結(jié)腸造瘺口術(shù)后護(hù)理

1、結(jié)腸造瘺口術(shù)后護(hù)理結(jié)腸造瘺口術(shù)后護(hù)理重癥監(jiān)護(hù)科重癥監(jiān)護(hù)科 王美美王美美什么是腸造口？什么是腸造口？ 為了治療疾病的需要，將腸道的一部為了治療疾病的需要，將腸道的一部分外置于腹部表面，以排泄糞便，就分外置于腹部表面，以排泄糞便，就是腸造口，俗稱人口肛門。是腸造口，俗稱人口肛門。腸造口術(shù)是在腸道造一開(kāi)口，以替代腸造口術(shù)是在腸道造一開(kāi)口，以替代原來(lái)肛門的功能。原則上如果可能的原來(lái)肛門的功能。原則上如果可能的話，造口的位置愈接近直腸愈理想。話，造口的位置愈接近直腸愈理想。 何種病患須接受術(shù)腸造口手術(shù)？何種病患須接受術(shù)腸造口手術(shù)？1.當(dāng)直腸肛門切除之后，作為排泄糞便當(dāng)直腸肛門切除之后，作為排泄糞便之用。

2、之用。2.使糞便改道，以免流到末端結(jié)腸、直使糞便改道，以免流到末端結(jié)腸、直腸、或肛門病變處。腸、或肛門病變處。3.可解除阻塞性結(jié)腸、直腸、或肛門的可解除阻塞性結(jié)腸、直腸、或肛門的壓力壓力腸造口部位選擇腸造口部位選擇1病患能看到及手能觸及之處。病患能看到及手能觸及之處。2肚臍下方脂肪之最高之處。肚臍下方脂肪之最高之處。3坐、立、躺或左右傾斜時(shí)無(wú)不適感。符合坐、立、躺或左右傾斜時(shí)無(wú)不適感。符合這些條件的位置，大半都在肚臍略下，腹這些條件的位置，大半都在肚臍略下，腹直肌靠外緣的左、右部位。直肌靠外緣的左、右部位。4遠(yuǎn)離骨骼隆起部位，遠(yuǎn)離刀疤或肚臍及皮遠(yuǎn)離骨骼隆起部位，遠(yuǎn)離刀疤或肚臍及皮膚的縐褶凹陷處

3、，也不應(yīng)做在系腰帶的橫膚的縐褶凹陷處，也不應(yīng)做在系腰帶的橫線上。線上。 造口分類根據(jù)功能大致分為四種主要類型：根據(jù)功能大致分為四種主要類型：輸入式造口：輸入式造口： 用于因食道梗阻或其他原因不能通過(guò)口用于因食道梗阻或其他原因不能通過(guò)口腔攝入營(yíng)養(yǎng)物的患者。腔攝入營(yíng)養(yǎng)物的患者。 排放式造口排放式造口 ： 用于遠(yuǎn)端結(jié)直腸手術(shù)后，排泄糞便。用于遠(yuǎn)端結(jié)直腸手術(shù)后，排泄糞便。造口分類造口分類暫時(shí)性造口：暫時(shí)性造口： 用于暫時(shí)通過(guò)造口將腸內(nèi)容物排出體外，通過(guò)腸內(nèi)容物的暫時(shí)性轉(zhuǎn)流以使“下游”或遠(yuǎn)端的腸管得以休息和愈合，而達(dá)到促進(jìn)其延續(xù)性恢復(fù)的目的。 永久性造口：永久性造口： 用于直腸以及全段或部分結(jié)腸切除術(shù)，

4、這時(shí)腸道的延續(xù)性不能恢復(fù)，造口用于替代腸道做內(nèi)容物的輸出。造口分類造口分類根據(jù)造口的方式分類根據(jù)造口的方式分類:端式造口端式造口: : 端式造口大多是永久性造口，結(jié)腸端式造口常用來(lái)治療直腸癌或端式造口大多是永久性造口，結(jié)腸端式造口常用來(lái)治療直腸癌或肛門癌及無(wú)法恢復(fù)的直腸損傷（無(wú)法進(jìn)行遠(yuǎn)端腸道的切除吻合術(shù)），肛門癌及無(wú)法恢復(fù)的直腸損傷（無(wú)法進(jìn)行遠(yuǎn)端腸道的切除吻合術(shù)），而回腸端式造口主要用于治療感染性腸炎，家族性息肉病及結(jié)直腸癌。而回腸端式造口主要用于治療感染性腸炎，家族性息肉病及結(jié)直腸癌。 袢式造口袢式造口: : 1.1.緩解由于原發(fā)或繼發(fā)腫瘤，或放射治療所至腸腔狹窄引起的急性腸梗緩解由于原發(fā)或

5、繼發(fā)腫瘤，或放射治療所至腸腔狹窄引起的急性腸梗阻。阻。2.2.保護(hù)遠(yuǎn)端吻合口。保護(hù)遠(yuǎn)端吻合口。3.3.遠(yuǎn)端腸管有放射性腸炎，穿孔或腸瘺時(shí)腸內(nèi)容物的轉(zhuǎn)流。遠(yuǎn)端腸管有放射性腸炎，穿孔或腸瘺時(shí)腸內(nèi)容物的轉(zhuǎn)流。4.4.促進(jìn)腸疾病的愈合，最常見(jiàn)的袢式造口是橫結(jié)腸造口，回腸袢式造口促進(jìn)腸疾病的愈合，最常見(jiàn)的袢式造口是橫結(jié)腸造口，回腸袢式造口已很少見(jiàn)，但隨著手術(shù)措施的改進(jìn)和優(yōu)良造口袋的出現(xiàn)，目前已逐漸已很少見(jiàn)，但隨著手術(shù)措施的改進(jìn)和優(yōu)良造口袋的出現(xiàn)，目前已逐漸增多。增多。 各種腸造口術(shù)式各種腸造口術(shù)式 常用的腸造口常用的腸造口 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后注意事項(xiàng)空腸造瘺術(shù)空腸造瘺術(shù)適應(yīng)證：1.幽門梗阻，

6、十二指腸瘺，胃腸吻合口瘺，營(yíng)養(yǎng)不良者。2.食管狹窄，不能進(jìn)食，全身營(yíng)養(yǎng)不良，而狹窄又不能用手術(shù)解除者。3.急性重型胰腺炎術(shù)后估計(jì)短期內(nèi)不能進(jìn)食，可經(jīng)空腸造瘺補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。探查十二指腸懸韌帶，距起始部探查十二指腸懸韌帶，距起始部1525cm處選定造瘺部位處選定造瘺部位放置造瘺導(dǎo)管放置造瘺導(dǎo)管埋藏導(dǎo)管，埋藏長(zhǎng)度埋藏導(dǎo)管，埋藏長(zhǎng)度5cm固定腸管和膠管固定腸管和膠管回腸單口式造瘺術(shù)回腸單口式造瘺術(shù)適應(yīng)證適應(yīng)證 ：1 1家族性結(jié)腸息肉病家族性結(jié)腸息肉病 需行全結(jié)腸切除。需行全結(jié)腸切除。2 2慢性廣泛潰瘍性結(jié)腸炎病人，不能耐受一期結(jié)腸慢性廣泛潰瘍性結(jié)腸炎病人，不能耐受一期結(jié)腸切除，可先作回腸造瘺，待病情好轉(zhuǎn)，

7、再作切除。切除，可先作回腸造瘺，待病情好轉(zhuǎn)，再作切除。3 3作為多發(fā)性結(jié)腸息肉病分期結(jié)腸切除術(shù)前或術(shù)中作為多發(fā)性結(jié)腸息肉病分期結(jié)腸切除術(shù)前或術(shù)中的一個(gè)步驟。的一個(gè)步驟。4 4重危急性結(jié)腸梗阻病人，用以暫時(shí)解除腸梗阻。重危急性結(jié)腸梗阻病人，用以暫時(shí)解除腸梗阻。 在距回盲瓣約在距回盲瓣約15cm處，切斷回腸末端處，切斷回腸末端包扎近端包扎近端 ，遠(yuǎn)端回腸封閉，遠(yuǎn)端回腸封閉 或切除或切除作右下腹小切口，一般以右下腹部相當(dāng)于臍與髂前上棘連線作右下腹小切口，一般以右下腹部相當(dāng)于臍與髂前上棘連線中點(diǎn)的內(nèi)側(cè)為宜切口大小應(yīng)能容納二指而不緊中點(diǎn)的內(nèi)側(cè)為宜切口大小應(yīng)能容納二指而不緊引出回腸近端引出回腸近端將回腸系

8、膜與腹膜縫合將回腸系膜與腹膜縫合將引出的腸壁粘膜外翻，套住回腸外壁，將外翻的粘膜邊緣將引出的腸壁粘膜外翻，套住回腸外壁，將外翻的粘膜邊緣與切口皮膚縫合固定與切口皮膚縫合固定縫合腹壁切口縫合腹壁切口回腸單口式造瘺術(shù)術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后注意事項(xiàng) ：1觀察造口有無(wú)缺血、水腫。 2 回腸單口式造瘺造口排出物較稀，且量較多，內(nèi)含少量酶對(duì)皮膚的刺激性較強(qiáng)，造瘺口周圍皮膚應(yīng)用氧化鋅軟膏保護(hù)，術(shù)后2周起每日或隔日用手指擴(kuò)張人工肛門1次，以防狹窄 。回腸雙口式造瘺術(shù)適應(yīng)證適應(yīng)證 ：1絞窄性腸梗阻、腸壞死或外傷性腸破裂，有嚴(yán)重休克、衰竭、不能耐受一期切除者。2結(jié)腸吻合（或修補(bǔ)）術(shù)前或術(shù)后，需要減壓以保證吻合口的愈合。

9、 外置病變腸袢外置病變腸袢將外置腸袢的腸系膜與切口腹膜縫合固定將外置腸袢的腸系膜與切口腹膜縫合固定切除壞死腸袢切除壞死腸袢為使部位腸腔內(nèi)容物能繼續(xù)進(jìn)入遠(yuǎn)段腸管，可于為使部位腸腔內(nèi)容物能繼續(xù)進(jìn)入遠(yuǎn)段腸管，可于45日后在日后在造瘺口腸管間加以鉗夾，使受夾部位腸管壞死后，近、遠(yuǎn)段造瘺口腸管間加以鉗夾，使受夾部位腸管壞死后，近、遠(yuǎn)段腸管互相連通腸管互相連通回腸雙口式造瘺術(shù)回腸雙口式造瘺術(shù)術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后注意事項(xiàng) ：1術(shù)后用弧形玻璃管或膠皮導(dǎo)管連接遠(yuǎn)、近端腸管，減少腸液外漏，以預(yù)防嚴(yán)重的水與電解質(zhì)平衡失調(diào) 。2待病人一般情況好轉(zhuǎn)后，及早手術(shù)，閉合造瘺口。術(shù)后護(hù)理 一、心理護(hù)理患者因需要面臨手術(shù)治療及排便

10、改道的雙重打擊，常表現(xiàn)出強(qiáng)烈的恐懼和悲觀失望，部分患者甚至?xí)芙^手術(shù)。因此，在明確診斷和制訂出手術(shù)方案后，要向患者及其家屬了解患者對(duì)疾病及手術(shù)方法的知情程度，在術(shù)前向患者進(jìn)行腸造口知識(shí)的健康宣教及心理指導(dǎo)。宣教前護(hù)理人員要自然地、和藹地向患者自我介紹和說(shuō)明來(lái)意，通過(guò)交談了解患者對(duì)腸造口手術(shù)的接受程度。說(shuō)明為了治好疾病，腸造口是必要的，使其明確造口的重要性。同時(shí)運(yùn)用造口護(hù)理手冊(cè)、模型、插圖等宣教資料，向患者講述造口的位置、功能、基本護(hù)理方法，使之樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心，確保手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后的快速康復(fù)。除了護(hù)理人員的健康教育與心理疏導(dǎo)外，盡可能安排已做造口手術(shù)，恢復(fù)良好且樂(lè)觀向上的患者現(xiàn)身說(shuō)法，

11、通過(guò)患者之間的相互幫助、情感支持、心理交流，使腸造口者盡快在生理、心理、社會(huì)等方面恢復(fù)健康。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 二、術(shù)后護(hù)理(一)術(shù)后腸造口的觀察1.應(yīng)首先了解造口的類型(如結(jié)腸造口、回腸造口)、造口的模式(如單腔造口、袢式造口、雙腔造口等)和造口的位置(右上、下腹、左上、下腹、傷口正中等)。2.嚴(yán)密觀察造口黏膜的顏色、形狀、高度、水腫等情況。腸造口黏膜的正常情況為紅色或粉紅，類似正常人嘴唇的顏色，表面光滑濕潤(rùn)。高度為略高于皮膚1.5cm或與皮膚面持平，便于粘貼造口袋時(shí)保護(hù)腸造口周圍皮膚。水腫是術(shù)后正常現(xiàn)象，造口常變得腫脹、發(fā)亮或呈半透明狀，但一般于術(shù)后68周逐漸恢復(fù)正常。3.觀察皮膚黏膜縫線的

12、情況 有無(wú)皮膚黏膜分離、感染或皮膚對(duì)縫線材質(zhì)的敏感。術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理 4.觀察造口周圍皮膚 正常造口周圍皮膚是健康完整的，與相鄰的皮膚無(wú)異，若出現(xiàn)損傷則表現(xiàn)為紅斑、損傷、皮疹或水皰。5.觀察腸造口功能的恢復(fù)造口術(shù)后應(yīng)立即粘貼上透明的造口袋，并排空氣體。在最初的2日內(nèi)一般只有少量的血性分泌物而無(wú)氣體或糞便排出，到術(shù)后4872小時(shí)才會(huì)有氣體排出，這說(shuō)明腸功能已恢復(fù)，回腸造口排氣時(shí)間要早于結(jié)腸造口?；謴?fù)排泄后，觀察排泄物的色、質(zhì)、量及氣味。 造口術(shù)后常于第三天開(kāi)放造口術(shù)后常于第三天開(kāi)放術(shù)后護(hù)理 造口袋使用 每次更換造口袋底板時(shí)，要測(cè)量造口大小，以使底板剪裁合適，一般底板大于造口2-3mm為宜。底板剪

13、裁過(guò)小，會(huì)摩擦造口粘膜，造成出血。過(guò)大則排泄物與皮膚接觸，刺激造口周圍皮膚，易引起糞性皮炎。如不慎剪裁過(guò)大可用皮膚防漏膏將露出的皮膚遮蓋。 更換底板時(shí)，左手壓著皮膚，若直接從皮膚撕下底板，則易損傷皮膚，引起損傷性皮炎。 更換造口袋時(shí)，用脫脂棉或軟手紙輕輕擦掉糞便，避免使用粗糙手紙用力擦拭，以免損傷腸粘膜，導(dǎo)致出血。粘貼造口袋前，要用生理鹽水或溫水清潔造口及周圍皮膚，待皮膚晾干后帖上造口袋。不宜使用強(qiáng)堿制品清潔皮膚，因刺激性強(qiáng)的液體會(huì)使皮膚干燥受損。 術(shù)后護(hù)理 底板粘貼要得當(dāng)，不留皺折，以防排泄物由皺褶縫隙中流出刺激皮膚。 造口袋各部分如膠板、袋子和夾子之間應(yīng)扣緊，妥善安裝后檢查是否連接牢固，以

14、防糞便滲漏。 更換造口袋時(shí)，應(yīng)評(píng)估造口周圍皮膚狀況，如對(duì)使用的造口用品有變態(tài)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止使用，更換其他造口用品，并采取相應(yīng)的措施處理。 術(shù)后護(hù)理 造口周圍皮膚的護(hù)理 腸造口護(hù)理包括腸末端和周圍皮膚護(hù)理，腸黏膜再生能力強(qiáng)，分泌物多，只要避免擦傷，一般無(wú)明顯改變。正常的腸造口術(shù)后第12天可能會(huì)出現(xiàn)不同程度造口處顏色變紫，是因靜脈回流障礙所致，而局部水腫是不可避免的。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，初期造口黏膜發(fā)生水腫多為局部淋巴回流障礙所致，可用5%硫酸鎂溶液或甘油濕敷。皮膚損傷主要是由于排泄物污染、潮濕不透氣、造口袋磨擦(膠袋)和黏膠刺激(一次性黏貼式造口袋)2所致。由于排泄物的刺激，皮膚易出現(xiàn)過(guò)敏、刺激性皮炎

15、。因此，造口袋的黏圈不能剪得太大，通常大于造口1 mm即可;另外，要學(xué)會(huì)正確使用防漏膏及氧化鋅軟膏等護(hù)膚產(chǎn)品;注意局部皮膚護(hù)理，術(shù)后23 d開(kāi)放腸造口，先用生理鹽水棉球清潔腸造口周圍皮膚，涂氧化鋅軟膏， 術(shù)后護(hù)理 以防排出稀便浸潤(rùn)皮膚而出現(xiàn)皮炎;待糞便成形有規(guī)律時(shí)可僅用清水洗凈皮膚，保持干燥。適當(dāng)選用保護(hù)皮膚的藥物，如氧化鋅軟膏、燙傷膏、嬰兒護(hù)膚粉、金霉素眼膏等。由于人體皮膚條件不同，需經(jīng)試驗(yàn)選擇12種使用，可收到較好的效果。更換造口袋時(shí)先用質(zhì)地柔軟的衛(wèi)生紙拭凈污物，然后用清水洗凈，用紙或紗布吸去皮膚水分后，即可換上另一個(gè)造口袋。 術(shù)后護(hù)理 并發(fā)癥的預(yù)防 1 水腫水腫 腸造口周圍表現(xiàn)為皮膚潮紅

16、、充血、水腫、腸造口周圍表現(xiàn)為皮膚潮紅、充血、水腫、糜爛，甚至形成潰瘍，局部劇痛。大多由于糞便糜爛，甚至形成潰瘍，局部劇痛。大多由于糞便滲漏的刺激，其次是對(duì)底盤和造口袋過(guò)敏引起的。滲漏的刺激，其次是對(duì)底盤和造口袋過(guò)敏引起的。幫助造口者選擇適合個(gè)人的產(chǎn)品，教會(huì)其完整的幫助造口者選擇適合個(gè)人的產(chǎn)品，教會(huì)其完整的皮膚保護(hù)計(jì)劃，進(jìn)行科學(xué)護(hù)理顯得尤為重要皮膚保護(hù)計(jì)劃，進(jìn)行科學(xué)護(hù)理顯得尤為重要3。術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)合理的飲食，幫助患者盡快恢復(fù)排便術(shù)后應(yīng)指導(dǎo)合理的飲食，幫助患者盡快恢復(fù)排便規(guī)律，預(yù)防造口周圍皮炎的發(fā)生。規(guī)律，預(yù)防造口周圍皮炎的發(fā)生。術(shù)后護(hù)理 2 出血、壞死出血、壞死 往往發(fā)生在術(shù)后往往發(fā)生在術(shù)后24

17、72 h，主要原因是血液，主要原因是血液供應(yīng)不足，可能是手術(shù)中損傷動(dòng)脈、腸造口系膜供應(yīng)不足，可能是手術(shù)中損傷動(dòng)脈、腸造口系膜過(guò)緊、腸造口腹壁開(kāi)口太小或因腸梗阻過(guò)久引起過(guò)緊、腸造口腹壁開(kāi)口太小或因腸梗阻過(guò)久引起腸管水腫導(dǎo)致腸壁長(zhǎng)期缺氧腸管水腫導(dǎo)致腸壁長(zhǎng)期缺氧4。術(shù)后。術(shù)后24 h內(nèi)需內(nèi)需嚴(yán)密觀察造口血液循環(huán)情況。造口腸管血運(yùn)的觀嚴(yán)密觀察造口血液循環(huán)情況。造口腸管血運(yùn)的觀察在防止造口腸管壞死起著重要的作用。去除及察在防止造口腸管壞死起著重要的作用。去除及避免一切可能加重造口缺血壞死的因素如拆除腹避免一切可能加重造口缺血壞死的因素如拆除腹帶，避免因腹帶的加壓而加重造口缺血帶，避免因腹帶的加壓而加重造口缺血;造口袋造口袋底環(huán)裁剪要恰當(dāng)，避免造口袋底環(huán)裁剪過(guò)小而使底環(huán)裁剪要恰當(dāng)，避免造口袋底環(huán)裁剪過(guò)小而使造口受壓，影響造口的血液循環(huán)。造口受壓，影響造口的血液循環(huán)。術(shù)后護(hù)理 3.皮膚黏膜分離皮膚黏膜分離 皮膚黏膜分離多發(fā)生在術(shù)后皮膚黏膜分離多發(fā)生在術(shù)后13周，腸造口周，腸造口開(kāi)口端腸壁黏膜部分壞死、黏膜縫線脫落、傷口開(kāi)口端腸壁黏膜部分壞死、黏膜縫線脫落、傷口感染、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病導(dǎo)致腸造口黏膜縫線處感染、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病導(dǎo)致腸造口黏膜縫線處愈合不良，使皮膚與腸造口黏膜分離形成開(kāi)放性愈合不良，使皮膚與腸造口黏膜分離形成開(kāi)放性傷口傷口4。護(hù)理時(shí)除加強(qiáng)全身支持治療外，還要注。護(hù)理時(shí)除加強(qiáng)全身支持治