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1、新生兒冷損傷綜合征 遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院遵義市播州區(qū)人民醫(yī)院 新生兒科新生兒科 劉正蓮劉正蓮定義寒冷損傷綜合征(cold injury syndrome),簡(jiǎn)稱新生兒冷傷,又稱新生兒硬腫癥(scleredema of newborn),為一綜合病征,主要由寒冷損傷引起,主要表現(xiàn)為低體溫和多器官功能損傷,嚴(yán)重者出現(xiàn)皮膚硬腫,多見于早產(chǎn)兒和寒冷的季節(jié),也可發(fā)生在嚴(yán)重的敗血癥過程中,以皮膚、皮下脂肪組織硬化、水腫為特征,以早產(chǎn)、窒息、感染的新生兒為常見,重癥可出現(xiàn)多器官功能損害。癥狀、體征1.病史 多發(fā)生在寒冷季節(jié);早期新生兒和早產(chǎn)兒多見;有早產(chǎn)、窒息、產(chǎn)傷、感染、熱量供給不足等病史。夏季發(fā)病大多由

2、嚴(yán)重感染和缺氧引起。2.癥狀(1)低體溫:體核溫度(肛門內(nèi)5cm處溫度)常降至35,重癥30,僅26左右。(2)一般表現(xiàn):反應(yīng)低下,哭聲弱或低下,吸吮困難,全身及四肢冰冷,呼吸淺表,脈搏微弱。(3)硬腫:全身皮下脂肪聚集的部位均可出現(xiàn)硬腫、水腫或硬而不腫,觸及像橡皮樣。常見于大腿兩側(cè)、臀部、小腿外側(cè)、肩部,可波及背、胸、腹部及頰部,嚴(yán)重者手足心也可發(fā)硬。開始皮膚發(fā)紅似熟蟹色,若伴有缺氧可呈紫紅色,出血、循環(huán)障礙呈蒼灰色,伴黃疸則蒼黃似蠟樣。器官功能改變包括不吃、不哭、反應(yīng)低下,心率慢或心電圖、血生化異常等;器官功能衰竭指休克、心力衰竭、DIC、肺出血、腎功衰竭等。硬腫范圍計(jì)算方法,頭頸部20%

3、,雙上肢18%,前胸及腹部14%,背部及腰骶部14%,臀部8%,雙下肢26%。體溫35時(shí),腋-肛溫差負(fù)值提示機(jī)體產(chǎn)熱衰竭、0或正值為未衰竭。(4)感染:并存感染者常并發(fā)肺炎、敗血癥。病理病因 寒冷、早產(chǎn)、感染、缺氧為本病的可能致病因素。1.內(nèi)因 新生兒尤其早產(chǎn)兒,體溫調(diào)節(jié)功能尚未發(fā)育完全,體表面積相對(duì)較大,皮膚薄,血管分布較多,易于散熱。皮下脂肪少(1500g極低體重兒皮下脂肪極少),缺少使飽和脂肪酸變?yōu)椴伙柡椭舅岬拿?,皮下脂肪組織中飽和脂肪酸含量高,軟脂酸占29%,硬脂酸占3%,稍低溫度極易發(fā)生凝固。早產(chǎn)兒主要從棕色脂肪代謝產(chǎn)熱,但此脂肪儲(chǔ)存不足,容易耗盡。2.外因(1)寒冷環(huán)境:寒冷使末

4、梢血管收縮,去甲腎上腺素分泌增多,致棕色脂肪分解,增加產(chǎn)熱以維持體溫,寒冷時(shí)間長(zhǎng),則棕色脂肪耗竭,化學(xué)產(chǎn)熱能力劇降,導(dǎo)致新生兒寒冷損傷,發(fā)生心肺功能抑制的惡性循環(huán)。胎兒娩出后體溫隨室溫下降;窒息、麻醉、母用鎮(zhèn)靜藥、感染及產(chǎn)傷等因素,均可影響體溫調(diào)節(jié),更易發(fā)生低體溫。(2)攝入量不足:早產(chǎn)兒熱量攝入不足,加之新生兒糖原儲(chǔ)備少,產(chǎn)熱來源受限。(3)疾?。悍窝?、敗血癥、腹瀉、窒息、嚴(yán)重先天性心臟病或畸形影響新生兒代謝和循環(huán)功能,特別是嚴(yán)重感染時(shí),可導(dǎo)致微循環(huán)障礙和DIC。缺氧、酸中毒、休克可抑制神經(jīng)反射調(diào)節(jié)及棕色脂肪產(chǎn)熱。發(fā)病機(jī)制近年來,對(duì)低溫引起的病理生理的改變有了進(jìn)一步的了解,國(guó)外學(xué)者提出多數(shù)細(xì)

5、胞受到寒冷時(shí),細(xì)胞及細(xì)胞內(nèi)膜的結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴(yán)重變化。脂質(zhì)首先凝固并與膜的成分分離,使膜結(jié)構(gòu)失去通透屏障作用。因此寒冷損傷對(duì)機(jī)體影響廣泛,國(guó)內(nèi)學(xué)者提出硬腫癥存在微循環(huán)障礙、休克和DIC病理過程,使全身主要臟器的代謝和功能發(fā)生改變。1.體溫調(diào)節(jié)的障礙 體溫降至2025后抑制了中樞神經(jīng)系統(tǒng)。2.心血管系統(tǒng) 寒冷使竇房結(jié)抑制,心率緩慢,體溫28時(shí)易出現(xiàn)心率失常;血管收縮,血黏度增高,肺循環(huán)和體循環(huán)阻力增高,中心靜脈壓上升;肢體血流圖顯示患處血流波幅下降,血流減少。3.呼吸系統(tǒng) 呼吸頻率、通氣量和潮氣量與體溫成比例下降,體溫1620時(shí)出現(xiàn)呼吸暫停;體溫25肺血管緊張度下降,肺血容量增多,肺血管床隨體溫降低而

6、擴(kuò)張,出現(xiàn)肺水腫和肺出血。4.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 低體溫使腦血管收縮、血流量下降,逐漸出現(xiàn)感覺和運(yùn)動(dòng)障礙、瞳孔散大、昏迷、體溫降至1820時(shí)腦電圖波形消失。5.血液系統(tǒng) 隨體溫降低,血細(xì)胞比容逐漸增高,血漿容量下降,血小板和白細(xì)胞減少,紅細(xì)胞變形,破碎紅細(xì)胞增多,紅細(xì)胞表面電荷減少,易發(fā)生凝聚。血氧離曲線左移。體溫29時(shí)凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),AT-、因子濃度減少、纖溶活性增加發(fā)生凝血障礙和彌漫性血管內(nèi)凝血。6.腎功能 隨體溫降低腎血流量減少,導(dǎo)致少尿、無(wú)尿、血肌酐增高。7.胃腸道 腸蠕動(dòng)減弱,肝臟解毒功能及星狀細(xì)胞吞噬活性降低、白細(xì)胞趨化、吞噬及過氧化酶產(chǎn)物的功能明顯降低容易發(fā)生感染,過氧化氫酶濃度下降

7、,腎、心LDH同工酶活性相對(duì)增加。8.代謝 攝氧和耗氧隨核心溫度平行下降,呼吸商低于正常,核心體溫30時(shí),呼吸商降至0.65;葡萄糖代謝率下降,利用減少,易發(fā)生低血糖;組織血流量減少,缺氧致乳酸堆積,產(chǎn)生代謝性酸中毒;呼吸中樞的抑制,使CO2排出減少,出現(xiàn)呼吸性酸中毒。疾病診斷1.新生兒水腫 本癥需要與新生兒水腫鑒別,新生兒水腫在先天性心臟病、功能不全、新生兒溶血、低蛋白血癥、低血鈣及維生素B1、維生素E缺乏者易發(fā)生。新生女嬰可有暫時(shí)性局部陰唇水腫,有時(shí)正常新生兒特別是早產(chǎn)兒可發(fā)生于足背、頭皮、眼瞼體位性水腫,與鈉、氯排泄功能不足有關(guān)。2.皮下壞疽 還需與皮下壞疽、皮下脂肪壞死鑒別。檢查方法實(shí)

8、驗(yàn)室檢查:1.血常規(guī) 末梢血白細(xì)胞總數(shù)無(wú)明顯變化,合并感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可有不同程度的增高或降低。若中性粒細(xì)胞明顯增高或減少者,提示預(yù)后不良。并發(fā)DIC者,血小板明顯下降。2.DIC篩選試驗(yàn) 重癥凝血障礙凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),伴DIC時(shí)凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng),3P試驗(yàn)陽(yáng)性,纖維蛋白原降低。對(duì)危重硬腫癥擬診DIC者應(yīng)作以下6項(xiàng)檢查:(1)血小板計(jì)數(shù):血小板計(jì)數(shù)常呈進(jìn)行性下降,約2/3患兒血小板計(jì)數(shù)100109/L(10萬(wàn)/mm3)。(2)凝血酶原時(shí)間:重癥者凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),生后日齡在4天內(nèi)者20s,日齡在第5天及以上者15s。(3)凝血活酶時(shí)間:白陶土部分凝血活酶時(shí)間45s。(4)血漿凝血酶時(shí)

9、間:新生兒正常值1944s(年長(zhǎng)兒16.3s),比同日齡對(duì)照組3s有診斷意義。(5)纖維蛋白原:纖維蛋白原1.17g/L(117mg/dl),1.16g/L(160mg/dl)有參考價(jià)值。(6)3P試驗(yàn)(血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)):生后1天正常新生兒的65%纖溶活力增強(qiáng),可有纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP),故3P試驗(yàn)可以陽(yáng)性,24h后仍陽(yáng)性則不正常,但DIC晚期3P試驗(yàn)可轉(zhuǎn)為陰性。3.血生化 低溫時(shí)因拒乳,糖原及能量消耗增加,血糖常降低;可有肌酐、非蛋白氮增高。4.血?dú)夥治?以酸中毒為主要表現(xiàn)。由于缺氧和酸中毒,血pH值下降。PaO2降低,PaCO2增高。5.超微量紅細(xì)胞電泳時(shí)間測(cè)定 由于血液黏稠度增

10、加,紅細(xì)胞電泳時(shí)間延長(zhǎng)。其他輔助檢查:1.心電圖 部分病例可有心電圖改變,主要表現(xiàn)Q-T時(shí)間延長(zhǎng)、低電壓、T波低平或倒置,ST段下降。2.胸片 并存肺炎者可見散在斑片狀陰影。用藥治療1.復(fù)溫 是治療新生兒硬腫癥低體溫的重要措施。(1)輕癥:可用緩慢復(fù)溫法,溫水浴后將新生兒用預(yù)暖衣被包裹,置2425室溫中,同時(shí)加熱水袋(瓶)促使體溫上升,待體溫上升至35時(shí)移至26暖箱內(nèi),以后每小時(shí)提高箱溫1,視情況調(diào)至3032,合理控制溫度范圍,有條件者可加用伺服控溫至36,以期在1224h內(nèi)體溫恢復(fù)正常。(2)重癥:緩慢復(fù)溫效果差,多主張快速?gòu)?fù)溫,可將病兒送入預(yù)熱至27以上暖箱中,每小時(shí)升高1箱溫,直至體溫恢

11、復(fù),亦可配合加熱輸液、加溫供氧等措施。若用遠(yuǎn)紅外輻射保暖床復(fù)溫,先使床溫預(yù)熱至高于體溫1,約30min提高體溫1,待體溫升至35再移至暖箱保溫,控制在適中溫度。微波復(fù)溫更快,平均每7分鐘提高體溫1,但快速?gòu)?fù)溫中耗氧量增加,易發(fā)生腦缺氧、抽搐,隨循環(huán)改善淤積在末梢內(nèi)的酸性產(chǎn)物進(jìn)入大循環(huán),在快速?gòu)?fù)溫的同時(shí)必須給氧,做好呼吸管理及供氧、檢測(cè)酸中毒、低血糖和凝血等。2.供給足夠熱卡 硬腫癥在做好生命體征監(jiān)護(hù)的同時(shí),必須補(bǔ)足能量,保證熱卡來源,從209.2kJ/(kgd)50kcal/(kgd)開始,隨體溫上升增至418. 4kJ/(kgd)100kcal/(kgd)。在消化功能未恢復(fù)時(shí),早期喂乳要防腹

12、脹、嘔吐,可先用靜脈高營(yíng)養(yǎng),待消化功能正常后再喂奶。3.糾正器官功能紊亂(1)DIC治療:重癥硬腫常伴有DIC,是硬腫癥死亡的重要原因,抓緊高凝期治療是關(guān)鍵。肝素:應(yīng)慎用肝素,掌握好指征,出現(xiàn)重度微循環(huán)障礙時(shí)應(yīng)用,肛溫34,收縮壓5.3kPa(40mmHg);實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞變形及紅細(xì)胞碎片;有出血傾向,血小板6109/L(6萬(wàn)/mm3),纖維蛋白原1.5g/L(150mg/ml),纖維蛋白裂解產(chǎn)物10g/ml。亦有主張血小板10109/L時(shí),DIC高凝階段及早應(yīng)用肝素。常用量首次0.51mg/kg,以后每68小時(shí)1次,每次0.5mg/kg,隨病情好轉(zhuǎn)延長(zhǎng)時(shí)間和減少用量,直至凝血恢復(fù)正常逐

13、漸停止。為補(bǔ)充凝血因子可少量輸鮮血或血漿。雙嘧達(dá)莫(潘生丁):有抑制血小板凝集、降低血黏度作用,常用量12mg/(kgd),加入葡萄糖液中靜滴,注意不與其他藥物混合,以免發(fā)生沉淀。(2)血管活性藥物:抗休克、改善微循環(huán)應(yīng)用血管活性藥物。莨菪堿類藥物:能改善微循環(huán),抑制血小板凝集,調(diào)節(jié)副交感神經(jīng)功能,常用微調(diào)號(hào)(每支含東莨菪堿0.6mg、阿托品0.2mg),每次1/21支,12次/d;或用東莨菪堿每次0.10.2mg/kg或東莨菪堿(654-2)每次12mg/kg,病情嚴(yán)重者除靜滴外可臨時(shí)加靜推。多巴胺:能增加心臟收縮力,增快心率,選擇性擴(kuò)張腎血管,510mg/次加入10%葡萄糖液內(nèi)靜滴,速度5

14、10g/(minkg)。酚妥拉明(單用或加多巴胺):有抗休克、改善微循環(huán)、解除肺血管痙攣的作用,開始劑量按每次0.11mg/kg,常用1mg試驗(yàn)治療后以12g/(minkg)維持,應(yīng)用中注意血壓。(3)腎功能衰竭:可用呋塞米每次1mg/kg靜注,嚴(yán)格控制液體量,無(wú)效者加用多巴胺或氨茶堿。(4)機(jī)械正壓通氣:肺出血早期使用機(jī)械正壓通氣治療。4.抗生素 控制感染針對(duì)病原菌選用相應(yīng)的抗生素,腎毒性抗生素慎用或不用。5.中藥飲食保健最好是不要隨意亂喂孩子一些食物。并發(fā)癥重度硬腫癥常發(fā)生休克及彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC),血壓低、心音低鈍、少尿甚至無(wú)尿;臨終前常有肺、消化道、皮膚黏膜等出血。預(yù)防護(hù)理預(yù)防重于治療。1.做好圍生期保健 做好圍生期保健(尤其是農(nóng)村)和宣教,加強(qiáng)產(chǎn)前檢查

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