肝性腦病的診斷與治療

1、肝性腦病的診斷與治療肝性腦病的診斷與治療404404醫(yī)院感染科、肝病中心醫(yī)院感染科、肝病中心苗千里苗千里2013-07-182013-07-18一、肝性腦病的定義n肝性腦?。ǜ涡阅X?。℉epatic encephalophyHepatic encephalophy，HEHE）是在各種急慢性）是在各種急慢性及及終末期肝病終末期肝病的基礎上出現(xiàn)的的基礎上出現(xiàn)的以代謝紊亂為主以代謝紊亂為主要特征的一要特征的一系列神經(jīng)、精神、功能失調(diào)綜合征。臨床表現(xiàn)為智力、認系列神經(jīng)、精神、功能失調(diào)綜合征。臨床表現(xiàn)為智力、認知、情感、行為舉止和精細運動方面的改變。知、情感、行為舉止和精細運動方面的改變。nHEHE是由

2、于急性或慢性是由于急性或慢性肝細胞功能衰竭肝細胞功能衰竭或廣泛或廣泛門門- -體靜脈分體靜脈分流流所并發(fā)的大腦功能障礙，表現(xiàn)為神經(jīng)和精神系異常癥狀所并發(fā)的大腦功能障礙，表現(xiàn)為神經(jīng)和精神系異常癥狀和體征。和體征。我國肝功能衰竭病因?qū)W特點v乙型肝炎最多見、慢性肝病基礎上合并肝炎病毒感染、多種病毒疊加感染乙型肝炎最多見、慢性肝病基礎上合并肝炎病毒感染、多種病毒疊加感染（HBV+HAVHBV+HAV、HBV+HEVHBV+HEV、HBV+CMVHBV+CMV）v藥物因素應引起高度重視藥物因素應引起高度重視：抗癆藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、中藥（治療皮膚病藥、骨：抗癆藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、中藥（治療皮膚病藥、骨關節(jié)藥、增

3、生疾病藥、抗風濕藥、減肥藥等）關節(jié)藥、增生疾病藥、抗風濕藥、減肥藥等）v感染：嚴重細菌和真菌感染導致敗血癥和膿毒血癥感染：嚴重細菌和真菌感染導致敗血癥和膿毒血癥v腫瘤化療或接受免疫抑制藥物后乙肝腫瘤化療或接受免疫抑制藥物后乙肝病毒再激活病毒再激活v隨著認知和診斷技術的提高，自身免疫性肝炎檢出率逐漸提高隨著認知和診斷技術的提高，自身免疫性肝炎檢出率逐漸提高v年輕人：肝豆狀核變性等代謝性疾病年輕人：肝豆狀核變性等代謝性疾病v各種手術后并發(fā)癥各種手術后并發(fā)癥二、肝性腦病的命名和分類肝性腦病（肝性腦?。℉E）臨床分類）臨床分類類型類型 定義定義A型型 急性肝衰竭相關急性肝衰竭相關HE B型型 門門-體

4、分流相關體分流相關HE，無內(nèi)在肝細胞疾病，無內(nèi)在肝細胞疾病 C型型 與肝硬化及門脈高壓和（或）門與肝硬化及門脈高壓和（或）門-體分流相關體分流相關HE亞型亞型 發(fā)作性發(fā)作性HEHE 誘因型誘因型HE 自發(fā)型（無明顯誘因）自發(fā)型（無明顯誘因） 復發(fā)型復發(fā)型 持續(xù)性持續(xù)性HEHE 輕型輕型 重型重型 治療依賴型治療依賴型 輕微輕微HEHEHE分類簡易記憶法：分類簡易記憶法：A（Acute，急性，急性)；B（Bypass，旁路）；，旁路）；C（Cirrhosis，肝硬化），肝硬化）顯性顯性HEHE三、肝性腦病的分期（級）n一期（前驅(qū)期）：一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為失常。輕度性格改變和行為失常

5、。n二期（昏迷前期）：二期（昏迷前期）：以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力減退，睡眠倒錯。踝陣攣、和理解力減退，睡眠倒錯。踝陣攣、BabinskiBabinski征、撲翼樣震顫陽性。征、撲翼樣震顫陽性。n三期（昏睡期）：三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯亂為主，昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。以昏睡和精神錯亂為主，昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。n四期（昏迷期）：四期（昏迷期）：神志完全喪失，各種反射消失，肌張力降低，瞳神志完全喪失，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)換氣過度。腦

6、電圖明顯異常?？壮Ｉ⒋?，可出現(xiàn)換氣過度。腦電圖明顯異常。四、肝性腦病的病因及誘因n各種嚴重的急性和慢性肝病均可并發(fā)肝性腦病。各種嚴重的急性和慢性肝病均可并發(fā)肝性腦病。n急性肝病時急性肝病時HEHE的病因是由于大量的肝細胞壞死，常見病因的病因是由于大量的肝細胞壞死，常見病因為病毒、藥物或毒素引起的肝炎，也可由大量肝細胞變性，為病毒、藥物或毒素引起的肝炎，也可由大量肝細胞變性，如如妊娠妊娠脂肪肝、脂肪肝、ReyeReye綜合征等。綜合征等。n慢性慢性HEHE的發(fā)病與廣泛的門的發(fā)病與廣泛的門- -體靜脈分流有關。體靜脈分流有關。n肝臟被惡性腫瘤細胞廣泛浸潤時也可導致肝臟被惡性腫瘤細胞廣泛浸潤時也可導

7、致HEHE。n氨的產(chǎn)生、吸收增加氨的產(chǎn)生、吸收增加 蛋白攝入過多，消化道出血，感染，便秘蛋白攝入過多，消化道出血，感染，便秘n低血容量低血容量 利尿，出血，大量放腹水，腹瀉及嘔吐利尿，出血，大量放腹水，腹瀉及嘔吐n門體分流門體分流 手術分流（手術分流（TIPSTIPS）n血管阻塞血管阻塞 門靜脈或肝靜脈血栓門靜脈或肝靜脈血栓n藥物藥物 苯二氮類苯二氮類四、肝性腦病的病因及誘因四、肝性腦病的病因及誘因發(fā)病機制氨中毒學說氨中毒學說 假神經(jīng)遞質(zhì)假神經(jīng)遞質(zhì)學說（學說（19711971年，年，parkes, fischerparkes, fischer）氨基酸代謝不平衡學說（氨基酸代謝不平衡學說（197

8、51975年，年，mutnomutno） - -氨基丁酸氨基丁酸/ /苯二氮卓苯二氮卓(GABA/BZ)(GABA/BZ)復合體學說（復合體學說（19821982年，年，schafer, jonesschafer, jones）胺胺, ,硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用星形膠質(zhì)細胞作用和內(nèi)源性阿片物質(zhì)（星形膠質(zhì)細胞作用和內(nèi)源性阿片物質(zhì)（9090年代以后）年代以后）肝性腦病發(fā)病機制 腸道和體內(nèi)的一些有害代謝物腸道和體內(nèi)的一些有害代謝物 進入體循環(huán)進入體循環(huán) 透過血腦屏障透過血腦屏障 導致大腦功能紊亂導致大腦功能紊亂n對腦能量代謝的影響：能量供應不足對腦能量代謝的影響：

9、能量供應不足 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)功能障礙功能障礙 昏迷昏迷 n對星形膠質(zhì)細胞的影響：對星形膠質(zhì)細胞的影響： n對興奮性神經(jīng)傳導的影響：干擾神經(jīng)細胞膜上的對興奮性神經(jīng)傳導的影響：干擾神經(jīng)細胞膜上的NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶活性或酶活性或通過直接作用抑制神經(jīng)傳導通過直接作用抑制神經(jīng)傳導n對抑制性神經(jīng)傳導的影響：對抑制性神經(jīng)傳導的影響：NHNH3 3可損害大腦皮層、丘腦、腦干、脊髓可損害大腦皮層、丘腦、腦干、脊髓神經(jīng)的抑制性神經(jīng)傳導。神經(jīng)的抑制性神經(jīng)傳導。NHNH3 3抑制抑制ClCl從突觸后神經(jīng)元泵出，使神經(jīng)元從突觸后神經(jīng)元泵出，使神經(jīng)元突觸后膜抑

10、制性突觸后電位喪失。突觸后膜抑制性突觸后電位喪失。 五、肝性腦病的發(fā)病機制五、肝性腦病的發(fā)病機制-氨代謝異常氨代謝異常氨 的 代 謝氨是機體正常代謝產(chǎn)物，具有毒性。氨是機體正常代謝產(chǎn)物，具有毒性。腸道氨來源于：腸道氨來源于： GlnGln在腸上皮細胞內(nèi)代謝產(chǎn)在腸上皮細胞內(nèi)代謝產(chǎn)生及腸道細菌分解含氮物質(zhì)產(chǎn)生。生及腸道細菌分解含氮物質(zhì)產(chǎn)生。體內(nèi)的氨主要在肝合成尿素而解毒。體內(nèi)的氨主要在肝合成尿素而解毒。 谷氨酰胺形式谷氨酰胺形式NH3 + GluGlnATP ADP+Pi組織細胞內(nèi)產(chǎn)生的氨，轉(zhuǎn)變成谷氨酰胺后，運輸組織細胞內(nèi)產(chǎn)生的氨，轉(zhuǎn)變成谷氨酰胺后，運輸?shù)礁闻K，再分解為氨和谷氨酸，從而進行解毒。到

11、肝臟，再分解為氨和谷氨酸，從而進行解毒。生理意義：生理意義： 谷氨酰胺是氨的解毒產(chǎn)物，也是氨的儲存及運輸谷氨酰胺是氨的解毒產(chǎn)物，也是氨的儲存及運輸形式。形式。谷氨酰胺合成酶氨在血液中的轉(zhuǎn)運形式 丙丙氨氨酸酸形形式式生理意義：生理意義：肌肉中氨以無毒的丙氨酸形式運輸?shù)礁闻K。肌肉中氨以無毒的丙氨酸形式運輸?shù)礁闻K。氨在血液中的轉(zhuǎn)運形式H H2 2O ONHNH3 3丙氨酸丙氨酸草酰乙酸草酰乙酸檸檬酸檸檬酸異檸檬酸異檸檬酸a-a-酮戊二酸酮戊二酸琥珀酰琥珀酰輔酶輔酶A A琥珀酸琥珀酸延胡索酸延胡索酸蘋果酸蘋果酸乙酰輔酶乙酰輔酶A A2CO2CO2 2三羧酸循環(huán)過程v為機體提供大量的能量。為機體提供大量

12、的能量。v TCATCA循環(huán)是糖、脂類、蛋白質(zhì)代謝聯(lián)絡的樞紐。循環(huán)是糖、脂類、蛋白質(zhì)代謝聯(lián)絡的樞紐。TCATCA循環(huán)循環(huán)中間產(chǎn)物中間產(chǎn)物脂肪酸、氨基酸脂肪酸、氨基酸合成代謝合成代謝分解代謝產(chǎn)物分解代謝產(chǎn)物C C2 2O+HO+H2 2O+O+能量能量 TCA TCA循環(huán)既是物質(zhì)分解代謝的組成部分，亦是物質(zhì)合成的重要步循環(huán)既是物質(zhì)分解代謝的組成部分，亦是物質(zhì)合成的重要步 驟，驟，為其他生物合成提供原料。為其他生物合成提供原料。三羧酸循環(huán)的生物學意義鳥氨酸循環(huán)氨基酸氨基酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸氨甲酰磷酸氨甲酰磷酸鳥氨酸鳥氨酸瓜氨酸瓜氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨琥珀酸精氨琥珀酸鳥氨酸鳥氨酸精氨酸精氨酸延胡

13、索酸延胡索酸草酰乙酸草酰乙酸氨基酸氨基酸谷氨酸谷氨酸 -酮戊二酸酮戊二酸天冬氨酸天冬氨酸ATPAMP+PPiH2O2ATP+CO2+NH3+H2O2ADP+Pi基質(zhì)基質(zhì)線線粒粒體體胞液胞液尿素尿素 血氨在血氨在HEHE的發(fā)病機制中仍占主要的地位，大多數(shù)的發(fā)病機制中仍占主要的地位，大多數(shù)HEHE的病理生理可用氨代謝異常解釋。的病理生理可用氨代謝異常解釋。n氨吸收增多：氨吸收增多：腸道菌群失調(diào)、細菌分解蛋白質(zhì)（消化腸道菌群失調(diào)、細菌分解蛋白質(zhì)（消化道道岀岀血）產(chǎn)氨是主要來源；患者躁動，肌肉中腺苷酸血）產(chǎn)氨是主要來源；患者躁動，肌肉中腺苷酸分解產(chǎn)氨；少量來源于尿素（腎功能障礙、氮質(zhì)血癥）分解產(chǎn)氨；少

14、量來源于尿素（腎功能障礙、氮質(zhì)血癥）被尿素酶降解；被尿素酶降解；n氨清除減少：氨清除減少：血漿氨主要在肝臟通過尿素循環(huán)產(chǎn)生尿血漿氨主要在肝臟通過尿素循環(huán)產(chǎn)生尿素而清除，也能與素而清除，也能與酮戊二酸結(jié)合形成谷氨酸，谷氨酮戊二酸結(jié)合形成谷氨酸，谷氨酸進一步與氨結(jié)合形成谷氨酰胺。酸進一步與氨結(jié)合形成谷氨酰胺。五、肝性腦病的發(fā)病機制-氨代謝異常氨代謝異常五、肝性腦病的發(fā)病機制-門門- -體分流體分流nSherlockSherlock等等19541954年創(chuàng)立年創(chuàng)立“門門- -體分流性腦病體分流性腦病”的概念，的概念，迄今對理解迄今對理解HEHE的發(fā)生及治療仍具有重要參考價值。的發(fā)生及治療仍具有重要參

15、考價值。nHEHE的發(fā)生主要是來源于腸道及體內(nèi)的一些有害代謝產(chǎn)的發(fā)生主要是來源于腸道及體內(nèi)的一些有害代謝產(chǎn)物，由于肝細胞大量壞死、有效肝細胞總數(shù)明顯減少，物，由于肝細胞大量壞死、有效肝細胞總數(shù)明顯減少，因而不能被解毒或清除，或因肝內(nèi)、外的門因而不能被解毒或清除，或因肝內(nèi)、外的門- -體側(cè)枝體側(cè)枝循環(huán)，有害物質(zhì)繞過肝臟，不被破壞，最終進入體循循環(huán)，有害物質(zhì)繞過肝臟，不被破壞，最終進入體循環(huán)，透過血腦屏障，導致大腦功能紊亂。環(huán)，透過血腦屏障，導致大腦功能紊亂。門靜脈高壓與側(cè)枝循環(huán)開放門靜脈CT成像TIPS五、肝性腦病的發(fā)病機制-腦水腫腦水腫 目前認為，在氨和炎性反應的共同作用目前認為，在氨和炎性反

16、應的共同作用下，下，HEHE患者腦組織中神經(jīng)膠質(zhì)細胞，尤其患者腦組織中神經(jīng)膠質(zhì)細胞，尤其是星形膠質(zhì)細胞的腫脹是是星形膠質(zhì)細胞的腫脹是HEHE發(fā)病的關鍵環(huán)發(fā)病的關鍵環(huán)節(jié)。節(jié)。n腦組織內(nèi)無尿素合成循環(huán)。腦組織內(nèi)無尿素合成循環(huán)。n星型膠質(zhì)細胞是大腦內(nèi)惟一可以代謝氨的場所。星型膠質(zhì)細胞是大腦內(nèi)惟一可以代謝氨的場所。n腦組織過多的氨在星形膠質(zhì)細胞內(nèi)轉(zhuǎn)化成谷氨酸、谷腦組織過多的氨在星形膠質(zhì)細胞內(nèi)轉(zhuǎn)化成谷氨酸、谷氨酰胺并造成谷氨酰胺堆積，引起滲透壓升高導致腦氨酰胺并造成谷氨酰胺堆積，引起滲透壓升高導致腦水腫。水腫。谷氨酸谷氨酸星型膠質(zhì)細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)星型膠質(zhì)細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺（調(diào)節(jié)滲透

17、壓，水內(nèi)流）谷氨酰胺（調(diào)節(jié)滲透壓，水內(nèi)流）氨氨五、肝性腦病的發(fā)病機制五、肝性腦病的發(fā)病機制-腦水腫腦水腫n給患給患SIRSSIRS的肝硬化患者口服氨基酸溶液誘導出高氨血癥，患者的的肝硬化患者口服氨基酸溶液誘導出高氨血癥，患者的神經(jīng)心理測試成績變差。神經(jīng)心理測試成績變差。SIRSSIRS得到控制，炎性標志物（得到控制，炎性標志物（TNFTNF、IL21IL21、IL26IL26）水平降至正常，即使給予口服氨基酸溶液誘導出高）水平降至正常，即使給予口服氨基酸溶液誘導出高氨血癥，但患者的神經(jīng)心理測試成績沒有變差。這提示炎性反應氨血癥，但患者的神經(jīng)心理測試成績沒有變差。這提示炎性反應和炎性細胞因子在和

18、炎性細胞因子在HEHE發(fā)病機制中發(fā)揮了重要作用。發(fā)病機制中發(fā)揮了重要作用。n還有研究表明，血液中升高的還有研究表明，血液中升高的TNFTNF水平會刺激星形膠質(zhì)細胞釋放水平會刺激星形膠質(zhì)細胞釋放IL21IL21、IL26IL26等細胞因子，而等細胞因子，而TNFTNF、 IL21IL21、IL26 IL26 都能影響血腦屏都能影響血腦屏障的完整性，障的完整性，TNFTNF還能促進血氨彌散進入星形膠質(zhì)細胞進一步加還能促進血氨彌散進入星形膠質(zhì)細胞進一步加重細胞腫脹。重細胞腫脹。五、肝性腦病的發(fā)病機制-炎性反應和炎性細胞因子炎性反應和炎性細胞因子五、肝性腦病的發(fā)病機制-其它代謝異常其它代謝異常nGAB

19、AGABA和內(nèi)源性苯丙二氮類和內(nèi)源性苯丙二氮類n色氨酸和羥氨酸色氨酸和羥氨酸n氨基酸失衡和假性神經(jīng)遞質(zhì)氨基酸失衡和假性神經(jīng)遞質(zhì)n其它神經(jīng)毒性物質(zhì)其它神經(jīng)毒性物質(zhì) 錳中毒；甲硫氨酸抑制神經(jīng)突觸傳遞；硫醇類抑制錳中毒；甲硫氨酸抑制神經(jīng)突觸傳遞；硫醇類抑制抑制抑制NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶干擾線粒體的電子傳遞以及抑制腦酶干擾線粒體的電子傳遞以及抑制腦內(nèi)氨的解毒；短鏈脂肪酸抑制氧化磷酸化；內(nèi)氨的解毒；短鏈脂肪酸抑制氧化磷酸化；n其它因素：低鈉、低鉀、低血糖、堿中毒等其它因素：低鈉、低鉀、低血糖、堿中毒等n氨代謝引起星形膠質(zhì)細胞腫脹氨代謝引起星形膠質(zhì)細胞腫脹n氨代謝引起腦能量代謝障礙

20、氨代謝引起腦能量代謝障礙n谷氨酰胺介導的氧化應激和線粒體損傷谷氨酰胺介導的氧化應激和線粒體損傷n血腦屏障結(jié)構(gòu)和功能的改變變導致腦水腫血腦屏障結(jié)構(gòu)和功能的改變變導致腦水腫n其他因素如感染、炎癥、細胞因子、腸源性的內(nèi)毒素其他因素如感染、炎癥、細胞因子、腸源性的內(nèi)毒素血癥，導致體內(nèi)大量的炎癥介質(zhì)（如血癥，導致體內(nèi)大量的炎癥介質(zhì)（如IL-1IL-1、IL-6IL-6）和）和細胞因子（如細胞因子（如TNF-TNF-）聚集，加重）聚集，加重HEHE的發(fā)展。的發(fā)展。五、肝性腦病的發(fā)病機制小結(jié)小結(jié)五、肝性腦病的發(fā)病機制小結(jié)小結(jié)n各種假說趨向融合各種假說趨向融合n高血氨是重要聯(lián)結(jié)點高血氨是重要聯(lián)結(jié)點n多種因素共

21、同作用是關鍵多種因素共同作用是關鍵六、肝性腦病的診斷n顯性顯性HEHE（OHEOHE）：病史、臨床表現(xiàn)（精神、行為）；）：病史、臨床表現(xiàn)（精神、行為）；West West HawenHawen分級；分級；HEHE計分；計分；n輕微輕微HEHE（MHEMHE）：紙筆測試、電生理測試）：紙筆測試、電生理測試n血氨檢測（血氨檢測（肝硬化尤其失代償期列為常規(guī)肝硬化尤其失代償期列為常規(guī)）n腦成像（腦成像（MRIMRI、CTCT）：評估腦水腫，排除其它引起或加重）：評估腦水腫，排除其它引起或加重HEHE的原因（如硬膜下血腫）的原因（如硬膜下血腫）MHE研究的意義nMHEMHE患者眾多：肝硬化患者中患者眾多

22、：肝硬化患者中46%-60%46%-60%。nMHEMHE隱蔽性強：形似正常，無性格、行為和意識改變；但隱蔽性強：形似正常，無性格、行為和意識改變；但該類患者精細動作和感知功能受損。該類患者精細動作和感知功能受損。nMHEMHE危害大：危害大：3 3年內(nèi)年內(nèi)56%56%的的MHEMHE發(fā)展為發(fā)展為HEHE。nMHEMHE干預效果好：賈林等應用乳果糖治療干預效果好：賈林等應用乳果糖治療6 6個月，明顯改善個月，明顯改善預后。預后。六、肝性腦病的診斷嚴重肝?。ɑ颍V泛門體側(cè)支循環(huán)；嚴重肝?。ɑ颍V泛門體側(cè)支循環(huán)；精神紊亂、昏睡或昏迷；精神紊亂、昏睡或昏迷；肝性腦病的誘因；肝性腦病的誘因；明顯肝功能

23、損害或血氨增高；明顯肝功能損害或血氨增高；撲翼（擊）樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。撲翼（擊）樣震顫和典型的腦電圖改變有重要參考價值。 對肝硬化患者進行常規(guī)的精細的心理智能試驗和（或）對肝硬化患者進行常規(guī)的精細的心理智能試驗和（或）電生理檢測可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病。電生理檢測可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病。七、肝性腦病的治療 一、消除誘因一、消除誘因n及時控制細菌感染及時控制細菌感染n預防和治療上消化道出血預防和治療上消化道出血n肝性腦病患者出現(xiàn)狂躁不安或有抽搐時，禁用嗎啡、水合氯醛、度冷肝性腦病患者出現(xiàn)狂躁不安或有抽搐時，禁用嗎啡、水合氯醛、度冷丁及速效巴比妥類，可減量使用安定、東莨菪堿，非那根

24、、撲爾敏等丁及速效巴比妥類，可減量使用安定、東莨菪堿，非那根、撲爾敏等可作鎮(zhèn)靜藥代用?？勺麈?zhèn)靜藥代用。n避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水，注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平避免快速和大量的排鉀利尿和放腹水，注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。衡失調(diào)。n避免過量蛋白質(zhì)的攝入并保持大便通暢。避免過量蛋白質(zhì)的攝入并保持大便通暢。七、肝性腦病的治療 二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 （一）飲食（一）飲食 開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主要食物。神志清楚后，開始數(shù)日內(nèi)禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物為主要食物。神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至可逐步增加蛋白質(zhì)至404060g60gd d。 植物

25、蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸較少，含支鏈氨基酸較多，且能增加糞氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產(chǎn)酸能增加糞氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纖維，被腸菌酵解產(chǎn)酸有利于氨的排除，且有利通便。有利于氨的排除，且有利通便。七、肝性腦病的治療二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收二、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收（二）清潔腸道（二）清潔腸道 清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)，乳果糖灌腸作為首選。清除腸內(nèi)積食、積血或其他含氮物質(zhì)，乳果糖灌腸作為首選。 乳果糖乳果糖口服后在結(jié)腸中被細菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而口服后在結(jié)腸中被細菌分解為乳酸和醋

26、酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收（結(jié)腸內(nèi)減少氨的形成和吸收（結(jié)腸內(nèi)pHpH6 6，NHNH3 3彌散入血；彌散入血； pH pH 6 6， NHNH3 3 從血液從血液轉(zhuǎn)至腸腔）。轉(zhuǎn)至腸腔）。（三）抑制細菌生長（腸道管理）（三）抑制細菌生長（腸道管理） 口服新霉素口服新霉素2 24g4gd d，少數(shù)患者出現(xiàn)聽力或腎功能減退，療程應，少數(shù)患者出現(xiàn)聽力或腎功能減退，療程應1 1月。月。 口服甲硝唑口服甲硝唑0.2g0.2g，4 4次日，療效和新霉素相同，適用于腎功能不良者。次日，療效和新霉素相同，適用于腎功能不良者。 利福昔明利福昔明1200mg/1200mg/日，療程日，療程21d21d

27、，可作為治療，可作為治療HEHE的一線用藥。的一線用藥。 微生態(tài)制劑：益生菌，益生原。微生態(tài)制劑：益生菌，益生原。“腸-肝軸”的概念和臨床意義n指腸道與肝臟在功能上存在著廣泛聯(lián)系并相互作用。指腸道與肝臟在功能上存在著廣泛聯(lián)系并相互作用。1. 1. 肝臟與腸道有共同的胚胎起源肝臟與腸道有共同的胚胎起源- -前腸；前腸；2. 2. 解剖上肝臟與腸道通過門靜脈相互聯(lián)系，門靜脈中有來自腸道的細菌解剖上肝臟與腸道通過門靜脈相互聯(lián)系，門靜脈中有來自腸道的細菌產(chǎn)物（內(nèi)、外毒素）、食物抗原以及環(huán)境毒素（氨）等；產(chǎn)物（內(nèi)、外毒素）、食物抗原以及環(huán)境毒素（氨）等；3. 3. 肝臟疾病與腸道疾病常同時伴發(fā)，比如肝硬

28、化時腸粘膜受損導致細菌肝臟疾病與腸道疾病常同時伴發(fā)，比如肝硬化時腸粘膜受損導致細菌移位發(fā)生移位發(fā)生SBPSBP，短腸綜合征和空回腸旁路手術患者易患脂肪肝；，短腸綜合征和空回腸旁路手術患者易患脂肪肝；4. 4. 關注腸道可以使肝臟疾病治療獲益（治肝先治腸），反之亦然。關注腸道可以使肝臟疾病治療獲益（治肝先治腸），反之亦然。七、肝性腦病的治療三、促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂三、促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂 （一）降氨藥物（一）降氨藥物 谷氨酸鉀和谷氨酸鈉谷氨酸鉀和谷氨酸鈉 精氨酸精氨酸 門冬氨酸門冬氨酸- -鳥氨酸鳥氨酸有顯著的降氨作用。有顯著的降氨作用。 降氨藥對

29、慢性反復發(fā)作的門體分流性腦病的療效較好，對重癥肝炎降氨藥對慢性反復發(fā)作的門體分流性腦病的療效較好，對重癥肝炎所致的急性肝性腦病無效。所致的急性肝性腦病無效。 （二）（二）GABAGABABZBZ復合受體拮抗藥復合受體拮抗藥 氟馬西尼（氟馬西尼（flumazenilflumazenil）。）。 （三）人工肝（三）人工肝四、肝移植四、肝移植 肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法，各種頑固、嚴重的肝肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法，各種頑固、嚴重的肝性腦病在肝移植術后能得到顯著的改善。性腦病在肝移植術后能得到顯著的改善。谷氨酸鈉、谷氨酸鉀僅能暫時性降低血氨，且不谷氨酸鈉、谷氨酸鉀僅能暫時性降低血

30、氨，且不易透過血腦屏障，效果差，又可造成堿血癥，無易透過血腦屏障，效果差，又可造成堿血癥，無繼續(xù)應用價值。精氨酸降血氨也不顯著，只用于繼續(xù)應用價值。精氨酸降血氨也不顯著，只用于糾正堿中毒。糾正堿中毒。七、肝性腦病的氨基酸治療n中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會推薦：肝硬化患者帶稱其能量供中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會推薦：肝硬化患者帶稱其能量供給量按給量按25-35kal/kg/d25-35kal/kg/d，合并營養(yǎng)不良可酌情增加，合并，合并營養(yǎng)不良可酌情增加，合并肝性腦病應減低能量供給?？蛇m當加用胰島素，糖：胰島肝性腦病應減低能量供給?？蛇m當加用胰島素，糖：胰島素素=4-6g1U=4-6g1U。能量不足部分由脂

31、肪乳補充。能量不足部分由脂肪乳補充。n輕度肝性腦?。ㄝp度肝性腦?。ǘ龋┛梢灾苯邮褂脴藴拾被嶂苿６龋┛梢灾苯邮褂脴藴拾被嶂苿?。n重度肝性腦病應使用支鏈氨基酸。重度肝性腦病應使用支鏈氨基酸。八、肝性腦病合并低鈉血癥的治療低鈉血癥分類：低鈉血癥分類： 1. 1. 細胞外液容量減少的低鈉血癥：細胞外液容量減少的低鈉血癥： 胃腸道丟失、過度利尿使水鈉排除致血容量減少伴低鈉胃腸道丟失、過度利尿使水鈉排除致血容量減少伴低鈉 表現(xiàn)為脫水、腎前性腎功能衰竭，無浮腫、腹水。表現(xiàn)為脫水、腎前性腎功能衰竭，無浮腫、腹水。 2. 2. 細胞外液容量增加的低鈉血癥（稀釋性低鈉血癥）：細胞外液容量增加的低鈉血癥（稀釋

32、性低鈉血癥）： 表現(xiàn)為浮腫、腹水、低鈉。表現(xiàn)為浮腫、腹水、低鈉。低鈉血癥治療：低鈉血癥治療：n不論哪種低鈉血癥，切忌過快糾正！不論哪種低鈉血癥，切忌過快糾正！否則可導致臨床癥狀否則可導致臨床癥狀加重，發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘改變，患者出現(xiàn)四肢麻痹，加重，發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘改變，患者出現(xiàn)四肢麻痹，昏迷，甚至死亡?；杳?，甚至死亡。n在評估低鈉血癥的時候，癥狀和臨床判斷比單純血鈉濃度在評估低鈉血癥的時候，癥狀和臨床判斷比單純血鈉濃度指標更重要。指標更重要。八、肝性腦病合并低鈉血癥的治療低鈉血癥治療：低鈉血癥治療：n通常認為血鈉低于通常認為血鈉低于130mmol/L130mmol/L時開始治療。時開

33、始治療。n細胞外液容量減少的低鈉血癥：應積極補充生理鹽水和電解質(zhì)，細胞外液容量減少的低鈉血癥：應積極補充生理鹽水和電解質(zhì)，并去除病因（停利尿劑）。并去除病因（停利尿劑）。n細胞外液容量增加的低鈉血癥：細胞外液容量增加的低鈉血癥： 1. 1. 限制液體入量（限制液體入量（1L/d1L/d），效果欠佳。），效果欠佳。 2. 2. 高張鈉鹽，效果有限，可能加重浮腫、腹水。高張鈉鹽，效果有限，可能加重浮腫、腹水。 3. 3. 補充白蛋白可提高血鈉濃度。補充白蛋白可提高血鈉濃度。 4. Vaptans4. Vaptans類藥物治療，血管加壓素受體拮抗劑。類藥物治療，血管加壓素受體拮抗劑。八、肝性腦病合并

34、低鈉血癥的治療九、肝性腦病合并頑固性腹水的治療n頑固性腹水分類：頑固性腹水分類： 利尿劑抵抗性腹水利尿劑抵抗性腹水限限NaNa+ +和利尿劑無應答和利尿劑無應答 利尿劑難治性腹水利尿劑難治性腹水發(fā)生利尿劑誘導的并發(fā)癥發(fā)生利尿劑誘導的并發(fā)癥n發(fā)生機制：發(fā)生機制： 內(nèi)分泌改變內(nèi)分泌改變水鈉潴留，擴血管物質(zhì)增加水鈉潴留，擴血管物質(zhì)增加 循環(huán)異常循環(huán)異常有效循環(huán)量有效循環(huán)量，淋巴回流障礙，腎前性缺血，淋巴回流障礙，腎前性缺血 低蛋白血癥低蛋白血癥血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 門脈壓力門脈壓力-基礎，基礎，始動因素始動因素頑固性腹水治療：頑固性腹水治療：n腹腔大量放液（腹腔大量放液（LVPLVP）聯(lián)合輸

35、注白蛋白。）聯(lián)合輸注白蛋白。 腹水腹水1L1L：白蛋白：白蛋白8g8g LVP LVP5L5L，只推薦輸注白蛋白擴容，只推薦輸注白蛋白擴容n血鈉血鈉130 mmol/L130 mmol/L不必補充鈉鹽（保持）；血鈉不必補充鈉鹽（保持）；血鈉120 mmol/L120 mmol/L應應補充鈉鹽，但不宜過快（中樞脫髓鞘改變）；鈉正常時可以不限補充鈉鹽，但不宜過快（中樞脫髓鞘改變）；鈉正常時可以不限水。水。n尿鈉排泄尿鈉排泄30 mmol/30 mmol/日的頑固性腹水應停止長期利尿劑治療。日的頑固性腹水應停止長期利尿劑治療。nTIPSTIPS不推薦用于肝衰竭、肝性腦病、合并感染者。不推薦用于肝衰竭、肝性腦病、合并感染者。n腹水回輸（靜脈，原位）。腹水回輸（靜脈，原位）。n肝移植肝移植八、肝性腦病合并低鈉血癥的治療降低門脈壓力降低門脈壓力增加腎臟血流增加腎臟血流三甘氨?；嚢彼峒訅核厝拾滨；嚢彼峒訅核兀ㄌ乩訅核靥乩訅核兀┵嚢彼豳嚢彼峒訅核丶訅核豓1V1受體曲張靜脈血流量減少曲張靜脈血流量減少尿量增多，肌酐下降尿量增多，肌酐下降肝硬化出血、腹水、肝腎綜合征的特利加壓素治療促進鈉、水排