肺和胸膜__心臟檢查

1、123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960檢查所需基本條件檢查所需基本條件環(huán)境安靜環(huán)境安靜 利于聽診利于聽診光線適當(dāng)光線適當(dāng) 來自患者左側(cè)來自患者左側(cè) 便于視診便于視診病人臥位，醫(yī)生立于其右病人臥位，醫(yī)生立于其右 （必要時(shí)左側(cè)臥位、坐位前傾等）（必要時(shí)左側(cè)臥位、坐位前傾等） 61心臟物理檢查的意義心臟物理檢查的意義全身體檢的重要部分全身體檢的重要部分 視、觸、叩、聽視、觸、叩、聽 必不可少必不可少（盡管現(xiàn)代技術(shù)眾多）

2、（盡管現(xiàn)代技術(shù)眾多）62檢查所需基本條件檢查所需基本條件聽診器選擇聽診器選擇適耳適耳鐘型鐘型/ /鼓型鼓型 胸件胸件 鐘型：低調(diào)聲音（二尖瓣鐘型：低調(diào)聲音（二尖瓣DRMDRM） 鼓型：濾過部分低音調(diào)聲音鼓型：濾過部分低音調(diào)聲音 適于聽高音調(diào)聲音適于聽高音調(diào)聲音 （主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音）（主動(dòng)脈瓣舒張期嘆氣樣雜音）63一、心臟視診一、心臟視診（一）心前區(qū)隆起（一）心前區(qū)隆起（二）心尖搏動(dòng)（二）心尖搏動(dòng)（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)64心臟視診心臟視診心前區(qū)隆起心前區(qū)隆起 心前區(qū)隆起心前區(qū)隆起 胸骨左緣胸骨左緣3、4、5肋間肋間/胸骨下段胸骨下段 兒童生長(zhǎng)發(fā)育完成前，先天兒童生長(zhǎng)發(fā)育

3、完成前，先天/后天的心臟增大后天的心臟增大 （尤其右心室肥厚）擠壓胸廓（尤其右心室肥厚）擠壓胸廓 常見原因常見原因 先心病、風(fēng)心病伴右室增大、先心病、風(fēng)心病伴右室增大、 心包積液心包積液65心臟視診心臟視診心尖搏動(dòng)（一）心尖搏動(dòng)（一） 主要為左室搏動(dòng)主要為左室搏動(dòng)心臟收縮心臟收縮 心尖向前沖擊前胸壁心尖向前沖擊前胸壁 肋間軟組織向外搏動(dòng)肋間軟組織向外搏動(dòng)66心臟視診心臟視診心尖搏動(dòng)（二）心尖搏動(dòng)（二）1.1.正常心尖搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng)位置：第位置：第5 5肋間，左鎖骨中線內(nèi)肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm0.5-1.0cm范圍：范圍：2.0-2.0-2.5cm2.5cm“掩蓋掩蓋”因素：胸壁

4、厚因素：胸壁厚/ /肺氣腫肺氣腫/ /女性乳房女性乳房67心臟視診心臟視診心尖搏動(dòng)（三）心尖搏動(dòng)（三）觀察內(nèi)容位置、強(qiáng)弱、范圍、節(jié)律、觀察內(nèi)容位置、強(qiáng)弱、范圍、節(jié)律、 頻率有無異常頻率有無異常 部分正常人見不到心尖搏動(dòng)部分正常人見不到心尖搏動(dòng)68心臟視診心臟視診心尖搏動(dòng)（四）心尖搏動(dòng)（四）2.1心尖搏動(dòng)移位心尖搏動(dòng)移位橫膈位置（心外因素）橫膈位置（心外因素） 向上外移位向上外移位 第四肋間左鎖骨中線外第四肋間左鎖骨中線外 生理：肥胖生理：肥胖 / 妊娠妊娠 心臟橫位心臟橫位 病理：腹水病理：腹水 / 腹腔腫瘤腹腔腫瘤 向內(nèi)下移位向內(nèi)下移位 第六肋間第六肋間 生理：體瘦生理：體瘦 病理：肺氣腫病

5、理：肺氣腫69心臟視診心臟視診心尖搏動(dòng)（五）心尖搏動(dòng)（五）2.2 心尖搏動(dòng)移位心尖搏動(dòng)移位縱隔位置（心外因素）縱隔位置（心外因素）縱隔移向患側(cè)（一側(cè)胸膜肥厚、肺不張）縱隔移向患側(cè)（一側(cè)胸膜肥厚、肺不張） 心臟心臟 / 心尖搏動(dòng)移向患側(cè)心尖搏動(dòng)移向患側(cè)縱隔移向健側(cè)（一側(cè)胸腔積液、氣胸）縱隔移向健側(cè)（一側(cè)胸腔積液、氣胸） 心臟心臟 / 心尖搏動(dòng)移向健側(cè)心尖搏動(dòng)移向健側(cè)70心臟視診心臟視診心尖搏動(dòng)（六）心尖搏動(dòng)（六）2.3 2.3 心尖搏動(dòng)移位心尖搏動(dòng)移位-移至鎖骨中線外移至鎖骨中線外 心臟增大心臟增大 （排除心外因素）（排除心外因素） 右室大：向左移位（略向上）右室大：向左移位（略向上） 順鐘向順

6、鐘向 左左 左室大：向左下移位左室大：向左下移位 雙室大：左下雙室大：左下 心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大 右位心：右側(cè)，與正常搏動(dòng)位對(duì)稱右位心：右側(cè)，與正常搏動(dòng)位對(duì)稱71心臟視診心臟視診心尖搏動(dòng)（七）心尖搏動(dòng)（七）3.3.強(qiáng)度強(qiáng)度 / / 范圍改變范圍改變 3.1 3.1 增強(qiáng)增強(qiáng) 范圍大范圍大 生理生理 胸壁薄或肋間寬胸壁薄或肋間寬 劇烈運(yùn)動(dòng)劇烈運(yùn)動(dòng) / / 情緒激動(dòng)情緒激動(dòng) 病理病理 高燒、貧血、甲亢、左室肥大高燒、貧血、甲亢、左室肥大72心臟視診心臟視診心尖搏動(dòng)（八）心尖搏動(dòng)（八）3.2 3.2 減弱減弱 范圍變小范圍變小 生理生理 胸壁厚（肥胖、乳腺）胸壁厚（肥胖、乳腺） 肋間

7、窄肋間窄 病理病理 擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病 MIMI（心肌收縮力下降）（心肌收縮力下降） 心包積液心包積液 / / 縮窄性心包炎（心臟與縮窄性心包炎（心臟與 前胸壁距離增大）前胸壁距離增大） 肺氣腫肺氣腫 左氣胸左氣胸 / / 胸水胸水 不一定代表心臟收縮功能下降不一定代表心臟收縮功能下降73心臟視診心臟視診異常搏動(dòng)（一）異常搏動(dòng)（一）1.1.胸骨左緣胸骨左緣3-43-4肋間搏動(dòng)肋間搏動(dòng) 2.2.劍突下搏動(dòng)劍突下搏動(dòng)74心臟視診心臟視診異常搏動(dòng)（二）異常搏動(dòng)（二）1.1.胸骨左緣胸骨左緣3 3(2)(2)4 4肋間搏動(dòng)肋間搏動(dòng) 右心室持久壓力負(fù)荷右心室持久壓力負(fù)荷 右室肥大右室肥大75心臟視

8、診心臟視診異常搏動(dòng)（三）異常搏動(dòng)（三）2.2.劍突下搏動(dòng)劍突下搏動(dòng) 右室收縮期搏動(dòng)右室收縮期搏動(dòng) 肺氣腫或右室肥大肺氣腫或右室肥大 腹主動(dòng)脈搏動(dòng)腹主動(dòng)脈搏動(dòng) 腹主動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈瘤 消瘦者消瘦者 正常腹主動(dòng)脈搏動(dòng)正常腹主動(dòng)脈搏動(dòng) 心臟垂位時(shí)右心室搏動(dòng)心臟垂位時(shí)右心室搏動(dòng)76心臟視診心臟視診異常搏動(dòng)（四）異常搏動(dòng)（四） 2.12.1劍下搏動(dòng)的鑒別劍下搏動(dòng)的鑒別 右心室搏動(dòng)右心室搏動(dòng) 腹主動(dòng)脈搏動(dòng)腹主動(dòng)脈搏動(dòng)深吸氣深吸氣 搏動(dòng)搏動(dòng) 搏動(dòng)搏動(dòng)手指平放從劍下手指平放從劍下向上壓入前胸壁向上壓入前胸壁 沖擊手指末端沖擊手指末端 沖擊手指掌面沖擊手指掌面 后方后方77二、心臟觸診二、心臟觸診與望診同時(shí)進(jìn)行，

9、效果互補(bǔ)與望診同時(shí)進(jìn)行，效果互補(bǔ)內(nèi)容：心尖搏動(dòng)和心前區(qū)異常搏動(dòng)內(nèi)容：心尖搏動(dòng)和心前區(qū)異常搏動(dòng) 震顫震顫 心包摩擦感心包摩擦感78心臟觸診心臟觸診方法方法觸心尖搏動(dòng)：先用右手全手掌開始檢查，置心前區(qū)，觸心尖搏動(dòng)：先用右手全手掌開始檢查，置心前區(qū)， 然后漸漸縮小至用手掌尺側(cè)（小魚際）然后漸漸縮小至用手掌尺側(cè)（小魚際） 或食指、中指與無名指指腹并攏同時(shí)觸或食指、中指與無名指指腹并攏同時(shí)觸 診診, ,以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度與以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度與 有無抬舉性?？捎脝我皇持钢父勾_認(rèn)位置。有無抬舉性?？捎脝我皇持钢父勾_認(rèn)位置。觸震顫觸震顫/ /心包摩擦感：手掌按壓胸壁力量適度，小魚際心包

10、摩擦感：手掌按壓胸壁力量適度，小魚際 觸診確定震顫部位和時(shí)相。觸診確定震顫部位和時(shí)相。 心包摩擦感心包摩擦感前傾坐位、呼氣末前傾坐位、呼氣末79心臟觸診心臟觸診（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 比視診更準(zhǔn)確比視診更準(zhǔn)確 幫助確定幫助確定S1：心尖搏動(dòng)沖擊胸壁：心尖搏動(dòng)沖擊胸壁 = 心室心室 收縮開始收縮開始 確定心尖確定心尖 / 心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)心前區(qū)抬舉性搏動(dòng): 心尖抬舉性搏動(dòng)：心尖區(qū)徐緩、有心尖抬舉性搏動(dòng)：心尖區(qū)徐緩、有 力，較局限搏動(dòng)，使手指尖端抬起力，較局限搏動(dòng)，使手指尖端抬起 且持續(xù)至且持續(xù)至S2開始。開始。 心尖搏動(dòng)范圍心尖搏動(dòng)范圍 左室肥厚體征左室肥厚體征80

11、心臟觸診心臟觸診（二）震顫（二）震顫 （thrill） 觸診時(shí)手掌感到的細(xì)小震動(dòng)感觸診時(shí)手掌感到的細(xì)小震動(dòng)感貓喘貓喘 器質(zhì)性心血管病的可靠證據(jù)器質(zhì)性心血管病的可靠證據(jù)無功能性無功能性 （常見于先天性心血管病與瓣口狹窄，關(guān)（常見于先天性心血管病與瓣口狹窄，關(guān) 閉不全時(shí)少見震顫）閉不全時(shí)少見震顫） 機(jī)制：同雜音機(jī)制：同雜音 血液經(jīng)狹窄口徑或循異常方向流動(dòng)形血液經(jīng)狹窄口徑或循異常方向流動(dòng)形 成湍流造成瓣膜成湍流造成瓣膜 / 血管壁血管壁 / 心腔壁振動(dòng)心腔壁振動(dòng) 傳至胸壁傳至胸壁81心臟觸診心臟觸診震顫震顫 觸診：對(duì)低頻振動(dòng)敏感觸診：對(duì)低頻振動(dòng)敏感 聽診：對(duì)高頻振動(dòng)敏感聽診：對(duì)高頻振動(dòng)敏感 觸診有振

12、顫時(shí)，多可聽到雜音觸診有振顫時(shí)，多可聽到雜音82心臟觸診心臟觸診震顫震顫?rùn)z查程序檢查程序 首先確定部位與來源（瓣膜、大血管首先確定部位與來源（瓣膜、大血管 或間隔缺損）或間隔缺損） 其次確定時(shí)相（收縮期其次確定時(shí)相（收縮期 / 舒張期舒張期 / 連續(xù)連續(xù) 性）性） 最后分析臨床意義最后分析臨床意義83 心前區(qū)震顫的臨床意義心前區(qū)震顫的臨床意義 部位部位 時(shí)相時(shí)相 常見病變常見病變胸骨右緣第二肋間胸骨右緣第二肋間 收縮期收縮期 主動(dòng)脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性）主動(dòng)脈瓣狹窄（風(fēng)濕性、先天性、老年性） 胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第二肋間 收縮期收縮期 肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性）肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性）

13、胸骨左緣胸骨左緣3-4肋間肋間 收縮期收縮期 室間隔缺損（先天性）室間隔缺損（先天性）胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第二肋間 連續(xù)性連續(xù)性 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（先天性）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（先天性）心尖區(qū)心尖區(qū) 舒張期舒張期 二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性）二尖瓣狹窄（風(fēng)濕性）心尖區(qū)心尖區(qū) 收縮期收縮期 重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性）重度二尖瓣關(guān)閉不全（風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性）84心臟觸診心臟觸診（三）心包摩擦感（三）心包摩擦感 心前區(qū)（胸骨左緣心前區(qū)（胸骨左緣4肋間為主）肋間為主） 收縮期和舒張期觸及雙相的粗糙摩擦感收縮期和舒張期觸及雙相的粗糙摩擦感 收縮期：前傾體位，呼氣末更明顯收縮期：前傾體位，呼氣末更明顯 急性心包

14、炎：心包膜纖維滲出致表面粗糙急性心包炎：心包膜纖維滲出致表面粗糙, 心臟收縮時(shí)，臟、壁層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)，心臟收縮時(shí)，臟、壁層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)，傳至胸壁傳至胸壁 摩擦感摩擦感 滲液增多滲液增多 臟臟 / 壁層分開壁層分開 摩擦感消失摩擦感消失85心臟觸診心臟觸診86三、心臟叩診三、心臟叩診目的：確定心界大小及形狀目的：確定心界大小及形狀心濁音區(qū)心濁音區(qū) 相對(duì)濁音區(qū)：心臟左右緣被肺遮蓋部分相對(duì)濁音區(qū)：心臟左右緣被肺遮蓋部分 絕對(duì)濁音區(qū)：心臟未被肺遮蓋部分絕對(duì)濁音區(qū)：心臟未被肺遮蓋部分心界：心臟相對(duì)濁音區(qū)，反映心臟實(shí)際大小心界：心臟相對(duì)濁音區(qū)，反映心臟實(shí)際大小87心臟叩診心臟叩診方法方法 左手中指

15、左手中指叩診板指叩診板指 平置于心前區(qū)擬叩診部位，其他四指平置于心前區(qū)擬叩診部位，其他四指 不應(yīng)接觸胸壁，以免影響胸壁振動(dòng)不應(yīng)接觸胸壁，以免影響胸壁振動(dòng) 受檢者受檢者：板指與肋間垂直：板指與肋間垂直 ：板指與肋間平行：板指與肋間平行 右手中指右手中指叩擊板指叩擊板指 籍右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)籍右腕關(guān)節(jié)活動(dòng) 聲音：清聲音：清 濁濁 確定心界確定心界88心臟叩診心臟叩診順序順序先左后右先左后右 左側(cè)自心尖搏動(dòng)外左側(cè)自心尖搏動(dòng)外2-3cm開始，開始， 逐個(gè)肋間向上，直至逐個(gè)肋間向上，直至2肋間肋間由下而上由下而上 右界先叩肝上界，然后于其上右界先叩肝上界，然后于其上 一肋由外向內(nèi)，逐一肋間向一肋由外向內(nèi)，逐一

16、肋間向由外向內(nèi)由外向內(nèi) 上叩至上叩至2肋間肋間 標(biāo)記各肋間濁音界，測(cè)其與胸標(biāo)記各肋間濁音界，測(cè)其與胸 骨中線間垂直距離骨中線間垂直距離89心臟叩診心臟叩診 正常心濁音界正常心濁音界 左界自左界自2肋間起向外漸成外凸弧形肋間起向外漸成外凸弧形 直至直至5肋間肋間 右界各肋間與胸骨右緣一致右界各肋間與胸骨右緣一致 僅僅4肋間稍向右超出肋間稍向右超出 正常成人相對(duì)濁音界正常成人相對(duì)濁音界 (標(biāo)示方法標(biāo)示方法) 胸骨中線胸骨中線 心濁音界緣（心濁音界緣（cm） 標(biāo)示胸骨中線標(biāo)示胸骨中線 左鎖骨中線間距左鎖骨中線間距90 正常成人心相對(duì)濁音界正常成人心相對(duì)濁音界 右界（右界（cm） 肋間肋間 左界（左界

17、（cm） 23 2 3 23 3.5 4.5 34 5 6 7 9 91心臟叩診心臟叩診心濁音界各部組成心濁音界各部組成左界左界自第自第2肋間起肋間起 右界右界 2肋間肋間=肺動(dòng)脈段肺動(dòng)脈段 = 升主升主A / 上腔上腔V 3肋間肋間=左心耳左心耳 = 右心房（右心房（3肋以下）肋以下） 4、5肋間肋間=左心室左心室上界上界 = 第第3肋骨前端下緣以上肋骨前端下緣以上下界下界 = 右室與左室心尖部組成右室與左室心尖部組成心底部濁音區(qū)：第心底部濁音區(qū)：第2肋間以上肋間以上 相當(dāng)于主動(dòng)脈結(jié)和肺動(dòng)脈段相當(dāng)于主動(dòng)脈結(jié)和肺動(dòng)脈段心腰：主動(dòng)脈與左室交接處向內(nèi)凹陷心腰：主動(dòng)脈與左室交接處向內(nèi)凹陷92心各部在

18、胸壁的投影心各部在胸壁的投影93心臟叩診心臟叩診 心濁音界改變及其臨床意義心濁音界改變及其臨床意義 心濁音界擴(kuò)大心濁音界擴(kuò)大 心臟本身病變心臟本身病變 心外因素心外因素 心臟移位心臟移位94心臟叩診心臟叩診心濁音界擴(kuò)大心濁音界擴(kuò)大心外因素心外因素大量胸水大量胸水 / 氣胸氣胸 心界移向健側(cè)心界移向健側(cè)胸膜增厚胸膜增厚 / 肺不張肺不張 心界移向患側(cè)心界移向患側(cè)大量腹水大量腹水 / 腹腔腫瘤腹腔腫瘤 心臟橫位，心界心臟橫位，心界 向左增大向左增大95心臟叩診心臟叩診心濁音界擴(kuò)大心濁音界擴(kuò)大 心臟病變心臟病變 （一）（一） 左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心

19、（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，高心）（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，高心） “主動(dòng)脈型心臟主動(dòng)脈型心臟” 右心室大：輕度時(shí)絕對(duì)濁音界右心室大：輕度時(shí)絕對(duì)濁音界 ，相對(duì)濁音界無明顯，相對(duì)濁音界無明顯 顯著顯著 心界向左右心界向左右 順鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位 向左大為主，不向下向左大為主，不向下 （單純二尖瓣狹窄，肺心）（單純二尖瓣狹窄，肺心）96主動(dòng)脈關(guān)閉不全的心濁音界（靴形心）主動(dòng)脈關(guān)閉不全的心濁音界（靴形心）97心臟叩診心臟叩診心濁音界擴(kuò)大心濁音界擴(kuò)大心臟病變心臟病變 （二）（二）左、右心室大：向兩側(cè)增大左、右心室大：向兩側(cè)增大 （普大型）（普大型） 左界向左下大左界向左下大 擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病 / 克山病克山

20、病98心臟叩診心臟叩診心濁音界擴(kuò)大心濁音界擴(kuò)大心臟病變（三）心臟病變（三）左房左房 + 肺動(dòng)脈段擴(kuò)張肺動(dòng)脈段擴(kuò)張 左房顯著左房顯著 ：胸骨左緣：胸骨左緣3肋間心濁音界肋間心濁音界 （心腰消失）（心腰消失） 左房大左房大 + 肺動(dòng)脈段凸出：梨形心肺動(dòng)脈段凸出：梨形心 胸骨左緣胸骨左緣2、3肋間心濁音界肋間心濁音界 心腰更豐滿或膨出心腰更豐滿或膨出 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄“二尖瓣型心臟二尖瓣型心臟”99二尖瓣狹窄的心濁音界（梨形心）二尖瓣狹窄的心濁音界（梨形心）100心臟叩診心臟叩診心濁音界擴(kuò)大心濁音界擴(kuò)大心臟病變（四）心臟病變（四） 心包積液：向兩側(cè)大心包積液：向兩側(cè)大 隨體位變隨體位變 坐位坐位

21、 三角形燒瓶狀三角形燒瓶狀 臥位臥位 心底部濁音界增寬心底部濁音界增寬 升主動(dòng)脈瘤升主動(dòng)脈瘤 / 主動(dòng)脈擴(kuò)張主動(dòng)脈擴(kuò)張 胸骨右緣胸骨右緣1、2肋間濁音界增寬肋間濁音界增寬 常伴收縮期搏動(dòng)常伴收縮期搏動(dòng)101四、心臟聽診四、心臟聽診心臟物理診斷心臟物理診斷 重點(diǎn)重點(diǎn) / / 難點(diǎn)難點(diǎn) 心率、節(jié)律、心音變化、額外心音、雜音心率、節(jié)律、心音變化、額外心音、雜音提供解剖診斷（瓣膜病提供解剖診斷（瓣膜病 / / 先天性心臟?。┫忍煨孕呐K病）病理生理分析病理生理分析心血管疾病的診斷心血管疾病的診斷 / / 鑒別診斷鑒別診斷102心臟聽診心臟聽診瓣膜聽診區(qū)瓣膜聽診區(qū) 心臟各瓣膜開放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的心臟各瓣膜

22、開放與關(guān)閉時(shí)所產(chǎn)生的 聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位聲音傳導(dǎo)至體表最易聽清的部位 與瓣膜解剖部位不完全一致與瓣膜解剖部位不完全一致103心臟聽診心臟聽診瓣膜聽診區(qū)（瓣膜聽診區(qū)（5 5個(gè)）個(gè)）二尖瓣區(qū)：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)（心尖區(qū)）二尖瓣區(qū)：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)（心尖區(qū)）肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間肺動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)： 胸骨左緣第三肋間（胸骨左緣第三肋間（Erb區(qū)）區(qū)）三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣 （胸骨左緣（胸骨左緣4、5肋間）肋間）104105心臟聽診心臟聽診順序順序 心尖區(qū)心尖區(qū) 肺動(dòng)

23、脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū)106心臟聽診心臟聽診內(nèi)容（一）內(nèi)容（一）1.心率心率2. 心律心律107心動(dòng)周期圖心動(dòng)周期圖108心臟聽診心臟聽診內(nèi)容（二）內(nèi)容（二）3. 心音（心音（ Cardiac Sound） 共共4個(gè)個(gè) S1 S2 S3 S4 正常情況正常情況 S1 S2 S3 可在青少年聞及可在青少年聞及 S4 一般聽不到一般聽不到 S4多屬病理情況多屬病理情況109心臟聽診心臟聽診內(nèi)容（三）內(nèi)容（三）3-1 S1音調(diào)低鈍、強(qiáng)度較響、歷時(shí)較長(zhǎng)音調(diào)低鈍、強(qiáng)度較響、歷時(shí)較長(zhǎng) 心尖部最響，與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)心尖部最響，與心尖搏

24、動(dòng)同時(shí)出現(xiàn) 出現(xiàn)于心室等容收縮期（出現(xiàn)于心室等容收縮期（心室收縮開始心室收縮開始），）， 約在約在QRS起始后起始后0.02-0.04秒秒 產(chǎn)生機(jī)制產(chǎn)生機(jī)制瓣膜起源學(xué)說瓣膜起源學(xué)說 二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉 瓣葉緊張產(chǎn)生振動(dòng)瓣葉緊張產(chǎn)生振動(dòng)110心臟聽診心臟聽診內(nèi)容（四）內(nèi)容（四）3-2 S2 音調(diào)高而脆，較音調(diào)高而脆，較S1弱，歷時(shí)較短，弱，歷時(shí)較短， 心底部最響心底部最響 出現(xiàn)于心室等容舒張期（出現(xiàn)于心室等容舒張期（心室舒張開始心室舒張開始），）， 在在T波終末或稍后波終末或稍后 產(chǎn)生機(jī)制產(chǎn)生機(jī)制血流在主血流在主 / 肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速 和半月瓣突然關(guān)閉引

25、起瓣膜振動(dòng)和半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉在前主動(dòng)脈瓣關(guān)閉在前主動(dòng)脈瓣成分主動(dòng)脈瓣成分 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉在后肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉在后肺動(dòng)脈瓣成分肺動(dòng)脈瓣成分111心臟聽診心臟聽診內(nèi)容（五）內(nèi)容（五）3-3 S3 音調(diào)低鈍，重濁，強(qiáng)度弱，持續(xù)短，音調(diào)低鈍，重濁，強(qiáng)度弱，持續(xù)短， 在心尖部及其內(nèi)上方，臥位在心尖部及其內(nèi)上方，臥位 時(shí)清楚時(shí)清楚 出現(xiàn)于心室快速充盈期之末，距出現(xiàn)于心室快速充盈期之末，距S2后后 0.12-0.18秒秒產(chǎn)生機(jī)制：心室快速充盈末，血流沖擊室壁，產(chǎn)生機(jī)制：心室快速充盈末，血流沖擊室壁， 心室肌纖維伸展延長(zhǎng)，使房室瓣、心室肌纖維伸展延長(zhǎng)，使房室瓣、 腱索和乳頭肌突然緊張振動(dòng)所致

26、。腱索和乳頭肌突然緊張振動(dòng)所致。112心臟聽診心臟聽診內(nèi)容（六）內(nèi)容（六）3-4 S4 低調(diào)、沉濁、弱低調(diào)、沉濁、弱 出現(xiàn)于心室舒張末期，出現(xiàn)于心室舒張末期，S1之前之前0.1秒秒 （收縮期前）（收縮期前） 產(chǎn)生機(jī)制產(chǎn)生機(jī)制 心房收縮使房室瓣及其心房收縮使房室瓣及其 相關(guān)結(jié)構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)、相關(guān)結(jié)構(gòu)（瓣膜、瓣環(huán)、 腱腱 索和乳頭肌索和乳頭肌房室瓣裝置）房室瓣裝置） 突然緊張振動(dòng)突然緊張振動(dòng)113心臟聽診心臟聽診內(nèi)容（七）內(nèi)容（七）判定判定S1與與S2心臟聽診的基礎(chǔ)心臟聽診的基礎(chǔ) 確定雜音或額外心音所處心動(dòng)周期時(shí)相確定雜音或額外心音所處心動(dòng)周期時(shí)相 S1 S2 = 收縮期收縮期 S2 S1 = 舒

27、張期舒張期114心臟聽診心臟聽診內(nèi)容（八）內(nèi)容（八） S1 與與 S2的鑒別的鑒別 S1 S2音調(diào)音調(diào) 低低 高高時(shí)限時(shí)限 長(zhǎng)長(zhǎng) 短短最響部位最響部位 心尖心尖 心底心底 S1 S2 距離距離 S2 S1 S1 與心尖與心尖 / 頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致頸動(dòng)脈搏動(dòng)一致 心尖部難以區(qū)分時(shí)，先聽心底部，再向心尖移行心尖部難以區(qū)分時(shí)，先聽心底部，再向心尖移行115心臟聽診心臟聽診內(nèi)容（九）內(nèi)容（九）4.心音改變及其臨床意義心音改變及其臨床意義（1）心音強(qiáng)度改變）心音強(qiáng)度改變（2）心音性質(zhì)改變）心音性質(zhì)改變（3）心音分裂）心音分裂116心臟聽診心臟聽診內(nèi)容（十）內(nèi)容（十）4-1心音強(qiáng)度改變心音強(qiáng)度改變 S1強(qiáng)度

28、改變強(qiáng)度改變 S1增強(qiáng)增強(qiáng)：常見于二尖瓣狹窄：常見于二尖瓣狹窄 機(jī)制：心室充盈減少減慢，心室開始收縮時(shí)機(jī)制：心室充盈減少減慢，心室開始收縮時(shí) 二尖瓣位置低垂，且心室充盈少，心二尖瓣位置低垂，且心室充盈少，心 室收縮時(shí)間短，左室內(nèi)壓上升加快，室收縮時(shí)間短，左室內(nèi)壓上升加快， 瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度大，瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度大，S1亢進(jìn)亢進(jìn)117心臟聽診心臟聽診內(nèi)容（十一）內(nèi)容（十一）心音強(qiáng)度改變心音強(qiáng)度改變 S1增強(qiáng)增強(qiáng) 其他情況其他情況 心動(dòng)過速心動(dòng)過速 / 心肌收縮加強(qiáng)心肌收縮加強(qiáng) 高熱、貧血、甲亢高熱、貧血、甲亢 完全性完全性AVB AV分離，當(dāng)房室同時(shí)收縮時(shí)分離，當(dāng)房室同時(shí)收縮時(shí) “大炮音大炮音”

29、（cannon sound）118心臟聽診心臟聽診內(nèi)容（十二）內(nèi)容（十二）S1減弱：常見于二尖瓣關(guān)閉不全減弱：常見于二尖瓣關(guān)閉不全 機(jī)制：左室舒張期過度充盈，二尖瓣漂浮機(jī)制：左室舒張期過度充盈，二尖瓣漂浮其他情況：其他情況：PR延長(zhǎng)延長(zhǎng) 心室過度充盈心室過度充盈 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 心肌炎心肌炎 MI 心肌收縮力心肌收縮力 HF119心臟聽診心臟聽診內(nèi)容（十三）內(nèi)容（十三）S1強(qiáng)弱不等強(qiáng)弱不等 心房顫動(dòng)：心房顫動(dòng)：RR短短 S1 RR長(zhǎng)長(zhǎng) S1 完全性完全性AVB：房室同時(shí)收縮：房室同時(shí)收縮 S1120心臟聽診心臟聽診內(nèi)容（十四）內(nèi)容（十四）S2強(qiáng)度改變強(qiáng)度改變 影響因素影響因素

30、 循環(huán)阻力循環(huán)阻力 血壓血壓 半月瓣解剖改變半月瓣解剖改變121心臟聽診心臟聽診內(nèi)容（十五）內(nèi)容（十五）S2的兩個(gè)主要成分的兩個(gè)主要成分主動(dòng)脈瓣成分（主動(dòng)脈瓣成分（A2） 主動(dòng)脈瓣區(qū)清楚主動(dòng)脈瓣區(qū)清楚肺動(dòng)脈瓣成分（肺動(dòng)脈瓣成分（P2） 肺動(dòng)脈瓣區(qū)清楚肺動(dòng)脈瓣區(qū)清楚122心臟聽診心臟聽診內(nèi)容（十六）內(nèi)容（十六）S2增強(qiáng)增強(qiáng) A2 向心尖及肺動(dòng)脈區(qū)傳導(dǎo)向心尖及肺動(dòng)脈區(qū)傳導(dǎo) 高血壓高血壓 / 動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化 P2 向主動(dòng)脈瓣區(qū)和胸骨左緣向主動(dòng)脈瓣區(qū)和胸骨左緣3肋間傳導(dǎo)肋間傳導(dǎo) 不向心尖傳導(dǎo)不向心尖傳導(dǎo) 肺心病肺心病 / 左向右分流先心病左向右分流先心病 / 左心衰竭左心衰竭123心臟聽診心臟聽診內(nèi)容（十七）內(nèi)容（十七）