第一部分第三章(F反應、H反射、瞬目反射及其它)(2014)

1、第三章 F反應、H反射、瞬目反射及其它第一節(jié)與電生理反射檢查有關的主要反射檢查一、軀體淺反射 刺激皮膚或粘膜引起的反射稱淺反射，它通過皮質脊髓束而加強，皮質脊髓束損傷則淺反射減弱或消失。 （一）角膜反射：角膜反射屬于腦干反射的一個方面，當以棉花輕觸一例角膜時，即引起兩眼的同時閉合，此現(xiàn)象稱為角膜反射，由三叉神經和面神經共同完成。其傳導通路是：角膜三叉神經的眼神經三叉神經腦橋核和脊束核兩側面神經核面神經兩側眼輪匝肌。 角膜反射的反射弧可用瞬目反射（Blink Reflect， BR）檢查。 （二）肛門反射 輕劃或針刺肛門周圍的皮膚引起縮肛反射。傳入沖動由肛神經的軀體感覺纖維經陰部神經傳入S45脊

2、髓節(jié)段，傳出纖維為陰部神經的分支肛神經的軀體運動神經纖維，效應器為肛門外括約肌。肛門反射的反射弧可用坐骨球海綿體反射（Isohiocavernoeue Reflex， ICR）檢查。 （三）球海綿體反射：握捏龜頭引起球海綿體肌收縮的反射，傳入沖動由陰莖背神經的軀體感覺纖維經陰部神經傳入S24脊髓節(jié)段，傳出纖維為陰部神經的分支陰莖背神經的軀體運動神經纖維，效應器為球海綿體肌。球海綿體反射可直接用電生理球海綿體反射（Bulbocavernosus Reflex， BCR）檢查。二、軀體深反射 刺激肌肉、肌腱、骨膜和關節(jié)的本體感受器所引起的反射為深反射，它通過皮質脊髓束而抑制加強，皮質脊髓束損傷則深

3、反射亢進。 （二）下頜反射：輕叩微張的下頜中部或兩側，引起下頜上舉的反應。傳入神經為三叉神經的下頜神經的感覺纖維，反射中樞為三叉神經中腦核及三叉神經運動核，傳出神經為三叉神經的下頜神經的特殊內臟運動纖維所組成的咀嚼肌神經，效應器為咀嚼肌。下頜反射的部分反射弧可用三叉神經-頸反射（Trigemino-Cervical Reflex， TCR）檢查。 （二）腱反射：肱二頭肌反射、膝反射、撓骨膜反射、肱三頭肌反射、跟腱反射等，可用可用帶觸發(fā)裝置的叩診錘叩擊，在相應肌肉上記錄肌電反射，也稱為T反射。 電刺激神經干記錄F反應，判斷與反射弧有關的脊神經前根。 跟腱反射：可用H（Hoffman）反射檢查了解

4、與S1節(jié)段反射弧有關的前、后根。 （四）排尿反射及其反射弧盆神經（副交感神經纖維）膀胱逼尿肌收縮，興奮時尿道內括約肌松弛 腹下神經（交感神經纖維）膀胱逼尿肌松弛，興奮時尿道內括約肌收縮 陰部神經（軀體神經，受意識控制）尿道外括約肌 排尿反射的控制球海綿體反射（BCR）通路 刺激陰莖（陰帝）背神經陰部神經感覺纖維S2S4脊髓陰部神經運動纖維球海綿體肌。 BCR反映部分排尿反射弧通路。（五）交感神經及節(jié)后纖維至四肢軀干的分布 臨床交感神經功能檢查 （1）皮膚劃痕試驗陽性反應 （2）發(fā)汗試驗 （3）心眼反射 （4）臥立試驗 （5）心電圖R-R間期 電生理交感神經皮膚反應（ Sympathetic S

5、kin Response，SSR ）第二節(jié) F反應F波的測量FWCV=2D/（F潛伏期-M潛伏期-1）/M潛伏期。上肢的D規(guī)定為：刺激點鎖骨中點第7頸椎棘突。下肢的D規(guī)定為：刺激點股骨大轉子第12胸椎棘突。F波正常值F波的臨床應用 1.遺傳性運動感覺神經病 (hereditary motor sensory neuropathies, HMSN) 又稱腓骨肌萎縮癥或Chareot- Marie-Tooth病， 如果是十分嚴重的病人，下肢的M波和F波都可以消失，但上肢往往還是可以測出。這種發(fā)現(xiàn)正符合在臨床上以下肢為重的表現(xiàn)。 輕度者只在遠端的MCV有改變而近端還保持完好。 在稍嚴重些的病例則兩段

6、均有受累。用MCV的改變可以區(qū)別本病中兩個不同的類別，即肥大型和神經元型，或稱I型和II型。 2.格林-巴利綜合征 GBS對周圍神經的損害可以在根、神經近端或遠端。以往報告多見在近端異常。 湯曉芙等研究則發(fā)現(xiàn)在恢復期或慢性遷延性病例中遠端異常多見。 MCV在發(fā)病最初幾天，1520病人是正常的，但如為急性期在根和近端有病灶，F(xiàn)波可消失，而恢復期又復現(xiàn)。 F波的延長提示近端段脫髓鞘損害。大多數(shù)患者F比值是正常的，說明近、遠端的傳導時間均有相當?shù)臏p慢。 也有報告認為脊髓至腋段比肘至腕段的異常率高。 3.糖尿病性神經?。―PN） 糖尿病性神經病是以肢體遠端為主的多發(fā)性神經病。通過F波的研究尤其是近端F

7、WCV的研究發(fā)現(xiàn)神經的近端與遠端段SCV、MCV同樣有減慢。 如果是近端肌萎縮型的神經病則有下肢F比值(F-Ratio)增大、F波延遲、FWCV減慢，說明以近端受損傳導速度減慢為主。 I型DPN常累及F波，II型DPN多累及遠端MCV和SVC。 4.肌萎縮側索硬化（ALS） 早期ALS患者F波減慢不明顯，但F波幅度的顯著增加(F-Ratio增高)，可能與側索損害使下運動神經元興奮性提高和神經元絕緣性降低有關。5.臂叢和根性神經病 (1)脫髓鞘損害F波潛伏期延長、FWCV減慢為主，多見于晚期； (2) 軸索型損害F波出現(xiàn)率降低為主，F(xiàn)-Ratio增高； (3)混合性改變居多; (4)根性損害主要

8、累及感覺支或損害運動神經程度輕微，則F波正常; (5)胸出口綜合征：以血管障礙為主，F(xiàn)波很少受累，但如累及神經則F波異常，并累及遠端MCV、SCV。頸肋主要累及尺神經；斜角肌綜合征累及所有神經。 (6)趾短伸肌記錄的腓深神經F波反映L5神經根受累。 (7)梨狀肌綜合征：既累及F波，也累及遠端神經傳導。神經根型頸椎病的F波格林-巴利綜合征的F波第三節(jié) H反射H波變化與刺激量的關系H反射生理基礎 H反射的臨床應用 脛神經或正中神經的H反射潛伏期，提供整個輸入和輸出通路的神經傳導信息。酒精中毒、腎功能衰竭以及其它多發(fā)性周圍神經病，潛伏期延長。 S1或L5神經根損害，腓腸肌內側頭或脛前肌H波延遲、降低

9、或消失；梨狀肌綜合征的腓總神經H波難以引出，脛神經H波則延遲。 H反射反映S1為中心的脊髓灰質功能并涉及上下3-4個節(jié)段，脊髓中央灰質病變必然引起H反射減弱或消失。顱腦損傷或脊髓完全性橫斷等上運動神經元病變，H波潛伏期可能縮短，幅度可能增高，并在不易引出H反射的神經上可引出H波，而在病變晚期，由于脊髓前角可能發(fā)生變性（經突觸變性），H反射可能延遲或消失。脊髓損傷的脊休克期，常難以判斷脊髓是否完全損傷，H反射連續(xù)觀察，可及早判斷損傷性質。第四節(jié) 瞬目反射 瞬目反射神經通路 正常中國人瞬目反射正常值三叉神經感覺核的位置瞬目反射異常的基本不同類型瞬目反射的臨床應用 1.三叉神經系統(tǒng)損害 在93例三叉

10、神經痛病人的研究中，只發(fā)現(xiàn)4例有R1延長或消失，說明三叉神經痛第一分支的受損是很少見的。但腫瘤壓迫、炎癥或其它器質病損則可以出現(xiàn)R1延遲，而且刺激病側時兩例R2都延長。一左側面部感覺減退患者，粗觸覺消失，痛覺存在并左右對稱，腦橋MRI顯示左側腦橋背基底部異常高信號，瞬目反射為左側R1波缺失，右側R1和左右側R2、R2未見異常。 患者女，35歲，因左右側面部溫度覺減退伴眩暈、頭痛等20余天就診，顱腦MRI檢查未提示任何異常，查體見雙側面部觸覺存在，痛覺減退。瞬目反射檢查左、右側R1波存在，潛伏期屬正常范圍（9.8ms），但雙側R2潛伏期延長（58.9ms和59.7ms），R2波缺失，提示三叉神經

11、脊束核功能損害。2.Bell麻痹 144例Bell麻痹研究中，全部在患病第一周出現(xiàn)R1延長或缺失，病側R2延長或消失。在恢復期中可見R1或R2恢復，而直接遠端反應始終存在。在Bell麻痹急性期，面神經運動傳導幅度可能無明顯差異。 以同側R1潛伏期與同側DR的商（R1/DR）與對側R1/DR比較，若患側R1/DR鍵側R/DR，提示面神經屬于根性損害，反之患側R1/DR健側R/DR，則說明屬于末梢性損害，在病變過程中，有根性損害向末梢性損害轉化，說明預后良好，反之，或BR長期缺失，則預后差。 Bell面癱面下部肌肉功能遠期恢復不如上部，可能與面神經核下部僅接受對側皮質腦干核支配，神經逆行變性累及神

12、經核，且不容易恢復有關3.半側面肌痙攣：形成的部分原因左側面肌痙攣患者，電刺激左側眶上神經，在左側上、下部面肌均可引出BR各波，右側面下部肌肉無任何波形。4.聽神經瘤 聽神經瘤的臨床篩查應結合充分結合臨床癥狀體征、瞬目反射、面神經傳導、腦干聽覺誘發(fā)電位、純音測聽、前庭神經功能檢查（包括前庭肌源誘發(fā)電位）和影像學等，電生理的篩查改變發(fā)生較早，特別是當腫瘤較小時，影像學檢查是金指標，尤其是螺旋CT對于早期病變有重要的診斷價值。筆者多次發(fā)現(xiàn)，當面神經、聽神經，甚至前庭神經早期同時受損時，普通MRI并未發(fā)現(xiàn)占位，而螺旋CT薄層掃描則提供了及時、準確的診斷依據，為盡早手術，防止造成不可逆轉的損害至關重要

13、。因此，突發(fā)性耳聾、不明原因的面神經麻痹應采用多種電生理技術早期排查。聽神經瘤累及面神經的解剖學原因 15歲女性患者，3年前出現(xiàn)右側耳聽力下降，當?shù)蒯t(yī)院按“感音神經性耳聾”治療，未予電生理和影像學檢查，此后聽力進行性減退，直至出現(xiàn)頭痛、惡心、右側眼瞼閉合障礙、口角歪斜才到華西醫(yī)院就診。MRI檢查發(fā)現(xiàn)右側橋小腦角腫瘤（44cm），中腦水管梗阻。緊急入院行腫瘤摘除術，術后5月MRI復查見中腦水管擴大，眼瞼閉合差，口角歪邪明顯。橋腦小腦角腫瘤術前、后MRI和術后5月肌電圖表現(xiàn)第五節(jié) 三叉神經-頸反射（TCR） 三叉神經-頸反射產生的神經通路 三叉神經眶下分支同側三叉神經脊束核背側、嘴側核向腹內投射低

14、位腦干的網狀結構雙側副神經脊髓核雙側副神經雙側胸鎖乳突肌 平均波幅的大小與背景肌收縮程度呈線性相關，用其與刺激前測得的肌張力的平均水平之比來表示此反射的大小，用a表示，即a=刺激后測得的波幅/刺激前的波幅。對抗重力的頭部屈曲的平均肌電活動的波幅為50140uV。這些記錄重復多次取得一個平均范圍，此反射的波幅個體差別很大。為了使這些數(shù)據轉變?yōu)檎龖B(tài)分布，取波幅比率的平方根（即a的平方根），用A表示，正常值定義為均值加2SD三叉神經-頸反射的臨床應用 1.運動神經元病延髓（球）麻痹：構音障礙，吞咽障礙。 真性麻痹：多見，為下運動神經元病變所致，具有舌肌萎縮，舌肌震顫，下頜反射消失或減弱。TCR表現(xiàn)為

15、不對稱，潛伏期延長或反射消失。 假性麻痹：少見，為上運動神經元病變所致，無舌肌萎縮，下頜反射亢進。TCR可為正常。 鑒別真性和假性麻痹，必須結合胸鎖乳突肌、舌肌肌電圖。2.多發(fā)性硬化（MS） 徐迎勝等（2002）研究70例MS，發(fā)現(xiàn)多發(fā)性硬化組P19、N31波潛伏期較照組顯著延長，異常率為73.4% ；MS組病人的聽性腦干反應（BAEP）中樞段傳導阻滯占60%；視覺誘發(fā)電位（VEP）異常者占80%；體感誘發(fā)電位（SEP）異常者占56% ，可見TCR有助于多發(fā)性硬化的臨床及亞臨床病變的檢出。 3.痙攣性斜頸：痙攣性斜頸是由于胸鎖乳突肌、斜方肌等頸部肌群自發(fā)性不自主收縮引起頭向一側扭轉或陣發(fā)性傾斜

16、，是局限性肌張力障礙病中的一種。大多數(shù)痙攣性斜頸病因不明，神經電生理檢查是病因研究的一個重要工具。吳文波等（2011）研究12例痙攣性斜頸TCR發(fā)現(xiàn)，所有患者至少有一側TCR為異常，提示橋腦下段、延髓腹內側、頸髓上段傳導通路異常，表明患者存在腦干功能失調及感覺-運動整合功能異常。痙攣性斜頸患者TCR原始數(shù)據向左側痙攣性斜頸的TCR表現(xiàn)經顱磁刺激、電刺激與肉毒素治療痙攣性斜頸的療效觀察（宋穎，2010）經顱磁刺激、電刺激與肉毒素治療痙攣性斜頸的療效觀察（宋穎，2010）經顱磁刺激、電刺激與肉毒素治療痙攣性斜頸的療效觀察（宋穎，2010）3.三叉神經損害 患者，女，56歲，左側面部麻木4年，多次頭

17、顱MRI檢查（-）。 PE：左側額部、下頜部感覺正常，口、眼裂之間感覺減退。 左、右側眶上神經和頦神經瞬目反射均對稱，潛伏期屬正常范圍，但電刺激左側眶下神經的TCR潛伏期較對側顯著延長，波幅較對側顯著降低。 MRI檢查報告：“左側三叉神經根處隱約可見小血管與其相貼，不排除血管擠壓神經的可能”患者瞬目反射、TCR和MRI檢查結果第六節(jié) 交感神經皮膚反應（SSR） 交感神經皮膚反應的通路 參與SSR發(fā)生包括感覺運動皮層，特別是運動前區(qū)、下丘腦、邊緣系統(tǒng)、基底節(jié)和脊髓網狀結構。它們共同的傳出纖維組成交感-汗腺運動纖維，后者沿同側脊柱的側索下行，在脊髓灰質側角內交換神經元，經過交感干和節(jié)后纖維，分布于

18、同側和對側肢體神經的驅汗纖維。 電刺激正中神經手掌、足底及陰莖SSR參考值SSR的臨床應用 1.周圍神經病 周圍神經病的SSR潛伏期延長和幅度降低。交感皮膚反應是評估交感神經催汗功能的一種實用的神經電生理技術，是一種檢測交感無髓鞘C類纖維的電生理方法，在周圍神經疾病中SSR具有高度敏感性，由于目前人多數(shù)自主神經系統(tǒng)功能評定方法都復雜，而SSR卻簡便易行，無創(chuàng)無痛，因而近年應用廣泛。3.陰莖勃起功能障礙（ED） （1）陰莖勃起機理： 陰莖由兩個陰莖海綿體和一個尿道海綿體構成。陰莖海綿體的主要血供是海綿體動脈，它發(fā)出分支螺旋動脈分布到海綿體竇，而后通過白膜下小靜脈回流至背深靜脈。當性興奮時，在神經-內分泌的調節(jié)下，陰莖海綿體平滑肌松弛使海綿體竇擴張，海綿體內血液充監(jiān)