顱內(nèi)血腫之腦內(nèi)血腫

1、總結(jié)護(hù)理計劃病史匯報相關(guān)知識由于創(chuàng)傷等原因，當(dāng)腦內(nèi)的或者腦組織和顱骨之間的血管破裂之后，血液集聚于腦內(nèi)或者腦與顱骨之間，并對腦組織產(chǎn)生壓迫時，顱內(nèi)血腫因而形成。顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中常見且嚴(yán)重的繼發(fā)性病變。發(fā)生率約占閉合性顱腦損傷的10%和重型顱腦損傷的40%50%。 按血腫的來源和部位可分為硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫及腦內(nèi)血腫等。血腫常與原發(fā)性腦損傷相伴發(fā)生，也可在沒有明顯原發(fā)性腦損傷情況下單獨發(fā)生。按血腫引起顱內(nèi)壓增高或早期腦瘤癥狀所需時間，將其分為三型:72小時以內(nèi)者為急性型，3日以后到3周以內(nèi)為亞急性型，超過3周為慢性型。腦組織間血腫腦組織間血腫：即腦內(nèi)的一處或多處血管發(fā)生破裂和血液淤積

2、，因此也叫做腦內(nèi)血腫。除了腦部外傷外，其他的一些原因也可引起腦內(nèi)血腫，其中包括：血管疾病，例如動靜脈畸形或動脈瘤。長期高血壓。神經(jīng)系統(tǒng)疾病，例如大腦淀粉樣血管病。腦部腫瘤。服用稀釋血液的藥物或抗凝血藥物。某些自身免疫疾病。某些血液病，例如血友病、白血病和鐮狀細(xì)胞貧血。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，例如腦炎。毒品，例如可卡因或安非他明 (苯丙胺)。頭部外傷史 受傷機(jī)制多為對沖傷。意識障礙 意識障礙呈進(jìn)行性加重，或傷后持續(xù)性昏迷， 很少有中間清醒期。如血腫破入腦室，意識障礙則更加明顯。如系凹陷性骨折所致腦內(nèi)血腫，則病人可能有中間清醒期。顱內(nèi)壓增高癥狀 一般較明顯。局灶體征 與血腫所在部位有密切關(guān)系，可見有偏癱

3、、失語、癲癇等。 顱腦超聲波探測 多顯示中線波側(cè)移位，少數(shù)出現(xiàn)血腫波。 腦血管造影 顯示提示腦實質(zhì)內(nèi)占位性病變的血管改變。在顱骨內(nèi)表面與腦表面之間看不到“無血管區(qū)“。以此可與腦外血腫鑒別。 CT檢查顯示多為邊緣不整的“毛刺狀高密度區(qū)“影，位于腦內(nèi)部而且外延到腦表面非手術(shù)治療 僅用于病情穩(wěn)定的小血腫。 脫水，止血，護(hù)腦，抗炎等其他。手術(shù)治療的適應(yīng)證 有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征的顱內(nèi)血腫。 CT掃描提示明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫。 幕上血腫量30ml、顳區(qū)血腫量20ml、幕下血腫量10ml。 病人意識障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷?；颊撸簭埿闵徔剖遥篒CU床號：7床性別：女年齡：57歲住院號：20150337

4、00責(zé)任護(hù)士：陳萍主治醫(yī)師：黃文躍診斷：左顳腦內(nèi)血腫 患者因“不慎摔倒致傷頭部數(shù)小時”于2015年9月12日 0：35由急診平車入我科，CT結(jié)果示：左顳腦內(nèi)血腫，右鎖骨骨折。來時呈深昏迷，雙瞳孔散大到邊，均無光反，四肢刺激屈曲，GCS評分5分，帶入一組靜脈通道暢，遵醫(yī)囑予以甘露醇快速滴注，帶入保留導(dǎo)尿在位固定暢，色黃。測T36.6,P75次/分，R24次/分，BP 127/81mmHg，Spo2 98%.入科后醫(yī)囑立即予以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、病危、禁食、特護(hù)，治療上予以抗炎、脫水、保肝、護(hù)胃、補(bǔ)液等對癥處理，積極備皮、備血。 1:00 在全麻下行“左顳腦內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”。 4:50 術(shù)畢

5、安返病房，呈深昏迷，雙瞳孔不等大，左：右約3:4mm，均光反遲鈍，帶入左硬膜外引流管一根在位固定暢，引流液呈血性，帶入經(jīng)口氣管插管在位固定，立即予以吸氧、氣道濕化。責(zé)任護(hù)士陳萍匯報病情：責(zé)任護(hù)士陳萍匯報病情：9 .12 5：00左側(cè)肢體刺激屈曲，右側(cè)肢體未見活動，左上肢予 以保護(hù)性約束，力月西一組以4ml/h泵人。9 .12 8：30神志較前改變，呈中度昏迷。9 .12 12：00左側(cè)瞳孔較前增大，直徑約4mm，光反遲鈍。9 .13 11:00 CT結(jié)果示：左顳窩血腫增多。9 .13 12:00 在氣管內(nèi)麻醉下行“左顳遲發(fā)性腦內(nèi)血腫清除術(shù)”，于16：00安返病房，呈中度昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左

6、側(cè)5mm 無光反，右側(cè)3mm光反遲鈍，立即予以吸氧、氣道濕化，帶入左側(cè)硬膜下及左側(cè)硬膜外引流管各一根，均在位固定暢，引流出少許血性液體，頭部敷料外觀干燥，醫(yī)囑予制動，Q2h按摩骶尾部，力月西以5ml/h持續(xù)泵人。9 .14 15：00 CT結(jié)果示：血腫清除干凈。9 .15 18：00 醫(yī)師拔除頭部引流管。9.16 8:30意識較前改變，呈淺昏迷，左側(cè)瞳孔較前縮小，直徑 約4mm，光反遲鈍。9.17 11:00行氣管切開術(shù)，經(jīng)氣切處吸氧、氣道濕化持續(xù)。一次手術(shù)一次手術(shù)二次手術(shù)二次手術(shù)術(shù)前術(shù)前護(hù)師金菲菲：護(hù)師金菲菲：1.清理呼吸道無效 ：與病人昏迷 ，呼吸道分泌不能自行排出 有關(guān)2.急性意識障礙

7、：與腦出血 、腦水腫所致功能受損有關(guān) 3.營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與腦損傷后進(jìn)食障礙及高代謝狀態(tài)等有關(guān)4.體溫過高：與顱腦損傷，蛋白質(zhì)分解有關(guān)5.有肢體廢用性綜合征的危險 ：與右側(cè)肢體不能活動有關(guān)。 6.有皮膚黏膜完整性受損的危險:與長期臥床等有關(guān)。7.有感染的危險 ： 與頭部手術(shù)有關(guān)與留置導(dǎo)尿管有關(guān) 8.潛在并發(fā)癥： 腦疝右下肢靜脈血栓護(hù)士謝唯：護(hù)士謝唯：清理呼吸道無效清理呼吸道無效 ：與病人昏迷：與病人昏迷 ，呼吸道分泌不能自行排出關(guān)，呼吸道分泌不能自行排出關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸道通暢，未發(fā)生窒息。護(hù)理措施：1.多鼻飼水，最好每天大于2000毫升。2.翻身拍背每兩小時一次，促進(jìn)痰液排出。

8、3.霧化吸入Q8h:霧化液為NS 8ml+氨溴索30mg.4.保持呼吸道通暢，按需吸痰，吸痰動作輕柔，方法正確，吸痰前后加大氧流量.5.保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度18-22攝氏度，濕度60%-70%。護(hù)理評價:患者呼吸道通暢，氧飽在正常范圍內(nèi)護(hù)士吳球：護(hù)士吳球：急性意識障礙：與腦出血急性意識障礙：與腦出血 、腦水腫所致功能受損有關(guān)、腦水腫所致功能受損有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，意識逐漸好轉(zhuǎn)護(hù)理措施：1.休息與安全：臥床休息，抬高床頭15-30；躁動病人加保護(hù)性床欄，必要時約束帶適當(dāng)約束，保持環(huán)境安靜及安全，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激，各項治療及護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行2.生活護(hù)理:

9、高蛋白高熱量的流質(zhì)飲食,發(fā)病第2-3天應(yīng)遵醫(yī)囑置胃管行鼻飼，做好口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理及大小便護(hù)理。每天床上擦浴2次，每2小時應(yīng)協(xié)助變換體位1次，注意保持床單位整潔干燥,使用氣墊床。護(hù)理措施：3、發(fā)病后頭24-48小時在變換體位時應(yīng)盡量減少頭部的大幅度運動，以防加重出血。保持肢體功能位置，協(xié)助肢體被動運動，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。4、病情監(jiān)測 ：嚴(yán)密觀察病情變化、生命體征、意識瞳孔并詳細(xì)記錄，使用脫水降顱壓藥物時注意監(jiān)測尿量與水電解質(zhì)的變化。5、藥物的合理使用：營養(yǎng)神經(jīng)藥物的使用。護(hù)理評價：意識較前好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為淺昏迷護(hù)士魯文秀：護(hù)士魯文秀：營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：

10、與腦損傷后進(jìn)食障礙及高代與腦損傷后進(jìn)食障礙及高代謝狀態(tài)等有關(guān)謝狀態(tài)等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況得到改善護(hù)理措施： 1.增加食物的多樣性，定時鼻飼2.腸外營養(yǎng)支持，補(bǔ)充脂肪乳等營養(yǎng)物質(zhì)3.臥床休息，合適的溫濕度4.高蛋白、高維生素、高熱量飲食，并限制鈉鹽攝入（3克/d） 保護(hù)胃粘膜：泮托拉唑。5.定期進(jìn)行營養(yǎng)評估，測上臂圍，觀察皮膚彈性、色澤，抽血化驗遵醫(yī)囑應(yīng)用白蛋白6.觀察大便情況護(hù)理評價：患者營養(yǎng)得到改善護(hù)士潘磊：護(hù)士潘磊：體溫過高：與腦組織損傷，蛋白質(zhì)分解有關(guān)體溫過高：與腦組織損傷，蛋白質(zhì)分解有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者體溫恢復(fù)正常護(hù)理措施：1.降低體溫，38.5以下物理降溫，38.5以上藥物降溫或

11、控溫毯降溫，行降溫措施30分鐘后應(yīng)復(fù)測體溫。2.加強(qiáng)病情觀察：生命體征：密切觀察生命體征變化，每4h測體溫一次；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；觀察飲水量、飲食攝入量、尿量。3.補(bǔ)充水分及營養(yǎng)；4.保持清潔和舒適：休息；口腔護(hù)理；皮膚護(hù)理。5.安全護(hù)理6.心理護(hù)理。護(hù)理評價：體溫較前下降護(hù)士王娟：護(hù)士王娟：有肢體廢用性綜合征的危險有肢體廢用性綜合征的危險 ：與右側(cè)肢體不能活動有關(guān)：與右側(cè)肢體不能活動有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生關(guān)節(jié)肌肉攣縮僵硬等情況 護(hù)理措施：1.患者肢體處于功能位2.每日兩次患者肢體被動的功能鍛煉3.密切觀察皮膚及循環(huán)末梢、動脈搏動等情況護(hù)理評價：患者住院期間肢體未發(fā)生攣

12、縮護(hù)士何婷婷：護(hù)士何婷婷：有皮膚黏膜完整性受損的危險有皮膚黏膜完整性受損的危險: :與長期臥床等有關(guān)與長期臥床等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整護(hù)理措施： 1.使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。2.按時翻身拍背，翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷，每次更換體位時應(yīng)觀察容易發(fā)生褥瘡的部位，保持功能位。3.避免局部長期受壓，避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔干燥、無皺褶、無渣屑。4. 維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充分的水分護(hù)理評價：患者未發(fā)生皮膚受損護(hù)士魯芳芳：護(hù)士魯芳芳：潛在并發(fā)癥：腦疝潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理目標(biāo)：及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化腦疝護(hù)理措施：1.準(zhǔn)確記錄病情變化，密

13、切觀察意識，瞳孔及生命體征變化，每30觀察一次，發(fā)現(xiàn)異常及時報告值班醫(yī)生2.呼吸道通暢,抬高床頭1530,及時清除呼吸道內(nèi)分泌物及嘔吐物；3.持續(xù)吸O2，維持動脈血氧分壓在正常范圍，保證腦組織有效氧供氧。4.遵醫(yī)囑使用脫水劑，利尿劑，營養(yǎng)神經(jīng)、支持治療等，并觀察脫水利尿的效果；5.加強(qiáng)巡視，床邊安置床欄，防止墜床，必要時使用肢體約束帶30巡視一次，注意觀察出現(xiàn)嘔吐、血壓升高等癥狀，防止腦疝發(fā)6.掌握腦疝搶救流程，一旦發(fā)生腦疝，立即強(qiáng)脫水，并緊急做好術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理評價：患者未出現(xiàn)腦疝癥狀。 護(hù)理措施:護(hù)士許晴晴：護(hù)士許晴晴：潛在并發(fā)癥：右下肢靜脈血栓潛在并發(fā)癥：右下肢靜脈血栓護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生右下肢靜脈血栓護(hù)理措施：1.常規(guī)體位：無禁忌癥者，常規(guī)太高下肢20-25度，膝下墊一長軟枕，下肢充分保暖，室溫控制在22度左右，Q2h翻身，減輕對下腔靜脈和髂靜脈的壓迫。2.下肢運動鍛煉:予以肢體功能鍛煉Bid，注意肢體放置功能位。3.保護(hù)靜脈血管：盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物，避免在同一靜脈多次穿刺，穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，應(yīng)立即重新建立靜脈通道。4.病情觀察：觀察患者體溫、皮溫、脈搏、呼吸的改變，定期記錄，進(jìn)行患肢和健肢的比較，如患肢周徑明顯增大，及時匯報