和度值。85 胸外按壓-新指南的修改研究指出為恢復(fù)冠狀動脈灌注壓，胸外按壓應(yīng)繼續(xù)45秒或更長。因此，在建立了協(xié)調(diào)的胸外按壓和人工通氣后，要在至少4560秒后才能夠短時間停下來測定心率（胸外按壓的時間延長至45-60秒）。脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用有助于在不停止按壓的情況下評估心率。86 胸外按壓-新指南的修改2010指南仍推薦復(fù)蘇時胸外按壓和人工通氣的比率為3:1，因?yàn)橥庹系K幾乎總是首要的原因，沒有證據(jù)改變當(dāng)前應(yīng)用的胸外按壓與人工通氣3:1的比例。如果已知心跳停止是由心臟原因引起，可考慮胸外按壓與人工通氣的較高的

23、比例（15:2）。 Pediatr Crit Care Med. 2005;6:29329787胸外按壓：按壓位置按壓胸骨下三分之一段避開劍突 2000 AAP/AHA胸外按壓的解剖標(biāo)志88胸外按壓：按壓力量和深度按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑1/3左右 2000 AAP/AHA89胸外按壓的手法：拇指法 壓力必須用在胸骨上 2000 AAP/AHA拇指法胸外按壓時，正確和不正確的用力90 胸外按壓的手法：雙指法 2000 AAP/AHA 雙指法正確和不正確的用力91胸外按壓的手法：雙指法一只手的中指和食指或無名指的指尖按壓胸骨另一只手支撐背部 2000 AAP/AHA胸外按壓時正確的手指位置92

24、呼吸配合 胸外按壓要與呼吸很好的配合（兩人合作）。按壓和呼吸的比例為3:1，即每分鐘按壓90次，人工通氣30次，共120次，每1循環(huán)（按壓3次通氣1次）需時2秒。每次人工通氣后第1次按壓時呼氣。93 氣管插管 適應(yīng)癥羊水胎糞污染新生兒無活力需吸引胎糞者氣囊面罩正通氣無效或延長者需要進(jìn)行胸外接壓者需要?dú)夤懿骞芙o藥者特殊情況，如先天性膈疝或極低出生體重兒94 器械準(zhǔn)備 按體重計算管端至口唇的長度 1kg67cm 2kg78cm 3kg89cm 4kg910cm長度為公斤體重數(shù)加56（cm)或插至聲帶線。 95 氣管導(dǎo)管管徑 管內(nèi)徑(mm)體重(kg)孕周2.5100030003896 2000 A

25、AP/AHA 氣管插管是否成功的判斷迅速的心率增加是導(dǎo)管插管位置正確并給予有效通氣的最好指標(biāo)另一個氣管插管正確與否的判斷標(biāo)準(zhǔn)是胸壁運(yùn)動和雙肺呼吸音。 患兒的呼出氣CO2檢測是新指南推薦的檢測氣管插管是否成功的有效指標(biāo)。97 CO2 檢測98 氣管插管的替代裝置 喉罩氣道（LMAs）99 適應(yīng)癥2010指南推薦應(yīng)用喉罩氣道，當(dāng)面罩通氣不成功，氣管插管不能進(jìn)行或不成功時，可用喉罩氣道。喉罩氣道可作為第二通道，成為體重2000 g或孕周 34周的新生兒氣管插管的替代物。而體重2000 g或孕周34周者應(yīng)用尚無經(jīng)驗(yàn)。 Resuscitation. 2004;62:151157100101喉罩氣道（LM

26、As）構(gòu)造 喉罩氣道是一個用于正壓人工呼吸的氣道裝置，為一個帶有邊圈可擴(kuò)張的軟橢圓型罩與彎曲的氣道導(dǎo)管連接。102喉罩氣道（LMAs）使用 用示指將此裝置插入新生兒的口腔并沿其硬腭直到頂端接近食道。當(dāng)喉罩完全插入，打氣使邊圈擴(kuò)張，擴(kuò)張的邊圈覆蓋喉口并封堵住食道。其氣道導(dǎo)管可連接復(fù)蘇囊或呼吸器。103喉罩氣道（LMAs）-使用限制此裝置不推薦用于從氣道內(nèi)吸引胎糞和氣管內(nèi)給藥。密封不夠，高通氣壓力時空氣可從在喉口與喉罩之間的不太密封的空隙中漏出，導(dǎo)致對肺的正壓不充分并產(chǎn)生胃擴(kuò)張。當(dāng)需要施行胸外按壓時，應(yīng)用喉罩氣道尚無經(jīng)驗(yàn)?？墒?，如氣管導(dǎo)管沒有插成功，而又需要胸外按壓時，可以賞試用本裝置與胸外按壓同

27、時進(jìn)行正壓通氣。104喉罩氣道（LMAs）-使用限制喉罩氣道不能用于很小的新生兒，目前最小的喉罩氣道用于大于2kg的新生兒，但是，近期有將1號喉罩成功的用于小于1500g的早產(chǎn)兒的報道。105新指南和教材關(guān)于腎上腺素的應(yīng)用即使對肺部的正壓人工呼吸有效且胸外按壓使心輸出得以改善，一小部分新生兒（ 2/1000）心率仍 60次/min。這些患兒的心肌可能缺氧時間過長，以致在灌流富氧血液后心肌也不能有效收縮。給予腎上腺素刺激心臟可能對這些患兒有益。在足夠的100%氧正壓通氣和胸外按壓30秒后心率仍60次/分，應(yīng)給腎上腺素。106新指南和教材關(guān)于腎上腺素的應(yīng)用過去氣管插管給新生兒腎上腺素是最常用的途徑

28、，氣管給藥常比插入臍靜脈導(dǎo)管更快、更方便。但是有很多因素影響腎上腺素在新生兒肺內(nèi)的吸收，包括：肺泡內(nèi)充盈的液體可以稀釋氣管內(nèi)的腎上腺素通過胎兒通道（動脈導(dǎo)管、卵園孔）的血液分流（尤其在低氧和酸中毒的情況下）使血液灌注不經(jīng)過肺，影響了注入氣管的腎上腺素的吸收和分佈。107新指南和教材關(guān)于腎上腺素的應(yīng)用動物模型和臨床研究指出，常用的靜脈注射劑量給予氣管導(dǎo)管注入是無效的。有證據(jù)指出，給予較大的劑量可以補(bǔ)償肺吸收延遲的不足，但尚沒有研究確定其有效或安全性。因此臍靜脈給藥是首選的途徑。推薦新生兒靜脈劑量是1:10,000溶液0.10.3mL/kg （相當(dāng)于0.010.03mg/kg )，有證據(jù)證明較大劑

29、量可導(dǎo)致腦和心臟損害。108新指南和教材關(guān)于腎上腺素的應(yīng)用當(dāng)靜脈通路正在建立，或沒有條件做臍靜脈插管時可考慮自氣管導(dǎo)管給藥。但要加大劑量，給1：10000溶液 0.51mL/kg,（0.050.1mg/kg ) 。因?yàn)橐跉夤軐?dǎo)管內(nèi)給較大劑量，故進(jìn)入到氣管導(dǎo)管內(nèi)的液量相對較大，應(yīng)在給藥后給幾次正壓通氣使藥物向下分布到整個肺而利于吸收。通過臍靜脈導(dǎo)管靜脈給藥時，應(yīng)該用0.51mL無菌生理鹽水沖冼，確保藥物到達(dá)血液。109 通過臍靜脈給藥靜脈給藥的最好途徑3.5F 或 5F 端孔導(dǎo)管無菌操作 放置臍靜脈導(dǎo)管110 放置臍靜脈導(dǎo)管在夾鉗下離皮膚線約12cm處用 手術(shù)刀切斷臍帶。插入導(dǎo)管2-4cm抽吸

30、有回血早產(chǎn)兒 插入導(dǎo)管淺插入過深可損害肝臟111臍靜脈插管6-5A112 擴(kuò) 容患兒復(fù)蘇不滿意，反應(yīng)差，有低血容量表現(xiàn)：面色蒼白，脈搏弱，血壓下降，可給擴(kuò)容可用：NS或乳酸林格氏液10ml/kg，510分鐘以上緩慢推入。 113 鈉絡(luò)酮鈉絡(luò)酮不推薦作為呼吸窘迫的新生兒開始復(fù)蘇的一部分。對于母親應(yīng)用麻醉劑后呼吸窘迫的新生兒，焦點(diǎn)應(yīng)當(dāng)放到維持有效的通氣和對持續(xù)呼吸暫停新生兒的氣道支持。114 納洛酮 如應(yīng)用，應(yīng)有嚴(yán)格的適應(yīng)癥：1.正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制。2.母親在分娩前4小時以內(nèi)應(yīng)用麻醉、鎮(zhèn)痛劑歷史。 115 納洛酮途徑和劑量：鈉絡(luò)酮可給靜脈或肌注。不推薦氣管內(nèi)給藥。推

31、薦劑量為：0.1mg/kg。1162010年新生兒復(fù)蘇指南和新教材不推薦使用碳酸氫鈉。117 復(fù)蘇后的護(hù)理 接受復(fù)蘇的新生兒在生命體征恢復(fù)正常后仍有再惡化的可能，一旦足夠的通氣和循環(huán)建立，嬰兒應(yīng)給予密切監(jiān)護(hù)和護(hù)理。繼續(xù)監(jiān)測氧飽和度，心率和血壓。實(shí)驗(yàn)室檢查如血球壓積和血糖、血鈣、血鈉?？赡苓€需做氣體分析。118 復(fù)蘇后的血糖監(jiān)測和處理在缺血缺氧損害后，新生兒低血糖可增加顱腦損害的危險及不良預(yù)后，一旦完成新生兒復(fù)蘇，為避免低血糖，應(yīng)靜脈給予葡萄糖。低血糖新標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)用新生兒學(xué)第四版）：不論胎齡，低于2.6mmol/L（47mg/dl）為臨床需要處理的界限值。119 復(fù)蘇后的問題缺氧缺血性腦病肺動脈高壓肺的并發(fā)癥代謝性酸中毒 低血壓液體管理 驚厥和呼吸暫停低血糖喂養(yǎng)問題體溫管理新生兒復(fù)蘇后