胸外診療技術(shù)規(guī)范

1、XXX人民醫(yī)院診療技術(shù)規(guī)范普胸外科分冊（參考資料：XXX）審校：XXX 目錄常見胸部創(chuàng)傷的救治：胸部損傷早期處理原則1常見胸部創(chuàng)傷的救治：肋骨骨折和胸骨骨折2常見胸部創(chuàng)傷的救治：創(chuàng)傷性血?dú)庑?常見胸部創(chuàng)傷的救治：肺  挫  傷4胸腹聯(lián)合傷5常見胸部創(chuàng)傷的救治：氣    胸6肺    癌8肺葉切除術(shù)及全肺切除術(shù)9賁門失弛緩癥：賁門括約肌切開成形術(shù)16食管裂孔疝和返流性食管炎.17食管良性腫瘤: 賁門、食管下段腫瘤切除術(shù)18食管癌及賁門癌：賁門、食管下段腫瘤切除術(shù)19心包部分切除術(shù)21 胸部損傷早期處理原則 

2、   【 病史采集 】    1了解胸部損傷的致傷原因。如車禍、房屋倒塌、高處墜落、腹部壓軋、急剎車、銳器傷、火器傷等。    2癥狀：胸痛、咯血、呼吸困難、休克、傷口出血和漏氣。    【 物理檢查 】    1全身檢查：呼吸、脈搏、血壓、體溫、神志、面容、體位、全身系統(tǒng)檢查。    2?？茩z查：    （1）頸靜脈、頸動(dòng)脈、氣管位置、皮下氣腫。    （2）胸廓、

3、肺部體征。    （3）心臟體征：心率、心音、心界、雜音、心律。    （4）腹部體征。    （5）傷口及傷道：位置、外觀，傷口出血、漏氣與否，出、入口及其大小。若已作封閉包扎者，應(yīng)在手術(shù)準(zhǔn)備就緒條件下，打開敷料進(jìn)行檢查。    【 輔助檢查 】    1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)，電解質(zhì)，出、凝血時(shí)間，血?dú)夥治觥?#160;   2器械檢查：    （1）胸部X線檢查：胸部平片，胸部CT。&#

4、160;   （2）心電圖檢查及監(jiān)測。    （3）超聲心動(dòng)圖檢查、胸部B超檢查。    【 診斷要點(diǎn) 】    1有胸部外傷史，胸部受到直接或間接暴力的作用，或有明確的刀刺傷、槍傷等。    2受傷后出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、休克等癥狀。    3體征：氣管移位、胸廓畸形、反常呼吸、局部壓痛、叩診鼓音、呼吸音減弱或消失、脈數(shù)、心音低鈍、胸背部傷口等。    4胸部X線平片或胸部CT可見胸腔積氣、

5、積液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫傷等征象。    【 早期處理原則 】    胸部損傷僅10%15%需要外科手術(shù)處理，而超過80以上者可經(jīng)較簡單處理而得到緩解，甚至立即挽救了傷者的生命，嚴(yán)重胸部損傷的病人傷情重，時(shí)間緊迫，早期的處理原則應(yīng)為：先搶救再診斷，邊治療邊診斷，不應(yīng)強(qiáng)調(diào)完善各項(xiàng)檢查和明確診斷而延誤搶救時(shí)機(jī)，而應(yīng)采取一切措施及早糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂。需要緊急處理的有：    1迅速解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通暢。    2開放性氣胸者，應(yīng)首先封閉開放的傷口。 

6、;   3張力性氣胸應(yīng)立即穿刺減壓，接以活瓣排氣針或作胸腔閉式引流。    4心包填塞應(yīng)立即開胸剪開心包減壓，除去導(dǎo)致心包填塞的原因。    5胸內(nèi)大出血者，積極補(bǔ)充血容量，抗休克，并作好緊急開胸止血準(zhǔn)備。    6胸廓反常運(yùn)動(dòng)：急救時(shí)可用手壓迫或用敷料加壓包扎，隨后再行呼吸器輔助呼吸或手術(shù)固定等確定性處理。    7對多發(fā)傷中同時(shí)并有血?dú)庑卣?，?yīng)先置胸腔閉式引流再作其他處理（如剖腹探查）。 肋骨骨折和胸骨骨折    【 病史

7、采集 】    1明確的胸部外傷史；    2胸痛，尤其在深呼吸、咳嗽或轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加劇；    3呼吸困難或咯血。    【 物理檢查 】    1全身檢查：呼吸、心率、血壓、有無紫紺；    2?？茩z查：    （1）受傷的局部胸壁腫脹、壓痛；    （2）骨擦音、骨擦感；    （3）皮下氣腫；  

8、60; （4）胸廓畸形、胸壁塌陷、反常呼吸；    （5）氣管移位（合并有氣、血胸者）。    【 輔助檢查 】    1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血?dú)夥治觯ㄖ匕Y）；    2器械檢查：    （1）胸部X線拍片（正、側(cè)位片，必要時(shí)加拍斜位片）；    （2）心電圖（胸骨骨折者）；    （3）胸部CT（疑有血?dú)庑鼗蚍未靷呖煽紤]做）。   

9、; 【 診斷要點(diǎn) 】    胸部X線平片上有肋骨骨折或胸骨骨折征象。    【 鑒別診斷 】    1肋骨結(jié)核；    2惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致肋骨破壞及病理性骨折。    【 治療原則 】    1閉合性單處肋骨骨折：止痛和防治肺部并發(fā)癥；    2閉合性多根多處肋骨骨折：保持呼吸道通暢、止痛、包扎固定（適用于浮動(dòng)胸壁范圍較小、反常呼吸較輕者）、外固定牽引、機(jī)械通氣內(nèi)固定和手術(shù)復(fù)位固定、控制

10、反常呼吸；    3開放性肋骨骨折：清創(chuàng)、手術(shù)復(fù)位固定、胸腔閉式引流及止痛。    4胸骨骨折：止痛、臥床休息2周、固定、防治合并癥。    【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】    1治愈：傷后48周癥狀消失，X線胸片示骨折處骨痂形成，對位良好，各項(xiàng)并發(fā)癥均已治愈。    2好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失或緩解，各項(xiàng)并發(fā)癥已好轉(zhuǎn)。    3未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。    【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】  &#

11、160; 凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。 創(chuàng)傷性血?dú)庑?#160;   【 病史采集 】    1有胸部外傷史；    2氣促、呼吸困難和紫紺；    3出血及休克癥狀。    【 物理檢查 】    1全身檢查：呼吸急促、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、紫紺；    2專科檢查：    （1）氣管移位；    （2）肋間隙飽滿，可觸及皮下

12、氣腫，患側(cè)胸部叩診為鼓音或濁音，呼吸音減弱或消失；    （3）胸背部或上腹部可見傷口（開放性血?dú)庑卣撸?#160;   【 輔助檢查 】    1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)；    2器械檢查：胸部X線平片，胸部B超定位（血胸），必要時(shí)可做胸部CT；    3特殊檢查：胸腔穿刺，胸腔鏡。    【 診斷要點(diǎn) 】    1胸部受傷后有胸部積氣及出血的臨床表現(xiàn)；    2X線

13、胸片見胸腔積氣、積液征；    3胸穿抽出積血，或胸腔鏡觀察到胸腔積血。    【 鑒別診斷 】    1自發(fā)性氣胸、自發(fā)性血胸；    2肺炎。    【 治療原則 】    1張力性氣胸需緊急處理，迅速穿刺或閉式引流排出胸腔內(nèi)氣體；    2開放性氣胸應(yīng)迅速封閉胸部傷口，使之成為閉合性，再做檢查和進(jìn)一步處理；    3單純性血?dú)庑乜勺餍厍淮┐坛槌鰵怏w和積

14、血；    4開放性、張力性氣胸經(jīng)緊急處理后作胸腔閉式引流術(shù)；    5開放性血?dú)庑乜勺餍厍婚]式引流術(shù)；    6電視胸腔鏡探查和剖胸探查指征：    （1）進(jìn)行性血胸；    （2）凝固性血胸；    （3）開放性、張力性氣胸經(jīng)閉式引流后持續(xù)漏氣達(dá)48h者；    （4）高度懷疑胸內(nèi)其它臟器損傷或膈肌損傷者；    （5）大量血胸伴嚴(yán)重休克者可不經(jīng)任何輔助

15、檢查直送手術(shù)室作急診剖胸或電視胸腔鏡探查，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。 肺  挫  傷    【 病史采集 】    1胸部猛烈鈍擊傷史；    2胸痛、血痰或咯血、呼吸困難；    3常伴有肋骨骨折、血?dú)庑鼗蚱渌课粋?#160;   【 物理檢查 】    1全身檢查：呼吸急促、紫紺、心動(dòng)過速；    2?？茩z查：呼吸音減低及濕性 羅音。    【 輔

16、助檢查 】    1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?#160;   2器械檢查：X線胸部平片，必要時(shí)可加做胸部CT。    【 診斷要點(diǎn) 】    1胸部鈍擊傷后出現(xiàn)咯血（或血痰）和呼吸困難；    2X線胸片示局限性或彌漫性斑點(diǎn)狀或大片浸潤性改變；    3動(dòng)脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y而PaCO2正?；蚪档?。    【 鑒別診斷 】    1肺炎； 

17、0;  2血胸；    3肺爆震傷；    4ARDS。    【 治療原則 】    1胸部理療，協(xié)助翻身、拍背、鼓勵(lì)排痰；    2止痛；    3吸氧；    4清除呼吸道分泌物，給予霧化吸入；    5可用類固醇激素；    6限制晶體液輸入量，可適當(dāng)使用利尿劑；    7呼吸功能

18、不全加重可考慮用機(jī)械輔助呼吸。 胸腹聯(lián)合傷    【 病史采集 】    1下胸部和或上腹部外傷史；    2胸部傷后有腹部傷癥狀、體征或腹部傷后出現(xiàn)胸部癥狀。    【 物理檢查 】    1全身檢查：氣促、脈搏增快、血壓下降、紫紺；    2專科檢查：胸、腹部傷口及傷道情況，頸、胸部皮下氣腫，傷側(cè)呼吸音減弱或消失，腹部壓痛、膨隆、腹肌緊張、腹部移動(dòng)性濁音。    【 輔助檢查 】&#

19、160;   1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，血、尿淀粉酶；    2器械檢查：X線胸片及腹部平片，必要時(shí)可加行胃腸造影；    3特殊檢查：胸腔穿刺，腹腔穿刺。    【 診斷要點(diǎn) 】    1有刀錐、炮彈、火器穿通或因擠壓、墜落、輾壓而致下胸部和或上腹部開放性或閉合性損傷史；    2在有呼吸困難、紫紺、休克和頸、胸部皮下氣腫者，又出現(xiàn)腹痛、嘔吐或急性腹膜炎或腹腔內(nèi)出血癥狀和體征；    3X線

20、胸片和腹部平片在證實(shí)血?dú)庑亍⒗吖枪钦鄣刃夭繐p傷征象的同時(shí)，如示膈下游離氣體、膈肌升高、膈面模糊、或胃泡或腸管進(jìn)入胸腔等征象；    4胸腔鏡、腹腔鏡、剖胸、剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)胸部損傷合并膈肌穿孔和破裂，并伴有腹腔內(nèi)臟器的損傷。    【 鑒別診斷 】    1單純下胸部損傷刺激肋間神經(jīng)而引起胸壁疼痛；    2胸部、腹部的多發(fā)傷。    【 治療原則 】    1輸血、補(bǔ)液抗休克；    2

21、胸腔閉式引流術(shù)，既可治療，又可借以觀察病情，確定剖胸、剖腹的順序和方法；    3嚴(yán)重血胸（1000ml以上），胸管內(nèi)引流出食物殘?jiān)?、膽汁或胃腸內(nèi)容物或X線檢查證實(shí)肺內(nèi)有大的異物存留并伴大血腫者可先作剖胸探查或胸腔鏡檢查；    4進(jìn)行性貧血、腹穿陽性或有腹膜刺激癥狀者應(yīng)果斷地行剖腹探查，進(jìn)行止血或修補(bǔ)，同時(shí)修補(bǔ)膈肌。 氣    胸    【 病史采集 】    1屏氣、負(fù)重或突然用力時(shí)胸痛；    2明確的胸部外傷

22、史；    3有結(jié)核病史；    4癥狀：    （1）胸痛，部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間；    （2）呼吸困難；    （3）咯血。    【 物理檢查 】    1全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、面色、神志、體位。    2?？茩z查：    （1）頭、頸、胸部皮下氣腫、唇指紫紺；    （2）

23、氣管移位；    （3）肺部體征：肺部呼吸音減弱或消失，叩診過清音或鼓音；    （4）心率加快。    【 輔助檢查 】    1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、電解質(zhì)、血?dú)夥治觯?#160;   2器械檢查：    （1）胸片或胸透；    （2）胸部CT；    （3）胸穿。    【 診斷要點(diǎn) 】    1病史：

24、屏氣負(fù)重或突然用力史；明確外傷史及肺結(jié)核史，突發(fā)呼吸困難；    2體征：    （1）氣管移位，頭頸胸部皮下空腫；    （2）肺部呼吸音減弱或消失；    （3）心率加快。    3實(shí)驗(yàn)室檢查。    （1）白細(xì)胞可增多；    （2）血?dú)夥治?，血氧飽和度下降，血氧分壓下降?#160;   （3）器械檢查：    

25、0;   1）胸透或胸片：提示肺組織壓縮；        2）胸部CT：提示肺組織壓縮。    【 鑒別診斷 】    1血胸；    2心臟病，如心絞痛；    3肋骨骨折；    4胸部軟組織損傷；    5心臟外傷。    【 治療原則 】    1一般治療：&#

26、160;   （1）體位，半坐臥位；    （2）吸氧。    2止痛，對癥處理：    （1）慎用嗎啡類止痛藥；    （2）伴有肋骨骨折者可用胸帶包扎固定，減輕疼痛。    3?？铺幚恚?#160;   （1）胸穿抽氣；    （2）作胸腔閉式引流術(shù)；    （3）電視胸腔鏡肺裂傷修補(bǔ)術(shù)；    （4）剖胸探查、肺

27、裂傷修補(bǔ)術(shù)；    （5）抗感染；    （6）嚴(yán)重皮下氣腫，可作皮下切開。    【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】    1治愈：胸片或胸CT提示氣胸已消失；    2好轉(zhuǎn)：肺已復(fù)張，胸管無逸氣；    3未愈：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。    【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】    凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。 肺    癌  

28、60; 【 病史采集 】    1有無刺激性咳嗽、咯血絲痰和胸痛，有無氣短、發(fā)熱和聲嘶等；    2詳細(xì)了解吸煙情況；    3有無其它部位腫瘤史，有無杵狀指、關(guān)節(jié)腫大和疼痛等；    4病人的年齡、職業(yè)、有害氣體和物質(zhì)接觸的時(shí)間和環(huán)境；    5有無肺癌家族史。    【 物理檢查 】    1全身檢查，有無淋巴結(jié)腫大、霍納征、柯興征、上腔靜脈阻塞征、骨關(guān)節(jié)病綜合征等； &#

29、160;  2?？茩z查：    （1）肺部 羅音，叩診呈濁音；    （2）肺部局限性哮鳴音；    （3）胸腔積液體征。    【 輔助檢查 】    1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血沉和痰找癌細(xì)胞（至少三次），胸水常規(guī)及找癌細(xì)胞；    2器械檢查，胸部X線平片和透視、胸部CT、腦CT、纖維支氣管鏡檢查和腹部B超，有骨關(guān)節(jié)癥狀者，可考慮做全身骨ECT檢查。  

30、0; 3特殊檢查：    （1）表淺腫大的淋巴結(jié)活檢；    （2）電視胸腔鏡探查及活檢。    【 診斷要點(diǎn) 】    1病史、45歲以上，長期抽煙或接觸砷、鈾等致癌因子，出現(xiàn)刺激性咳嗽、血痰、低熱、胸痛等癥狀。    2X線胸片可以病灶位置表現(xiàn)為典型的中央型肺不張或周圍型肺癌塊；對疑難病例可行支氣管鏡，CT掃描、核磁共振、經(jīng)皮肺穿刺活檢、縱隔鏡及胸腔鏡等檢查。    3痰液細(xì)胞學(xué)檢查，可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)活檢等，有可能

31、獲得病理學(xué)診斷。    4病灶病理分期，采用TNM分期。    【 治療原則 】    1非手術(shù)治療：    （1）化學(xué)治療。    （2）放射治療。    （3）免疫治療。    （4）中醫(yī)藥治療。    2手術(shù)治療：    （1）適應(yīng)證：        1

32、）、a期病變的非小細(xì)胞型肺癌；        2）對小細(xì)胞型肺癌，如無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可在放療及化療的準(zhǔn)備下作手術(shù)切除。    （2）禁忌證：        1）有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；        2）心、肺、肝、腎功能不全，全身情況差者；        3）胸外（鎖骨上、腋部）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；

33、0;       4）廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。    3特殊治療：對中、晚期中央型肺癌，可考慮施行支氣管動(dòng)脈插管灌注化療。    【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】    1治愈：早期病側(cè)經(jīng)手術(shù)根除，包塊消失無癥狀，情況良好，觀察一年以上無復(fù)發(fā)，為近期治愈，觀察5年以上無復(fù)發(fā)為痊愈。    2好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后癥狀減輕，病變縮小。    3未愈：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。    【 出院

34、標(biāo)準(zhǔn) 】    凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)且病情穩(wěn)定者可出院。 肺葉切除術(shù)操作規(guī)范一、左下肺葉切除術(shù)操作規(guī)范分開葉間胸膜，在舌段動(dòng)脈平面上、下可見下葉背段動(dòng)脈，其下為基底段動(dòng)脈。將背段和基底段動(dòng)脈分別分離、結(jié)扎加縫扎后切斷圖7-1。注意保護(hù)舌段動(dòng)脈。將下葉向上牽引，鉗夾肺下韌帶后切斷、結(jié)扎。將肺門下半部前、后縱隔胸膜切開，顯露左下肺靜脈，分離靜脈主干，結(jié)扎加縫扎后切斷圖7-2。清除下葉支氣管周圍組織，在下葉背段以上縫扎支氣管動(dòng)脈后，切斷并間斷縫合支氣管殘端圖7-3。如下葉背段以氣管與上葉支氣管距離很近，則宜分別切斷背段及基底段支氣和，以免損傷上葉支氣管。檢查殘端無漏氣后

35、，用縱隔胸膜或心包、主動(dòng)脈前胸膜瓣覆蓋縫合圖7-4。手術(shù)圖解7-1切開上、下葉間胸膜，分別顯露、結(jié)扎、切斷下葉背段和基底段動(dòng)脈7-2切斷、結(jié)扎肺下韌帶，顯露、結(jié)扎、切斷左下肺靜脈主干7-3縫扎支氣管動(dòng)脈后切斷、縫合左下葉支氣管7-4胸膜瓣覆蓋殘端二、左上肺葉切除術(shù)手術(shù)圖解6-1切開肺門上緣縱隔胸膜，顯露、結(jié)扎、切斷迷走神經(jīng)分支及左肺動(dòng)脈上葉尖后段分支6-2在上、下葉間切開胸膜，顯露、結(jié)扎、切斷上葉前段、舌段動(dòng)脈分支6-3結(jié)扎、切斷左上肺靜脈6-4縫扎支氣管動(dòng)脈后切斷、縫合左上葉支氣管，用下葉肺和心包覆蓋殘端圖6左上肺葉切除術(shù)將左上葉向下后方牽引，切開肺門上部前、后側(cè)及上緣縱隔胸膜，切斷、結(jié)扎肺

36、門上部迷走神經(jīng)分支及伴隨的小血管。在主動(dòng)脈弓下、肺門上內(nèi)方顯露左肺動(dòng)脈主干和上葉前段或尖后段動(dòng)脈，將其結(jié)扎加縫扎后切斷圖6-1。左肺動(dòng)脈分支的變異最多，沿左肺動(dòng)脈主干向肺門后側(cè)檢查，可能發(fā)現(xiàn)15條分支，均應(yīng)分別切斷、結(jié)扎。左肺動(dòng)脈主干從肺門后側(cè)、左上葉支氣管后上方經(jīng)外側(cè)繞向下內(nèi)側(cè)，在上、下葉間隙轉(zhuǎn)到左總支氣管前側(cè)，并分出上葉前段和12條舌段動(dòng)脈。在分開上、下葉間胸膜后，即可顯露這兩條動(dòng)脈，應(yīng)分別予以分離、結(jié)扎加縫扎后切斷圖6-2。在肺門前側(cè)、膈神經(jīng)后側(cè)顯露左上肺靜脈，作分離、結(jié)扎加縫扎后切斷圖6-3。最后分離左上葉支氣管，注意不要損傷貼近后側(cè)的左肺動(dòng)脈主干。縫扎支氣和動(dòng)脈，在上葉尖后、前段支氣

37、管和舌段支氣管分叉處切斷、縫合。有時(shí)上葉支氣管很短，舌段支氣管和尖后、前段幾乎同時(shí)在左總支氣管開口，可在各段分叉處分別切斷、縫合。檢查殘端無漏氣、出血后，以縱隔胸膜覆蓋固定。如覆蓋困難，可利用心包、下葉肺或主動(dòng)脈前胸膜瓣覆蓋圖6-4。三、右上肺葉切除術(shù)雖然只作上葉切除，仍應(yīng)將右肺各葉與胸膜的粘連全部分離，以利余肺擴(kuò)張。將右肺向下后牽引，切開肺門上部周圍的縱隔胸膜，在奇靜脈進(jìn)入上腔靜脈處的下緣分離縱隔結(jié)締組織，切斷、結(jié)扎迷走神經(jīng)分支及伴隨的小血管，顯露右肺動(dòng)脈主干及上葉尖前段分支，將尖前段分支分離、結(jié)扎、縫扎和切斷圖3-1。少數(shù)病人的尖段和前段發(fā)支是分別從主干分出的，應(yīng)予分別切斷。如上肺靜脈尖段

38、分支位于尖前段動(dòng)脈前側(cè)，影響對尖前段動(dòng)脈的操作，可先切斷尖段靜脈，或先切斷上葉靜脈后再處理動(dòng)脈。將上葉向上牽引，中、下葉向下牽引，在上、中和下葉間肺裂匯合處附近切開葉間胸膜，即可顯露右上葉后段動(dòng)脈13條，分別予以結(jié)扎、縫扎和切斷圖3-2。有時(shí)后段動(dòng)脈可來自下葉背段動(dòng)脈，應(yīng)同樣結(jié)扎、切斷。如上、中葉間肺裂不全，或粘連很緊不能分開，可沿肺動(dòng)脈主干作鞘膜內(nèi)分離，即可顯露上葉后段動(dòng)脈。如仍然不能顯露，則可先從后側(cè)切斷上葉支氣管，將遠(yuǎn)端支氣管用組織鉗夾住后，向下后方牽引（同時(shí)吹脹中、下葉，以便看清葉間裂的部位，予以切開、縫合），沿肺動(dòng)脈主干向下作鞘膜內(nèi)分離，即可看清后段動(dòng)脈，然后加以結(jié)扎、縫扎和切斷。在

39、肺門前側(cè)和膈神經(jīng)后側(cè)，顯露右上肺靜脈，分離上葉靜脈（分離時(shí)注意不要損傷后面的動(dòng)脈干），保留中葉靜脈。根據(jù)上葉靜脈干的長度，一次結(jié)扎或分雖結(jié)扎尖、前和后段靜脈，加縫扎后切斷圖3-3。上葉支氣管位于右肺動(dòng)脈后側(cè)，在用小紗布球和彎止血鉗分離清楚后，縫扎上葉支氣管動(dòng)脈。在分離出來的支氣管上，先輕夾一把支氣管鉗，經(jīng)麻醉機(jī)吹脹肺葉，證明所夾確系右上葉支氣管后，夾緊支氣管鉗，作牽引線，切斷、縫合支氣管殘端，摘除病肺圖3-4。檢查無漏氣、出血后，用縱隔胸膜或奇靜脈周圍結(jié)締組織覆蓋縫合圖3-5。手術(shù)圖解3-1切開縱隔胸膜，顯露右肺動(dòng)脈主干和上葉尖前段分支，結(jié)扎、切斷尖前段動(dòng)脈3-2在上、中、下葉間裂切開胸膜，顯

40、露、結(jié)扎、切斷上葉后段動(dòng)脈3-3顯露、結(jié)扎、切斷右上肺靜脈上葉支3-4縫扎支氣管動(dòng)脈后切斷、縫合上葉支氣管3-5-13-5-2用奇靜脈周圍組織覆蓋殘端圖3右上肺葉切除術(shù) 賁門失弛緩癥    【 病史采集 】    1多為青壯年；    2吞咽困難時(shí)重時(shí)輕，常伴反胃及嘔吐未消化食物；    3胸骨后飽脹不適或疼痛，有時(shí)并發(fā)呼吸道感染；    4體重減輕、貧血。    【 物理檢查 】   

41、 1全身檢查，消瘦、貧血貌；    2?？茩z查，可無陽性體征，合并呼吸道并發(fā)癥者則有相應(yīng)體征。    【 輔助檢查 】    1實(shí)驗(yàn)室檢查，血、尿、大便常規(guī)，電解質(zhì)，肝腎功能；    2器械檢查：    （1）X線胸部平片，鋇餐檢查；    （2）內(nèi)鏡檢查。    【 診斷要點(diǎn) 】    1根據(jù)臨床病史及鋇餐檢查所示的食管擴(kuò)張膨大，下端呈鳥嘴狀的特征即可確診

42、。    2食管鏡檢查可排除癌癥。    【 鑒別診斷 】    1食管癌；    2食管炎。    【 治療原則 】    1非手術(shù)治療：適用于病程短且病情輕者：    （1）飲食：少食多餐、細(xì)嚼慢咽，避免刺激性飲食；    （2）對癥治療：鎮(zhèn)靜、解痙；    （3）擴(kuò)張療法：探條擴(kuò)張術(shù)，氣囊擴(kuò)張術(shù)。  &

43、#160; 2手術(shù)治療：    （1）食管下段賁門肌層切開術(shù)（經(jīng)腹、經(jīng)胸或胸腔鏡）；    （2）食管下段賁門肌層切開加抗返流術(shù)，適于術(shù)后較大可能發(fā)生返流者，如胃排空延遲，十二指腸胃返流或高胃酸；    （3）賁門和食管下段切除，食管胃吻合術(shù)，適用于食管過度擴(kuò)大，肌層纖維增生嚴(yán)重或肌層切開術(shù)后復(fù)發(fā)者。    【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】    1治愈：癥狀消失，且無返流，能參加正常工作和社會活動(dòng)；    2好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，偶有下

44、咽不暢和反酸，或胸骨后燒灼痛，但能參加一般的工作及社會活動(dòng)；    3無效：癥狀同前，影響生活和工作。 食管裂孔疝和返流性食管炎    【 病史采集 】    1燒心，胸骨后疼痛，咽下疼痛和咽下困難；    2飽脹感，大量進(jìn)食后嘔吐，上腹部不適，發(fā)緊感；    3晚期可有營養(yǎng)不良、嘔血和吸入性肺炎。    【 物理檢查 】    一般無明顯陽性體征。   

45、【 輔助檢查 】    1實(shí)驗(yàn)室檢查，血、尿及大便常規(guī)，電解質(zhì)，肝、腎功能；    2器械檢查：    （1）X線鋇餐造影及攝片；    （2）食管鏡檢查；    （3）食管測壓及PH監(jiān)測。    【 診斷要點(diǎn) 】    根據(jù)臨床特征、鋇餐檢查、食管鏡所見，結(jié)合食管測壓及PH測定的結(jié)果，可明確食管裂孔疝及返流性食管炎的診斷，兩者可同時(shí)存在，亦可單獨(dú)發(fā)生。   

46、; 【 鑒別診斷 】    1冠心病。    2消化性潰瘍。    3賁門失馳緩癥。    4食管癌。    【 治療原則 】    1非手術(shù)治療：    （1）低脂飲食：少食多餐、忌煙酒、咖啡，減肥；    （2）睡前23h不宜進(jìn)食，睡時(shí)抬高床頭1520cm；    （3）可用制酸劑（H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑）、嗎丁啉、西

47、沙比利等。    2手術(shù)治療：    （1）術(shù)式：疝修補(bǔ)術(shù)、抗返流術(shù)；    （2）手術(shù)指征：        1）出現(xiàn)胃食管返流的并發(fā)癥者，如出血、狹窄、潰瘍、肺部并發(fā)癥等；        2）久用藥物無效，癥狀無緩解者；        3）嬰兒和兒童有返流并發(fā)癥者；  

48、0;     4）不管有無癥狀的型（食管旁疝）食管裂孔疝；        5）Barrett's食管；        6）合并上腹部其他病變者。    （3）賁門和食管下段切除，食管胃吻合術(shù)，適用于食管過度擴(kuò)大，肌層纖維增生嚴(yán)重或肌層切開術(shù)后復(fù)發(fā)者。    【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】    1治愈：癥狀消失，且無返流，能參加正常工

49、作和社會活動(dòng)；    2好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，偶有下咽不暢和反酸，或胸骨后燒灼痛，但能參加一般的工作及社會活動(dòng)；    3無效：癥狀同前，影響生活和工作。 食管良性腫瘤    【 病史采集 】    1食管良性腫瘤按發(fā)生部位可分為粘膜型（如息肉、纖維瘤和脂肪瘤等）和粘膜外型（如平滑肌瘤、囊腫等），食管平滑肌瘤占約3445；    2多數(shù)病程中無明顯癥狀；    3有癥狀者主要為進(jìn)食時(shí)輕度梗阻、胸骨后鈍痛等。 &#

50、160;  【 物理檢查 】    一般無明顯陽性體征。    【 輔助檢查 】    1實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)、大便常規(guī)、肝、腎功能；    2器械檢查：    （1）X線鋇餐造影及攝片；    （2）食管鏡檢查，如粘膜正常則不宜作活檢，以免影響以后手術(shù)摘除。    【 診斷要點(diǎn) 】    X線食管造影示病變?yōu)楣饣溆睋p，粘膜無破壞。食管鏡檢查可見

51、腔外腫物擠壓食管壁，但食管粘膜正常完整。    【 鑒別診斷 】    1縱隔腫瘤。    2正常左主支氣管和主動(dòng)脈弓產(chǎn)生的食管壓跡。    3食管癌。    【 治療原則 】    1粘膜型腫瘤均應(yīng)手術(shù)切除。    2粘膜外型腫瘤，如食管平滑肌瘤，可用電視胸腔鏡或剖胸手術(shù)摘除。    3巨大型食管良性腫瘤致大塊粘膜受累，肌層退化者，需行食管部分切除及食管重

52、建術(shù)。 食管癌及賁門癌    【 病史采集 】    1早期為吞咽梗噎感，胸骨后燒灼感和食管內(nèi)異物感；    2典型癥狀為進(jìn)行性吞咽困難；    3嘔吐、持續(xù)性胸背痛、聲嘶。    【 物理檢查 】    1晚期有消瘦、體重明顯減輕、貧血貌和鎖骨上淋巴結(jié)腫大；    2喉返神經(jīng)受累，可出現(xiàn)聲帶麻痹；頸交感神經(jīng)受累，可出現(xiàn)Horner綜合征；    3肝或腹內(nèi)

53、轉(zhuǎn)移者，出現(xiàn)肝腫大或腹水。    【 輔助檢查 】    1實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血、電解質(zhì)、肝腎功能；    2器械檢查：    （1）X線鋇餐透視及攝片，攝片應(yīng)包括食管全長和胃；    （2）食管及胃鏡檢查，細(xì)胞學(xué)活檢。    【 診斷要點(diǎn) 】    1早期根據(jù)臨床表現(xiàn)，X線鋇餐及食管鏡細(xì)胞學(xué)檢查等綜合分析而確診；    2中晚期主要是

54、根據(jù)X線食管造影及典型臨床癥狀確診，可不作食管鏡及細(xì)胞學(xué)檢查。    【 鑒別診斷 】    1食管炎。    2食管良性腫瘤，如食管平滑肌瘤。    3賁門失弛緩癥。    4食管良性狹窄。    【 治療原則 】    1非手術(shù)治療：    （1）營養(yǎng)支持治療；    （2）食管內(nèi)金屬支架置入，適用于胸段以下不能或不便手術(shù)切

55、除，或并發(fā)食管氣管（或支氣管）瘺的食管癌患者；    （3）放射治療，主要用于頸部食管癌，手術(shù)治療前或后的輔助放療以及不能手術(shù)切除的食管癌。    2手術(shù)治療：    （1）病變屬0、及部分期者，在病人全身情況允許時(shí)，均應(yīng)爭取手術(shù)治療；    （2）上胸段食管癌，病變屬期者，全身情況較好，應(yīng)采用術(shù)前放療與手術(shù)切除的綜合治療；    （3）手術(shù)禁忌證：        1）臨床及X線造影顯示腫瘤范圍廣泛，或侵及相鄰的重要器官，如氣管、肺、縱隔或心臟，已不能手術(shù)切除者；        2）已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，如骨骼、肝、肺、腹腔血性腹水或其他部位轉(zhuǎn)移者；        3）有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能負(fù)擔(dān)手術(shù)者；        4）嚴(yán)重惡病質(zhì)者。