血流動力學(xué)監(jiān)測進(jìn)展

1、血流動力學(xué)監(jiān)測進(jìn)展血流動力學(xué)監(jiān)測進(jìn)展血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測指對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進(jìn)行定量地、動態(tài)地、連續(xù)測量和分析，包括分析作用力、流量和容積等，從而進(jìn)一步了解病情發(fā)展和指導(dǎo)臨床治療。常用血流動力學(xué)參數(shù)常用血流動力學(xué)參數(shù)心臟前負(fù)荷參數(shù)：中心靜脈壓力(CVP)、肺動脈嵌頓壓(PAWP)、 心室舒張末容積。 心臟后負(fù)荷參數(shù)： 體循環(huán)阻力(SVR) ； 肺循環(huán)阻力(PVR)。心肌收縮力參數(shù)： 每 搏 輸 出 量 (SV ) 、 心 室 每 搏 做 功 指 數(shù)(LVSWI)、射血分?jǐn)?shù)(EF)、每搏輸出量指數(shù)(SVI)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI) 。心率，血壓。血流動力學(xué)監(jiān)測方法血

2、流動力學(xué)監(jiān)測方法Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管導(dǎo)管PiCCOPiCCO監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測技術(shù) 床旁超聲心動圖監(jiān)測床旁超聲心動圖監(jiān)測 經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測 Swan-Ganz導(dǎo)管導(dǎo)管19531953美國美國RochesterRochester大學(xué)大學(xué)LategolaLategola等完成氣囊導(dǎo)等完成氣囊導(dǎo)管導(dǎo)向進(jìn)入肺動脈的動物實驗。管導(dǎo)向進(jìn)入肺動脈的動物實驗。2020世紀(jì)世紀(jì)6060年代末期，年代末期，SwanSwan和和GanzGanz合作，提出合作，提出氣囊漂浮導(dǎo)管的設(shè)計，氣囊漂浮導(dǎo)管的設(shè)計， EdwardsEdwards公司生產(chǎn)用于公司生產(chǎn)用于右室和肺動脈壓力監(jiān)測的

3、氣囊漂浮導(dǎo)管右室和肺動脈壓力監(jiān)測的氣囊漂浮導(dǎo)管- -SwanSwanGanzGanz導(dǎo)管。導(dǎo)管。19701970年年SwanSwan采用采用SwanSwanGanzGanz導(dǎo)管對重癥心臟導(dǎo)管對重癥心臟病患者進(jìn)行血液動力學(xué)監(jiān)測，測量病患者進(jìn)行血液動力學(xué)監(jiān)測，測量PAWPPAWP，從，從而對左心功能狀況的判斷有了突破性發(fā)展。顯而對左心功能狀況的判斷有了突破性發(fā)展。顯示了血液動力學(xué)監(jiān)測在危重病人治療中的意義。示了血液動力學(xué)監(jiān)測在危重病人治療中的意義。Swan-Ganz導(dǎo)管導(dǎo)管問世問世3030余年來，導(dǎo)管材料和制作技余年來，導(dǎo)管材料和制作技術(shù)有極大的改進(jìn)，功能也增加。術(shù)有極大的改進(jìn)，功能也增加。能提供

4、壓力監(jiān)測，還可測定心輸出能提供壓力監(jiān)測，還可測定心輸出量、肺循環(huán)阻力、體循環(huán)阻力、心量、肺循環(huán)阻力、體循環(huán)阻力、心臟起搏、血氧等功能。臟起搏、血氧等功能。Swan-Ganz導(dǎo)管導(dǎo)管操作操作穿刺：右頸內(nèi)穿刺：右頸內(nèi)V V、左鎖骨下、左鎖骨下V V、股、股V V、貴要、貴要V V 。可以床旁操作，借助氣囊漂浮作用而進(jìn)入右心可以床旁操作，借助氣囊漂浮作用而進(jìn)入右心房、右心室、肺動脈、肺小動脈分支。房、右心室、肺動脈、肺小動脈分支。測量測量CVPCVP（上腔靜脈壓、下腔靜脈壓、右心房（上腔靜脈壓、下腔靜脈壓、右心房壓）、右心室壓、肺動脈壓。壓）、右心室壓、肺動脈壓。導(dǎo)管進(jìn)肺小動脈分支，氣囊充氣將肺小動

5、脈塞導(dǎo)管進(jìn)肺小動脈分支，氣囊充氣將肺小動脈塞住，測得肺動脈楔壓（住，測得肺動脈楔壓（PAWPPAWP），反映從左心），反映從左心經(jīng)過肺循環(huán)傳遞回來的壓力變化，當(dāng)肺靜脈與經(jīng)過肺循環(huán)傳遞回來的壓力變化，當(dāng)肺靜脈與二尖瓣無梗阻時二尖瓣無梗阻時PAWPPAWP（平均壓）與左心室舒（平均壓）與左心室舒張壓一致。張壓一致。Swan-Ganz導(dǎo)管導(dǎo)管類型類型最常用最常用SwanSwanGanzGanz導(dǎo)管：導(dǎo)管： 7F7F、四腔導(dǎo)管、四腔導(dǎo)管兩個壓力接頭、氣囊充氣接頭、熱敏電阻接頭兩個壓力接頭、氣囊充氣接頭、熱敏電阻接頭1. 1.監(jiān)測壓力監(jiān)測壓力(RAP(RAP、RVPRVP、PAP PAP 、PAWP)P

6、AWP)；2.2.監(jiān)測監(jiān)測COCO；3.3.依據(jù)這些參數(shù)并結(jié)合血壓、心率等還可計算：依據(jù)這些參數(shù)并結(jié)合血壓、心率等還可計算：左、右心室作功（左、右心室作功（LVWLVW、RVWRVW）；）；外周循環(huán)阻力外周循環(huán)阻力SVR=(BPm-CVP)SVR=(BPm-CVP)80/CO80/CO、肺循環(huán)阻力肺循環(huán)阻力PVR=(PAPm-PCWP)PVR=(PAPm-PCWP)80/CO80/CO每搏血量（每搏血量（SVSV）。）。Swan-Ganz導(dǎo)管導(dǎo)管四腔四腔Swan-Ganz導(dǎo)管導(dǎo)管類型類型晚近晚近EdwardsEdwards公司七腔公司七腔SwanSwanGanzGanz導(dǎo)管導(dǎo)管兩個壓力接頭、氣

7、囊充氣接頭、熱敏電阻接頭、兩個壓力接頭、氣囊充氣接頭、熱敏電阻接頭、熱敏阻絲接頭、光學(xué)模塊接頭、熱敏阻絲接頭、光學(xué)模塊接頭、VIPVIP接頭。接頭。連接連接VigilanceVigilance監(jiān)測系統(tǒng)，監(jiān)測系統(tǒng)，具有常用具有常用SwanSwanGanzGanz四腔導(dǎo)管功能；四腔導(dǎo)管功能；測定連續(xù)心排量測定連續(xù)心排量(CCO)(CCO)、連續(xù)心指數(shù)、連續(xù)心指數(shù)(CCI) (CCI) 、連續(xù)舒張末期容量連續(xù)舒張末期容量(CEDV)(CEDV)、右室射血分?jǐn)?shù)、右室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)(RVEF)、混合靜脈氧飽和度、混合靜脈氧飽和度(SVO2) (SVO2) 等功能。等功能。Swan-Ganz導(dǎo)管導(dǎo)管

8、六腔六腔Swan-Ganz導(dǎo)管導(dǎo)管參數(shù)參數(shù)中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP-(CVP-右房壓、上、下腔靜脈壓右房壓、上、下腔靜脈壓) )：正常：正常：05mmHg05mmHg。右室壓力（右室壓力（RVPRVP）：）： 正常：正常： RVPs 2030mmHgRVPs 2030mmHg； RVPd 05mmHg RVPd 05mmHg 。肺動脈壓力肺動脈壓力(PAP) (PAP) ： 正常：正常：PAPs 2030mmHgPAPs 2030mmHg； PAPd 812mmHgPAPd 812mmHg； PAPm 1020mmHgPAPm 1020mmHg。Swan-Ganz導(dǎo)管導(dǎo)管參數(shù)參數(shù)肺動脈嵌頓

9、壓肺動脈嵌頓壓(PAWP)(PAWP)：正常：正常：412mmHg412mmHg。在無肺血管病變、無二尖瓣病變，在無肺血管病變、無二尖瓣病變，PAWPPAWP反映反映左房壓和左室舒張末壓。左房壓和左室舒張末壓。當(dāng)當(dāng)PAWP18 mmHgPAWP18 mmHg，提示左心功能不全，可，提示左心功能不全，可出現(xiàn)肺淤血、肺水腫。出現(xiàn)肺淤血、肺水腫。對缺血性心臟病患者，如出現(xiàn)不明原因的對缺血性心臟病患者，如出現(xiàn)不明原因的PAWPPAWP升高，應(yīng)警惕心肌缺血的可能性。升高，應(yīng)警惕心肌缺血的可能性?？梢澡b別肺水腫的產(chǎn)生系由左心衰竭引起可以鑒別肺水腫的產(chǎn)生系由左心衰竭引起（PAWPPAWP增高）或系增高）或系

10、ARDSARDS肺部損傷所致肺部損傷所致（PAWPPAWP正常）。正常）。肺動脈嵌頓壓肺動脈嵌頓壓肺動脈嵌頓壓肺動脈嵌頓壓Swan-Ganz導(dǎo)管導(dǎo)管參數(shù)參數(shù) 心輸出量測定心輸出量測定( (熱稀釋法熱稀釋法) )： 向右房注射一定量的冷生理鹽水，其隨血液的向右房注射一定量的冷生理鹽水，其隨血液的流動而被稀釋并吸收血液的熱量，溫度逐漸升流動而被稀釋并吸收血液的熱量，溫度逐漸升高到與血液一致。這一溫度稀釋過程由導(dǎo)管前高到與血液一致。這一溫度稀釋過程由導(dǎo)管前端的熱敏電阻感應(yīng)，監(jiān)測儀測定血液溫度變化，端的熱敏電阻感應(yīng)，監(jiān)測儀測定血液溫度變化，記錄記錄溫度溫度- -時間稀釋曲線時間稀釋曲線，曲線下面積與曲

11、線下面積與COCO呈反比，根據(jù)呈反比，根據(jù)HamiltonHamilton方程方程, ,監(jiān)測儀自動計算出監(jiān)測儀自動計算出COCO及及CICI；根據(jù)曲線斜率計算出右心室射血分?jǐn)?shù)根據(jù)曲線斜率計算出右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)(RVEF)。 CO測定方法測定方法CO測定方法測定方法CCO測定方法測定方法連續(xù)連續(xù)COCO測定法：測定法： 原理同原理同COCO，在導(dǎo)管右心段有一段加熱導(dǎo)絲，在導(dǎo)管右心段有一段加熱導(dǎo)絲（熱敏阻絲），間斷性向血液內(nèi)發(fā)放小的脈沖（熱敏阻絲），間斷性向血液內(nèi)發(fā)放小的脈沖能量使血溫升高，導(dǎo)管前端的熱敏電阻感應(yīng)血能量使血溫升高，導(dǎo)管前端的熱敏電阻感應(yīng)血溫變化，監(jiān)測儀得到溫變化，監(jiān)測儀得

12、到溫度溫度- -時間稀釋曲線時間稀釋曲線，從而，從而獲得連續(xù)獲得連續(xù)COCO。 正常正常CO 56L/minCO 56L/min。 心臟指數(shù)心臟指數(shù)(CI)(CI)： 正常正常2.74.3L/( min2.74.3L/( minm2)m2)。 CI2.2L/(minCI2.2L/(minm2)m2)，提示組織器官灌注不足，提示組織器官灌注不足，出現(xiàn)低血壓狀況或心源性休克。出現(xiàn)低血壓狀況或心源性休克。CCO測定方法測定方法CCO測定方法測定方法CCO測定方法測定方法Swan-Ganz導(dǎo)管導(dǎo)管七腔七腔混合靜脈氧飽和度混合靜脈氧飽和度SvOSvO2 2可通過導(dǎo)管光纖反射系數(shù)分光光可通過導(dǎo)管光纖反射系

13、數(shù)分光光度法，由監(jiān)測儀持續(xù)測定。度法，由監(jiān)測儀持續(xù)測定。取來自上腔靜脈、下腔靜脈、冠狀靜脈取來自上腔靜脈、下腔靜脈、冠狀靜脈竇匯流入右心的混合靜脈血。竇匯流入右心的混合靜脈血。SvOSvO2 2可反映全身氧供、氧耗平衡狀況。可反映全身氧供、氧耗平衡狀況。在無微循環(huán)障礙、細(xì)胞攝氧障礙的病理在無微循環(huán)障礙、細(xì)胞攝氧障礙的病理狀態(tài)下，監(jiān)測狀態(tài)下，監(jiān)測SvOSvO2 2的意義較單一監(jiān)測的意義較單一監(jiān)測COCO更為重要，能提示更為重要，能提示CICI是否滿足全身是否滿足全身的氧需。的氧需。 混合靜脈氧飽和度混合靜脈氧飽和度正常值：正常值：60%60%80%80%，平均，平均75%75%。SvOSvO2

14、2正常時，提示組織灌注合適、氧供有效；正常時，提示組織灌注合適、氧供有效；當(dāng)當(dāng)SvO2SvO2下降時，提示氧耗增加或氧供減少，下降時，提示氧耗增加或氧供減少，后者常見于后者常見于COCO減低、減低、HbHb濃度下降或濃度下降或SaOSaO2 2降低。降低。SvOSvO2 2是一種動態(tài)的監(jiān)測方法，能在氧供不足是一種動態(tài)的監(jiān)測方法，能在氧供不足或氧耗增加時提供早期警示?；蜓鹾脑黾訒r提供早期警示。如如SvOSvO2 2持續(xù)持續(xù)50%50%，則伴有全身氧合障礙，則伴有全身氧合障礙，處于缺氧的危急狀態(tài)。處于缺氧的危急狀態(tài)。SvOSvO2 240%40%，機體代償受限，組織難以獲取，機體代償受限，組織難以

15、獲取氧。氧。當(dāng)當(dāng)SvOSvO2 260%18 mmHgPAWP18 mmHg，提示左心功能不全，可，提示左心功能不全，可出現(xiàn)肺淤血、肺水腫。出現(xiàn)肺淤血、肺水腫。對缺血性心臟病患者，如出現(xiàn)不明原因的對缺血性心臟病患者，如出現(xiàn)不明原因的PAWPPAWP升高，應(yīng)警惕心肌缺血的可能性。升高，應(yīng)警惕心肌缺血的可能性。可以鑒別肺水腫的產(chǎn)生系由左心衰竭引起可以鑒別肺水腫的產(chǎn)生系由左心衰竭引起（PAWPPAWP增高）或系增高）或系A(chǔ)RDSARDS肺部損傷所致肺部損傷所致（PAWPPAWP正常）。正常）。肺動脈嵌頓壓肺動脈嵌頓壓混合靜脈氧飽和度混合靜脈氧飽和度SvOSvO2 2可通過導(dǎo)管光纖反射系數(shù)分光光可通過導(dǎo)管光纖反射系數(shù)分光光度法，由監(jiān)測儀持續(xù)測定。度法，由監(jiān)測儀持續(xù)測定。取來自上腔靜脈、下腔靜脈、冠狀靜脈取來自上腔靜脈、下腔靜脈、冠狀靜脈竇匯流入右心的混合靜脈血。竇匯流入右心的混合靜脈血。SvOSvO2 2可反映全身氧供、氧耗平衡狀況?？煞从橙硌豕?、氧耗平衡狀況。在無微循環(huán)障礙、細(xì)胞攝氧障礙的病理在無微循環(huán)障礙、細(xì)胞攝氧障礙的病理狀態(tài)下，監(jiān)測狀態(tài)下，監(jiān)測SvOSvO2 2的意義較單一