住院病案首頁需求整理

1、病案首頁需求整理一、概述1、范圍病案首頁是病人住院診斷與治療的總結(jié)， 也是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的原始資料。 換言之，病案首頁是整份病案資料中信息最集中、 最重要和最核心的部分， 是統(tǒng)計(jì)報(bào)表、醫(yī)院管理、醫(yī)療保險(xiǎn)以及病案檢索等的原始資料和信息來源。病案首頁從功能上講包括了病案首頁填寫、 ICD 編碼的校驗(yàn)、病案首頁質(zhì)控三個(gè)大模塊，三個(gè)模塊中又包含了許多個(gè)小的功能模塊。2、術(shù)語及定義病案首頁：是整個(gè)住院病案最重要內(nèi)容的濃縮， 首頁數(shù)據(jù)是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)， 通過分析首頁數(shù)據(jù)能夠體現(xiàn)醫(yī)院的診療技術(shù)水平，病案首頁的數(shù)據(jù)關(guān)系到醫(yī)院病種分析、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、 臨床路徑管理、 單病種管理、疾病診斷相關(guān)分組 （DRGS、)

2、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)、醫(yī)院績效考核等，是非常重要的原始數(shù)據(jù)。病案首頁質(zhì)控范圍：（1） 病案資料的完整性（2） 首頁質(zhì)控（3） 以首頁信息為依據(jù)的人工延伸質(zhì)控病案首頁質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：（1） 首頁填寫要求：準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。（2） 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)文件：衛(wèi)計(jì)委新病案首頁填寫說明（衛(wèi)醫(yī)政發(fā) 201184 號(hào)）；住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201624 號(hào)）； 住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（ 2016 年版）二、病案首頁總體需求從總的方面來說，病案首頁模塊應(yīng)滿足以下幾個(gè)方面的要求：（1） 實(shí)現(xiàn)院內(nèi)病案數(shù)據(jù)共享。（2） 在數(shù)據(jù)表示和加工上要符合國家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。（3） 提供統(tǒng)計(jì)功能

3、。（4） 數(shù)據(jù)存儲(chǔ)可靠，提供災(zāi)難備份。（5） 非授權(quán)用戶不能查詢病案，保證病案信息的安全性。2.1 病案首頁設(shè)計(jì)目標(biāo)梳理 PC端 HIS 系統(tǒng)的病案首頁，基于當(dāng)前的醫(yī)院實(shí)際需求和未來的發(fā)展趨勢，新的病案首頁設(shè)計(jì)需要優(yōu)化一下模塊：（1） 病人基本信息要求與系統(tǒng)中的各個(gè)模塊保持一致病人的基本信息， 是在門診或住院已經(jīng)進(jìn)行過登記，在填寫病案首頁時(shí)， 病人基本信息不需要二次登記， 利用程序可以自動(dòng)導(dǎo)入病人的基本信息。導(dǎo)入病人信息后， 如果發(fā)現(xiàn)病人的信息有遺漏，醫(yī)師在填寫病案首頁時(shí)補(bǔ)充登記即可。如果病人信息有錯(cuò)誤， 則醫(yī)師提交后由信息登記人員統(tǒng)一進(jìn)行修改，不允許醫(yī)師自行修改病人信息。（2） 數(shù)據(jù)填寫時(shí)要

4、操作便利，將病案首頁的信息分模塊進(jìn)行填寫病案首頁的信息繁多而復(fù)雜，將病案首頁的信息整理按信息類型分頁填寫， 提高醫(yī)師在填寫病案首頁時(shí)的便利性。雖然將病案首頁內(nèi)容分模塊填寫，但是在打印、調(diào)閱、預(yù)覽等功能中還將按照國家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打印。（3） 病人未出院時(shí)允許填寫病案首頁（待定）病人在未出院時(shí)， 允許醫(yī)師填寫病案首頁。 雖然允許醫(yī)師在病人未出院時(shí)填寫病案首頁，但此時(shí)的填寫內(nèi)容并不完整，只能填寫部分內(nèi)容，如出院時(shí)間、出 院診斷、費(fèi)用信息等內(nèi)容都無法填寫， 所以在病人在未出院時(shí)醫(yī)師填寫的病案首頁應(yīng)該保存到病案草稿箱中， 在病人出院后， 再將病案首頁完善病人出院時(shí)的相關(guān)信息后進(jìn)行提交。（4） 篩選出程序能夠

5、自動(dòng)填寫的信息，程序自動(dòng)填寫在病案首頁的信息中，除了病人基本信息外，還有住院信息、診療信息、費(fèi) 用信息等， 其中部分已經(jīng)存在于HIS 系統(tǒng)之中， 梳理出已經(jīng)存在于HIS 系統(tǒng)中的信息，系統(tǒng)可自動(dòng)將已有信息填寫到病案首頁。（5） 數(shù)據(jù)質(zhì)控時(shí)，能按照既定規(guī)則自動(dòng)質(zhì)控部分病案首頁數(shù)據(jù)病案首頁質(zhì)控是要根據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委公布的病案首頁填寫規(guī)范，由系統(tǒng)自動(dòng)檢查病案首頁是否填寫規(guī)范， 并將填寫錯(cuò)誤的信息標(biāo)記出來，方便病案填寫人員修改，需要注意的是系統(tǒng)只是起到輔助質(zhì)控，系統(tǒng)質(zhì)控完成后還需要專業(yè)人員進(jìn)行審核確定。（6） 部分診斷結(jié)果能與 ICD 編碼自動(dòng)匹配（待定）系統(tǒng)能夠自動(dòng)將診斷結(jié)果與 ICD 編碼匹配起來，減

6、少醫(yī)院原有編碼人員的工作量，系統(tǒng)根據(jù)約定好的規(guī)則將診斷結(jié)果與 ICD 編碼匹配后， 允許編碼人員修正系統(tǒng)匹配的結(jié)果。（7） 手術(shù)信息通過程序接口自動(dòng)化化獲取病人進(jìn)行手術(shù)后， 通過系統(tǒng)之間的接口直接獲取到手術(shù)登記系統(tǒng)的病人手術(shù)信息，系統(tǒng)將會(huì)自動(dòng)將對(duì)應(yīng)的病人信息填寫到病案首頁，程序自動(dòng)填寫后的數(shù)據(jù)操作員可以手動(dòng)修正。具體地講，要求實(shí)現(xiàn)的病案管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)以下功能要求：（1） 錄入的病案首頁內(nèi)容必須符合國家衛(wèi)計(jì)委最新頒發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于錄入數(shù)據(jù)能自動(dòng)查出錯(cuò)誤并給予提示。（2） 提供數(shù)據(jù)報(bào)表錄入功能，包括門診日?qǐng)?bào)和住院科室日?qǐng)?bào)等。報(bào)表能根據(jù)需要按不同要求細(xì)分。（3） 具有生成動(dòng)態(tài)報(bào)表、月報(bào)表、年報(bào)表等類型報(bào)

7、表的能力，并能從這些報(bào)表中挖掘出有用的信息。（4） 支持多個(gè)用戶同時(shí)錄入、檢索及匯總病案。（5） 合理的權(quán)限控制，不允許非授權(quán)用戶對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行訪問或修改。2.2 病案首頁結(jié)構(gòu)病案首頁主要包含了四個(gè)部分，分別是患者基本信息、 住院過程信息、 診療信息、費(fèi)用信息。除了主要信息外，還包含了醫(yī)療結(jié)構(gòu)名稱、住院號(hào)、病案號(hào)、 單位負(fù)責(zé)人、 填寫負(fù)責(zé)人等相關(guān)信息。 為了操作便利性， 病案首頁還將展示住院病人和出院病人的列表，以供醫(yī)師選擇自己的病人來填寫病案首頁。2.2.1 住院病案首頁國家衛(wèi)健委規(guī)定的住院病案首頁樣式如下：2.2.1中醫(yī)住院病案首頁國家衛(wèi)健委規(guī)定的中醫(yī)住院病案首頁樣式如下：三、病案業(yè)務(wù)流程圖如

8、圖所示為該醫(yī)院病案業(yè)務(wù)流程圖。它反映了患者的病案從生成、 填寫到審核、入庫的整個(gè)過程。四、病案首頁功能需求4.1 數(shù)據(jù)信息錄入4.1.1 患者信息填寫按照國家衛(wèi)計(jì)委的相關(guān)文件，患者信息中包括了以下信息： 基本信息：姓名、性別、出生日期、年齡（歲）、年齡（月）、國籍代碼、新生兒出生體重（g）、新生兒入院體重（ g）、出生地（省、市、縣、）、籍貫（省、市）、民族、身份證件類別、患者身份證件號(hào)碼、職業(yè)、婚姻狀況、電話號(hào)碼。住址信息：現(xiàn)住址、現(xiàn)住址郵政編碼、戶口地址、戶口地址、郵政編碼。工作信息：工作單位名稱、工作單位地址、工作單位電話號(hào)碼、 工作單位地址郵政編碼。聯(lián)系人信息：聯(lián)系人姓名、聯(lián)系人與患者

9、的關(guān)系、聯(lián)系人地址、聯(lián)系人電話號(hào)碼。4.1.2 住院過程信息填寫住院過程信息包括： 入院信息：入院途徑（門診、急診、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入、其他）、入院日期時(shí)間、入院科別、入院病房、轉(zhuǎn)科科別、門（急）診診斷名稱、門（急）診診斷疾病編碼出院信息：出院日期時(shí)間、出院科別、出院日期時(shí)間、出院科別、出院病房、實(shí)際住院天數(shù)出院診斷信息：出院診斷- 主要診斷名稱、出院診斷- 主要診斷疾病編碼、出院診斷- 主要診斷入院病情編碼、出院診斷- 其他診斷名稱、出院診斷- 其他診斷疾病編碼- 出院診斷- 其他診斷入院病情編碼離院方式：醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/ 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、非醫(yī)囑離院、死亡、其他4.1

10、.3 診療信息填寫診斷信息：損傷中毒的外部原因、 損傷中毒的外部原因疾病編碼、 病理診斷名稱、 病理診斷疾病編碼、病理號(hào)、藥物過敏標(biāo)志、過敏藥物、死亡患者尸檢標(biāo)志、 ABO 血型編碼、Rh 血型代碼、簽名信息：科主任簽名、主任（副主任）醫(yī)師簽名、主治醫(yī)師簽名、住院醫(yī)師簽名、責(zé)任護(hù)士簽名、進(jìn)修醫(yī)師簽名、實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名、編碼員簽名、病案質(zhì)量編碼、質(zhì)控醫(yī)師簽名、質(zhì)控護(hù)士簽名、質(zhì)控日期手術(shù)信息：手術(shù)及操作編碼、手術(shù)操作日期、手術(shù)級(jí)別代碼、手術(shù)及操作名稱、手術(shù)者姓名、助姓名、助姓名、手術(shù)切口類別代碼、手術(shù)切口愈合等級(jí)代碼、麻醉方式代碼、麻醉醫(yī)師姓名、離院信息：離院方式代碼、擬接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、出院31 天

11、內(nèi)再住院標(biāo)志、出院31天內(nèi)再住院目的病人昏迷信息：顱腦損傷患者入院前昏迷時(shí)間-d 、 顱腦損傷患者入院前昏迷時(shí)間-h 、 顱腦損傷患者入院前昏迷時(shí)間-min、顱腦損傷患者入院后昏迷時(shí)間-d 、 顱腦損傷患者入院后昏迷時(shí)間-h 、 顱腦損傷患者入院后昏迷時(shí)間-min、4.1.4 費(fèi)用信息填寫總費(fèi)用：住院總費(fèi)用、住院總費(fèi)用- 自付金額付費(fèi)方式：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、 新型農(nóng)村合作醫(yī)療、 貧困救助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、全公費(fèi)、全自費(fèi)、其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、其他。綜合醫(yī)療服務(wù)類：一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、一般治療操作費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、其他費(fèi)用診斷類：病理診斷費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)、影像學(xué)診斷類、臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)

12、治療類：（1） 非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床物理治療費(fèi)（2） 手術(shù)治療費(fèi)：麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)康復(fù)類：康復(fù)費(fèi)、中醫(yī)類- 中醫(yī)治療費(fèi)、 西醫(yī)類- 西藥費(fèi)、 西藥類- 西藥費(fèi)- 抗菌藥物費(fèi)用、中藥藥- 中成藥費(fèi)、中藥類- 中草藥費(fèi)。血液和血液制品類：血費(fèi)、白蛋白類制品費(fèi)、球蛋白類制品費(fèi)、凝血因子類制品費(fèi)、細(xì)胞因子類制品類。耗材類：檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、 治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、 手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)。其他類： 其他費(fèi)用4.1.5 病案首頁必填項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)病案首頁中的信息非常的豐富，有些信息作為非必要信息， 在實(shí)際使用過程中可以不用填寫，有些則是必須要填寫，將這些字段整理分類（國家標(biāo)準(zhǔn)）后如 下表所示：4.1.

13、6 中醫(yī)病案首頁數(shù)據(jù)信息根據(jù)衛(wèi)生部門下發(fā)的指導(dǎo)文件 電子病歷基本數(shù)據(jù)集第 10 部分：住院病案首頁（2014）和電子病歷數(shù)據(jù)集第 11 部分：中醫(yī)住院病案首頁（ 2014）， 中醫(yī)住院病案首頁相對(duì)于住院病案首頁增加了以下信息，基本上都是診療信息和費(fèi)用信息：增加的診療信息：門（急）診診斷（中醫(yī)診斷）名稱：患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診中醫(yī)病名門（急）診診斷（中醫(yī)診斷）疾病編碼：門（急）診診斷在中醫(yī)病名特定分類體系中的代碼門（急）診診斷（中醫(yī)證候）名稱：患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診中醫(yī)證候門（急）診診斷（中醫(yī)證候）證候編碼：門（急）診診

14、斷在中醫(yī)證候特定分類體系中的代碼門（急）診診斷（西醫(yī)診斷）名稱：患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診西醫(yī)診斷名稱門（急）診診斷（西醫(yī)診斷）疾病編碼：門（急）診診斷在西醫(yī)診斷特定編碼體系中的編碼實(shí)施臨床路徑標(biāo)志代碼： 是否實(shí)施臨床路徑或?qū)嵤┡R床路徑的中、西醫(yī)類別的分類代碼使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑標(biāo)志：標(biāo)識(shí)是否使用了醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑的標(biāo)志使用中醫(yī)診療設(shè)備標(biāo)志：標(biāo)識(shí)是否使用了中醫(yī)診療設(shè)備的標(biāo)志使用中醫(yī)診療技術(shù)標(biāo)志：標(biāo)識(shí)是否使用了中醫(yī)診療技術(shù)的標(biāo)志辯證施護(hù)標(biāo)志：標(biāo)識(shí)是否進(jìn)行辯證施護(hù)的標(biāo)志出院中醫(yī)診斷- 主病名稱：患者在住院期間確診的主要中醫(yī)病名出院中醫(yī)診斷- 主病編碼：出院診斷中的

15、主要診斷在中醫(yī)病名待定分類系中的代碼出院中醫(yī)診斷- 主病- 入院病情代碼： 對(duì)出院診斷在患者入院時(shí)是否已具有的評(píng)估情況分類在特定編碼體系中的代碼。這里是指出院診斷的中醫(yī)主病。出院中醫(yī)診斷- 主證名稱：患者所患主病的主要中醫(yī)證候出院中醫(yī)診斷- 主證編碼：出院診斷中的主要診斷在中醫(yī)證候特點(diǎn)分類體系中的編碼。出院中醫(yī)診斷- 主證- 入院病情代碼： 對(duì)出院診斷在患者入院時(shí)是否已具有的評(píng)估情況分類在特定編碼體系中的代碼。這里是指出院診斷的中醫(yī)主證出院西醫(yī)診斷- 主要診斷名稱：患者住院過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多， 住院時(shí)間最長的疾病西醫(yī)診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病，

16、產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病出院西醫(yī)診斷- 主要診斷疾病編碼：出院診斷中的主要診斷在西醫(yī)診斷特定編碼體系中的編碼出院西醫(yī)診斷- 主要診斷- 入院病情代碼：對(duì)出院診斷在患者入院時(shí)是否已具有的評(píng)估情況分類在特定編碼體系中的代碼。這里是指出院診斷的西醫(yī)主要診斷出院西醫(yī)診斷- 其他診斷名稱：出院時(shí)除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷） 外的其他西醫(yī)診斷，包括并發(fā)癥和合并癥出院西醫(yī)診斷- 其他診斷疾病編碼：出院診斷中除主要診斷外的其他診斷在西醫(yī)診斷特定編碼體系中的編碼出院西醫(yī)診斷- 其他診斷- 入院病情代碼：對(duì)住院診斷在患者入院時(shí)是否已具有的評(píng)估情況分類在特定編碼體系中的代碼。這里是指出院診斷的

17、西醫(yī)其他診斷增加的費(fèi)用信息：綜合醫(yī)療服務(wù)類- 一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)- 中醫(yī)辨證論治費(fèi)：包括普通門診、副主任醫(yī)師門診、主任醫(yī)師門診、急診、門/ 急診留觀即住院中醫(yī)辨證論治費(fèi)綜合醫(yī)療服務(wù)類- 一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)- 中醫(yī)辨證論治會(huì)診費(fèi)：包括院際、院內(nèi)及遠(yuǎn)程中醫(yī)辨證論治會(huì)診費(fèi)中醫(yī)類- 中醫(yī)診斷費(fèi)：經(jīng)絡(luò)穴位診斷、經(jīng)絡(luò)穴位分析、耳穴診斷、脈圖診斷、舌象圖診斷等中醫(yī)診斷所產(chǎn)生的費(fèi)用中醫(yī)類- 中醫(yī)治療費(fèi)- 中醫(yī)外治費(fèi)：采用中醫(yī)外治方法進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用中醫(yī)類- 中醫(yī)治療費(fèi)- 中醫(yī)骨傷費(fèi)： 采用中醫(yī)骨傷整復(fù)技術(shù)進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用中醫(yī)類- 中醫(yī)治療費(fèi)- 針刺與灸法費(fèi)：采用中醫(yī)針灸進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用中醫(yī)類- 中醫(yī)治療費(fèi)- 中

18、醫(yī)推拿治療費(fèi)：采用中醫(yī)推拿進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用中醫(yī)類- 中醫(yī)治療費(fèi)- 中醫(yī)特殊治療費(fèi)：采用中醫(yī)特殊治療產(chǎn)生的費(fèi)用中醫(yī)類- 中醫(yī)其他費(fèi)：中醫(yī)特殊調(diào)配加工費(fèi)和辨證施膳費(fèi)中醫(yī)類- 中醫(yī)其他費(fèi)- 中醫(yī)特殊調(diào)配加工費(fèi)：中藥調(diào)配、 煎煮、加工等產(chǎn)生的費(fèi)用中醫(yī)類- 中醫(yī)其他費(fèi)- 辨證施膳費(fèi)：中醫(yī)辨證施膳指導(dǎo)所產(chǎn)生的費(fèi)用中藥類- 中成藥費(fèi)- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑費(fèi)：患者住院期間使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑所產(chǎn)生的費(fèi)用4.2 數(shù)據(jù)信息自動(dòng)錄入患者信息在患者住院時(shí)已經(jīng)存在于HIS 系統(tǒng)之中，這里的患者信息不需要重新再次錄入， 系統(tǒng)自動(dòng)在 HIS 系統(tǒng)中查詢患者信息并填寫在病案首頁，醫(yī)生需要將不完善的進(jìn)行補(bǔ)充填寫即可。住院過程信

19、息、 診療信息和費(fèi)用信息采用同樣的方式4.3 病案首頁查詢預(yù)覽包括 ICD 編碼查詢、病案信息查詢、未錄入病案查詢、自選方式查詢、病案數(shù)據(jù)提取。預(yù)覽病案首頁時(shí)將會(huì)以國家衛(wèi)健委公布的標(biāo)準(zhǔn)表格樣式進(jìn)行預(yù)覽，方便病案填寫人員預(yù)覽已填寫的病案。4.4 報(bào)表打印括衛(wèi)統(tǒng)報(bào)表、醫(yī)生工作報(bào)表、 門診統(tǒng)計(jì)報(bào)表、 住院統(tǒng)計(jì)報(bào)表、 疾病分類報(bào)表、手術(shù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表、工作動(dòng)態(tài)表、自定義報(bào)表。五、住院病案首頁質(zhì)控5.1 住院病案首頁質(zhì)控內(nèi)容住院病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)控一共有以下五個(gè)方面：(1) 患者基本情況(2) 疾病診斷(3) 手術(shù)操作(4) 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)(5) 轉(zhuǎn)科表格(6) 其他5.2 住院病案首頁質(zhì)控流程病案首頁質(zhì)控分為系統(tǒng)自

20、動(dòng)質(zhì)控和人工質(zhì)控兩種，在填寫完病案首頁后系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)質(zhì)控，自動(dòng)質(zhì)控完成后就需求人工質(zhì)控進(jìn)行干預(yù)審核。具體流程如下：（1） 回收：首頁填寫完整；各級(jí)簽名；排序訂裝。（2） 整理：病歷資料完整；排序正確。（3） 編碼質(zhì)控：首頁填寫完整、規(guī)范和準(zhǔn)確；主要診斷、主要手術(shù)、 ICD編碼、主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)及相關(guān)記錄檢查。（4） 交叉錄入：首頁填寫完整、規(guī)范和準(zhǔn)確；主要診斷、主要手術(shù)、 ICD編碼、主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)及相關(guān)記錄復(fù)核。（5） 每日首頁核查：錄入后的首頁數(shù)據(jù)核查。（6） 月末首頁核查：錄入后的首頁數(shù)據(jù)核查。（7） 專項(xiàng)或重點(diǎn)審核：病歷和首頁系統(tǒng)隨機(jī)抽查危重?fù)尵?、三四手術(shù)、轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑離院、死亡等。5.3

21、住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫規(guī)范第八條入院時(shí)間是指患者實(shí)際入病房的接診時(shí)間；出院時(shí)間是指患者治 療結(jié)束或終止治療離開病房的時(shí)間，其中死亡患者是指其死亡時(shí)間；記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)精確到分鐘。第九條診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構(gòu)成。出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。第十條主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長的疾病診斷。第十一條主要診斷選擇的一般原則（一）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。（二）以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。（三）以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未

22、確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。（四）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。（五）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。（六）本次住院僅針對(duì)某種疾病的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，則該并發(fā)癥作為主要診斷。第十二條住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴(yán)重的并發(fā)癥或疾病時(shí)，按以下原則選擇主要診斷：（一）手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病作為主要診斷。（二）非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第十條選擇主要診斷。第

23、十三條腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷：（一）本次住院針對(duì)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，選擇腫瘤為主要診斷。（二）本次住院針對(duì)繼發(fā)腫瘤進(jìn)行手術(shù)治療或進(jìn)行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。（三）本次住院僅對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。（四）本次住院針對(duì)腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進(jìn)行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。第十四條 產(chǎn)科的主要診斷應(yīng)當(dāng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應(yīng)當(dāng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。第十五條 多部位損傷，以對(duì)健康危害最大的損傷或主

24、要治療的損傷作為主要診斷。第十六條多部位灼傷，以灼傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時(shí)，以面積最大部位的診斷為主要診斷。第十七條以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。第十八條其他診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其他特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。 合并癥可以是入院時(shí)已存在， 也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。第十九條填寫其他診斷時(shí)，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先 填寫病情較重的

25、疾病， 后填寫病情較輕的疾??； 先填寫已治療的疾病， 后填寫未治療的疾病。第二十條下列情況應(yīng)當(dāng)寫入其他診斷：入院前及住院期間與主要疾病相關(guān)的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床 表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對(duì)本次住院診治及預(yù)后有影響的既往疾病。第二十一條 由于各種原因?qū)е略\療計(jì)劃未執(zhí)行、 且無其他治療出院的， 原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷， 并將影響原診療計(jì)劃執(zhí)行的原因 （疾病或其他情況等）寫入其他診斷。第二十二條手術(shù)及操作名稱一般由部位、術(shù)式、入路、疾病性質(zhì)等要素構(gòu)成。多個(gè)術(shù)式時(shí)，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的手術(shù)。一般是技術(shù)難 度最大、過程最復(fù)雜、 風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)，

26、 應(yīng)當(dāng)填寫在首頁手術(shù)操作名稱欄中第一行。既有手術(shù)又有操作時(shí)，按手術(shù)優(yōu)先原則，依手術(shù)、操作時(shí)間順序逐行填寫。僅有操作時(shí)，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時(shí)間順序逐行填寫其他操作。5.3.1 住院病案首頁質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（ 2016版）文件，下表為住院病案首頁的質(zhì)控評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5.4 中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范在住院病案首頁基礎(chǔ)上， 國家中醫(yī)藥管理局針對(duì)中醫(yī)住院病案首頁同樣發(fā)布了填寫規(guī)范， 其中有個(gè)別規(guī)范是針對(duì)中醫(yī)獨(dú)有的醫(yī)療特征，其他大部分依然以住院病案首頁填

27、寫規(guī)范為主。針對(duì)中醫(yī)的主要有以下填寫規(guī)范：第十條治療類別是指患者住院期間接受治療的類別, 中醫(yī)治療是指針對(duì)中醫(yī)主病主證采用以中醫(yī)藥 （含民族醫(yī)藥） 為主進(jìn)行的治療； 中西醫(yī)治療是指針對(duì)中醫(yī)主病主證和西醫(yī)第一診斷采用中醫(yī)藥 （含民族醫(yī)藥） 和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)方法進(jìn)行的治療；西醫(yī)治療是指針對(duì)西醫(yī)診斷實(shí)施的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療。實(shí)施中醫(yī)臨床路徑是指住院病人在院期間實(shí)施了中醫(yī)臨床路徑。使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是指對(duì)住院病人使用經(jīng)省級(jí)以上藥監(jiān)部門批準(zhǔn)而配 制、自用的固定處方制劑， 包括本院注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑以及省級(jí)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的外院調(diào)劑使用的中藥制劑進(jìn)行治療，醫(yī)囑單中應(yīng)有記錄。使用中醫(yī)診療設(shè)備是指對(duì)住院病

28、人使用在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品 （含民族醫(yī)診療設(shè)備） 進(jìn)行治療， 醫(yī)囑單中應(yīng)有記錄。使用中醫(yī)診療技術(shù)是指對(duì)住院病人使用以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，能發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的臨床實(shí)用技術(shù)。 使用中醫(yī)診療技術(shù)應(yīng)當(dāng)符合 全國中醫(yī)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表制度中中醫(yī)診療技術(shù)目錄有關(guān)項(xiàng)目。辨證施護(hù)是指對(duì)住院病人根據(jù)臨床辨證的結(jié)果，針對(duì)某種（類）疾病、證候（體征）在臨床護(hù)理中的突出問題，采取相應(yīng)的中醫(yī)護(hù)理措施。第十一條出院診斷包括出院中醫(yī)診斷和出院西醫(yī)診斷，出院中醫(yī)診斷應(yīng)有 主病及編碼、 主證及編碼， 出院西醫(yī)診斷應(yīng)有主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）及編碼。第十三條主要診斷選擇的一般原則（一）中醫(yī)診

29、斷以整體審察、診法合參、病證結(jié)合、動(dòng)靜統(tǒng)一為原則，包括主病和主證。（二）西醫(yī)病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。（三）以手術(shù)治療為住院目的的， 則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。（四）以疑似診斷入院，出院時(shí)仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。（五）因某種癥狀、體征或檢查結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。（六）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)， 且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的， 則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。 疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。（七）本次住院僅針對(duì)某種疾病

30、的并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)， 則該并發(fā)癥作為主要診斷。5.4.1 中醫(yī)病案首頁質(zhì)控考核細(xì)則基本信息（18.5分）個(gè)人信息（15.5 分）0.5下表為國家中醫(yī)藥管理局 2017 年發(fā)布的中醫(yī)病案首頁質(zhì)控考核細(xì)則：項(xiàng)目與分值必填項(xiàng)條件必填項(xiàng)分值醫(yī)療機(jī)構(gòu)是0.5組織機(jī)構(gòu)代碼是0.5醫(yī)療付費(fèi)方式是0.5是（多次出入院病案號(hào)唯住院次數(shù)0.5一）病案號(hào)是1姓名是1性別是1出生日期是1年齡是（1 歲）0.5月齡是（1 歲）國籍是0.5新生兒出生體重是（出生 28天）新生兒入院體重出生地是是（出生 =入院日期出院日期 =入院日期住院天數(shù) =( 出院日期 - 入院日期 ), 且=1入院日期 =手術(shù)日期 0 時(shí)， RH 非空；出院情況 =4 死亡的，尸檢非空且值域范圍：1-2 ；總費(fèi)用 =（1）+（2）+（3）+（26）住院天數(shù) 1,(1) 一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi) 0;住院天數(shù) 1,(3) 護(hù)理費(fèi)0;（1