支氣管哮喘的護理.

1、121.概述概述2.病因病因與發(fā)病機制與發(fā)病機制3.病理病理4.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5.實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查6.診斷要點診斷要點7.治療要點治療要點38.護理評估護理評估9.常用護理診斷常用護理診斷/問題問題10.目標目標11.護理措施及依據(jù)護理措施及依據(jù)12.評價評價13.健康指導健康指導4l支氣管哮喘（支氣管哮喘（bronchial asthma，簡稱哮喘）簡稱哮喘）l是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。和細胞組分參與的氣道慢

2、性炎癥性疾病。l這種慢性炎癥導致氣道高反應性和廣泛多變的這種慢性炎癥導致氣道高反應性和廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作和加重，多數(shù)病人可自行緩解或治療清晨發(fā)作和加重，多數(shù)病人可自行緩解或治療后緩解。后緩解。 5l哮喘是全球性疾病；哮喘是全球性疾病；l全球約有全球約有1.6億病人；億病人；l我國患病率為我國患病率為1%4%；l兒童患病率高于青壯年兒童患病率高于青壯年,城市高于農村，城市高于農村，成人男女患病率相近；成人男女患病率相近；l約約40%的病人

3、有家族史。的病人有家族史。6l（一）病因（一）病因l病因不清。病因不清。l1遺傳因素遺傳因素 家族集聚現(xiàn)象。家族集聚現(xiàn)象。l2環(huán)境因素環(huán)境因素 吸入性變應原；吸入性變應原；l 感染；感染；l 食物；食物；l 藥物；藥物；l 其他。其他。7l（二）發(fā)病機制（二）發(fā)病機制l非常復雜。非常復雜。l本質：本質：氣道炎癥氣道炎癥l重要特征：重要特征：氣道高反應性氣道高反應性l分類：速發(fā)性哮喘反應（分類：速發(fā)性哮喘反應（IAR）l 遲發(fā)性哮喘反應（遲發(fā)性哮喘反應（LAR）l 雙相型哮喘反應（雙相型哮喘反應（DAR）8環(huán)境因素環(huán)境因素遺傳易感個體遺傳易感個體炎細胞、細胞因子以炎細胞、細胞因子以及炎癥介質相互

4、作用及炎癥介質相互作用氣道炎癥氣道炎癥氣道高反應性氣道高反應性環(huán)境激發(fā)因子環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘癥狀性哮喘神經(jīng)調節(jié)失衡神經(jīng)調節(jié)失衡上皮細胞及氣道平滑肌上皮細胞及氣道平滑肌結構功能異常結構功能異常9l無明顯器質性改變無明顯器質性改變l肺膨脹及肺氣腫肺膨脹及肺氣腫l肺不張肺不張10l（一）癥狀（一）癥狀 l（二）體征（二）體征 l（三）分期及病情評價（三）分期及病情評價 l（四）并發(fā)癥（四）并發(fā)癥 11l先兆表現(xiàn)先兆表現(xiàn)：干咳、呼吸：干咳、呼吸緊迫感、連打噴嚏、緊迫感、連打噴嚏、流淚等。流淚等。l典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽作性胸悶和咳嗽 ，伴

5、有哮鳴音。，伴有哮鳴音。l特征之一特征之一：夜間及凌晨發(fā)作和加重。：夜間及凌晨發(fā)作和加重。12l發(fā)作時胸部呈發(fā)作時胸部呈過度充氣征象過度充氣征象，雙肺可聞，雙肺可聞及廣泛的及廣泛的哮鳴音哮鳴音，呼氣音延長。，呼氣音延長。 l嚴重時嚴重時寂靜胸寂靜胸。 l非發(fā)作期可無陽性體征。非發(fā)作期可無陽性體征。 131急性發(fā)作期（表急性發(fā)作期（表2-1） 是指氣促、咳嗽、胸悶突然發(fā)生，是指氣促、咳嗽、胸悶突然發(fā)生， 以呼氣流量降低為其特征。以呼氣流量降低為其特征。2慢性持續(xù)期（表慢性持續(xù)期（表2-2） 在非急性發(fā)作期，病人有不同程度的哮喘癥狀。在非急性發(fā)作期，病人有不同程度的哮喘癥狀。3. 緩解期緩解期 癥

6、狀、體征消失，肺功能恢復，癥狀、體征消失，肺功能恢復，4周以上。周以上。14哮喘急性發(fā)作時病情的程度程度臨床表現(xiàn)血氣分析血氧飽和度支氣管舒張劑輕度對日常生活影響不大，可平臥，說話連續(xù)成句，步行、上樓時有氣短。脈率100次/分，可有焦慮基本正常95%能被控制中度日常生活受限，稍活動便喘息，喜坐位，講話時斷時續(xù)，有焦慮和煩躁，哮鳴音響亮而彌漫。脈率100120次/分，有焦慮和煩躁。PaO260-80mmHg PaCO245mmHg 91%95%僅有部分緩解重度喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，休息時亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦慮和煩躁。脈率120次/分，常有焦慮和煩躁。PaO245mmHg 90%

7、無效危重病人不能講話，出現(xiàn)意識障礙，呼吸時，哮鳴音明顯減弱或消失，胸腹部矛盾運動。脈率120次/分或變慢和不規(guī)則。PaO245mmHg90%無效15哮喘慢性持續(xù)期病情嚴重度分級 分級哮喘發(fā)作頻度 肺功能改變間歇（第一級）癥狀每周1次，短暫發(fā)作，夜間哮喘癥狀每月2次。FEV180預計值或PEF80個人最佳值，PEF或FEV1變異率20 輕度持續(xù)（第二級）癥狀每周1次，但每月2次,但30 重度持續(xù)（第四級）每日有癥狀，頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，體力活動受限FEV160%預計值或 PEF3016l氣胸、縱隔氣腫、肺不張氣胸、縱隔氣腫、肺不張 l慢性支氣管炎、肺氣腫和肺源性心臟病慢性支氣管炎、肺

8、氣腫和肺源性心臟病 17（一）痰液檢查（一）痰液檢查 涂片可見嗜酸性粒細胞。涂片可見嗜酸性粒細胞。（二）（二）呼吸功能檢查呼吸功能檢查 （三）血氣分析（三）血氣分析（四）胸部（四）胸部X線檢查線檢查（五）（五）特異性變應原的檢測特異性變應原的檢測 測定變應原指標結合病史有助于對病因測定變應原指標結合病史有助于對病因 診斷和避免或減少對該致敏因素的接觸。診斷和避免或減少對該致敏因素的接觸。l 181通氣功能檢測通氣功能檢測 FEV1/FVC下降下降 （低于（低于70或低于正常預計值的或低于正常預計值的80）2支氣管激發(fā)試驗支氣管激發(fā)試驗只適用于只適用于FEV1在正常預計值的在正常預計值的70以上

9、的病人。以上的病人。FEV1下降下降20為陽性為陽性3支氣管舒張試驗支氣管舒張試驗測定氣道氣流的可逆性。測定氣道氣流的可逆性。 FEV1較用藥前增加較用藥前增加15,且絕對值增加且絕對值增加200ml 為陽性。為陽性。4PEF及其變異率測定及其變異率測定反映氣道通氣功能。反映氣道通氣功能。 PEF變異率變異率20 。 19l嚴重發(fā)作時可有嚴重發(fā)作時可有PaO2降低。降低。 l呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 l呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 l代謝性酸中毒代謝性酸中毒 20l哮喘發(fā)作時哮喘發(fā)作時雙肺透亮度增高雙肺透亮度增高,呈過度充氣呈過度充氣狀態(tài)。狀態(tài)。l并發(fā)感染時并發(fā)感染時,可見肺紋理增加和炎性浸潤可見

10、肺紋理增加和炎性浸潤陰影。陰影。211.反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽。反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽。2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音。主的哮鳴音。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽除外其他疾病引起的喘息、氣急、胸悶或咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者至少有下列一項：支氣管臨床表現(xiàn)不典型者至少有下列一項：支氣管激發(fā)或運動試驗陽性支氣管舒張試驗陽性激發(fā)或運動試驗陽性支氣管舒張試驗陽性晝夜晝夜PEF變異變異20%。符合上述符合上述14條或條或4、5條者，可以診斷。條者，可

11、以診斷。22目前無特效的治療方法。目前無特效的治療方法。（一）（一）脫離變應原脫離變應原最有效最有效 （二）藥物治療（二）藥物治療 （三）急性發(fā)作期的治療（三）急性發(fā)作期的治療 （四）哮喘的長期治療（四）哮喘的長期治療 （五）免疫療法（五）免疫療法 231緩解哮喘發(fā)作緩解哮喘發(fā)作 （1）2受體激動劑受體激動劑 （2）茶堿類）茶堿類 （3）抗膽堿藥）抗膽堿藥 2控制哮喘發(fā)作控制哮喘發(fā)作（1）糖皮質激素）糖皮質激素 （2）白三烯（）白三烯（LT）拮抗劑拮抗劑 （3）其他）其他 242受體激動劑受體激動劑l控制哮喘急性發(fā)作的控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物首選藥物 分類分類：短效：短效-沙丁胺醇、特布他林

12、沙丁胺醇、特布他林 長效長效-福莫特羅、沙美特羅福莫特羅、沙美特羅 用藥方法用藥方法：首選首選吸入吸入 （ MDI、干粉吸入、持續(xù)霧化吸入）干粉吸入、持續(xù)霧化吸入） 口服或靜脈注射。口服或靜脈注射。25l茶堿類茶堿類l作用機制：增強呼吸肌的收縮；同時具有氣道作用機制：增強呼吸肌的收縮；同時具有氣道纖毛清除功能和抗炎作用。纖毛清除功能和抗炎作用。 l口服氨茶堿口服氨茶堿一般劑量每日一般劑量每日610mg/kg 。l靜注靜注首次劑量首次劑量46mg/kg，注射速度不超過注射速度不超過0.25 mg/（kgmin）。）。l靜滴靜滴維持量為維持量為0.60.8 mg/（kgh），），日注射日注射量一般

13、不超過量一般不超過1.0g。26l抗膽堿藥抗膽堿藥l膽堿能受體（膽堿能受體（M受體）拮抗劑受體）拮抗劑l舒張支氣管及減少痰液舒張支氣管及減少痰液 l短效：異丙托溴胺吸入或霧化吸入短效：異丙托溴胺吸入或霧化吸入 。l長效：噻托溴銨長效：噻托溴銨 。27l糖皮質激素糖皮質激素當前控制哮喘發(fā)作當前控制哮喘發(fā)作最有效最有效的藥物。的藥物。 分類：分類：l吸入：吸入：最常用于長期抗炎治療，如倍氯米松、最常用于長期抗炎治療，如倍氯米松、氟替卡松、莫米松氟替卡松、莫米松 。l口服：潑尼松、潑尼松龍口服：潑尼松、潑尼松龍 l靜脈：甲基強的松龍靜脈：甲基強的松龍28l白三烯（白三烯（LT）拮抗劑拮抗劑l具有抗炎

14、和舒張支氣管平滑肌的作用。具有抗炎和舒張支氣管平滑肌的作用。常用藥物如扎魯斯特、孟魯司特。常用藥物如扎魯斯特、孟魯司特。29l其他其他l色苷酸鈉色苷酸鈉是非糖皮質激素抗炎藥物。對是非糖皮質激素抗炎藥物。對預防運動或過敏原誘發(fā)的哮喘最為有效。預防運動或過敏原誘發(fā)的哮喘最為有效。 l酮替酚酮替酚和新一代組胺和新一代組胺H1受體拮抗劑阿司受體拮抗劑阿司咪唑對輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有效咪唑對輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有效 。30l治療目的治療目的：緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發(fā)作，防恢復肺功能，預防進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。止并發(fā)癥。l一般根

15、據(jù)哮喘的分度進行綜合性治療一般根據(jù)哮喘的分度進行綜合性治療。1.輕度的治療輕度的治療 2.中度的治療中度的治療 3.重度至危重度的治療重度至危重度的治療 31l每日定時吸入糖皮質激素（每日定時吸入糖皮質激素（200500g倍氯米松）。倍氯米松）。l出現(xiàn)癥狀時間斷吸入短效出現(xiàn)癥狀時間斷吸入短效2受體激動劑。受體激動劑。l效果不佳時可加服效果不佳時可加服2受體激動劑控釋片受體激動劑控釋片或小量茶堿控釋片或小量茶堿控釋片，或加用抗膽堿藥?；蚣佑每鼓憠A藥。32l每天增加糖皮質激素吸入劑量（每天增加糖皮質激素吸入劑量（5001000g倍氯米松）；倍氯米松）；l規(guī)則吸入規(guī)則吸入2受體激動劑或口服其長效藥；

16、受體激動劑或口服其長效藥；l或聯(lián)用抗膽堿藥，加服白三烯拮抗劑；或聯(lián)用抗膽堿藥，加服白三烯拮抗劑；l若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入2受體激動劑，受體激動劑，或聯(lián)用抗膽堿藥吸入或聯(lián)用抗膽堿藥吸入,或口服糖皮質激素或口服糖皮質激素，必要必要時可靜脈注射氨茶堿。時可靜脈注射氨茶堿。33l持續(xù)霧化吸入持續(xù)霧化吸入2受體激動劑；受體激動劑；l靜脈滴注糖皮質激素：甲潑尼松；靜脈滴注糖皮質激素：甲潑尼松；l病情控制和緩解后，改為口服給藥；病情控制和緩解后，改為口服給藥；l注意維持水、電解質及酸堿平衡，糾正缺氧；注意維持水、電解質及酸堿平衡，糾正缺氧；l缺氧狀態(tài)不能改善時，進行機械通氣。缺

17、氧狀態(tài)不能改善時，進行機械通氣。34l根據(jù)哮喘的不同病情程度制定合適的長期治療方案。根據(jù)哮喘的不同病情程度制定合適的長期治療方案。 1間歇至輕度持續(xù)間歇至輕度持續(xù) 吸入或口服吸入或口服2受體激動劑受體激動劑 , 劑量口服茶堿劑量口服茶堿, 每天定量吸入糖皮質激素每天定量吸入糖皮質激素500g/d）。2中度持續(xù)中度持續(xù) 每天定量吸入糖皮質激素（每天定量吸入糖皮質激素（5001000g/d）。）。3重度持續(xù)重度持續(xù) 每天吸入糖皮質激素量每天吸入糖皮質激素量1000g/d 。35l病史病史 1.患病及治療經(jīng)過患病及治療經(jīng)過 2.與哮喘有關的病因和誘因與哮喘有關的病因和誘因 3.心理心理-社會狀況社會

18、狀況 36l身體評估身體評估1.意識狀態(tài)意識狀態(tài)2.皮膚和黏膜皮膚和黏膜3.胸部體征胸部體征37l實驗室及其他檢查實驗室及其他檢查1.常規(guī)檢查常規(guī)檢查2.動脈血氣分析動脈血氣分析3.特異性變應原的檢測特異性變應原的檢測4.痰液檢查痰液檢查5.肺功能檢查肺功能檢查6.X線檢查線檢查381.氣體交換受損氣體交換受損 與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關。阻力增加有關。2.清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與支氣管黏膜水腫、分泌物多、與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液黏稠、無效咳嗽有關。痰液黏稠、無效咳嗽有關。3.知識缺乏知識缺乏：缺乏正確使用吸入器的相關知識。：缺乏正確使

19、用吸入器的相關知識。391.病人呼吸困難緩解，能進行病人呼吸困難緩解，能進行有效呼吸。有效呼吸。2.能夠進行有效的咳嗽，排出痰液。能夠進行有效的咳嗽，排出痰液。3.能夠能夠正確使用霧化吸入器。正確使用霧化吸入器。40氣體交換受損氣體交換受損 1.環(huán)境與體位環(huán)境與體位 脫離過敏原脫離過敏原 提供安靜、舒適、清潔的環(huán)境提供安靜、舒適、清潔的環(huán)境 根據(jù)病情提供舒適的體位根據(jù)病情提供舒適的體位2.病情觀察病情觀察 觀察癥狀觀察癥狀 監(jiān)測血氣分析和肺功能監(jiān)測血氣分析和肺功能 加強對急性期病人的監(jiān)護加強對急性期病人的監(jiān)護413.飲食護理飲食護理 提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食。提供清淡、易消化、足夠熱量

20、的飲食。 避免硬、冷、油煎食物。避免硬、冷、油煎食物。 不宜食用魚、蝦、蟹等。不宜食用魚、蝦、蟹等。4.皮膚護理皮膚護理 保持身體清潔舒適保持身體清潔舒適5.氧療護理氧療護理 遵醫(yī)囑吸氧，監(jiān)測動脈血氣。遵醫(yī)囑吸氧，監(jiān)測動脈血氣。426.用藥護理用藥護理 （1）2受體激動劑受體激動劑l按醫(yī)囑用藥，不宜長期規(guī)律、單一、大量使用。按醫(yī)囑用藥，不宜長期規(guī)律、單一、大量使用。 l宜與吸入激素等抗炎藥配伍使用。宜與吸入激素等抗炎藥配伍使用。 l注意心悸、骨骼肌震顫等不良反應的發(fā)生注意心悸、骨骼肌震顫等不良反應的發(fā)生 。43（2）糖皮質激素）糖皮質激素l吸入藥物后立即用吸入藥物后立即用清水充分漱口清水充分漱

21、口 。l全身用藥不良反應全身用藥不良反應-肥胖肥胖、糖尿病糖尿病、高血壓高血壓、骨質疏松骨質疏松、消化性潰瘍消化性潰瘍等等l口服用藥宜在口服用藥宜在飯后服用飯后服用 。l氣霧吸入糖皮質激素可減少其口服量。氣霧吸入糖皮質激素可減少其口服量。 l不得自行減量或停藥不得自行減量或停藥 。44（3）茶堿類）茶堿類l毒性反應毒性反應:胃腸道、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)胃腸道、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。l靜脈注射用藥靜脈注射用藥：濃度不宜過高，速度不宜過快濃度不宜過高，速度不宜過快，注射時間宜在注射時間宜在10分鐘分鐘以上以上。 l慎用慎用:發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及

22、甲狀腺功能亢進者。功能障礙及甲狀腺功能亢進者。 l聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥：合用：合用西咪替?。浊杳纂遥?、喹諾西咪替?。浊杳纂遥?、喹諾酮類、大環(huán)內酯類酮類、大環(huán)內酯類藥物應減少用量。藥物應減少用量。l緩釋片必須整片吞服緩釋片必須整片吞服 45（4）其他）其他l色苷酸鈉及尼多酸鈉色苷酸鈉及尼多酸鈉：咽喉不適、胸悶、偶見：咽喉不適、胸悶、偶見皮疹，孕婦慎用。皮疹，孕婦慎用。 l抗膽堿藥抗膽堿藥：口苦或口干感。：口苦或口干感。 l白三烯調節(jié)劑白三烯調節(jié)劑：較輕微的胃腸道癥狀，少數(shù)有：較輕微的胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉氨酶升高。皮疹、血管性水腫、轉氨酶升高。l慎用引起哮喘的藥物，如阿司匹林慎用

23、引起哮喘的藥物，如阿司匹林。 467.心理護理心理護理l哮喘病人心理護理的重要性哮喘病人心理護理的重要性l哮喘病人的心理反應哮喘病人的心理反應l哮喘病人的心理護理措施哮喘病人的心理護理措施47l清理呼吸道無效清理呼吸道無效1.病情觀察：觀察咳嗽、咳痰病情觀察：觀察咳嗽、咳痰2.補充水分：每日飲水補充水分：每日飲水25003000ml3.促進排痰：促進排痰： 霧化吸入、有效咳嗽、體位引流、吸痰等霧化吸入、有效咳嗽、體位引流、吸痰等48l知識缺乏知識缺乏l正確使用吸入器是正確使用吸入器是治療成功的關鍵。治療成功的關鍵。491.定量霧化吸入器（定量霧化吸入器（MDI） l介紹器具。介紹器具。lMDI使用方法使用方法：開蓋，搖勻，深呼氣，：開蓋