胡瑞成慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療與管理PPT課件

1、目錄CONTENTS慢阻肺評(píng)估體系穩(wěn)定期管理目標(biāo)穩(wěn)定期藥物治療1234穩(wěn)定期非藥物治療第1頁/共38頁慢阻肺的綜合評(píng)估體系判斷患者疾病的嚴(yán)重程度疾病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響以及未來發(fā)生的遠(yuǎn)期事件最終目的是指導(dǎo)治療評(píng)估目的 氣流受限程度 癥狀 急性加重風(fēng)險(xiǎn) 合并癥 指標(biāo)第2頁/共38頁慢阻肺的評(píng)估-肺功能慢阻肺氣流受限嚴(yán)重程度肺功能分級(jí)（支氣管擴(kuò)張劑后FEV1）FEV1/FVC 0.70GOLD 1FEV1 80%預(yù)計(jì)值GOLD 250%FEV1 80%預(yù)計(jì)值GOLD 330%FEV1 50%預(yù)計(jì)值GOLD 4FEV1 30%預(yù)計(jì)值第3頁/共38頁慢阻肺的評(píng)估-癥狀 GOLD推薦使用：僅評(píng)估呼吸困難

2、對(duì)患者活動(dòng)能力的影響mMRC問卷更廣泛的覆蓋了慢阻肺對(duì)患者日常生活和身心健康的影響 CAT問卷第4頁/共38頁慢阻肺的評(píng)估-急性加重風(fēng)險(xiǎn) 采用既往急性加重頻率和肺功能評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn) 提示高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo) 過去的1年中急性加重頻率2次，只要住院1次即為高風(fēng)險(xiǎn)。 FEV1 50%預(yù)計(jì)值第5頁/共38頁慢阻肺的評(píng)估-合并癥 常見的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、焦慮/抑郁心理障礙、肺癌 慢阻肺常發(fā)生于長(zhǎng)期吸煙的中老年人，因此常不同程度合并與吸煙、老齡相關(guān)的其它疾病 慢阻肺本身引起明顯的肺外（全身）效應(yīng) 慢阻肺可增加罹患其它疾病的風(fēng)險(xiǎn) 第6頁/共38頁其它評(píng)估影像血氧或動(dòng)

3、脈血?dú)夥治?肺容積和彌散功能 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)綜合評(píng)分 1抗胰蛋白酶缺乏的篩查 第7頁/共38頁（C） 高危較少癥狀（D） 高危較多癥狀（A） 低危較少癥狀（B） 低危較多癥狀風(fēng)險(xiǎn) (氣流受限的GOLD分類)4321210CAT 10mMRC 2CAT 10 mMRC 2患者特征肺功能分級(jí)急性加重次數(shù)/年mMRCCATCCQA低風(fēng)險(xiǎn)、癥狀較少GOLD1-2 10-1 1001B低風(fēng)險(xiǎn)、癥狀較多GOLD1-2 12 101C高風(fēng)險(xiǎn)、癥狀較少GOLD3-420-1 1001D高風(fēng)險(xiǎn)、癥狀更多GOLD3-422 101慢阻肺綜合評(píng)估GOLD 2015 癥狀呼吸困難 住院1次或以上過去1年中急性加重次數(shù) 風(fēng)險(xiǎn)

4、急性加重第8頁/共38頁GOLD2017綜合評(píng)估工具的更新肺功能檢查確診慢阻肺評(píng)估氣流受限程度評(píng)估癥狀/急性加重風(fēng)險(xiǎn)吸入支擴(kuò)劑后FEV1/FVC0.7FEV1%預(yù)測(cè)值急性加重史癥狀2或1次導(dǎo)致住院0或1（未導(dǎo)致住院）慢阻肺ABCD評(píng)估工具的更新是GOLD2017報(bào)告更新要點(diǎn)之一，修訂后的評(píng)估工具將癥狀和急性加重單獨(dú)作為ABCD分組依據(jù)，而將肺功能從評(píng)估工具中獨(dú)立出來。第9頁/共38頁如何看待GOLD2017評(píng)估體系更新ABCD分組和肺功能分級(jí)分開之后，ABCD分組用來評(píng)估癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)，肺功能分級(jí)用來評(píng)估氣流受限程度。肺功能分級(jí)評(píng)估與癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分開更能凸顯各自的作用，從而使治療

5、方案的推薦更加準(zhǔn)確。第10頁/共38頁急性加重史是評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)的最佳指標(biāo) Hurst JR, et al. NEJM 2010;363:1128-1138第一年第二年無急性加重1次急性加重2次急性加重n=361(n=289)一項(xiàng)分析研究共納入2138 例慢阻肺患者，根據(jù)患者病情分為不同階段，隨訪3年，主要考察急性加重的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度。既往1年內(nèi)頻繁出現(xiàn)急性加重的患者，第二年再次發(fā)生急性加重的比例高達(dá)80%第11頁/共38頁肺功能檢查在慢阻肺總體管理中的作用制定治療決策特定情況下藥物選擇（比如：肺功能水平和癥狀水平相矛盾）考慮其他診斷，當(dāng)癥狀和氣流受限程度不成比例）非藥物治療（比如：介入

6、治療）識(shí)別肺功能快速下降用于預(yù)后隨訪評(píng)估評(píng)估氣流受限嚴(yán)重程度診斷第12頁/共38頁目錄CONTENTS慢阻肺評(píng)估體系穩(wěn)定期管理目標(biāo)穩(wěn)定期藥物治療1234穩(wěn)定期非藥物治療第13頁/共38頁穩(wěn)定期慢阻肺的管理目標(biāo)近期目標(biāo)減輕癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)緩解癥狀改善健康狀況改善運(yùn)動(dòng)能力預(yù)防疾病進(jìn)展降低死亡率預(yù)防和治療急性加重遠(yuǎn)期目標(biāo)第14頁/共38頁目錄CONTENTS慢阻肺評(píng)估體系穩(wěn)定期管理目標(biāo)穩(wěn)定期藥物治療1234穩(wěn)定期非藥物治療第15頁/共38頁慢阻肺藥物治療的總體觀點(diǎn)1藥物治療可減輕癥狀，減少急性加重頻率和嚴(yán)重程度，改善健康狀況，增加運(yùn)動(dòng)耐量3每例慢阻肺患者均應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的藥物治療，根據(jù)病情嚴(yán)重程度、藥物適

7、應(yīng)癥和病人反應(yīng)性來選擇藥物。2至今為止，沒有一種治療藥物可以延緩肺功能的長(zhǎng)期下降第16頁/共38頁慢阻肺穩(wěn)定期治療方案推薦原則Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2017 REPORT藥物的選擇病情的嚴(yán)重程度急性加重風(fēng)險(xiǎn)藥物的副反應(yīng)合并癥藥物的可及性和治療費(fèi)用患者對(duì)藥物的治療反應(yīng)患者對(duì)吸入裝置的偏好藥物治療選擇遵循個(gè)體化治療原則第17頁/共38頁慢阻肺穩(wěn)定期藥物治療推薦方案按照分組推薦方案進(jìn)行治療，隨后根據(jù)個(gè)體化的癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行升級(jí)和/或降級(jí)治療。第18頁/共38頁B組 對(duì)于B

8、 組患者，目前尚無證據(jù)支持哪類長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑能 更好的緩解癥狀。C組LAMA在減少急性發(fā)作方面優(yōu)于LABA，但肺功能和癥狀改善類似。升級(jí)治療優(yōu)先推薦LABA/LAMA，是希望避免ICS潛在的肺炎風(fēng)險(xiǎn)。不同的病人對(duì)這兩種治療方案可能存在個(gè)體差異。D組GOLD2017引用研究顯示LAMA/LABA在降低急性加重和改善肺功能方面優(yōu)于ICS/LABA。其中有2項(xiàng)研究是針對(duì)低急性加重風(fēng)險(xiǎn)的患者，另外一項(xiàng)的絕大多數(shù)入組患者也為低風(fēng)險(xiǎn)人群。C和D組的首選治療藥物方面，總的來說研究依據(jù)并不充分，仍然需要更多更深入的研究。第19頁/共38頁l支氣管舒張劑治療是慢性阻塞性肺病癥狀管理的核心部分。主要的支氣管舒張

9、劑治療是2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能制劑、茶堿或聯(lián)合治療l對(duì)于中度到極重度的慢性阻塞性肺病患者來說，吸入糖皮質(zhì)激素ICS與長(zhǎng)效2-受體激動(dòng)劑聯(lián)用，與單用其中的一種藥物相比，可改善肺功能和健康狀況，減少急性加重（證據(jù)級(jí)別B）如何看待含有ICS的治療方案第20頁/共38頁如何看待含有ICS的治療方案在優(yōu)化支氣管舒張劑應(yīng)用的基礎(chǔ)上聯(lián)用ICS過去限制ICS在嚴(yán)重氣流受限的患者中才推薦應(yīng)用，2017GOLD報(bào)告中取消了此限制，只要在支氣管舒張劑應(yīng)用后仍然有急性加重，無論氣流受限程度如何，都可以考慮ICS的聯(lián)合應(yīng)用。什么病人可以考慮首選ICS/LABA的治療方案？報(bào)告中認(rèn)為目前的研究不夠充分。血和誘導(dǎo)痰中的嗜

10、酸細(xì)胞預(yù)測(cè)吸入激素（ICS）療效是研究的熱點(diǎn)第21頁/共38頁GOLD 2017：無論氣流受限程度如何，有急性加重患者都可以考慮ICS的聯(lián)合應(yīng)用 GOLD2017報(bào)告2中取消了“ICS在嚴(yán)重氣流受限的患者中才推薦應(yīng)用”的限制。只要在支氣管舒張劑應(yīng)用后仍然有急性加重，無論氣流受限程度如何，都可以考慮ICS的聯(lián)合應(yīng)用。 GOLD 2016報(bào)告1：ICS推薦用于GOLD 3/4級(jí)患者（FEV150%預(yù)計(jì)值的患者）第22頁/共38頁抗膽堿能藥短效抗膽堿能藥SAMA長(zhǎng)效抗膽堿能藥LAMA2受體激動(dòng)劑短效2受體激動(dòng)劑SABA長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑LABA糖皮質(zhì)激素(吸入用與全身用)磷酸二酯酶-4抑制劑茶堿慢阻肺

11、主要治療用藥長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑 +吸入糖皮質(zhì)激素 （ICS/LABA）第23頁/共38頁異丙托溴銨緩解用藥24噴，每天34次口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見），房顫，尿滁留氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑名 稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機(jī)制使用方法副作用現(xiàn)有劑型短效 2激動(dòng)劑（SABA）沙丁胺醇、特布他林緩解用藥選擇性激動(dòng)2受體按需使用肌肉震顫、心動(dòng)過速氣霧劑、片劑短效抗膽堿能藥（SAMA）第24頁/共38頁名 稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機(jī)制使用方法現(xiàn)有劑型穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥口干，聲嘶，便秘粉劑一天一次副作用選擇性M-R拮抗劑長(zhǎng)效 2激動(dòng)劑 (LABA)沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥選擇性激動(dòng)2受體1

12、2h較少干粉劑塞托溴胺、格隆溴胺長(zhǎng)效抗膽堿能藥（LAMA）第25頁/共38頁名 稱慢阻肺中的應(yīng)用作用機(jī)制使用方法副作用現(xiàn)有劑型布地奈德、氟替卡松與支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合使用類固醇藥物副作用（少見）干粉劑12h吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）非特異性抗炎作用長(zhǎng)效 2激動(dòng)劑 (LABA)沙美特羅、福莫特羅穩(wěn)定期治療基礎(chǔ)用藥選擇性激動(dòng)2受體12h較少干粉劑聯(lián)合第26頁/共38頁吸入糖皮質(zhì)激素2受體激動(dòng)劑27根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為高風(fēng)險(xiǎn)的患者， 如肺功能FEV15g/ml，15g/m 副作用明顯增加lu 羅氟司特，雖無直接支氣管擴(kuò)張作用，但聯(lián)合長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑能改善肺功能，如 能夠改善應(yīng)用噻托溴銨治療的患者的FEV1。u

13、 常見的副作用：惡心、食欲下降、腹痛、腹瀉、睡眠障礙及頭痛。u 和茶堿不應(yīng)同時(shí)應(yīng)用 。第29頁/共38頁 支氣管舒張劑短效長(zhǎng)效長(zhǎng)效支氣管舒張劑更方便，效果更好單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合不同藥理機(jī)制支氣管舒張劑更加改善療效：如噻托溴銨和福莫特羅如何選擇？第30頁/共38頁 其它藥物治療n祛痰藥（粘液溶解劑） n免疫調(diào)節(jié)劑 n抗氧化劑 n鎮(zhèn)咳藥 n抗生素n中藥 n疫苗n并發(fā)癥治療 第31頁/共38頁目錄CONTENTS慢阻肺評(píng)估體系穩(wěn)定期管理目標(biāo)穩(wěn)定期藥物治療1234穩(wěn)定期非藥物治療第32頁/共38頁穩(wěn)定期慢阻肺的非藥物治療n康復(fù)治療 n通氣支持n手術(shù)治療 n氧療 第33頁/共38頁康復(fù)治療u 呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除；縮唇呼吸、腹式呼吸，幫助克服急性呼吸困難等。u 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；全身性運(yùn)動(dòng)，呼吸肌訓(xùn)練等鍛煉等。u 營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)等。 氧療通氣支持手術(shù)治療u 長(zhǎng)期氧療可改善生存率，并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力及精神狀態(tài)均有益。每天吸氧時(shí)間不低于15小時(shí)。u 無創(chuàng)通氣已廣泛應(yīng)用于穩(wěn)定期極重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善生活質(zhì)量u 肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺移植第34頁/共38頁l 戒煙對(duì)慢性阻塞性肺病自然病程的影響最大， 醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)鼓勵(lì)所有吸煙的患者戒煙。l 與患者自行戒煙相比，醫(yī)生